Universidad Autónoma de Coahuila

Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de

Coahuila, Unidad Torreón

Taller de Práctica Clínica

Proyecto Final

Paulina Flores Astorga

8vo Semestre Sección C

Dra. María Berenice Escobedo Rosales

27 de Mayo de 2022

Torreón Coahuila, México

1
 Ïndice:

Triage……………………………………..3

Consentimiento informado…………...4

Nota médica inicial……………………..6

Indicaciones Médicas………………….7

Solicitud de Laboratorio………………8

Solicitud de Gabinete………………….9

Historia Clínica………………………….10

Solicitud de Interconsulta…………….16

Nota de ingreso…………………………17

Nota de evolución………………………19

Nota de egreso………………………….20

Resumen médico……………………….21

Receta médica…………………………..22

Certificado de Defunción……………...23

2
 CLASIFICACIÓN DE PACIENTES (TRIAGE)
DATOS GENERALES 1
Unidad Médica Hospitalaria: Hospital Universitario Dr. Joaquín del Fecha: 21/ 03/2022 Hora: 12: 17
Valle Sánchez
Nombre: Hernández Hernández Juan Edad: 73 años_
(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) años__________
SIGNOS VITALES 2 __
Tensión arterial: 120/80 Temperatura: 36.5°C Frecuencia cardiaca o pulso: 80X Min. Frecuencia respiratoria: 17X Min.
PRIMERA SECCIÓN 3 Oximetría de pulso: _95_______ %SatO2.
Evalúa la necesidad de atención inmediata Glucemia capilar: ___137____ mg/dl.

Parámetro Ausente Presente

Pérdida súbita del estado de alerta 31
Apnea 31
Ausencia de pulso 31
Intubación de vía respiratoria 31
Angor o equivalente 31
Puntaje 0

SEGUNDA SECCIÓN 4
Evalúa el motivo de atención y algún otro dato relevante que se detecte en el
paciente
PARÁMETRO PUNTUACIÓN PUNTAJE
0 5 10 15
Traumatismo Ausente Menor Moderado Mayor 0

Herida(s) Ausente Superficial No Penetrante Extensa-Profunda 0

Aumento del trabajo Ausente Leve Moderado Severo 0

respiratorio
Cianosis Ausente Leve Moderada Severa 0

Palidez Ausente Leve Moderada Severa 0

Hemorragia Ausente Inactiva-Leve Moderada Severa 5

Dolor (Escala análoga 0 1-4/10 5-8/10 9-10/10 6

visual 0-10)
Intoxicación o auto-daño Ausente Dudosa Evidente 0

Convulsiones Ausente Estado Postictal Presente 0

Escala de Glasgow 15 14-12 11-8 <8 15

Neurológico
Deshidratación Ausente Leve Moderada Severa 0

Psicosis, agitación o Ausente Presente* 0

violencia

Suma subtotal 26
5
TERCERA SECCIÓN
Parámetro PUNTUACIÓN PUNTAJE
10 5 0 5 10
Frecuencia cardiaca (x’) < 40 40-59 60-100 101-140 > 140 0

Temperatura (°C) <34.5 34.5-35.9 36-37 37.1-39 > 39 0

Frecuencia respiratoria (x’) <8 8-12 13-18 19-25 > 25 0

Tensión Arterial (mmHg) < 70 / 50 70 / 50 – 90 / 60 91 / 61 – 120 / 80 121 / 81 – 160 / 110 > 160 / 110 0

Glicemia capilar < 40 40 - 60 61 – 140 141 – 400 > 400 0

Suma total 0

TOMA DE DECISIÓN
6
Puntaje/Color > 30 puntos Rojo 21-30 Naranja 11-20 puntos Amarillo 6-10 puntos Verde 0 – 5 puntos Azul
Decisión Reanimación Emergencia Urgencia Urgencia Menor Sin Urgencia
Inmediatamente, 10 minutos 11-60 minutos 61-120 minutos 121-240 minutos
Activar Alerta Roja

* Activar alarma de violencia.

