CLASES:
TEMA II ENFERMEDADES CAUSADAS POR AGENTES FISICOS Y
QUIMICOS.
Autor: Dra. Ramona Lamorú Turro
Conf No 5: Intoxicación por psicofármacos e hidrocarburos
Objetivos:
1-Registrar los síntomas y signos de las intoxicaciones exógenas.
2-Indicar e interpretar los exámenes complementarios que se utilizan en el estudio de
estas enfermedades.
3-Realizar actividades de promoción, prevención y curación de las intoxicaciones
exógenas.
Sumario:
• Concepto
• Epidemiología
• Clasificación
• Fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Exámenes complementarios
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Prevención
Tóxico: Sustancia química capaz de matar, lesionar o producir efectos
perjudiciales en el organismo
Intoxicación: Son los síntomas y signos resultantes de la acción de un
tóxico sobre el organismo. Los términos intoxicación y sobredosis
tienden a usarse en forma indistinta, la sobredosis de un fármaco no
produce intoxicación a menos que produzca síntomas y signos
Psicofármacos: Sustancias químicas, naturales o sintéticas que producen
reacciones psíquicas, tanto emocionales como del tipo afectivo
Epidemiologia
Los sicofármacos son sustancias que se utilizan con fines terapéuticos
para modifiar reacciones síquicas. Se emplean para tratar la ansiedad, la
depresión, estados sicóticos severos y en el tratamiento del insomnio y
lasconvulsiones.
Entre los Psicofármacos, los sedantes e hipnóticos son los causantes de
la mayoría de las intoxicaciones provocadas por estos.
Las benzodiazepinas, los barbitúricos y el meprobamato, por ser los más
utilizados, constituyen causa frecuente de intoxicación intencional o
accidental
Factores predisponentes y agravantes
Diferentes factores condicionan la severidad del envenenamiento por
barbitúricos y entre estos están el tipo de fármaco,la dosis, la tolerancia
del paciente, la edad y el estado de salud
Clasificacion
Barbitúricos
La intoxicación por barbitúricos se observa todavía en la práctica clínica y
puede ser causa de muerte. A principios de 1970 la sobredosis de barbitúricos
fue la principal causa de muerte provocada por fármacos. Posteriormente, la
aparición de Benzodiazepinas más eficaces y seguras como sedantes,
desplazó a los barbitúricos del primer lugar en el orden de frecuencia de las
intoxicaciones, pero aún se continúan presentando.
Fisiopatología
El envenenamiento por barbitúricos ocurre en su mayoría por
ingestión con ánimo suicida, aunque la causa accidental a veces
sucede en niños. El envenenamiento criminal prácticamente no
existe en Cuba. La ingestión del fármaco no provoca irritación
local en el segmento digestivo superior y se absorbe en su totalidad, absorción
que es máxima cuando el estómago está vacío
o si se ha ingerido una dieta rica en grasas, que aumentan la
solubilidad del barbitúrico.
Los barbitúricos deprimen la motilidad intestinal y, por tanto,
se alarga el tiempo de absorción de la dosis ingerida. Una vez
absorbidos, se distribuyen uniformemente por los tejidos, en
especial el sistema nervioso, y deprimen la función cerebral de
manera progresiva, lo que provoca coma profundo e incluso la
muerte.
El mecanismo de acción de los barbitúricos no es completamente conocido. Se
cree que actúan por estimulación del
sistema inhibidor sináptico ácido gamma amino butírico, lo que
impide la neurotransmisión en el sistema nervioso central. Su
acción sedativa e hipnótica puede obedecer a una inhibición de
la neuroconducción a nivel de la sustancia reticular ascendente,
de lo que resulta una disminución de los impulsos que alcanzan
la corteza cerebral.
Los barbitúricos se metabolizan de forma lenta, son conjugados en el hígado y
se excretan por el riñón. El fenobarbital tiene
la característica de ser menos liposoluble y no es metabolizado
tan extensamente. Casi el 25 % se excreta sin cambios por la
orina. Estas propiedades se tienen en cuenta al valorar los mé-
todos de tratamiento que deban utilizarse en el tratamiento del
envenenamiento por estos productos
Benzodiazepinas
Las intoxicaciones agudas por benzodiazepinas son provocadas por este grupo
de tranquilizantes: clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam, alprazolán,
lorazepam, midazolán, entre otros, o por sustancias sin estructura
benzodiazepínica: zopiclona y zolpidén, pero que farmacológicamente se
comportan como estas. Su empleo es muy frecuente como intento de suicidio y
su vía de administración principal es la oral; desde el punto de vista
epidemiológico quizás sea la intoxicación más común en la práctica diaria.
Antidepresivos
Los antidepresivos son en Cuba, después de las benzodiazepinas, la causa
más frecuente de intoxicación medicamentosa voluntaria en el adulto; su
amplia difusión ha determinado que sean fácilmente utilizados en los intentos
desuicidio.
Se clasifian en:
– Tricíclicos o de primera generación (son los más tóxicos):
imipramina, desipramina, amitriptilina, protriptilina, nortriptilina, trimipramina y
doxepina.
– Tetracíclicos o de segunda generación: maprotilina, mianserina y mirtacipina.
– Bicíclicos o de segunda generación: viloxacina, cimeldina y trazodona
Dra. Ramona Lamorú Turro
Esp. Medicina interna y 2do grado en MGI
TEMA II ENFERMEDADES CAUSADAS POR AGENTES FISICOS Y
QUIMICOS.
Autor: Dra. Ramona Lamorú Turro
Conf No 2: Intoxicación aguda por drogas de abuso
Objetivos:
1-Registrar los síntomas y signos de las intoxicaciones exógenas.
2-Indicar e interpretar los exámenes complementarios que se utilizan en el
estudio de estas enfermedades.
3-Realizar actividades de promoción, prevención y curación de las
intoxicaciones exógenas.
Sumario:
• Concepto
• Epidemiología
• Clasificación
• Fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Exámenes complementarios
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Prevención
CONCEPTO
Se define de esta forma a toda sustancia empleada
con propósitos no médicos, capaz de provocar una modificación
en la conducta de la persona. En terminología médica también
se utilizan los términos de toxicomanía, farmacodependencia,
drogadependencia (drogadicción), entre otros.
Clasifiación de las drogas de abuso
Existen varias clasifiaciones, pero en toxicología clínica la que más
interés tiene es
– Depresores del sistema – Estimulantes del sistema
nervioso central: nervioso central:
• Hipnóticos (barbitúricos, • Anestésicos locales (cocaína).
benzodiazepinas, etanol, entre • Aminas despertadoras (LSD-25,
otros). psilocibina, entre otras.).
• Hipnoanalgésicos (opiáceos y • Aminas simpaticomiméticas
derivados). (MDA, mezcalina, entre
• Disolventes por inhalación otras).
(tolueno, hexano, acetona, • Derivados de la isoquinolina
acetato de etilo, tetracloroetileno, (peyotina).
gasolina, entre otros). • Derivados anticolinérgicos
(fenciclidina).
• Varios (cannabis, ketamina, entre
otros).
Opiáceos y derivados
La intoxicación aguda, a veces accidental por opiáceos, no solo ocurre
por heroína, sino que puede ser inducida por cualquier derivado natural,
semisintético o sintético del opio (morfia, meperidina, pentazocina, entre
otros), o por opiodes (codeína, reasec, entre otros), empleados todos
como antidiarreicos, antitusígenos o analgésicos. Los principales
opiáceos son:
Derivados del opio: Semisintéticos: Sintéticos:
codeína y morfina Heroína. Alfaprodina,
Hidromorfona. Anileridina,
Oxicodona. Buprenorfia,
Oximorfona. Butarfanol,
Fentanil,
Dextrometorfano,
Difenoxilato,
Levorfanol,
Loperamida,
Meperidina
Metadona,
Nalbufia, pentazocina
Propoxifeno.
Sintomatología
Tríada: miosis, depresión respiratoria y estupor o coma
Los estigmas cutáneos de adicción a drogas por vía parenteral
(venopunción) son signos que fallan en algunos pacientes; bien
porque estén bajo tatuajes, se hayan empleado venas del pie o del
pene, o se administre la droga por vía inhalatoria o por inyección
sublingual.
Examen físico
Disminución de la frecuencia respiratoria -- Apnea-- cianosis.
Reducción de la conciencia -- coma
Miosis bilateral intensa: Pero este signo no aparece si el
opiáceo fue la meperidina, o si los compañeros drogadictos lo tratan de
despertar inyectándole anfetamina, cocaína u otra medida casera.
Midriasis: Cuando la depresión del sistema nervioso central origina
anoxia cerebral e hipotermia y es un signo de muy mal pronóstico
Edema agudo del pulmón no cardiogénico
Convulsiones, hipotensión, bradicardia, hipotermia y arritmias.
El diagnóstico fundamentalmente es clínico, aunque el paciente o
sus compañeros suelen confesar. Su detección cualitativa en orina es
sencilla (EMITst o Adx). Si existe duda, se realiza el estudio en orina
hasta las 24 h. Después no se detecta.
Tratamiento
Medidas de soporte vital
Tratamiento de las complicaciones
(edema agudo del pulmón, convulsiones, arritmias, entre otras),
por lo que deben vigilarse en una unidad de cuidados intensivos
Medidas especificas
El lavado gástrico y el carbón activado se usan en casos de sobredosis
ingeridas de medicamentos opiáceos (explicado anteriormente)
El antagonista competitivo es la Naloxona.
