G
FECHA
E DATOS GENERALES AREA Y UNIDAD OPERATIVA COD. U.O.
APERTURA D/M/Y
RIESGO S/B/M/A NUMERO DE 2 INFORMACION GEO REFERENCIADA - GIS
N FICHA FAMILIAR LATITUD LONGITUD
E
R
A
PROVINCIA CANTON PARROQUIA SEC. MZ. # FAM. DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) 3 RESPONSABLE DEL LLENADO
L
E BARRIO N° CASA COMUNIDAD GRUPO ETNICO CULTURAL NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA Nº TELEFONO NOMBRE DEL RESPONSABLE CODIGO FIRMA
S
4 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR CADA 12 MESES
ESQUEMA
SALUD
GRUP FEC.NAC. SEXO ESCOLARIDAD VACUNAS
BUCAL NUMERO DE HISTORIA CEDULA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACION COMPLETO ENFERMEDAD REPETITIVA / CRONICA / DISCAPACIDAD
O D/M/Y CLINICA CIUDADANIA
BAC
M F SIN BAS
H
SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
65 AÑOS Y MAS
TOTAL DE MIEMBROS DE LA FAMILIA:
GRUP EDAD GESTACION VACUNACION dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
APELLIDOS Y NOMBRES FUM FPP ANTECEDENTES PATOLOGICOS OBSTETRICOS
O (SEMANAS)
ABORTO CESAREA
1 2 R GESTAS PARTOS
S S
EMBARAZADAS
5 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR LOS FALLECIDOS EN LOS ÙLTIMOS 5 AÑOS 6 FACTORES DE RIESGO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO
FALLECER CAUSA AGUA DESECHOS SOLIDOS DESECHOS LIQUIDOS OTROS
AGUA INSEGURA RECOLECCION PUBLICA DE BASURA EXISTE LETRINA DESEMPLEO DEL JEFE FAMILIAR
AGUA TRATADA QUEMA O ENTIERRA ALCANTARILLADO ALCOHOLISMO / DROGAS
CONEXION INTRA DOMICILIARIA SUPERFICIE ELIMACION EN QUEBRADA O RIO DESESTRUCTURACION FAMILIAR
FUENTES CONTAMINADAS ARROJO A QUEBRADA O RIO EXISTE TAZA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
SNS-MSP / HCU-anexo 1A / 2007 FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
7 CALIFICACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR
COMPONENTES Y SUB FECHAS DE CALIFICACIÓN
COMPONENTES
MARCAR "X" Y DESCRIBIR CADA RIESGO SEÑALADO
1. NIÑOS CON ESQUEMA DE
VACUNACIÓN INCOMPLETA
RIESGOS BIOLÓGICOS
2. PERSONAS CON MALNUTRICIÓN
(SOBREPESO O DESNUTRICIÓN)
3. PERSONAS CON ENFERMEDAD
CRÓNICA RECURRENTE
4. EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
5. PERSONAS CON DISCAPACIDAD
6. PERSONAS CON PROBLEMAS
A
MENTALES
RIESGOS SANITARIOS
7. CONSUMO DE AGUA INSEGURA
8. MALA ELIMINACIÓN DE EXCRETAS
9. MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS
SÓLIDOS
10. IMPACTO ECOLOGICO POR
INTERVENCION INDUSTRIAL
11. ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
B
12. DESEMPLEO DEL JEFE DE FAMILIA
RIESGOS SOCIO-
ECONÓMICOS
13. ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
MADRE
14. ESTRUCTURA FAMILIAR
DESINTEGRADA
15. POBREZA CRÍTICA
16. HACINAMIENTO (MAS DE 3
C
PERSONAS X DORMITORIO)
TOTALES 0 0 0 0 0
CALIFICACIONES DEL RIESGO SIN BAJO MEDIO ALTO SIN BAJO MEDIO ALTO SIN BAJO MEDIO ALTO SIN BAJO MEDIO ALTO SIN BAJO MEDIO ALTO
(MARCAR "X")
CALIFICACIÓN: 0= SIN RIESGO 1- 4= RIESGO BAJO 5 - 10= RIESGO MEDIO 11 - 16= RIESGO ALTO
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-anexo 1B / 2007 FICHA FAMILIAR - RIESGOS
8 FAMILIOGRAMA
SÍMBOLOS ABREVIATURAS
ABUELOS
I INFARTO
HOMBRE MUJER
HT HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Di DIABETES
Ca CÁNCER
PADRES
ABORTO ABORTO
ESPONTÁNEO PROVOCADO E EPILEPSIA
Tb TUBERCULOSIS
A ASMA
MATRIMONIO UNIÓN LIBRE
T TABAQUISMO
XX ALCOHOLISMO
DD DROGO DEPENDENCIA
CONSANGUÍNE SEPARACIÓN
HIJOS
O
Dc DISCAPACIDAD
HIJOS FN FECHA NACE
HIJOS
ADOPTADOS
HERMANOS
FF FECHA FALLECE
9 DETALLE DE LAS FUENTES DE CONTAMINACIÓN 11 UBICACIÓN DE LA CASA Y FUENTES DE CONTAMINACIÓN
FECHA NUMERO TIPO DE FUENTE RESPONSABLE NORTE
10 PERS. A LAS QUE ACUDEN CUANDO ALGUIEN SE ENFERMA
SNS-MSP / HCU-anexo 1C / 2007 FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA
RIESGO ………………………. FECHA: ___/___/________
12 PLAN DE INTERVENCION
PROBLEMA Actividades Periodo de intervención Responsables Evaluación
N.- 2 FECHA: ___/___/________
PROBLEMA Actividades Periodo de intervención Responsables Evaluación
Programación de Visita Domiciliaria de Riesgo
Fecha Problema Evolución Actividad Responsables Recomendaciones
SNS-MSP / HCU-anexo 1D / 2007
