FORMA: 14-100
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO
CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS
DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL
REPRESENTACIONES LUMENCA, C.A D 1 8 5 9 5 6 3 5
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
AV. LIBERTADOR EDIFICIO CENTRO PROFESIONAL LIBERTADOR PISO 11 OFICINA 11B LA FLORIDA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO
EDGAR PAEZ CAMARGO 4.360.090 731-30-31
7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
[email protected] X 0 0 2 8 8 8 2 7 0
DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº
GONZALEZ MARLENE MARGARITA X
10.347.559
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
28 03 2019
SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2017 2018 2019 2020 2021 2022
ENERO 0.000 0.000 0.000 0.489 5.10 78.642
FEBRERO 0.000 0.000 0.000 0.489 5.10 78.642
MARZO 0.000 0.000 0.000 0.489 5.10 78.642
ABRIL 0.000 0.000 0.000 0.489 5.10 78.642
MAYO 0.000 0.000 0.088 0.489 5.10 78.642
JUNIO 0.000 0.000 0.088 0.489 5.10 78.642
JULIO 0.000 0.000 0.088 0.489 5.10 78.642
AGOSTO 0.000 0.000 0.088 0.489 5.10 78.642
SEPTIEMBRE 0.000 0.000 0.088 0.489 5.10 78.642
OCTUBRE 0.000 0.000 0.088 0.489 5.10
NOVIEMBRE 0.000 0.000 0.091 0.49 5.125
DICIEMBRE 0.000 0.01 0.091 0.49 5.125
TOTALES 0.000 0.01 0.71 5.87 61.25 707.77
OBSERVACIONES:
DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO
EDGAR PAEZ CAMARGO
CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DÍA MES AÑO
PRESIDENTE CARACAS 26 10 2022 C.I. Nº: 4.360.090
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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