Su dosis es de 0,4 mg (un ámpula) por vía intravenosa.
Se repite la misma dosis cada 2 min o
3 min mientras sea necesario. No hay que temer a la intoxicación
por este antídoto, salvo por la presencia de vómitos. Se ha llegado hasta
dosis de 75 mg (187 ámpulas); sin embargo, si con
10 mg no hay respuesta, es mejor pensar en otro diagnóstico.
Se recomienda dosis de mantenimiento para que no
se repita la depresión respiratoria, ya que la vida media de la
naloxona es muy corta, mientras que la de algunos opiáceos es
larga, por lo que los síntomas pueden reaparecer
La dosis de mantenimiento se emplea de dos formas:
0,4 mg cada 2 h
1,6 mg disueltos en suero de glucosa administrados en 8 h.
Cocaína
La cocaína es el alcaloide fundamental que se extrae de las
hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca). De esta se hacen
distintos preparados (hojas, pasta de coca, clorhidrato de cocaína
y cocaína base). Fue utilizado alguna vez como anestésico general
en medicina. Las formas más empleadas en los consumidores son: Clorhidrato
de cocaína y Cocaína base
Sintomatología
Los signos clínicos resultantes de la intoxicación son
Manifestaciones deseadas Signos clínicos de la intoxicación
Mayor fortaleza y capacidad de Midriasis
acción Taquicardia
Claridad mental y exageración Hipertensión
de sus virtudes capacidades y Hipertermia
habilidades Sudoración
Midriasis Agitación sicomotora
Disminución de la sensación de Convulsiones tonicocló-
hambre nicas generalizadas
Sueño y cansancio
Polipnea
Taquicardia
Estos trastornos dependen de la vía de administración y de la dosis Fumada o
administrada por vía intravenosa, estos se presentan en segundos y alcanzan
el efecto pico en forma casi instantánea. Su aplicación tópica en la mucosa
nasal requiere varios minutos para producir su acción y de 20 min a 30 min
para lograr su pico máximo
Complicaciones
Cardiovasculares:
Infarto agudo del miocardio
Taquiarritmias ventriculares
Hipertensión Arterial
Aumento de la aterosclerosis
Disección aórtica.
Neurológicas
Convulsiones
Hemorragia intracerebral
Infarto cerebral
Vasculitis cerebral
Síndrome de la arteria medular anterior
Vasospasmo cerebral
Oclusión de la arteria central de la retina.
Otras
Rabdomiólisis
Isquemia intestinal
Diagnóstico
Las pruebas rutinarias para la determinación de cocaína en orina detectan la
presencia de benzoilecgonina, capaz de permanecer en la orina hasta tres
días en las personas que no consumen la cocaína de forma crónica y hasta
siete días en los consumidores crónicos.
Tratamiento
El tratamiento consiste, en primer lugar, en reducir la estimulación del sistema
nervioso central.
Las benzodiazepinas constituyen la base del tratamiento: (diazepam, 20 mg a
40 mg intravenosa o la dosis necesaria). hasta que se normalicen los signos
vitales
La mortalidad se debe principalmente a la hipertermia, que se puede disminuir
en forma notable al utilizar técnicas de enfriamiento rápido, como baños de
hielo
Los pacientes con hipertermia grave (superior a 41 oC) deben ingresarse en
una unidad de cuidados intensivos, pues con frecuencia desarrollan
complicaciones como rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y
edema cerebral.
Debido a que la mayoría de los pacientes presentan hipovolemia secundaria a
la hipertermia y taquipnea, el empleo intravenosa de suero salino fisiológico
o Ringer lactato resulta una medida útil.
Se debe evaluar con rapidez la glucemia en sangre y realizar un
electrocardiograma.
El resto del tratamiento es sintomático y no deben emplearse nunca los
betabloquedores (propranolol), ni los neurolépticos para la agitación
(haloperidol).
Bibliografia
Roca Goderich R, Temas de Medicina Interna Tomo 2. 5ta ed. Ciudad de la
Habana:. Parte XIII cap 124
Roca Goderich R, Temas de Medicina Interna Tomo 2. 4ta ed. Ciudad de la
Habana: Ecimed; 2002 5TA PARTE capítulo 57
Literatura de Consulta.
• Medicina Interna de Cecil Loeb (Última edición disponible)
• Anatomía Patológica. Robbins. (Última edición disponible)
• Principles of Internal Medicine de Harrinson (Última edición
disponible)
Dra. Ramona Lamoru Turro
Esp. 1er grado en Medicina Interna y 2do grado en MGI
