CURSO: DOCUMENTACIÓN EN SALUD

Mg. Edilberto CHAVEZ MARTEL

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 OBJETIVOS
Desarrollar en el alumno conocimientos, habilidades y actitudes
que le permitan colaborar eficientemente en el registro de los
formatos y/o documentos del ministerio de salud y otras
entidades públicas y privadas mejorando la calidad del servicio
brindado al usuario.

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 UNIDAD DE COMPETENCIA VINCULADA AL MÓDULO
Planificar, organizar y realizar servicios técnicos de enfermería para la prevención y
promoción de la salud dirigidos a la persona, familia y la comunidad en condiciones de
bioseguridad, cumpliendo con los protocolos y normas establecidas

INDICADORES

• Conoce e identifica los diferentes documentos normativos institucionales en el sector

salud.
• Identifica el proceso de la atención de salud, mediante los flujogramas en la atención a
los usuarios.
• Identifica los diferentes documentos de gestión.
• Identifica la importancia del manejo adecuado de la Historia Clínica.

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SÍLABO: UA-1 SILABO 2023
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 1: Organización de los servicios de salud
Sem Horas ELEMENTOS DE LA CAPACIDAD ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
1 5
2 5

3 5 Generalidades de la documentación en salud

Conocer las terminologías en Terminologías en salud
salud, reconoce los sistemas de Sistema de salud: Estructura
salud de nuestro país y Administración en salud: Definición, importancia,
4 organización de los servicios de generalidades y tipos.
3 salud. Organización de los servicios de salud, (funcional y
estructural).

2 EVALUACIÓN I Examen Escrito/Oral

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 EVALUACIÓN

TRABAJOS ASIGNADOS
PARCIALES
01 Trabajo práctico por Unidad
04 Exámenes de Aprendizaje
Se requiere la lectura constante

PARTICIPACIÓN EN CLASE NOTAS PROMEDIO

No mayor al 30% de inasistencias
Se corroborará con las participaciones PC= Participación en clase
en clase TA= Trabajo asignado
AA= Asistencia
1P= Primer Examen parcial
 CRITERIOS DE EVALUACIÓN
• Identifica la organización de los servicios según niveles de atención.
• Describe la organización de los servicios utilizando el flujograma según
tipos de atención.
• Realiza con responsabilidad sus funciones asignadas
• Identifica los diferentes tipos de documentos administrativos en la atención
de salud.
• Aplica correctamente los diferentes tipos de documentos administrativos
en la atención de salud.
• Apoya en el llenado de las historias clínicas de los pacientes entre otros
registros con responsabilidad.
• Identifica los diversos flujogramas establecidos por cada establecimiento
de salud.
• Describe el proceso de atención en los servicios de salud.
• Actúa con responsabilidad durante la atención de los servicios de salud
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 01
DOCUMENTACIÓN
EN SALUD
 DOCUMENTACIÓN EN SALUD

ES AQUELLA INFORMACIÓN GENERADA La documentación en salud es una metodología que

TRAS LA ATENCIÓN REALIZADA EN LOS favorece la construcción del conocimiento, y tiene como
NIVELES DE ATENCIÓN, ASIMISMO ES objetivo la búsqueda de una información válida y
DONDE SE ALBERGA TODO TIPO DE confiable a través de un proceso que involucra tiempo,
INFORMACIÓN. lectura, escritura y tecnología

La documentación en ciencias de la salud debe tener un compromiso social, y estar a la disposición de

todos los interesados en adquirirla, es por ello que las bibliotecas y otros centros de documentación
deben ser no sólo sitios de resguardo y almacenamiento de información y datos

Trabajar como profesional sanitario La documentación suele registrarse en papel o en

requiere un contacto frecuente con los formato digital, como una historia clínica electrónica
pacientes. Estar al día con las notas sobre (HCE) o un servicio de transcripción médica.
cada paciente puede ser un reto

