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ANEXO 3
FORMULARIO FPF DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION ¥ EXIMISION DE RESPONSABILIE
5 tad: | ator
6 Sexo: Femenino: { ] Masculino } era cae! a manera oept vce de mh a memo oe,ow ean el cw tat
{come dec mis dllaumen&cotnucin) la vez s apanenc, enon os meds, cindy Lenssen.
Spleen fern wits apace de potion, chant en ies, pogamacn dees lupe anes)
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“menot, usted esta aceptando dejat a su hiyo (a) menor realizar en una actrvndad potenculmente pelrgresa . usted acepta a su hyo (a)
eee ees ee ee ene rere emer
Seta ee eeetasen eae aac ca eee eee
Serre nee
OSES SST fleet hl eepglapy ine pdeclpomrtng
eens cece aren eects ae eee ee
2
Escaneado con CamScant ¥yentiendo completamente este Formulario de autorizacion para
de responsabilidad, (2) Tengo 18 afos de edad o mas. (3) Soy ef tutor
‘2 ms hyo (0) 0 pupulo es verdadera y completa,
ii hij (a) menor o pupil klerifcado arriba,
‘Nota: Adjuntarcopla del DNI del firmante
