Revista Médica 2013 5(1):5-11pp

MD Publicado en línea 01 de noviembre, 2013;

[Link]

Características clínicas y factores de riesgo para

tuberculosis en pacientes receptores de injerto renal
Renato Parra-Michel, Javier Soto-Vargas y Alvaro López-Iñiguez

Autor para correspondencia

Renato Parra Michel, Servicio de Nefrologia, Diálisis y Trasplante Renal Av. Alemania 1787, Col Moderna
Teléfono 38 11 05 74.

Palabras clave: antifímicos, clínica, inmunosupresores, trasplante renal, tratamiento, tuberculosis.

Keywords: Antituberculosis medications, clinical presentation, immunosuppressant, kidney transplant
tuberculosis

REVISTA MEDICA MD, Año 5, Número 1, agosto-octubre 2013, es una publicación trimestral
editada por Roberto Miranda De La Torre, Sierra Grande 1562 Col. Independencia, Guadalajara,
Jalisco C.P. 44340. [Link], [Link]@[Link]. Editor
responsable: Javier Soto Vargas. Reservas de Derecho al Uso Exclusivo No. 04-2013-
091114361800-203. ISSN: 2007-2953. Licitud de Titulo y Licitud de Contenido: en Trámite.
Responsable de la última actualización de este número Comité Editorial de la Revista Médica MD
Sierra Grande 1562 Col. Independencia, Guadalajara, Jalisco C.P. 44340. Fecha de última
modificación 30 de octubre de 2013. Revista Médica
 Artículo original

Características clínicas y factores de

riesgo para tuberculosis en pacientes
receptores de injerto renal
Parra-Michel Ra, Soto-Vargas Jb, López-Iñiguez Ac

Resumen
Introducción
El diagnóstico y tratamiento de tuberculosis en pacientes receptores de trasplante renal representa
varios retos. La dificultad en el diagnóstico rápido y certero puede llevar a retraso en el tratamiento, e
incluye una prueba de tuberculina negativa, baciloscopía negativa a pesar de la actividad de la
enfermedad y presentaciones clínicas atípicas. Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento
de la infección latente y tuberculosis activa en pacientes trasplantados se basan en guías realizadas por
expertos en el campo, sólo unos pocos estudios controlados se encuentran disponibles sobre el
tratamiento de la tuberculosis latente y activa. En México no se han caracterizado las condiciones
clínicas y los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis en pacientes trasplantados.

Material y métodos
Estudio transversal analítico. Se incluyeron todos los casos de tuberculosis en pacientes con trasplante
renal atendidos en el Hospital General Regional núm. 46, del Instituto Mexicano del Seguro Social
durante el periodo del año 2002 a 2012; para el diagnóstico de tuberculosis se utilizó cultivo como
prueba confirmatoria. Para la identificación de factores de riesgo se seleccionó de forma aleatoria a
250 pacientes trasplantados sin antecedentes de tuberculosis como grupo control. Se incluyeron las
variables de tiempo transcurrido entre el trasplante y el diagnóstico de tuberculosis, presentación
clínica de la infección por M. tuberculosis, creatinina sérica al momento del diagnóstico de
tuberculosis, la necesidad de modificación del tratamiento inmunosupresor, la presencia de
coinfecciones (citomegalovirus, hepatitis b, entre otros); y por último el desenlace categorizado en
muerte, falla del injerto o pérdida del injerto renal, curación sin afección o daño permanente renal.

Resultados
La prevalencia de tuberculosis en nuestra población fue de 1.4%. En ninguno de los grupos hubo
antecedente de tuberculosis. El tiempo promedio de diálisis fue de 21.9±15.42 y 12.3±9.38 (p=0.48) en
el grupo control y de tuberculosis, respectivamente. La frecuencia de la distribución de los tipos de
donadores no mostró diferencias entre los grupos (p=0.565); el número de antígenos de HLA fueron
3.1±2.24 y 4.4±2.7 (p=0.377), respectivamente. La presentación clínica más frecuente de tuberculosis
fue extrapulmonar, se requirió modificación de la dosis de los fármacos inmunosupresores en 10 casos.
La presencia de rechazos fue más frecuente en el grupo de TB (p=0.005). No se lograron identificar
factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis.