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 CONCEPTOS GENERALES
DOCUMENTO: Es todo objeto que ofrece
información. Si la información que ofrece es La documentación en salud es un
sanitaria se llamará documento sanitario. componente esencial de la atención médica y
DOCUMENTACIÓN: Recogida y tratamiento de se refiere a la recopilación, organización,
información registrada, de forma continua gestión y conservación de información clínica
sistemática y que permita su almacenamiento, y administrativa relacionada con la atención
recuperación, utilización y trasmisión. médica de los pacientes. La documentación
INFORMACIÓN CLÍNICA: Informe detallado del en salud puede tener diferentes formas,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un como registros médicos electrónicos,
paciente. registros en papel, informes de laboratorio,
MEDIO DE SOPORTE: Material del que está imágenes médicas y otros tipos de
constituido el documento (papel, Rx, documentos relacionados con la atención
electrocardiograma…) médica.
SISTEMA DE REGISTRO: Método que se aplica al
soporte para fijar la información( tinta, revelador
de placas, grabador sobre CD…)

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 CONCEPTOS GENERALES
La documentación en salud es fundamental para garantizar una atención
médica de calidad y segura, así como para cumplir con los requisitos legales,
éticos y regulatorios en la atención médica. A continuación, se describen
algunos aspectos importantes de la documentación en salud:
[Link] MÉDICO: Es el 2. EXACTITUD Y PRECISIÓN: La 3. CONFIDENCIALIDAD Y
conjunto de documentos y documentación en salud debe ser PROTECCIÓN DE LA
registros que contienen la precisa y completa para garantizar PRIVACIDAD:
información sobre la atención que la información registrada sea La información de salud es
médica proporcionada a un correcta y refleje con precisión la confidencial y está
paciente. Esto puede incluir la condición del paciente, los protegida
historia clínica, los diagnósticos, diagnósticos, los tratamientos y
los planos de tratamiento, las otros datos relevantes. La falta de
notas de progreso, los informes precisión o errores en la
de laboratorio, las imágenes documentación pueden tener
médicas y otros documentos consecuencias negativas para la
relevantes. atención médica del paciente.
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 PROPÓSITOS
COMUNICACIÓN: La documentación en salud permite a los profesionales de la salud
comunicarse de manera efectiva y precisa entre sí sobre el estado de salud de un paciente. Los
registros médicos, las notas de progreso, los informes de laboratorio y otros documentos
clínicos son utilizados para transmitir información relevante a otros miembros del equipo de
atención médica, lo que ayuda a asegurar una atención coordinada y de calidad.

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: La documentación en salud proporciona una base para la toma
de decisiones clínicas informadas. Los registros médicos y otros documentos clínicos contienen
sobre la historia médica del paciente, los diagnósticos previos, los resultados de pruebas y los
planos de tratamiento, lo que ayuda a los profesionales de la salud a tomar decisiones
adecuadas.
CONTINUIDAD DEL CUIDADO: La documentación en salud garantiza la continuidad del cuidado
a lo largo del tiempo. Permite a los profesionales de la salud tener acceso a la información
previa de los pacientes, lo que facilita la comprensión de la evolución de la condición de salud,
el seguimiento de los tratamientos previos y la planificación de la atención futura. Esto es
especialmente importante en situaciones de transferencia de cuidado entre diferentes
profesionales, servicios o instalaciones de atención médica.
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 PROPÓSITOS
AUDITORÍA Y CUMPLIMIENTO: La documentación en salud es esencial para cumplir con las
normas y normativas en el campo de la salud. Los registros médicos y otros documentos
clínicos son utilizados en auditorías y revisiones para asegurar el cumplimiento de los
estándares de calidad, seguridad y privacidad de la información de salud.

FACTURACIÓN Y REEMBOLSO: La documentación en salud es utilizada para la facturación y el

reembolso de los servicios de salud. Los registros médicos y otros documentos clínicos
proporcionan la base para la codificación de procedimientos y diagnósticos, lo cual es
necesario para la facturación y el reembolso adecuado de los servicios de atención médica.

INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN: La documentación en salud también es utilizada para la

investigación clínica y la educación médica. Los datos recopilados en los registros médicos y
otros documentos clínicos pueden ser utilizados para la investigación científica, la identificación
de patrones y tendencias en la salud de la población, y la mejora de la práctica clínica. Además,
la documentación en salud también se utiliza en la formación y educación de profesionales de la
salud, como estudiantes de medicina, residentes y otros profesionales en formación.
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La documentación en salud es un componente TIPOS DE DOCUMENTACIÓN EN SALUD
esencial del cuidado de la salud que involucra la
recopilación clínica, almacenamiento y gestión de
información y administrativa sobre los pacientes y
sus cuidados. La documentación en salud es
utilizada por los profesionales de la salud para
registrar y compartir información importante sobre
la historia clínica de los pacientes, los diagnósticos,
los tratamientos, las intervenciones y los resultados
de salud

La documentación en salud es esencial en el

campo de la atención médica para una
comunicación efectiva, toma de decisiones clínicas,
continuidad del cuidado, cumplimiento de
normativa, facturación y reembolso, así como para
la investigación y educación médica.
 ANTECEDENTES
Los antecedentes de la documentación en salud se remontan a la antigüedad, con registros de prácticas médicas y
tratamientos utilizados en culturas antiguas como la egipcia, la griega y la china. Sin embargo, la documentación en salud
como la conocemos hoy en día ha evolucionado significativamente con el avance de la medicina y la tecnología.

Desarrollo de la
Registros
Registros médicos anatomía y la
hospitalarios en la
manuscritos patología en el
Edad Media
Renacimiento

Avances en la
Avances en la Desarrollo de la
tecnología de la
estadística médica historia clínica en
información en
en el siglo XIX el siglo XX
salud
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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD
Todo ramo del conocimiento humano o ciencia necesita
crear su propia terminología adecuada a sus necesidades
de comunicación y expresión. La terminología médica
tiene el propósito de expresar en términos precisos los
complejos conceptos e ideas del mundo de la medicina.
También tiene como propósito la unificación de criterios.
Cada término debe poseer un significado único aceptado
por la comunidad científica, facilitando, así, el
intercambio de información a nivel internacional. Los
términos médicos generalmente están formados de
radicales (raíz) que es la parte principal del término,
complementado con prefijos y sufijos derivados de los
idiomas griego y latín.
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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD…
PROCESO DE FORMACIÓN DE
NUEVAS PALABRAS
Yuxtaposi
Prefijada
ción

Regresiva DERIVACIÓN Sujifada Aglutinaci

Radical COMPOSICIÓN ón

Parasinté
tica Raíz

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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD
LA RAÍZ
CONCEPTO DE RAÍZ, PREFIJO Y SUFIJO
Recuerde que los tejidos, órganos y partes del cuerpo humano son siempre raíces.
Comenzaremos por aprender como están formadas las palabras. Todas las palabras tienen una raíz que es su BASE.
Veamos ejemplos:
trans/ plant / ar im/ plant / ar su/ plant / ar
La base o raíz de estas palabras es plant
amigdal/itis amigdal/ectomía
La base o raíz es amigdal (amígdala)
Definimos a raíz, como el núcleo común a las diferentes formas de una palabra.
En algunos casos, la raíz puede tener dos o más formas.
Veamos ejemplos:
aden - adeno (ganglio)
En la palabra aden / itis la raíz es aden
En la palabra adeno / patia la raíz es adeno
También podemos encontrar palabras que tengan más de una raíz, alas que llamamos palabras compuestas:
a) gastro | enter | itis - (inflamación del estómago e intestino delgado)
b) rino | faringe - (porción de la faringe que comunica con la nariz [fosas nasales])
a) gastro (estómago) y enter (intestino delgado) son raíces.
b) rino (nariz) y faringe (conducto) son raíces.