DATOS DEL MÉDICO NO FAMILIAR 7

Paulina Flores Astorga 13544697

Nombre Completo Matrícula Firma

3
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCION MEDICA
El presente instrumento tiene por objeto formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA LA ATENCION MEDICA entre el paciente o usuarios, familiar o tutor, o
representante legal y la Unidad Médica de Hospital Universitario Dr Joaquín del Valle Sánchez_,
por la prestación de servicios de salud encomendados a esta Institución, en cumplimiento a los
artículos 4 y 6 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 22 de la Ley del Seguro
Social; 6, 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 1, 4 y 8 de la Ley General de Trasparencia y
Acceso a la Información Pública; 29, 80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, y a los puntos 4.2, 10.1.1 de la Norma
Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico, publicada en el Diario Oficial de la
Federación el día 15 de Octubre de 2012.
El suscrito Hernández Hernández Juan con número de afiliación e identificación oficial 12345678,
en pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, en mi carácter de(o en su
caso familiar, tutor o representante legal (Pérez López María Cónyuge) DECLARO lo siguiente: 1.-
Expreso mi libre voluntad y Consentimiento pleno para recibir la atención médica requerida en la
UNIDAD MEDICA _Hospital Universitario Dr. Joaquín del Valle Sánchez_ sometiéndome con ese
objeto, al cumplimiento de la normatividad establecida en la Ley del Seguro Social y sus
Reglamentos y demás leyes aplicables.
2.- Que el (la) médico Flores Astorga Paulina, con número de matrícula _13544697_ cédula
profesional N° _230174__ me han proporcionado la información completa sobre mi enfermedad
y estado actual que es _Inflamación de intestino delgado_, la cual fue realizada en forma amplia,
precisa y suficiente, en lenguaje CLARO Y SENCILLO, haciéndome saber las opciones de
tratamiento, estudio o procedimiento que son: __1)_Sangre Oculta en Heces__2)_Antibióticos
3)_Tomografía axial computarizada_ 4) Analgésicos así como sus posibles riesgos y complicaciones
consistentes en: 1)_Náusea_,_2)__Vómito__,_3)_Distención abdominal _,_4)_Erupción cutánea__
Y las ventajas que puedo llegar a obtener en beneficio de mi salud pueden ser con la realización
de este Procedimiento las siguientes: ___1)_Mejora del estado general_,2)_Riesgo disminuido de
recidivas.
Además de:
• Los procedimientos médico Quirúrgicos e intervenciones que en mi caso pudieran ser
necesarios: _Endoscopía exploratoria__, así como las opciones disponibles en este
hospital para ofrecer la mejor alternativa para la restitución de mi salud.
• Que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi salud física y mental, evitando al
máximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones o
procedimientos realizados
• En algunos casos, a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los procedimientos
médicos, quirúrgicos e intervenciones, pueden presentarse complicaciones menores o
mayores, haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi
organismo y de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que
presento, así como de posibles alergias a medicamentos, materiales de sutura u otros
elementos utilizados en la atención, o las interacciones propias de los medicamentos
empleados desconocidos hasta el momento.
• Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad, y que no será divulgada
o publicada información alguna derivada de los estudios realizados acerca de mi
padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por escrito.

4
 • Que se me ha permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la
información recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho (a) y he
comprendido cabalmente los alcances, los riesgos y alternativas de la posible solución a mi
padecimiento, enfermedad y estado actual.

3.- Ante la información proporcionada en forma completa sobre el diagnóstico, tratamiento y

pronóstico correspondientes a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el
presente expreso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO Y SIN PRESION ALGUNA, para que se
realicen los procedimientos requeridos para el tratamiento de _Inflamación intestinal aguda_ en
este hospital. Así mismo ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y emergencias que
pueden consistir en derivadas de la atención médica que pudieran presentarse, teniendo el (la)
suscrito(a) en cualquier momento previo al procedimiento clínico o quirúrgico, la libertad de
rehusar el tratamiento y/o de solicitar alta voluntaria por así convenir a mis intereses, liberando
de cualquier tipo de responsabilidad médico-legal a las autoridades y personal respectivo de este
hospital al tomar esta determinación.
4.- Que nombro a (familiar, tutor o representante legal) Pérez López María-CÓNYUGE_) como mi
representante para la toma de decisiones y para recibir información en relación a mi padecimiento,
enfermedad o estado actual que sobre mi persona puedan requerirse si por alguna circunstancia
me veo incapacitado al efecto, sea de modo temporal o permanente.
5.- Para el caso de que el paciente o usuario esté imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los
puntos anteriores, los cuales hace suyos en nombre del paciente o usuario, ACEPTÁNDOLOS en
todos sus términos para los efectos legales correspondientes, al estampar su firma.
Torreón, Coahuila a 21 de Marzode 2022.

