Proceso de Diagnóstico de enfermería

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Docente

Rosario Mendoza Pachas

Alumna

Diaz Sosa Abigayl

Curso

Cuidado de Enfermería en salud del Adulto

Piura- Perú
Proceso de Diagnóstico de enfermería

CASO CLÍNICO
Mujer de 53 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial crónica y vejiga neurogénica. Consultó por tres semanas
de compromiso del estado general, escalofríos, sensación febril no cuantificada, incontinencia urinaria, dolor hipogástrico y aumento de volumen
abdominal progresivo.

Ingresó a nuestro servicio obnubilada, deshidratada, mal perfundida, yugulares planas, temperatura 37,8 oC, PA de 100/60 mmHg, frecuencia
cardiaca de 114 latidos por min. En el examen se palpó una masa sensible, desde el epigastrio hasta la sínfisis pubiana. Al ingreso destacaron
en los exámenes: glicemia de 641 mg/dl, Hb glicosilada 9,5%, hematocrito 35,9%, leucocitosis 20.000 x μL, PCR 130, sodio plasmático 117
mEq/L, potasio plasmático 5,3 mEq/L, creatininuria 0,9 mg/dl, nitrógeno ureico de 35 mg/dl y examen de orina con glucosuria 500 mg/dL,
leucocituria 40-50 por campo, eritrocitos 80-90 por campo, bacterias abundantes.

Se realizó una píelo TAC al ingreso, que mostró una vejiga muy distendida, con un volumen estimado de 2.340 ml, con neumatosis severa en la
pared vesical y gas intraluminal. Los riñones se observaron con aumento tenue del tejido adiposo circundante, ambos con moderada
hidroureteronefrosis.

Se diagnosticó una cistitis enfisematosa asociada a hidroureteronefrosis bilateral.

La paciente fue tratada descomprimiendo la vía urinaria con sonda Foley, que dio salida a orina de aspecto turbio y abundante gas. Se hidrató
hasta corregir el déficit de VEC y los trastornos hidroelectrolíticos.

Con las siguientes indicaciones:

Nutrición Enteral: 1500 /24 horas

Cloruro de Sodio 2000/24 h

Meropenem 1gr cada 8 horas.

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Vancomicina 500gr cada 12 horas.

Metamizol 1 gra cada 8 horas.

Presenta vómitos un volumen de 500 ml color marrón.

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PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS

PATRONES ALTERADOS

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Patrón 1: Tres semanas de compromiso del Se diagnosticó una cistitis enfisematosa asociada a
Percepción - estado general, escalofríos, hidroureteronefrosis bilateral. con antecedentes de diabetes
manejo de la salud sensación febril no cuantificada, mellitus tipo 2, hipertensión arterial crónica y vejiga
incontinencia urinaria, dolor neurogénica.
hipogástrico y aumento de
volumen abdominal progresivo.

Patrón 2: No refiere Ingresó a nuestro servicio obnubilada, deshidratada, mal

Nutricional - perfundida, yugulares planas, temperatura 37,8°C, PA de
metabólico 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 114 latidos por min. En
el examen se palpó una masa sensible, desde el epigastrio
hasta la sínfisis pubiana. Al ingreso destacaron en los
exámenes: glicemia de 641 mg/dl, Hb glicosilada 9,5%,
hematocrito 35,9%, leucocitosis 20.000 x μL,

Patrón 3: No refiere Examen de orina con glucosuria 500 mg/dL, leucocituria 40-50
Eliminación por campo, eritrocitos 80-90 por campo, bacterias
abundantes. vía urinaria con sonda Foley, que dio salida a
orina de aspecto turbio y abundante gas.
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Patrón 4: Actividad No refiere Temperatura 37,8 oC, PA de 100/60 mmHg, frecuencia

- ejercicio cardiaca de 114 latidos por min. En el examen se palpó una
masa sensible, desde el epigastrio hasta la sínfisis pubiana.

Patrón 5: Sueño - No refiere Ninguno

descanso

Patrón 6: Cognitivo Ninguno Ninguno

- perceptual

Patrón 7: Ninguno Ninguno

Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - Ninguno Ninguno

relaciones

Patrón 9: Ninguno Paciente de sexo femenino de 53 años

Sexualidad -
reproducción
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Patrón 10: Ninguno Ninguno

Adaptación -
tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores Ninguno Ninguno

- creencias
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PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
PROBLEMA EVIDENCIADO POR
ANÁLISIS E FACTOR
DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA Etiqueta (Características
INTERPRETACIÓN RELACIONADO
NANDA Definitorias)

El dolor localizado en el
hipogastrio es característico
de la distensión de las
estructuras desarrolladas a
partir del intestino posterior, Paciente en estudio se
Dominio 12: Comodidad es decir de la porción distal del puede observar que
Clase 1: Comodidad física colon transverso, el tiene Dolor en el
descendente, el sigmoide 00132- Dolor Agentes lesivos
00132- Dolor agudo hipogastrio a la Dolor epigástrico
y el recto, lo que corresponde agudo biológicos
Datos: palpación relaciona a
al territorio de la sigmoide
Dolor epigástrico su hidronefrosis, vejiga
y el recto, lo que corresponde
al territorio de la sigmoide distendida.
y el recto, lo que corresponde
al territorio de la
arteria mesentérica inferior.
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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DATOS DE VALOR O
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
PROBLEMA EVIDENCIADO POR
ANÁLISIS E FACTOR
DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA Etiqueta (Características
INTERPRETACIÓN RELACIONADO
NANDA Definitorias)