Conclusiones
La prevalencia reportada en nuestra población es similar a la reportada por otros estudios en países
desarrollados. No se identificaron factores de riesgo para la infección de tuberculosis en nuestros
grupos.
a. Servicio de Nefrología, Hospital
Ge n e ra l d e Z on a 4 6 , I n s t i t u to Palabras clave: antifímicos, clínica, inmunosupresores, trasplante renal, tratamiento, tuberculosis
Mexicano del Seguro Social,
Guadalajara, MX.
b. Medicina Interna, Hospital General
de Zona 33, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Monterrey, MX.
c. Medicina Interna, Hospital Civil de
Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”,
Guadalajara, MX.
Autor para correspondencia
Javier Soto Vargas, Medicina Interna,
Hospital General de Zona de 33, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Félix U.
Gómez 501 Sur, Monterrey, Nuevo León.

Revista Médica MD Volumen 5, número 1; agosto - octubre 2013 6

Parra-Michel y cols. Tuberculosis en pacientes con trasplante renal

Clinical characteristics and risk factors for tuberculosis

in patients receiving kidney grafts
Abstract
Introduction. Diagnosis and treatment of tuberculosis in patients receiving kidney grafts represent a series of challenges. Failure to reach
an accurate and prompt diagnosis can lead to delayed treatment, and can be due to a negative tuberculin skin test, negative baciloscopy in spite
of active disease and atypical clinical presentations of the disease. Recommendations for diagnosis and treatment for latent tuberculosis and
active disease in kidney graft recipients are made according to guides made by experts in the field, with only a few controlled studies available
regarding treatment of latent and active tuberculosis. In Mexico, clinical characteristics and risk factors for tuberculosis in kidney graft
recipients have not been defined.
Material and Methods. This is a transversal analytical study. Every case of tuberculosis reported in patients receiving kidney grafts being
treated in our hospital from 2002 to 2012 (General Regional Hospital 46, Mexican Institute of Social Security) were included. Confirmatory
diagnosis of tuberculosis was achieved with positive growth culture. In order to identify risk factors, 250 patients with no prior history of
tuberculosis were randomly chosen as control group. The following variables were assigned: Time elapsed between reception of graft and
confirmed diagnosis of tuberculosis, clinical presentation of infection by M. tuberculosis, serum creatinine at the time of diagnosis of
tuberculosis, the need to make modifications to the immunosuppressive treatment due to concomitant infections (cytomegalovirus, hepatitis B
among others) and outcome; categorized as death, graft failure or loss, successful treatment or permanent kidney damage.
Results. In our population, tuberculosis prevalence was 1.4%. In neither of the groups history of tuberculosis was found. Average time in
dialysis was 21.9 ± 15.4 y 12.3 ±9.38 (p=0.48) in control group and tuberculosis respectively. Frequency and distribution of the types of donors
showed no difference between groups (p=0.565): HLA antigens were 3.1 ±2.24 and 4.4 ±2.7 (p=0.377) respectively. The most frequent
presentation of the disease was extra pulmonary; in 10 cases modifications to immunosuppressive treatment were required. In the tuberculosis
group graft rejection was more frequent (p=0.005). No risk factors for developing TB were identified.
Conclusions. Prevalence reported in our population is similar to the one reported in developed countries. No risk factors for developing TB
were identified in our groups.

Keywords: antituberculosis medications, clinical presentation, immunosuppressant, kidney transplant, tuberculosis