Juan Hernández Hernández Paulina Flores Astorga

Nombre y firma del paciente o usuario Nombre y firma del médico responsable
Familiar, tutor o representante legal

María Pérez López Luis Hernández Pérez

Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo
NOTA: Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.

5
 Cama: 13 Piso: 1 Servicio: Urgencias
(HOJA__01__/__01__)
Fecha y hora NOTA I N I C I A L
INGRESA PACIENTE Paciente masculino de 73 años de edad acude al servicio de
urgencias por su propio pie acompañado de su esposa por presentar dolor abdominal
TA: 120/80 y diarrea.
mmHg AHF: Negativos (-)
PNP: RESIDE EN: __Torreón, Coahuila _ESCOLARIDAD: Licenciatura,
OCUPACIÓN: Comerciante ALIMENTACIÓN _Completa equilibrada y suficiente_
T: 36.5 ⁰C
ACTIVIDAD FÍSICA: Una vez a la semana__, TABAQUISMO: _Negado_ ETILISMO:
Socialmente.
FC 80 /MIN INMUNIZACIONES: Completas
RELIGIÓN: Catolicismo PASATIEMPOS: Viajar_.
FR: 17/MIN PP: Reporta antecedentes clínicos de enfermedad obstructiva pulmonar y
enfermedad coronaria.
Enf. Crónica (+) Diabetes mellitus II diagnosticado hace 15 años actualmente
controlada. Cirugías (+) Resección de meningioma parasagital derecho hace 10
años.
PA: ACUDE al servicio de urgencias por presentar dolor en hipogastrio de 3 días de
evolución acompañado de vómitos, náuseas y heces oscuras.
Sin tratamiento previo.
EVOLUCIÓN del dolor lo hizo acudir a urgencias
ACTUALMENTE la intensidad del dolor lo hizo acudir al servicio de urgencias.

EF: Paciente con edad aparente acorde a la cronológica. Neurológicamente integro,

orientado, tranquilo y cooperador. Posición en bipedestación, sin datos clínicos de
deshidratación. Mucosas rosadas y húmedas, no datos de palidez.
Condición general estable.
CABEZA: Normocéfalo, cuero cabelludo con abundante cabello de implantación
normal acorde a edad y sexo.
CUELLO: Asignológico.
TÓRAX: Normolíneo con movimientos de amplexión y amplexación simétricos,
normoventilado con murmullo vesicular presente sin estertores ni sibilancias.
Rs Cs: Ausentes.
ABDOMEN: Distendido y sensible a la palpación, auscultación peristáltica anormal.
Percusión matificada.
EXTREMIDADES: Extremidades superiores integras, simétricas y eutroficas sin
alteración en los arcos del movimiento, con fuerza muscular y sensibilidad
conservadas
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (IDX): Inflamación inespecífica del intestino delgado por
infección bacteriana.
PLAN DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICO (DX-TX): _Levofloxacino y metronidazol
40mg por 7 días_.
PRONÓSTICO (PX): Bueno para la vida y la función a corto y largo plazo.
ESTADO DE SALUD (ES): Favorable

Dra. Paulina Flores Astorga

230174 Firma:

6
 INDICACIONES MÉDICAS
FECHA Y HORA 21/03/22 18:15pm

Cama: 13 Piso: 2 Servicio: Medicina Interna

1. Dieta normal)
2. Cuidados generales de Enfermería (CGE) Y Signos Vitales por turno (SVPT)
3. Posición: Decúbito dorsal.
4. Hidratación, seguimiento sintomático
5.Metronidazol y levofloxacino de 40mg cada 8 hrs
6. Toma de muestra de sangre (entrego solicitudes) de: BH, VSG, TPT, TP, conteo de glóbulos
blancos, EGO, urocultivo, coprocultivo, heces parasitoscópico y sangre oculta en heces.
7. Solicito gabinete (entrego solicitudes) de: Rx de abdomen enteroscopía,
esofagogastroduodenoscopía, TAC abdominopélvico
8. Solicito Interconsulta al servicio de Hematología en forma urgente entrego solicitud.

Paulina Flores Astorga 230174

Nombre, firma Y Cédula profesional del médico que prescribe

7
 Solicitud de Laboratorio
Unidad Médica: Hospital Universitario Joaquín del Valle Sánchez

Nombre completo del paciente: Diagnósticos

Hernández Hernández Juan Inflamación inespecífica de Intestino Delgado con datos clínicos
de infección.
Expediente No. Cama: 13 Piso: 2
12345678
Servicio Médico que solicita
Medicina Interna Flores Astorga Paulina
Fecha: 21/03/22 Hora: 17:52pm 230174
Nombre completo, firma y CP del Médico que solicita
Ordinario: ____ Urgente:__x__
Hematología Química Clínica Microbiología Inmunología
BH Glucosa ayuno TGO EGO VDRL
UROCULTIVO
Reticulocitos Glucosa post prandial TGP HECES PCR
PARASITOSCÓPICO

VSG Hemoglobina GGT EXUDADO FARÍNGEO FR

glicosilada

TP Ácido úrico Amilasa BARR AAN

TPT Urea Lipasa HONGOS HBsAg

Fibrinógeno Creatinina Fosfatasa Al. HEMOCULTIVO R. Febriles

Otros Proteínas totales CPK COPROCULTIVO Anticuerpos contra:

Conteo de glóbulos
blancos
Albúmina DHL LCR IgE
Colesterol Troponina LÍQUIDO SEROSO Otros

Triglicéridos OTROS
Sangre oculta en heces

8
 SOLICITUD DE GABINETE
Solicitud de estudios de Radiodiagnóstico
Ordinaria ( ) Urgente ( x ) Nombre del paciente
Hernández Hernández Juan
Fecha Hora No. De expediente
21/03/22 18:26 12345678
Servicio solicitante: Medicina Interna Piso : 2
Cama:13
Cráneo DIAGNOSTICOS A DESCARTAR:
Úlceras gastroesofágicas, infección ulcerosa por H. pylori,
Senos paranasales

Abdomen simple x Resumen Médico:

Paciente masculino de 73 años de edad se presenta al servicio de
Esófago Estómago Duodeno x urgencias por presentar dolor hipogástrico de tres días de evolución con
náuseas, vómitos y abdomen distendido y sensible a la palpación.
Colescistografía

Colon por Enema

Tórax P.A. Estudios solicitados

Rx de abdomen, TAC abdominopélvico, enteroscopía,
Urografía Excretora esofagogastroduedonoscopía.

Columna Vertebral

Huesos
Dra. Paulina Flores Astorga
Otros Exámenes x 230174
TAC abdominopélvico Nombre, Firma y cédula profesional de Médico Solicitante
Enteroscopía
Esofagogastroduodenoescopía

9
 Formato de Historia Clínica de Pre-grado
Fecha: 21 de Marzo y hora de elaboración: 11:44 am

Ficha de Identificación: xxxxx

Nombre: Hernández Hernández Juan

Registro ó # de afiliación 12345678

Sexo: Masculino Edad: 73 Cuarto: 1 Sala: 2

Ocupación: Comerciante Escolaridad: Licenciatura Estado Civil: Casado

Religión: Catolicismo

Motivo de Consulta: Paciente acude a consulta por presentar dolor hipogástrico

agudo de 3 días de evolución con presentación de náuseas, vómito y un abdomen
distendido y sensible a la palpación. Comenta que hace deposiciones oscuras y
semilíquidas.

