UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
Proyecto de Evaluación y Diagnóstico
“ xxxxxxxxxxxxxxxx “
Autores
Araujo Mitacc, Isabel Marjorie Gisell
Asesor:
Diego Enrique Almandoz
Lima, Mayo , 2023
INFORME PSICOLOGICO –
HISTORIA CLÍNCA
I. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y apellidos : Benjamin Carrasco
Edad :5
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento : 26-03-2018
Grado de instrucción : inicial
Estado Civil : soltero
Ocupación : estudiante de inicial
Número de hermanos :2
Posición que ocupa :2
Religión :
Lugar de residencia :
Referente : Laura Araujo - mamá
Evaluador : Isabel Araujo
Fecha de Evaluación : 13/03
Fecha de Informe :
II. MOTIVO DE CONSULTA (descripción de los problemas principales y secundarios del
usuario manifestando el tiempo del problema, las posibles causas, los síntomas principales y
la disfuncionalidad que acarrea. Así mismo tiene que figurar cuál es la demanda o que
pretende de esta interacción profesional-usuario).
Benjamín es un niño que no se relaciona con facilidad, le cuesta seguir indicaciones,
no obedece a la docente.
III. ANTECEDENTES (información relevante que puede estar conectado directamente al
problema actual: situaciones traumáticas, problemas históricos asociados, enfermedades
físicas y/o psicológicas anteriores, tratamientos recibidos)
• Está siendo evaluado en el hospital del niño
• El neurólogo le dio receta de la medicación, pero no lo medican. Están
probando, dándole flores de Bach
• No es un niño agresivo
• Se rehúsa a guardar sus juguetes, si su hermano no le ayuda no colabora
HISTORÍA PERSONAL
1. DESARROLLO DEL NACIMIENTO A LA INFANCIA (información pre,
peri y post natal / desarrollo psicomotriz / descripción de primeros años ¿conductas
infantiles atípicas?)
• Fue un embarazo normal duró 39 semanas, nació a través de cesaría
• Durante el embarazo tuvo, vómitos, náuseas, se le hincharon las manos
y pies.
• La mamá asistió a sus controles médicos, su estado nutricional fue
buena, hemoglobina dentro de lo normal.
• La mamá manifiesta que durante el embarazo ella se sentía sola por el
trabajo de su esposo, el señor no le apoyaba.
• El menor no fue programado, pero si deseado
• Benjamín lloro al nacer, no necesito incubadora, pero lo apartaron
porque tenía piel amarilla. Su peso fue 3.914
2. EDUCACIÓN (información sobre problemas conductuales, problemas a nivel
académico, ¿repitió?, ¿dificultades en el aprendizaje?, ¿cambio de colegio
frecuentes?, ¿motivo por el cual abandonó?, ¿retomó?, aspiraciones a nivel
académico, relación con los compañeros, ¿bullying?, relación con los profesores,
satisfacción, actitud de los padres frente al colegio, entre otros)
Estudió en la I.E Niño Jesús de Praga – nido estatal, el menor se aislaba no
quería estar con la docente. Actualmente asiste en el CEBE “MARIA
AUXILIADORA” en aula 1.
3. HÁBITOS, INTERESES Y ENTRETENIMIENTO (información sobre
intereses y entretenimiento durante el ciclo vital, horas que dedica a su
entretenimiento, ¿Qué hace los fines de semana?, ¿qué hace en vacaciones?, entre
otros)
Le gusta jugar, armar rompecabezas, forma palabras utilizando su
juego de letras, va al parque en compañía de su mamá.
4. RELACIONES INTERPERSONALES (información sobre ¿hace amigos
fácilmente?, ¿tiene amigos?, ¿íntimos?, ¿se siente cómodo en situaciones sociales?,
¿expresa sus sentimientos, opiniones y deseos fácilmente?, ¿tiene una red de apoyo?,
entre otras cosas)
5. SALUD (información sobre enfermedades a lo largo de su ciclo vital,
¿intervenciones quirúrgicas? ¿hospitalizado? ¿alguna enfermedad que lo afectó
personalmente?, ¿problemas para dormir? ¿cuida su dieta? ¿ejercicio regular?, ¿toma
medicamentos? ¿alguna dolencia actual? ¿última vez que se hizo un examen físico
completo? ¿resultados? ¿consume drogas, tabaco o alcohol?)
• Al nacer lo aislaron por tener piel amarilla.
• Es evaluado en el Hospital del niño, trae tarjeta de atención.
• Tiene vacunas completas.
• Tiene alergia, rinitis.
• Asiste a terapias de lenguaje y ocupacional.
