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Orden No 932-1065630800

El documento es una orden de cobro para una paciente de 63 años que recibirá un procedimiento de glándula paratiroides. La paciente debe pagar un copago del 11.5% del valor del procedimiento, con un tope máximo de 304,583 pesos. El pago debe realizarse físicamente en la clínica prestadora del servicio. La orden es válida hasta el 18 de septiembre de 2023.

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El documento es una orden de cobro para una paciente de 63 años que recibirá un procedimiento de glándula paratiroides. La paciente debe pagar un copago del 11.5% del valor del procedimiento, con un tope máximo de 304,583 pesos. El pago debe realizarse físicamente en la clínica prestadora del servicio. La orden es válida hasta el 18 de septiembre de 2023.

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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1065630800


Fecha de Expedición: 2023/05/26 Hora: 08:34:22
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932106563080000008(92)001000000034980936(93)20230918


CC 34980936 VIRGINIA DEL SOCORRO MORALES PEÑATA BENEFICIARIO Edad: 63 años
Fecha N: 1959/12/31 Semanas Cotizadas: 89 Plan: POS CIS COMFAMA ARANJUEZ
Tel: 3146872 Tel Contacto: 3146872 Celular: 3006430474 Correo: [email protected]

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


DEPARTAMENTO
NIT 890933123 CH: 050010242101
DE RADIOLOGIA SA
Dirección: CL 50 # 45 - 74 PISO 3 4 CLINICA SOMA Datos de Contacto: 6043228288 - [email protected]
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: COPAGO
Porcentaje de Copago: 11.5% Valor: Tope Maximo: 304,583
Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
061302 61302 17310 GLANDULA PARATIROIDES R220 1
OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/09/18. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

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