Antecedentes Personales Patológicos:

Cardiovasculares X Pulmonares X Digestivos __ Diabetes X

Renales______ Quirúrgicos X Alérgicos Transfusiones___
Medicamentos____________________________________________ Especifique:
Padece de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y Diabetes Mellitus II
diagnosticado hace 10 años. A los 58 años le resecaron quirúrgicamente un
meningioma parasagital derecho.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Alcohol: Socialmente
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negadas
Inmunizaciones: Completas
Otros:

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No__X__

Enfermedades que padece: Sin padecimientos de relevancia

Madre: Viva Sí ____ No X

Enfermedades que padece: Sin padecimientos de relevancia

10
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________

Antecedentes Gineco - obstétricos:

Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________

G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________

PA:

El paciente presentó una molestia en hipogastrio hace tres días, la molestia

evolucionó hasta convertirse en un dolor opresivo con distención moderada sensible
a la palpación.
El paciente comenta constipación de dos semanas de evolución que culminó con
deposiciones oscuras y semisólidas hace tres días.
Las náuseas y el vómito se hicieron presentes hasta esta mañana cuando el
paciente fue incapaz de tolerar la ingesta del desayuno.

DNR:

El paciente niega consumo excesivo de aines que pueda estar relacionado con los
síntomas GI y la hematequecia.

DPR:

Después de dos semanas con complicaciones al evacuar el paciente hizo heces

oscuras y semisólidas.

I.P.A.S. (Interrogatorio por aparatos y sistemas)

Digestivo: Náuseas y vómito de un día de evolución, antecedentes de dos

semanas de constipación. Evacuaciones hematequécicas de 3 días de evolución.

Respiratorio: Enfermedad obstructiva crónica.

Cardiovascular: Enfermedad coronaria diagnosticada hace 12 años.

Urinario: Sin datos de relevancia

Genital: Sin datos de relevancia

11
Hematológico: Sin datos de relevancia

Endocrino: Sin datos de relevancia

Osteomuscular: Sin datos de relevancia

Nervioso: Sin datos de relevancia

Sensorial: Sin datos de relevancia

Psicosomático: Sin datos de relevancia

Síntomas Generales: ________________

Exploración física.

General: Paciente en buenas condiciones físicas

Sexo: Masculino Edad aparente: 73 años
Biotipo: Mesomorfo Actitud: Cooperadora Facies: Compuesta Conciencia: Estado
de vigilia
Integridad anatómica: Normales
Movimientos anormales: No objetivables
Inteligencia: Adecuada para la edad
Alineación corporal: Adecuada
Marcha: Íntegra
Hidratación: Mucosas rosadas y húmedas, piel sin signos de deshidratación.
Coloración: Rosada rubicunda.

Signos Vitales:
T.A. 120/80 (brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo) 120/70
F.C.: 80
Frec. Resp. 17
Temp. 36.5°C
Peso 75kg
Talla 1.78mts
IMC: 23.7
(IMC= Índice de Masa Corporal)(La Tensión arterial deberá de ser tomada en 2
posiciones ej.: decúbito y sedente)

Piel y faneras: Buena coloración, sin datos de deshidratación, no heridas ni

cicatrices de relevancia. Cuero cabelludo con nacimiento de cabello acorde al sexo
y la edad.

Cabeza y Cuello: Pupilas isocóricas normorreflecticas. narinas permeables,

pabellones auriculares sin alteraciones. Mucosa oral de adecuada coloracion,

12
faringe sin hiperemia ni exudados. Cuello asignológico.

Tórax: Tórax en tonel, ruidos respiratorios disminuidos sin sibilancias ni

crepitantes, con aumento del claro pulmonar a percusión, consistente con su
diagnóstico de EPOC.

Abdomen: Firme y distendido con dolor a la palpación profunda y auscultación de

peristalsis lenta.

Exploración Ginecológica y/ó urológica: Sin datos clínicos de relevancia.

Extremidades: Extremidades superiores integras, simétricas y eutroficas sin

alteración en los arcos del movimiento, con fuerza muscular y sensibilidad
conservadas, REMS ++. llenado capilar inmediato. Extremidades inferiores integras,
simetricas y funcionales, pulsos distales presentes, fuerza muscular y sensibilidad
conservadas, REMS ++

Neurológico y Estado Mental:

Sin datos de importancia, datos neurológicos conservados.

Laboratorio.-
Fecha Estudio
21/03/22 BH
21/03/22 VSG
21/03/22 TPT
21/03/22 TP
21/03/22 Conteo de glóbulos blancos
21/03/22 EGO, urocultivo
21/03/22 Coprocultivo
21/03/22 Parasitoscópico
21/03/22 Sangre oculta en heces

Estudios de Imagen:
Rx de abdomen enteroscopía, esofagogastroduodenoscopía, TAC abdominopélvico

Otros:

13
Lista de Problemas.
Activo Inactivo

1. Hematequecia __X__ ______

2.-_Dolor abdominal_ __X___ ______

3.-_EPOC___ __X___ ______

4.-_Diabetes Mellitus II ______ ___X__

5.-_Enfermedad Coronaria__ ______ ___X__

6.-______________________ ______ ______

7.-______________________ ______ ______

Reporte de Estado de Salud:

Delicado

Pronóstico:

Bueno para la vida y para la función a largo plazo.

Plan de abordaje: Diagnóstico-terapéutico.

Esquema de antibióticos empíricos, levofloxacino y metronidazol por 7 días,

pantoprazol 40mg diarios.
Nitozoxanida para la presencia de giardia y rotavirus.

Indicaciones:

1) Dieta: Dieta baja en grasa

2) Cuidados generales de Enfermería y Signos vitales
****
3) Soluciones
*****
4) Medicamentos
_*****
5) Antibióticos

14
 Levofloxacino y metronidazol (0/7), pantoprazol 40mg diario

6) Anexo
*****

Comentarios:

Los brotes de rotavirus ocurren típicamente en el invierno y la primavera. El paciente

presentó el cuadro en la primavera, lo cual es consistente con los datos
epidemiológicos de picos de contagio de rotavirus.
Los adultos tienden a desprender menos virus, lo cual puede ser indetectable a la
mayoría de las pruebas de rutina.

Tang, C., Scaramangas-Plumley, D., Nast, C. C., Mosenifar, Z., Edelstein, M. A., &
Weisman, M. (2017). A Case of Henoch-Schonlein Purpura Associated with
Rotavirus Infection in an Elderly Asian Male and Review of the Literature. American
Journal of Case Reports, 18, 136–142.
https://doi.org/10.12659/ajcr.901978

Datos de quien elaboró la Historia Clínica:

Dra. Paulina Flores Astorga

Cédula: 230174
Matrícula:13544697
Firma autógrafa:

15
 Solicitud- Recepción de Interconsulta Médica
UNIDAD MÉDICA FECHA DE SOLICITUD HORA
Hospital Universitario Dr. Joaquín del Valle Sánchez 21/03/22 19: 12
NOMBRE DE PACIENTE EXPEDIENTE CAMA
Hernández Hernández Juan 12345678 13
(APELLIDO PATERNO,MATERNO Y NOMBRES)
SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE
Medicina Interna Dra. Paulina Flores Astorga

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
Valoración para esofagogastroduodenoendoscopía

SERVICIO AL QUE SE SOLICITA LA NOMBRE DEL MÉDICO QUE RECIBE LA

INTERCONSULTA SOLICITUD
Dra. Liliana Montserrat Villalobos Lozoya
Gastroenterología FECHA DE HORA
RECIBIDA 9:52am
22/03/22
FECHA HORA
SOLICITÓ 22/ 03/22 10:10am
Dra. Paulina Flores Astorga REALIZÓ
230174 Dr. Héctor Rolando Sánchez Moreno
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA Y FIRMA DEL 060796
MÉDICO NOMBRE COMPLETO, CÉDULA Y FIRMA DEL
MÉDICO

16
Cama: 2 Piso: 5 Servicio: Medicina Interna
N O T A D E I N G R E S O Hoja: 4 / 8

FECHA Y Ingresa paciente masculino de 73 años de edad, procedente del

HORA servicio de medicina interna debido a una esofagogastroduodenoscopía
23 de Marzo exploratoria con fines diagnósticos.
12:45 pm
Diagnóstico (Dx)preoperatorio: Infección gastrointestinal aguda con
sospecha de úlcera péptica.

Diagnóstico (Dx) postoperatorio: úlceras en la región

gastroesofágica, mucosa estomacal eritematosa y ulceraciones
extensas en la segunda porción del duodeno
TA: 120/80
mmHg Cirugía (Qx) proyectada: Esofagogastroduodenoendoscopía
T: 36.5 ⁰C
FC: 85 /min
FR: 16 /min
Cirugía (Qx) realizada: Esofagogastroduodenoendoscopía
Resumen médico INGRESA:
Paciente masculino de 73 años de edad ingresa por dolor hipogástrico
agudo, náusea, vómito y hematoquecia.