IV. HISTORIA FAMILIAR
a) CONDICIONES FAMILIARES HISTÓRICAS
Nombre Edad G. instrucción Ocupación Convive
Madre Laura Araujo J 34 Secundaria Independiente Si
Padre Omar Carrasco C. 44 Secundaria Vendedor Si
Hermano Ronnie Carrasco 7 Primaria Estudiante Si
Tía Sara Carrasco L 40 Secundaria Ventas Si
Tío Enzo Carrasco 24 Universitario Estudiante No
• Dinámica familiar (cohesión familiar, comunicación, adaptabilidad a los
conflictos, autoridad/organización)
No hay conflicto en casa, solo el papá tiene carácter fuerte
V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN (mencionar todas las
técnicas utilizadas para la evaluación, los instrumentos deben ser mencionados con su
nombre completo, autor y fecha de validación, los instrumentos creados por uno para
hacer medidas conductuales directas también deben figurar en este apartado).
• Anamnesis del estudiante, entrevista a la mamá
• Bineland
• koslof
• Syracusa
VI. OBSERVACIONES GENERALES Y DE LA CONDUCTA
a) PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (Sexo, género, ¿aparenta su
edad cronológica?, color de piel, talla, peso, biotipo, ¿vestimenta acorde al género,
edad, situación, estación del año y nivel socioeconómico?, ¿mantiene higiene y
aliño personal?, ¿marcha al ingresar a consulta?, ¿cómo se sienta?, su postura al
sentarse, ¿mantiene contacto visual?, descripción de sus facies, ¿ademanes?, ¿se
mantiene así durante la mayor parte de la sesión?¿cómo responde emociona y
comportamentalmente a las distintas evaluaciones?, actitud en general frente al
proceso)
Masculino, tiene 5 años, es de tes clara, viste acorde a su género. No
le gusta el agua, es difícil lavarle la cara, se deja peinar.
Tiene buena postura, se sienta de manera regular, se mueve y quiere
pararse, realiza poco contacto visual. Nivel socioeconómico media.
b) AMBIENTE DE EVALUACIÓN (¿virtual o real? Ventilación, iluminación,
distractores, ruido, etc)
La entrevista fue presencial, en el departamento de psicología un espacio sin
ruido y buena iluminación no hubo distractores.
VII. ANÁLISIS DE RESULTADOS
La información presentada debe hacerse por áreas de evaluación (inteligencia,
personalidad, estado de ánimo, familia, organicidad, etc.) y no por pruebas aplicadas.
Si se hubiera aplicado más de una prueba que evalúe lo mismo, estas deben incluirse
dentro de la misma área de evaluación.
Los resultados deben presentarse considerando aspectos cuantitativos de la prueba
(puntaje total, percentiles, etc.) y resultados cualitativos (nivel diagnóstico). Con todo,
debe respetarse la forma de presentación de los resultados indicados en el manual de la
prueba utilizada.
Tener en cuenta que los resultados obtenidos deben responder al motivo de consulta
presentado por el usuario y tener en cuenta los antecedentes señalados inicialmente.
También debe haber una coherencia con el diagnóstico final.
Hay que recordar que puedes señalar aspectos conflictivos (en subdesarrollo) como
aspectos adaptativos (competencias desarrolladas) en una misma área.
VI. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico debe ser la respuesta del profesional de salud al motivo de consulta del
usuario del servicio de salud. Deben estar alineados el motivo de consulta y los
resultados obtenidos.
a. Diagnóstico clínico tradicional o noseológico (CIE10 – DSM V)
b. Diagnóstico Idiográfico: Es la síntesis o resumen de los resultados (es decir, que
se selecciona de los resultados los aspectos pertinentes) que busca dar respuesta
directa al motivo de consulta y al problema actual. Tiene un carácter:
● Descriptivo (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo y
ordenando la queja del paciente a lenguaje profesional y sintético).
● Explicativo (señalar las causas probables del problema).
Nota: Excepcionalmente en los casos psicológicos en el área educativa como
orientación vocacional, concentración,etc., se sugiere utilizar el Diagnóstico
idiográfico.
VII. CONCLUSIONES (se pondrán viñetas y de manera breve se señalará lo obtenido en
cada una de las áreas evaluadas, además se pondrá un breve párrafo donde se responde
la demanda inicial)
VIII. RECOMENDACIONES (Son acciones o pasos que pueden seguir para mejorar la
calidad de vida. Aquí pueden hacer interconsultas con otros profesionales, recomendar
algún tipo de terapia específica, ingresar algún curso o deporte, sugerir algunos
cambios en el contexto inmediato y en los comportamientos que realiza actualmente.
Recordar que las recomendaciones pueden ir dirigidas al usuario, padres de familia,
pareja, profesores, etc.)
IX. PROPUESTA DE TRATAMIENTO (se realizará un plan de tratamiento dando
a entender cuales son los objetivos centrales de cada sesión, especificando las
técnicas utilizadas para lograr el objetivo y declarando una forma de
Verificador o
N° de Objetivo de orientación y Metodología o Actividad
medida de
Sesión tratamiento1 Clínica2
cambio3
8
9
10
X. ANEXOS (consentimiento informado, sumilla diagnóstica, pruebas psicométricas
aplicadas, pruebas proyectivas aplicadas, registros de conducta, fotografías del
proceso de evaluación por sesión, etc.).
XII. Referencias bibliográficas
(Mínimo 10 referencias de acuerdo con las Normas APA versión 6).
