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$RUTAGRAMA

Este documento es una notificación de riesgo por accidente que recopila información sobre los posibles accidentes de un trabajador en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo. Solicita datos personales del trabajador como nombre, documento de identidad, direcciones y horarios, así como detalles sobre los medios de transporte habituales y las rutas tomadas para ir y volver del trabajo. El trabajador debe firmar el documento y dibujar croquis de las rutas habituales.

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Este documento es una notificación de riesgo por accidente que recopila información sobre los posibles accidentes de un trabajador en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo. Solicita datos personales del trabajador como nombre, documento de identidad, direcciones y horarios, así como detalles sobre los medios de transporte habituales y las rutas tomadas para ir y volver del trabajo. El trabajador debe firmar el documento y dibujar croquis de las rutas habituales.

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NOTIFICACIÓN DE RIESGO POR ACCIDENTE Código: RSPIAI-01

Pagina: 1 de 2
([Link]) Fecha : 12/08/2015

Según lo establecido en el Art.69, Numeral 3, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), incluye
como accidente de Trabajo. “Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que
ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la
trabajadora, y exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido”.

Datos del trabajador


Apellidos y Nombres: Cedula de Identidad:

Fecha de Ingreso: Teléfono Habitación: Teléfono Celular:

Turno y Horario: Cargo:

Hora Regular de salida de su Residencia: Hora Regular de llegada a su Residencia:

Dirección de habitación:

Dirección del Centro de trabajo :

Medio habitual de transporte hacia el trabajo y hacia su residencia

Transporte colectivo /por puesto Vehículo Propio Vehículo Prestado

Taxi: Moto: Bicicleta Si es vehículo o moto propio o prestado Indicar: PLACA_________________________________________

Otro medio : Especifique____________________________________________________________________________

Por medio de la presente declaro que para llegar a mi sitio de trabajo efectuó los siguientes posibles Recorridos:
1.-

2.-

3. -

En un tiempo aproximado de :

De igual manera: Desde mi sitio de Trabajo hasta el lugar de mi residencia efectuó los siguientes posibles Recorridos:
1.-

2.-

3.-

En un tiempo aproximado de :

Firma del Trabajador

______________________________
NOTIFICACIÓN DE RIESGO POR ACCIDENTE Código: RSPIAI-01
Pagina: 2 de 2
([Link]) Fecha : 12/08/2015

En el espacio siguiente usted debe dibujar un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su vivienda a su sitio de trabajo

En el espacio siguiente usted debe dibujar un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su sitio de trabajo a su vivienda.

Firma del Trabajador

______________________________

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