Interrogatorio:
Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dm II y
enfermedad coronaria.

Exploración Física:
A la exploración abdominal el paciente presenta sensibilidad a la
palpación así como distención generalizada y percusión matizada.

Diagnósticos:
Infección aguda por rotavirus y giardia

Plan Diagnóstico- terapéutico

Tratamiento con levofloxacino, metronidazol y pantoprazol.

Pronóstico
Bueno para la vida

Estado de salud
Estable

17
Indicaciones
1. Ayuno hasta nueva orden
2. Cuidados generales de enfermería (CGE) y signos vitales por
turno (SVPT)
3. Posición semi fowler
4. Sin requerimientos de oxígeno
5. Levofloxacino (3/7) 1 tableta 500mg cada 24hrs VO,
metronidazol (1/1) y pantoprazol 40mg
6. Toma de muestra de sangre para BH y QS
7. Pasar a quirófano cuando se solicite
8. Se reporta estable

________________________________________________________
Nombre completo de Médico(a), cedula profesional, matrícula y
firma.
Dra. Paulina Flores Astorga
Cédula: 230174
Matrícula: 13544697
Firma:

18
NOTA DE EVOLUCION:
Paciente masculino de 73 edad.
Con Diagnóstico de Infección gastrointestinal por rotavirus asociada .
Con 9 días de evolución y 6 días de estancia hospitalaria.
Ingresado por: Dolor hipogástrico agudo de 3 días de evolución y hematoquecia
recurrente
S:
Al pase de visita el paciente se encuentra despierto y orientado a la exploración física se
encuentra abdomen distendido con dolor a la palpación. El paciente también refiere dolor
en hipogastrio y náuseas así como deposiciones con características de hematoquecia.
O:
A la toma de signos se obtuvieron los siguientes resultados; presión arterial de 120/80
mmHg, temperatura de 37.1 grados, FC de 83 lpm.
Estudios de imagen: Esofagogastroduodenoscopía se pudieron observar úlceras en la
región gastroesofágica, mucosa estomacal eritematosa y ulceraciones extensas en la
segunda porción del duodeno.
Estudios de laboratorio: El estudio coprológico dio positivo para la presencia de giardia
y rotavirus.
A:
El paciente ha respondido de manera lenta al tratamiento con metronidazol y pantoprazol
40mg ya que la sintomatología gastrointestinal ha evolucionado favorablemente pero no
a la velocidad esperada.
P:
1. Diagnóstico: Infección gastrointestinal aguda
2. Terapéutico: Terminar el régimen de tratamiento previamente indicado
3. Seguimiento: Valorar al paciente y plantear el cambio de fármacos si el resultado al
final del tratamiento no es aceptable dentro de los rangos esperados.

Educación: (al paciente y /ó familia) Correcto seguimiento del régimen ya estipulado.

Pronóstico: BUENO A CORTO PLAZO Estado de Salud: ___MD___________

Dra. Paulina Flores Astorga

Cédula: 230174
Matrícual: 13544697
Firma:
Nombre completo del médico (a), cedula profesional, matrícula y firma.

19
Fecha y hora N O T A D E E G R E S O
Fecha de ingreso: 21 /03/2022
TA: 120/80 Fecha de egreso: 25/ 03/2022
mmHg Días de estancia: 4
T: 37.1⁰C Dx de ingreso: Infección gastrointestinal aguda de etiología
FC: 85 /min desconocida
FR:16 /min Dx de egreso: Infección gastrointestinal por giardia y rotavirus.
MOTIVO DE EGRESO : Mejoría

Resumen médico:
Paciente masculino de 73 años de edad que ingresa por
presentar dolor agudo en hipogastrio, náuseas, vómito y
hematoquecia se le realizan estudios coprocultivo y endoscopia
esofagogastroduodenal donde se documenta presencia de
giardia y rotavirus así como úlceras estomacales y duodenales
por lo que se inicia tratamiento con levofloxacino, metronidazol y
pantroprazol 40mg.