Dominio 4. Actividad /
Susceptible a un volumen
descanso
inadecuado de sangre 00240-
Clase 4. Respuestas
bombeada por el corazón La paciente tiene la Riesgo de
cardiovasculares / Frecuencia ……..
para satisfacer las demandas FC fuera del rango disminución
pulmonares cardiaca alterada
metabólicas del cuerpo, lo normal del gasto
00240- Riesgo de disminución
que puede comprometer la cardíaco
del gasto cardíaco r/c FC
salud.
alterada
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DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
PROBLEMA EVIDENCIADO POR
ANÁLISIS E FACTOR
DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA Etiqueta (Características
INTERPRETACIÓN RELACIONADO
NANDA Definitorias)

Retención de orina es la
disfunción en la contracción
de la musculatura vesical, al
bloqueo de la apertura de la
vejiga o a la falta de
Dominio 3. Eliminación e
coordinación entre la Paciente adulta mujer
intercambio
contracción vesical y la con diabetes mellitus tipo
Clase 1. Función urinaria Obstrucción del Distensión de la
relajación del músculo que 2, hipertensiva, con Retención
00023- Retención Urinaria r/c
cierra su abertura (esfínter escalofríos, vejiga urinaria tracto urinario vejiga
Obstrucción del tracto urinario disentida con un
urinario).
e/p vejiga muy distendida con volumen de 2.340 ml.
Causas: dificultad para
un volumen de 2.340 ml.
iniciar la micción, un chorro
de orina débil, o una
sensación de que la vejiga
no se ha vaciado por
completo.
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DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
PROBLEMA EVIDENCIADO POR
ANÁLISIS E FACTOR
DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA Etiqueta (Características
INTERPRETACIÓN RELACIONADO
NANDA Definitorias)

Se concluye que la
paciente en estudio
Dominio 11. Medida de puede presentar una
seguridad Susceptible a la invasión y infección ya que la
Clase 1. Infección multiplicación de persona ya que la 00004-
Procedimiento
Respuestas del hospedador organismos patógenos, que persona tiene un Riesgo de ……….
invasivo
después de una invasión pueden comprometer la procedimiento invasivo infección
patógena salud. (sonda Foley) ya que se
00004- Riesgo de infección puede infectar si no se
tiene una buena
asepsia.
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PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS

• Dolor agudo R/C agente biológico E/p dolor hipogástrico.

• Riesgo de disminución del gasto cardíaco r/c FC alterada.
• Retención urinaria R/C obstrucción del tracto urinario E/P vejiga muy distendida con volumen de
2.349ml.
• Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo.
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FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

DIAGNÓSTICO DE PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERÍA ENFERMERÍA (nic)
Dominio 12: Comodidad Intervenciones NIC: DEFINICIÓN ACTIVIDADES
Clase 1: Comodidad física Dominio: 1 Fisiológico: básico
Código: 00132- Dolor agudo Clase: E Fomento de la La importancia de controlar el - Realizar una
comodidad física dolor para mejorar la calidad de valoración exhaustiva
Código: 1400- Manejo del dolor vida. El dolor impide que las del dolor que incluya
personas hagan actividades que la localización,
disfrutan. Puede impedir que características,
hablen y pasen tiempo con los aparición/duración,
demás. Puede afectar el estado frecuencia, calidad,
de ánimo y la capacidad intensidad o gravedad
para pensar. del dolor y factores
desencadenantes.
- Asegurarse de que el
paciente reciba los
cuidados analgésicos
correspondientes.
- Observar signos no
verbales de molestias,
especialmente en
pacientes que no
pueden comunicarse
eficazmente.
- Explorar con el
paciente los factores
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que alivian/empeoran
el dolor.

DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACION DE LOS

ENFERMERÍA RESULTADOS ENCONTRADOS
(NOC)
Dominio 12: Comodidad Resultado: Indicadores: Evaluación.
Clase 1: Comodidad física - 210204 La paciente refiere que el
Código: 00132- Dolor agudo Dominio: Salud percibida (V) duración de los dolor le ha disminuido
Clase: Sintomatología (V) episodios de con los analgésicos
Código: 2102- nivel del dolor dolor. administrados.
- 210201 dolor 2 a
referido.
- 210206 4
expresiones
faciales de
dolor.
- 210224 muecas
de dolor.
- 210215 Pérdida
de apetito.
-
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DIAGNÓSTICO DE PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERÍA ENFERMERÍA (nic)
Dominio 4. Actividad / descanso INTERVENCIONES: DEFINICIÓN ACTIVIDADES:
Clase 4. Respuestas 0590 manejo de la - Un problema muy
cardiovasculares / pulmonares eliminación urinaria. frecuente en que se da - Monitorizar la
00240- Riesgo de disminución del esta situación es el eliminación urinaria,
gasto cardíaco r/c FC alterada síndrome gastro incluyendo la
Dominio 1: fisiológico:
cardíaco, que recibe este frecuencia, consistencia,
básico calificativo porque los olor, volumen y color
síntomas recuerdan una - Anotar la hora de la
Clase 2: b control de la angina o infarto de última eliminación
corazón cuando, en urinaria Enseñar al
evacuación realidad, se trata de un paciente/familia a
acumulo excesivo de registrar la diuresis
gases en el aparato - Enseñar al paciente a
digestivo (estómago e observar los signos y
intestinos). síntomas de infección
del tracto urinario.
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DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACION DE LOS