Introducción
El diagnóstico y tratamiento de tuberculosis en pacientes representa más del 5% de todos los casos de tuberculosis en
receptores de trasplante renal representa varios retos.1 La pacientes con trasplante.10
dificultad en el diagnóstico rápido y certero lleva al retraso en Pocos factores de riesgo han sido identificados asociados a
el tratamiento, los retos terapéuticos se relacionan a la la activación de tuberculosis después del trasplante.
toxicidad por fármacos, interacciones farmacológicas entre Sorpresivamente, sólo del 20-25% de los casos de todos los
inmunosupresores y medicamentos antifímicos, y los efectos casos de tuberculosis activa suceden en pacientes que previo
secundarios resultado del tratamiento a largo tiempo de los al trasplante tuvieron una prueba da tuberculina positiva.
antifímicos.2 Las recomendaciones para el diagnóstico y Otro factor de riesgo reportado para enfermedad activa es la
tratamiento de la infección latente y tuberculosis activa en identificación de radiografías de tórax sugestivas de
pacientes trasplantados tienen ciertas limitaciones: se basan tuberculosis y el uso de ciertos inmunosupresores se asocia
en recomendaciones realizadas por expertos en el campo,3-6 con un mayor riesgo de tuberculosis que otros (Anticuerpo
sólo unos pocos estudios controlados se encuentran murino monoclonal anti-CD3 y anticuerpos depletores de
disponibles sobre el tratamiento de la tuberculosis latente y células T). Torre-Cisneros et al. reportaron que la edad del
activa y las poblaciones estudiadas pequeñas (serie de casos).7 receptor es un factor de riesgo independiente para desarrollar
La frecuencia de tuberculosis activa entre pacientes tuberculosis postrasplante, por lo menos en población
receptores de órganos sólidos se estima que es 20-74 veces española.3 A la fecha en México no se han caracterizado las
mayor que la población general.8 Además, la prevalencia está condiciones clínicas y los factores de riesgo para desarrollar
relacionada de acuerdo al órgano trasplantado, siendo mayor
tuberculosis en pacientes trasplantados.11-13
en pacientes receptores de trasplante de pulmón. Cerca de dos
terceras partes de los reportes de tuberculosis activa ocurren
en el primer año postrasplante con una media de 9 meses.9 En Material y métodos
la mayoría de los casos, la infección es el resultado de la Se realizó un estudio descriptivo transversal analítico. Se
activación de un foco antiguo, ya que la infección primaria ha analizaron a un total de 1081 pacientes con trasplante renal,
sido reportada sólo en un pequeño número de casos. La en el periodo de 2002 a 2012, en el Hospital General de Zona
adquisición de la infección a través del órgano donado no 46, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se

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Parra-Michel y cols. Tuberculosis en pacientes con trasplante renal