Evolucionando lenta pero favorablemente se decide egreso

hospitalario por mejoría.

SE COMUNICA A FAMILIAR ACOMPAÑANTE: Luis Hernández

Pérez, hijo.

Indicaciones: (PARA EL PACIENTE Y/o FAMILIA /o ENTORNO)

|. Generales (alimentación y reposo)

Se recomienda dieta semisólida baja en sodio y grasas así como la
ingesta de agua durante el día. Reposo absoluto los primeros días.

2. Especificas (medicamentos)
Seguir con el esquema de levofloxacino, metronidazol y pantoprazol
(5/7)

3. Citas (seguimiento y control)

Acudir a consulta si llega a haber recurrencia de la hematoquecia o
agravamiento de los síntomas gastrointestinales

4. Estudios (laboratorio y gabinete)

Realizar estudio coprológico de seguimiento para final de mes.

Nombre completo de médico (a), cedula profesional, matrícula y

firma
Dra. Paulina Flores Astorga
Cédula: 230174
Matrícula: 13544697 Firma:

20
Resumen médico:

A 22 de Marzo del 2022 .

A QUIEN CORRESPONDA:

1) PACIENTE Masculino DE 73 AÑOS DE EDAD.

2) CON DIAGNOSTICO (S ) DE Infección gastrointestinal aguda por rotavirus
3) QUE INGRESA POR Dolor agudo en hipogastrio, náuseas, vómito y hematoquecia.
4) SE LE REALIZAN ESTUDIOS Coprológico Y endoscopía esofagogastroduodenal
5) DOCUMENTÁNDOSE presencia de giardia y rotavirus en heces así como úlceras
estomacales y duodenales
6) POR LO QUE ES TRATADO CON Levofloxacino, metronidazol y pantoprazol 40mg
7) EVOLUCIONANDO de manera lenta pero favorable
8) AL MOMENTO CON 3 DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA.
9) SE REPORTA Estable CON PRONÓSTICO bueno a corto plazo
10) SE EXITENDE EL PRESENTE RESÚMEN MÉDICO A SOLICITUD DE Luis Hernández
Pérez, hijo.

Nombre completo de médico (a), cedula profesional, matrícula y firma

Dra. Paulina Flores Astorga
Cédula: 230174
Matrícula: 14544697

21
 Dra. Paulina Flores Astorga
Médico Internista
Cédula: 230174
Dirección: Amp. Margaritas #241 Torreón, Coahuila México
Teléfonos. Cel. 8715492759 Consultorio: 4552554

Nombre de Paciente : Juan Hernández Hernández Edad: 73 años Fecha : 25/03/22

Peso: 75Kg talla :178cm IMC: TA : 120/80mmHg FC : 85lpm FR: 16rpm T: 36.5 °

DX: Infección aguda por rotavirus y giardia

-Levofloxacino 500mg tab (1 caja 7 tabletas)

Tomar una tableta cada 24hrs VO por 7 días con un vaso de agua
-Pantoprazol 20mg tab (1 caja 7 tabletas)
Tomar tableta 1 hr antes de la comida VO oral por 7 días con un vaso de agua

Firma del médico:

Add. En medicamento controlado deberá incluir en éste espacio el domicilio del

paciente.

22
FORMATO ADAPTADO PARA DESARROLLAR EL SEGMENTO DEL
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN, DONDE SE REGISTRA LA
CAUSA DE DEFUNCIÓN Y EL INTERVALO DE TIEMPO APROXIMADO,
ENTRE COMIENZO DE ESA CAUSA (ENFERMEDAD) Y LA FECHA DE
DEFUNCIÓN.
Parte I
a) Insuficiencia respiratoria aguda 1 día.
Debido a, o como consecuencia de Tiempo
b) Neumonía atípica nosocomial 3 días
Debido a, o como consecuencia de Tiempo
c)Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6 años
Debido a, o como consecuencia de Tiempo
d) ________________________________. ______.
Debido a, o como consecuencia de Tiempo
Parte II
Enfermedad significativa que pudo haber contribuido a la muerte,
Diabetes Mellitus tipo II. 12 años.
Nombre completo , Cédula Profesional y firma
Dra. Paulina Flores Astorga
Cédula: 230174
Firma:

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