ENFERMERÍA RESULTADOS
ENCONTRADOS (NOC)
Dominio 4. Actividad / descanso Dominio: Salud fisiológica (II) Indicadores: Evaluación
Clase 4. Respuestas Clase: Cardiopulmonar (E) - 040503 Índice La FC de la paciente se logra
cardiovasculares / pulmonares 0405 perfusión tisular: cardiaca cardíaco estabilizar.
00240- Riesgo de disminución del - 040517 Presión
gastocardíaco r/c FC alterada sanguínea sistólica
- 040519 Presión
arterial media
- 040521 Taquicardia
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DIAGNÓSTICO DE PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERÍA ENFERMERÍA (nic)
Dominio 3. Eliminación e Intervenciones Definición Actividades:
intercambio
Clase 1. Función urinaria Dominio 1: fisiológico: básico - Monitorizar la
00023- Retención Urinaria r/c eliminación urinaria,
Obstrucción del tracto urinario e/p Clase 2: b control de la incluyendo la frecuencia,
vejiga muy distendida con un evacuación consistencia, olor,
volumen de 2.340 ml. volumen y color.
0590 manejo de la eliminación - Anotar la hora de la
urinaria última eliminación
urinaria.
- Enseñar al
paciente/familia a
registrar la diuresis
- Enseñar al paciente a
observar los signos y
síntomas de infección
del tracto urinario.
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DIAGNÓSTICO DE CLASIFICACION DE LOS

ENFERMERÍA RESULTADOS
ENCONTRADOS (NOC)
Dominio 3. Eliminación e dominio: conocimiento y Indicadores: Evaluación:
intercambio conducta de salud (IV) Paciente logra orinar sin
Clase 1. Función urinaria 181407cuidadosadecuadosdel dificultad.
00023- Retención Urinaria r/c clase: conocimiento sobre su equipamientos y materiales (5) 3a5
Obstrucción del tracto urinario e/p condición de salud
vejiga muy distendida con un
volumen de 2.340 ml.

1814 conocimiento:
Procedimiento terapéutico • 181403 Pasos
adecuados del procedimiento
(5)

• 181404Uso correcto del

equipamientos y materiales (5)
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DIAGNÓSTICO DE PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERÍA ENFERMERÍA (nic)
Dominio 3. Eliminación e Intervenciones Definición Actividades:
intercambio NIVEL 1 FISIOLÓGICO: - Actuación ante un
Clase 1. Función urinaria BÁSICO paciente con un Mantener el sistema de drenaje
00023- Retención Urinaria r/c CLASE: B-CONTROL DE equipo de drenaje urinario cerrado.
Obstrucción del tracto urinario e/p
EVACUACIÓN. urinario.
vejiga muy distendida con un - Mantener la
1876 CUIDADOS DE
volumen de 2.340 ml. permeabilidad del sistema de
CATÉTER URINARIO
catéter urinario.

- Irrigar el sistema de
catéter urinario mediante técnica
estéril, si procede.

- Limpiar la zona dérmica

genital a intervalos regulares.

- Cambiar el catéter
urinario a intervalos regulares.

- Limpiar el catéter
urinario por fuera en el meato.

- Anotar las características

del líquido drenado.

- Colocar al paciente y el
sistema de drenaje urinario en la
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posición debida para favorecer

el drenaje urinario.

- Vaciar el dispositivo de
drenaje en los intervalos
especificados.

- Mantener un cuidado de
piel meticuloso en pacientes con
bolsa de pierna.

- Limpiar el equipo de
drenaje urinario siguiendo el
protocolo del centro.
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FICHA FARMACOLÓGICA

NOMBRE COMERCIAL Meronem I.V. 500 mg polvo para solución inyectable y para
perfusión
PRESENTACIÓN Polvo para solución inyectable y para perfusión. Polvo
blanco a amarillo claro.
DOSIS/forma de administración Meropenem se administra normalmente por perfusión
intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos.
C/8hrs.
INDICACIONES Meronem está indicado para el tratamiento de las siguientes
infecciones en adultos y niños a partir de 3 meses de edad
CONTRAINDICACIONES - Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
excipientes.
- Hipersensibilidad a cualquier otro agente antibacteriano
carbapenem.
- Hipersensibilidad grave (por ejemplo, reacción anafiláctica,
reacción cutánea grave) a cualquier otro tipo de agente
antibacteriano beta-lactámico (por ejemplo, penicilinas o
cefalosporinas).