seleccionaron de forma aleatoria 250 casos de pacientes (78.3%), DVNR 25 (12.6%), DBD 18 (9.1%) en el grupo
trasplantados sin diagnóstico de tuberculosis como grupo control; DVR 14 (87.5%), DVNR 2 (12.5%) y DBD en ningún
control, del mismo periodo de tiempo, del Hospital General paciente del grupo de TB, esta distribución no mostró
Regional de Zona 46, del Instituto Mexicano del Seguro significancia estadística (p=0.565). Otro factor importante al
Social. hablar de trasplante es el grado de compatibilidad, al recabar
la información del expediente, muchos datos se encontraban
Criterios de inclusión perdidos y sólo se consideraron el número de antígenos HLA
Se formaron dos grupos, uno con trasplante y diagnóstico compartidos entre donadores; siendo para el grupo control
de TB y otro con trasplante sin tuberculosis. Los criterios de una media de 3.1±2.24 y en el grupo de TB 4.4±2.7
inclusión para ambos casos son los siguientes: pacientes de ( p = 0 . 3 7 7 ) . L a f u n c i ó n r e n a l s i n e m b a r g o, f u e
cualquier género, mayores de 18 años de edad atendidos en el estadísticamente significativa entre los grupos, esto
HGZ 46 del IMSS, contar con expediente completo. Los comparando la creatinina sérica (CrS) postrasplante
pacientes del grupo de TB debieron además cumplir con los (1.16±0.35 mg/mL y 4.3±6.13 mg/mL, del grupo control y
siguientes criterios: evidencia microbiológica de infección por TB respectivamente; p=0.001). La CrS al momento de la
M. tuberculosis y/o evidencia clínica o radiológica de captación para el estudio fue de 1.34±0.789 mg/mL en el
tuberculosis activa. Los pacientes con trasplante renal sin grupo control y 2.02±1.27 mg/mL en el grupo de TB
tuberculosis debieron cumplir con: Prueba cutánea de (p=0.071).
tuberculina negativa, definida como una induración <5 mm. Tratamiento inmunosupresor
Se ha identificado al tratamiento usado para la
Resultados inmunosupresión en pacientes con trasplante renal como un
Se incluyeron a un total de 16 pacientes con diagnóstico de factor de riesgo para infecciones, entre las que se encuentra
tuberculosis, realizado a través de prueba cutánea de tuberculosis. El tratamiento inmunosupresor se basa en un
tuberculina para tuberculosis latente y baciloscopía, cultivo, esquema de tres fármacos, usualmente incluye un fármaco
y/o características clínicas compatibles con tuberculosis antiproliferativo como micofenolato de mofetil (MMF) o
activa, dentro de un total de 1081 pacientes trasplantados azatioprina (AZT) y un inhibidor de calcineurina (tacrolimus
renales en control en nuestro centro (1.4%), detectados del (TAC) o ciclosporina) o anti-mTOR (sirolimus), además de
corticoesteroides (prednisona (PDN) o prednisolona). En el
año 2002 al año 2012. Para analizar los factores de riesgo se
total de la población el medicamento antiproliferativo más
incluyó a un grupo de 250 pacientes con trasplante renal sin
usado fue MMF en 184 pacientes, y AZA en 35 pacientes, las
diagnóstico de tuberculosis latente o activa con al menos un
dosis fue media de MMF es 1.5±0.44 g, de AZA 80±29.5 mg.
año de seguimiento después del trasplante renal. En la tabla 1
El segundo fármaco del esquema puede ser un inhibidor de
se presentan las características demográficas y clínicas calcineurina o anti-mTOR, en nuestra población, el fármaco
generales de los pacientes incluidos en el estudio. Del total de más usado fue el sirolimus (103, 38.7%) pacientes, seguido de
266 pacientes incluidos en el estudio, 108 (40.6%) pacientes tacrolimus (69, 25.9%), y después ciclosporina (33, 12.4%).
tuvieron terapia de soporte renal previo al trasplante y 158 Las dosis fueron: sirolimus 1.9±0.55 mg, TAC 4.0±1.57 mg, y
(59.4%) de ellos tuvieron un trasplante anticipado. Del total ciclosporina 174.4±218.77 mg. Se compararon los
de pacientes en diálisis, 84 pacientes estuvieron en un tratamientos entre los grupos, obteniendo que la dosis de
programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria MMF fue mayor en los pacientes del grupo control
(DPCA) y 43 en hemodiálisis. Al comparar esta distribución
por grupos se observó a seis (66.7%) pacientes del grupo de Tabla 1. Características demográficas y tratamiento previo a trasplante
TB en DPCA y a seis (66.7%) en HD, mientras que 78 (31.2%)
de los pacientes del grupo control estuvieron en DPCA y 37 Característica Grupo control Grupo TB
(14.8%) en HD (p=0.035 y 0.001 para DPCA y HD
respectivamente) Cabe mencionar que algunos pacientes n=250 n=16 p
estuvieron en ambos esquemas de reemplazo renal. El tiempo
Edad (años) 29.3 ± 12.12 23.6 ± 4.39 0.001*
promedio en diálisis previo al trasplante fue de 21.9±15.42
meses para el grupo control y 12.3±9.38 meses en el grupo de
Género (M/F) 158/91 50/50 0.297#
TB, lo que no fue estadísticamente diferente (p=0.48).
Tiempo en diálisis (m) 21.9 ± 15.42 12.3 ± 9.38 0.48*
Características del trasplante renal
En México, y en nuestro centro, el principal tipo de Diálisis 96 (38.4%) 12 (75%) 0.007#
trasplante es el de donador vivo, en sus dos modalidades
(donador vivo relacionado (DVR) y donador vivo no DPCA 78.0 (31.2%) 6 (66.7%) 0.062#
relacionado (DVNR)), lo que se muestra en nuestra
población, en donde del total de pacientes incluidos en el HD 37 (14.8%) 6 (66.7%) 0.001#
estudio, 196 (73.7%) pacientes fueron de donador vivo (DVR Se muestran las características demográficas y el tipo de tratamiento de sustitución renal previo al
169, DVNR 27) y sólo 18 (6.8%) de donador cadavérico trasplante de los pacientes. *Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes; #Chi2 y
prueba exacta de Fisher. M, masculino; F, femenino; DPCA, diálisis peritoneal continua ambulatoria;
(DBD). De acuerdo al grupo la distribución fue: DVR en 155 HD, hemodiálisis.

