ORDEN DE COBRO
IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1065630800
Fecha de Expedición: 2023/05/26 Hora: 08:34:22
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA
INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932106563080000008(92)001000000034980936(93)20230918
CC 34980936 VIRGINIA DEL SOCORRO MORALES PEÑATA BENEFICIARIO Edad: 63 años
Fecha N: 1959/12/31 Semanas Cotizadas: 89 Plan: POS CIS COMFAMA ARANJUEZ
Tel: 3146872 Tel Contacto: 3146872 Celular: 3006430474 Correo:
[email protected]INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
DEPARTAMENTO
NIT 890933123 CH: 050010242101
DE RADIOLOGIA SA
Dirección: CL 50 # 45 - 74 PISO 3 4 CLINICA SOMA Datos de Contacto: 6043228288 -
[email protected]INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: COPAGO
Porcentaje de Copago: 11.5% Valor: Tope Maximo: 304,583
Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
061302 61302 17310 GLANDULA PARATIROIDES R220 1
OBSERVACIONES
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/09/18. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..
Válido correo electrónico
INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado