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Soap - Apendicitis

Este documento presenta la nota médica de una paciente de 47 años de edad que ingresó al servicio de urgencias con dolor abdominal. La paciente presentaba dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas, vómito y fiebre, lo que sugiere un diagnóstico de apendicitis aguda. La exploración física mostró irritación peritoneal y signos positivos para apendicitis. Los estudios de laboratorio también apoyaron el diagnóstico. El tratamiento propuesto incluyó ayuno, suero fisiológ

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Arely Guadalupe Arias Madrigal
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Soap - Apendicitis

Este documento presenta la nota médica de una paciente de 47 años de edad que ingresó al servicio de urgencias con dolor abdominal. La paciente presentaba dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas, vómito y fiebre, lo que sugiere un diagnóstico de apendicitis aguda. La exploración física mostró irritación peritoneal y signos positivos para apendicitis. Los estudios de laboratorio también apoyaron el diagnóstico. El tratamiento propuesto incluyó ayuno, suero fisiológ

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Universidad autónoma del Carmen

Facultad ciencias de la salud


Licenciatura en medicina

Semestre: 6to

Alumna: arias madrigal arely guadalupe – 201929

Unidad hospitalaria: imss 12

Supervisor: dra. Mariana beltran

Trabajo: nota medica . soap


Nombre: Arely Arias Madrigal
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Fecha: 19/05/2023
Signos
vitales S: Paciente femenino de 47 años originaria de Atasta y residencia actual en
Ciudad del Carmen, llega al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal
localizado en el epigastrio, tipo cólico de leve intensidad con evolución de 24
horas, que disminuye a la ingesta de ibuprofeno. Posterior a ello y hace 5 horas
t/a: aproximadamente, el cuadro de dolor se exacerba, localizado en la fosa iliaca
120/80 derecha, tipo cólico y continuo intenso, acompañado de náuseas y vomito en 3
ocasiones. Presenta fiebre de 38.5°C y el dolor se incrementa al caminar y
toser.
Fc: O: A la exploración física paciente femenina consciente orientada en las 3
82 LPM esferas neurológicas, palidez marcada de tegumentos, mucosa oral hidratadas,
cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas normorreflexicas, tráquea central
movible, ruidos cardiacos térmicos sin soplos, campos pulmonares bien
fR: ventilados sin datos de dificultad respiratoria, sin estertores ni sibilancias,
16 RPM abdomen blando presencia de cicatriz umbilical, dolor a la palpación, se
encuentran datos de irritación peritoneal, hipersensibilidad en cuadrante
inferior derecho, defensa y rigidez muscular involuntaria, signo de McBurney
So2: positivo, signo de Rovsing, signo del obturador y signo de Von Blumberg. No se
98% observa presencia de hernias o eventraciones. A la auscultación presencia de
ruidos peristálticos. Genitales acorde a edad y sexo, extremidades integras sin
edemas.
T°: A: Se sospecha de apendicitis por presentar migración del dolor, nauseas,
38.5° vomito, dolor en cuadrante inferior derecho, rebote (+), Fiebre, leucocitosis y
desviación a la izquierda de neutrófilos, obteniendo 9/10 en la escala de
Alvarado.
Peso:
P:

1. Dieta: Ayuno
2. Soluciones: Sol. Fisiológica 0.9% 500 IVP P/4hrs
Talla: 3. Sin medicamentos

Cuidados generales: CGE y SVPT, Ingresar a piso, valoración por cirugía general,
preparar para quirófano, reportar eventualidades.

Pronostico reservado a evolución.

Elaboro: Arias Madrigal Arely Guadalupe

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