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 Parra-Michel y cols. Tuberculosis en pacientes con trasplante renal

comparada con aquellos del grupo de TB (1.5±0.44 g vs Tabla 3. Características de la infección por tuberculosis
1.2±0.48 g; p=0.058); el tratamiento con AZT igualmente fue
Característica n=16 (%)
con una dosis más grande en los pacientes del grupo control
(81.2±29.49 mg vs 50±0.0; p<0.001). En nuestros grupos, el
fármaco de elección fue el sirolimus en ambos grupos, y la Localización
dosificación fue 1.9±0.53 mg y 1.6±0.56 mg, en el grupo
control y grupo de TB respectivamente, siendo estas dosis Pulmonar 9 (56.2)
diferentes estadísticamente (p=0.032). Se usó con menor
frecuencia a los inhibidores de calcineurina, y la dosificación Extrapulmonar* 10 (62.5)
entre los grupos no alcanzó significancia (p=0.638 y p=0.735
para TAC y ciclosporina respectivamente). Cabe mencionar
Tiempo de trasplante a la infección (meses) 52.1 ± 34.55
que 197 (74.1%) de los pacientes se encontraba con
tratamiento a base de prednisona, en un dosis que varió entre Síntomas y signos
5 mg/día a 10 mg/día; y no hay diferencia en la frecuencia de
Tos 10 (62.5)
Tabla 2. Características del donador y tipo de tratamiento
inmunosupresor
Fiebre 13 (81.25)
Grupo control Grupo TB

Pérdida de peso 11 (68.75)

n=250 n=16 p

Astenia 13 (81.25)
Tipo de donador

DVR 155 (78.3%) 14 (87.5%) Coinfecciones+ 6 (37.5)

DVNR 25 (12.6%) 2 (12.5%) Resistencia bacteriana 2 (12.5)

0.565*
Cadavérico 18 (9.1%) 0 Antecedente de bolos de MPD 6 (37.5)

Antígenos HLA 3.1 ± 2.24 4.4 ± 6.13 0.377#

Dosis acumulada de MPD (g) 1.92 ± 2.02
#
CrS basal (mg/dL) 1.16 ± 0.35 4.3 ± 6.13 0.001
Cambios en tratamiento inmunosupresor 9 (56.2)

Tratamiento inmunosupresor
CrS al diagnóstico 0.86 ± 1.00
Agente anti proliferativo
* La localización extrapulmonar incluyó los casos confirmados de tuberculosis, ganglionar, articular,
óseo, entre otras localizaciones, para consignar los casos de tuberculosis pulmonar se consideraron
# como caso individual, sin importar si la enfermedad era diseminada. +Las coinfecciones reportadas
MMF (g) 1.5 ± 0.44 1.2 ± 0.48 0.054 fueron: CMV, VIH, varicela y hepatitis B. MPD, metilprednisolona; CrS, creatinina sérica.

AZA (mg) 81.2 ± 29.49 50 ± 0 0.117# uso de PDN entre ambos grupos (p=0.078). Otro apartado
importante en el manejo farmacológico del trasplante renal,
Inhibidores de calcineurina son los esquemas de inducción, los cuales disminuyen la tasa
de rechazo, pero exponen al paciente a una potente
TAC (mg) 4 ± 1.59 3.5 ± 0.7 0.727# inmunosupresión. En nuestra cohorte se les dio inducción a
44 (16.5%) pacientes, de los cuales 40 (90.9%) fueron del
Ciclosporina (mg) 176.8 ± 221.85 100 ± 0 0.489# grupo control y 4 (9.1%) del grupo de TB, con una valor de
p=0.373. Como dato adicional, el esquema de inducción más
Antagonistas mTOR usado fue Basiliximab en 23 pacientes, seguido de
Daclizumab en 10 casos, Timoglobulina en dos y otros
Sirolimus (mg) 1.9 ± 0.53 1.6 ± 0.56 0.034# esquemas en nueve caso (Tabla 2).

Corticoesteroidesⱡ 182 (72.8%) 15 (93.8%) 0.078* Características de la infección por tuberculosis

Se analizaron 16 pacientes con diagnóstico de tuberculosis
Inducción+ 40 (16%) 4 (25%) 0.373* dentro de un total de 1081 pacientes trasplantados renales en
control en nuestro centro (1.5%), detectados del año 2002 al
Se muestran las características del donador, así como el número de antígenos HLA compartidos entre
donador-receptor y la creatinina sérica basal. Además las dosis de los principales inmunosupresores año 2012. Ningún caso tenía antecedente personal o familiar
usados para el tratamiento del trasplante renal. La dosis media de prednisona fue 5 mg/día; +Se de enfermedad tuberculosa previa al TR. La localización
incluyen todos los esquemas de inducción usados en nuestro centro; *Prueba Chi2 y prueba exacta de
Fisher; #Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. DVR, donador vivo relacionado; extrapulmonar fue la más frecuente (10, 62%), dentro de los
DVNR, donador vivo no relacionado; HLA, antígeno leucocitario humano; CrS, creatinina sérica; cuales se presentaron cuatro casos de tuberculosis ganglionar,
MMF, mofetil micofelonato; AZA, azatioprina; TAC, tacrolimus.