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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD

CONCEPTO DE RAÍZ, PREFIJO Y SUFIJO

PREFIJOS
Los prefijos son términos cortos, de una o dos sílabas. Generalmente, son preposiciones o adverbios que puestos
delante
de la palabra cambian su significado.
Llamamos prefijos a las partículas que se colocan delante de la raíz. Veamos algunos ejemplos:
post | natal.
post (después) + natal (raíz que significa nacimiento).
hemi | tórax.
hemi (mitad) + tórax (raíz que significa porción superior del tronco)

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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD
CONCEPTO DE RAÍZ, PREFIJO Y SUFIJO
SUFIJOS
Un sufijo es una letra terminal o sílaba que agregada a una raíz modifica o amplifica su
significado. Si el sufijo se inicia con una consonante y la raíz termina en una consonante
debe agregarse una vocal que los conecte, generalmente - o.
Llamamos sufijos a las partículas que se colocan detrás de la raíz.
Veamos ejemplos en las siguientes palabras: Dismenorrea: menstruación difícil o
ot | itis. dolorosa.
ot - oto (es raíz y significa oído) + itis (inflamación). Palabras que incluyen un prefijo detrás de la
gastr | algia. raíz
gastr (raíz que significa estómago) + algia (dolor). arterio (arteria) + scler (endurecido) + osis
Recuerde que en terminología Médica los vocablos no son tan sencillos, usted puede (afección degenerativa).
encontrar también:
Arteriosclerosis: endurecimiento de las
Palabras que incluyen más de un prefijo:
an (no) + iso (igual) + coria (pupila) paredes arteriales.
Anisocoria: desigualdad en el tamaño de las pupilas. Palabras que incluyen un sufijo delante de
Palabras que incluyen un prefijo y un sufijo: la raíz
pan (todo) + sinus (senos paranasales) + itis (inflamación) Odino (dolor) + fagia (comer)
Pansinusitis: inflamación de todos los senos paranasales. Odinofagia: dolor al tragar o comer
dis (difícil) + meno (mes) + rrea (flujo) Sinónimos.
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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD

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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD

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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD
REGLAS PARA LA FORMACIÓN DE
TÉRMINOS MÉDICOS
1. Regla 1
Cerca del 90% de las veces la parte de la palabra que se indica primero se escribe al final.
Ejemplo: Inflamación del estómago.
Inflamación (del) - - - - /itis
Estómago gastr/ - - - -
Inflamación del Estómago gastr/ itis
2. Regla 2
Generalmente, cuando se hace referencia a órganos o partes del cuerpo, las palabras se forman siguiendo el orden
en que aparecen (pero la primera parte indicada sigue escribiéndose al final)
Ejemplo: Estudio o tratado de las enfermedades del estómago e intestinos.
Estudio de las Enfermedades - - - - /logía
del estómago gastro/ - - - - - - / - - -
intestinos - - - - / entero / - - - -
estudio del estomago e intestinos Gastro/entero/logía

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 TERMINOLOGÍAS EN SALUD

3. Regla 3
En la mayoría de los términos médicos, la lectura de su significado debe comenzar por la partícula escrita al
final de la palabra.
Ejemplo: Cefalalgia (que significa dolor de cabeza).
Algia dolor (de)
Cefa= cabeza

ACTIVIDADES DE REFORZAMIENTO:
A continuación deberá de realizar la lectura del manual
de terminología médica propuesta (entregada), lo cual
será evaluada en clase.

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 SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ

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 SECTOR SALUD
“Es el espacio social de confluencia de personas, organizaciones y entidades,
que realizan actividades (todas o algunas de ellas) relacionadas directamente
con la salud pública e individual en el país, o que repercuten indirectamente
en ella. No se establecen necesariamente entre ellas, una relación de
dependencia orgánica, funcional o jurídica, sino de coincidencia de acciones.”