Revista Médica MD Volumen 5, número 1; agosto - octubre 2013 9

Parra-Michel y cols. Tuberculosis en pacientes con trasplante renal

dos en columna, dos intestinales y una articular. Se datos sugestivos de tuberculosis en la radiografía de tórax, el
diagnosticaron co-infecciones en 6 pacientes (37.5%), 4 de tiempo promedio de la duración de la terapia de reemplazo
ellos con citomegalovirus, 1 con neumonía por Gram- renal fue de 21.9 y 12.3 en los grupos control y TB
negativos y 1 con hepatitis B. Se encontró resistencia al respectivamente, sin encontrarse diferencias estadísticamente
tratamiento antifímico inicial (antifímicos primarios) en 2 significativas. Se observó sin embargo que el esquema de
casos (12.5%). La terapia inmunosupresora fue disminuida o reemplazo renal en los pacientes del grupo de TB más
modificada en 10 casos (71%). La media de creatinina sérica frecuente fue la HD (OR 1.146 IC95% 1.005-1.294, p=001).
al diagnóstico de TB y a la actualidad fue de 1.48±0.7 y Estos resultados concuerdan con el estudio de Basiri et al.19 el
2.08±1.32 mg/dl respectivamente, existió deterioro de la cual fue un estudio de casos y controles multicéntrico con un
función renal en 6 (42%) pacientes, uno de ellos requirió total de 12,820 pacientes trasplantados, en donde sólo se logró
tratamiento sustitutivo y otro falleció con tuberculosis activa, identificar como factor de riesgo importante el antecedente de
falla respiratoria aguda y probable síndrome tuberculosis en el paciente o en un familiar de primer grado
hematofagocítico. Se ha mostrado al tratamiento del rechazo (p=0.05 OR 4.3 IC95%0.42-4.46 y p=0.05 OR 4.4 IC95%
agudo como un factor de riesgo importante para la 0.68-28.6 respectivamente) y el tiempo de hemodiálisis, el
reactivación de tuberculosis latente. En nuestro grupo seis cual fue mayor en los pacientes con TB (30.3 meses, p=0.03).
pacientes tuvieron antecedente de rechazo, de ellos cinco Otra investigación, realizada por John et al.20 también
fueron tratados con bolos de metilprednisolona, con una dosis identificó a la diabetes mellitus como un factor de riesgo
acumulada media de 1.9 ± 2.02 g; sin embargo por la pequeña (p=0.001 RR 2.24 IC95% 1.38-3.65), a la enfermedad
muestra no nos es posible calcular la asociación entre el uso de hepática (p=0.001 RR 1.72 IC95% 1.24-2.39).
este corticoide y el desarrollo de tuberculosis activa (Tabla 3). Se buscó la relación entre el tipo de donador (DVR, DVNR
y cadavérico) y tuberculosis, sin encontrar relación alguna en
Discusión nuestros grupos, tampoco se observó diferencia en la CrS
En nuestra población se encontró una prevalencia del 1.4% basal entre grupo control y TB, esto mismo para la CrS basal y
de tuberculosis en pacientes receptores de trasplante renal. la CrS al momento del diagnóstico de tuberculosis en el grupo
Esta prevalencia es diferente a la reportada por otros grupos de TB. Se buscó el número de antígenos que compartieron el
de estudio en poblaciones donde M. tuberculosis es endémico, donador y el receptor sin encontrar diferencias
como el de Naqvi et al.14 en donde reporta una prevalencia de estadísticamente significativas, esto contrasta con el estudio
tuberculosis activa de 15%; y es similar a la de países de John et al.20 en donde el compartir un antígeno o menos
desarrollados en donde varía de 1.2 a 6.4%.15 Esto puede ser tiene un RR de 1.71 (p=0.013 IC95% 1.12-261).
debido a que en nuestro país la mayoría de los trasplantes son Sin duda la tuberculosis es un factor que aumenta la
de donador vivo y como parte de su estudio previo al morbilidad y mortalidad en los pacientes con trasplante, sin
trasplante se realiza escrutinio diagnóstico de tuberculosis y embargo en nuestro grupo de estudio no se asoció a rechazo, o
se ofrece tratamiento profiláctico en caso de resultar positivo, aumento en la mortalidad. Se ha reconocido que el
a ambos, donador y receptor. Sin embargo, el método usado diagnóstico oportuno de la infección por M. tuberculosis es un
para diagnóstico es la prueba de tuberculina, que ha mostrado reto para el clínico por la frecuencia de presentaciones
tener una alta tasa de falsos negativos (hasta 20%) sobre todo atípicas,21 en nuestra serie se observó que la localización más
en pacientes con enfermedades sistémicas.16 Especialmente frecuente fue extrapulmonar; y los datos clínicos
en pacientes con falla renal la ausencia de reacción cutánea a característicos de tos y pérdida de peso se presentaron sólo en
la prueba de tuberculina se estima tan alta como un 44% el 62 y 68% respectivamente, de los casos. La fiebre y la
debido a anergia.17 Para poder evaluar el verdadero impacto astenia, datos clínicos que son vagos y pueden significar
del tamizaje para tuberculosis se deben realizar estudios múltiples patologías fueron los más frecuentes (81 y 81%); por
prospectivos en donde se compare a la prueba de tuberculina lo que es necesario que el clínico esté alerta ante la posibilidad
con estudios con mayor sensibilidad y especificidad, como lo del diagnóstico. El tiempo promedio entre el trasplante renal y
son los IGRA (interferon-gamma release assays).18 Otra posible el diagnóstico de tuberculosis fue de 52.1±34.55 meses, lo que
explicación en la variación de la prevalencia reportada en es diferente a otras series de casos en donde cerca de dos
nuestro estudio, es que el grupo etario que presento terceras partes de los casos se diagnostican en el primer año
tuberculosis es una población más joven en comparación con postrasplante.15 En el estudio de Mojahedi et al.19 el 55% de los
los grupos reportados en estudios previos (3ra y 4ta décadas casos se presentaron en el primer año, y sólo el 11% después
de vida versus 5ta década de vida).15 del tercer año. Al analizar el tipo de tratamiento
Se investigaron factores de riesgo asociados a tuberculosis inmunosupresor y el esquema de inducción previo al
en nuestros pacientes, como lo son el contacto reciente con trasplante renal no encontramos diferencias estadísticas entre
individuos con tuberculosis activa, características los grupos de TB y control, esto a pesar de que a estos
radiográficas sugestivas de infección pulmonar, esquema y esquemas se les considera el principal factor de riesgo
duración de la terapia de reemplazo renal, condiciones de asociado a la reactivación de tuberculosis latente o a la
hacinamiento, estancia en reclusorios o penitenciarias, entre presentación atípica de la tuberculosis activa.23
otros. Ningún paciente de los 266 incluidos en el estudio tuvo El factor de más relevancia que se ha asociado a la infección
historia contacto con pacientes con tuberculosis, estuvo en por tuberculosis en pacientes post-trasplantados es el uso de
reclusorios o en condiciones de hacinamiento, ni mostraron medicamentos inmunosupresores.24 En nuestra población, el
uso de esquemas de inducción con timoglobulina o

Revista Médica MD Volumen 5, número 1; agosto - octubre 2013 10

Parra-Michel y cols. Tuberculosis en pacientes con trasplante renal

anticuer pos monoclonales anti-IL2 (Basiliximab, Las fortalezas de este estudio son que es el primer estudio en
Daclizumab) pudieran ser factores que hayan contribuido al población mexicana que incluye a todos los pacientes de
desarrollo de TB post trasplante, sin embargo no se contó con trasplante renal durante un periodo de 10 años, lo que ofrece
la información suficiente para realizar el análisis. Otra cosa a una amplia experiencia en el manejo de estos casos. Sin
considerar en futuras investigaciones es el estado del trastorno embargo, por la pequeña población con tuberculosis es difícil
mineral óseo de cada paciente previo al trasplante, debido a hacer un análisis estadístico con la suficiente potencia; mas,
que tanto la deficiencia como la insuficiencia de vitamina D nos ofrece un acercamiento a estos pacientes. Estudios
se han asociado como factores predisponentes para la posteriores se requieren, de carácter prospectivos para poder
infección por TB esto relacionado a los efectos establecer con certeza la incidencia y factores de riesgo que
inmunomoduladores de la vitamina D y la producción de puedan ser usados para prevenir la activación y ofrecer
péptidos antimicrobianos.25 tratamiento oportuno.

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