CONSTITUIDO POR:
1. El Ministerio de Salud
2. Prestadores de Servicios
3. Compradores o Financiadores Institucionales de Servicios
4. Entidades formadoras de Recursos Humanos en Salud
5. Entidades productoras de otros recursos en salud
6. Agencias o dependencias de otros Sectores del Estado con actividades de
impacto sobre la salud o sus factores determinantes
7. Otros niveles gubernamentales con actividades relacionadas con la salud
colectiva o con repercusiones en ella.
8. Sociedad Civil organizada en torno a actividades en el campo de la salud.
9. La población, en tanto sea competente para el cuidado de la salud
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 TAREA :

1. ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL
2. ORGANIGRAMA FUNCIONAL
3. MISIÓN, VISIÓN, VALORES
TRABAJO GRUPAL
1. LA ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUD A NIVEL DE LA REGIÓN HUÁNUCO
POR PROVINCIA Y DISTRITO [Link]

2. MENCIONAR LAS INSTITUCIONES PRIVADAS

3. MENCIONAR LAS INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
4. MENCIONAR LAS INSTITUCIONES DE LAS SANIDADES

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 LA ADMINISTRACIÓN EN SALUD…
La administración aparece desde que el hombre comienza a trabajar en sociedad. El surgimiento de la
administración es un acontecimiento de primera importancia en la historia social en pocos casos, si los hay, una
institución básicamente nueva, o algún nuevo grupo dirigente, han surgido tan rápido como la administración
desde principios del siglo.
El ser humano es social por naturaleza, por ello tiende a organizarse y cooperar con sus semejantes.

[Link]
 LA ADMINISTRACIÓN EN SALUD

COMPONENTE DE DESARROLLO DE LA SALUD

PÚBLICA
La salud pública como esfuerzo organizado de la sociedad y
el estado por la salud, bienestar y la calidad de vida
trasciende a los servicios de salud, razón por lo cual se
hacen más complejos los procesos de conducción. Por lo
tanto, se requiere dirigir con fundamentos científicos, con
claridad de que la gerencia en salud o administración en
salud es ciencia, además de técnica y arte y sumado al nivel
de integración externa del sector de la salud con otros
sectores es necesario considerar a la Intersectorialidad,
componente político y tecnológico de la gerencia
imprescindible para dar respuesta de solución a la
determinación social de la salud.

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 LA ADMINISTRACIÓN EN SALUD…
La administración ha sido el resultado de un proceso
La administración en salud o administración sanitaria es la
iniciado en los albores de la humanidad y evolucionado
ciencia social y técnica relacionada con la planificación,
en diferentes épocas y etapas: en China, Egipto, Roma, la
organización, dirección y control de las empresas públicas y
época feudal, en Francia con Montesquieu, sin olvidar
privadas del sector salud, mediante la optimización de
las religiones.
recursos financieros, tecnológicos y humanos. En otras
palabras, la administración en salud es la administración de
empresas aplicada a las empresas proveedoras de bienes y
servicios de salud, que resulten en la recuperación o mejora
La administración en los sistemas de salud requiere un en la salud de las personas usuarias, a quienes -dentro del
conjunto de conocimientos, habilidades y técnicas con establecimiento de salud- se les denominan clientes y/o
base en un equilibrio armónico que proporcione la pacientes. A la administración en salud también se la conoce
preparación suficiente al directivo y le permita llevar a con los nombres de gerencia en salud, gestión sanitaria,
cabo una secuencia de acciones para alcanzar objetivos gestión clínica, administración de empresas de salud,
determinados en la solución de problemas prioritarios. administración de servicios de salud y gerencia de servicios
de salud, Morales, (2013).

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Preguntas

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 TAREA ACADÉMICA
GRUPAL
1. Realice el listado y análisis de actividades en el admisión, citas, caja en las IPRESS y qué documentaciones
se generan
2. Describa los tipos de seguros existentes y sus beneficios
3. Realice el listado y análisis de actividades en el triaje en las IPRESS y qué documentaciones se generan
4. Realice el listado y análisis de actividades según prioridades en las IPRESS y qué documentaciones se
generan
5. Realice el listado y análisis de actividades en consulta externa en las IPRESS y qué documentaciones se
generan
6. Realice el listado y análisis de actividades en el exámenes auxiliares (laboratorio) en las IPRESS y qué
documentaciones se generan
7. Realice el listado y análisis de actividades referencias en las IPRESS y qué documentaciones se generan

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