TRAUMA ABDOMINAL

DEFINICIÓN: Se entiende por traumatismo abdominal la acción de cualquier noxa externa, no infecciosa, que a través de la piel o desde la luz
intestinal provoca un daño en cualquiera de los tejidos, órganos o aparatos de la región.

EPIDEMIOLOGÍA:
El 2 % de las consultas por trauma corresponden a la región abdominal.
Su importancia radica en que casi el 90 % requiere internación y la mitad serán sometidos a una laparotomía exploradora.
Asimismo, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa de muerte prevenible postraumática más frecuente.
Las muertes por lesiones viscerales forman el segundo pico de la curva de mortalidad por trauma, durante la llamada hora dorada del traumatizado.

Es decir, son pacientes que a menudo llegan vivos a los servicios de emergencia y sus posibilidades de sobrevivir son elevadas cuando se los somete a
un apropiado y sistematico diagnóstico y tratamiento.

ETIOPATOGENIA:
Según su etiología se los puede dividir en:
I.Traumatismos cerrados (27 % del total). En su mayoría son producidos por:
1.Accidentes de tránsito vehicular (automóviles, motocicletas, arrollamiento de peatones, etc.).
2.Caídas.
3.Golpes con objetos contundentes.
4.Aplastamientos.
5.Explosiones.
II.Traumatismos abiertos o penetrantes, que a su vez se dividen en:
A.Por arma de fuego (26%).
B.Por arma blanca (45%).
C.Otros (2%):
1.Empalamientos.
2.Perforaciones endoluminales del tubo digestivo (frecuentemente iatrogénicas durante exámenes endoscópicos).
3.Estallidos.
4.Desgarros (en general accidentes laborales industriales).

FISIOPATOLOGÍA:
TRAUMATISMOS CERRADOS:
Suelen responder a:
oLa acción de mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producen contusiones internas y desgarros.
oLas lesiones por hiperpresión, ya sea por golpe directo, por aplastamiento o por onda expansiva.

Las visceras sólidas son las más vulnerables puesto q absorben la mayor cantidad d energía debida a este tipo d fuerzas, por lo cual el hígado, el bazo
y el riñon, en este orden, resultan los órganos más frecuentemente comprometidos.

TRAUMATISMOS ABIERTOS:
En ellos la posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal, ya que al penetrar
un cuerpo extraño, las visceras más grandes serán las más frecuentemente lesionadas.

El intestino delgado, el hígado, el estómago y el colon son en orden decreciente las más afectadas.

En el caso d las heridas por arma de fuego, si comprometen visceras huecas, al daño perforativo debe sumarse el efecto de contusión provocado por
la energía cinética dispersada por el proyectil (cono de Mach), cuya magnitud será directamente proporcional a la velocidad de éste.

Se trata de un dato de fundamental importancia al encarar la reparación quirúrgica, por la posible futura necrosis de la zona aledaña a la perforación.
Si el compromiso es de visceras macizas debe añadirse el efecto de cavitación.

ANATOMÍA:
Esquemáticamente al abdomen se lo divide en tres compartimientos: cavidad peritoneal, espacio retroperi-toneal y pelvis.
El compartimiento intraperitoneal se subdivide en una región superior o toracoabdominal y una inferior.
La superior comprende el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso.

Su importancia radica en q durante la espiración, cuando los diafragmas ascienden, los órgans nombrads puedn resultar afectados n los traumatismos
del tórax, ya que se sitúan por detrás de las últimas costillas.

Se debe recordar q durante una espiración profunda el ascenso diafragmático puede alcanzar la mamila por delante y el vértice de la escápula por
detrás, lo cual implica que un traumatismo a ese nivel, sobre todo del tipo penetrante, pued comprometer cualquiera d los órgans antes
mencionados.

Las fracturas costales bajas obligan a descartar lesiones viscerales abdominales.

La región intraperitoneal baja contiene el intestino delgado y la porción intraabdominal del colon.
El espacio retroperitoneal contiene parte del duodeno y colon, los ríñones, uréteres y grandes vasos, como la arteria aorta y la vena cava inferior.
La característica de esta región es la dificultad para llegar al diagnóstico de lesión de esos órganos.
La pelvis contiene el recto, la vejiga, los órganos genitales femeninos y los vasos ilíacos.
MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO DEL ABDOMEN:
El manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal debe seguir las mismas prioridades descriptas para cualquier politraumatizado.
Esto significa que inicialmente se ha de completar el examen primario siguiendo el orden:
1.A (Vía aérea con control de la columna cervical).
2.B (Respiración y Oxigenación).
3.C (Circulación y Control de la hemorragia externa).
4.D (Deterioro neurológico).
5.E (Exposición completa).

Recuérdese que la evaluación del abdomen se lleva a cabo durante el denominado examen secundario, que:
1.Se efectúa en el paciente presuntamente estabilizado.
2.Ha sido sometido a las maniobras de resucitación, si es que éstas fueron necesarias.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
La evaluación inicial d abdomn no intenta realizar el Dx d cuál s el órgano lesionad sino determinr si existe o no la necesidad d una laparotomía
inmediat.
Existen casos n q la presenc d signos inequívocs y claros d compromis abdominl grave indican, sin demora y sin métod Dx previo, la cirugía d urgencia.
Por ejemplo, el paciente que se presenta en shock hipovolémico con un claro trauma en la región, como:
oUn disparo de arma de fuego.
oUna herida de arma blanca.
oLos signos parietales de agresión localizada.
oLos signos de irritación peritoneal.

Otra circunstancia similar la constituye un px:

1.Con hipovolemia aguda.
2.Sin hemorragias externas.
3.Con ausencia de hemotórax radiológico.
4.Sin fracturas de pelvis o huesos largos.

En este caso, la única cavidad capaz de poder albergar una hemorragia tan significativa es el abdomen.
La mayoría de las veces no se trata de casos tan dramáticos y claros, y entonces el médico debe esmerar y profundizar su capacidad diagnóstica.
El abdomen, a diferencia del tórax, no cuenta con un método tan categórico como la radiografía torácica, q resuelv casi todas la decisions n la
urgencia.
Por el contrario, muchas veces sólo la combinación de:
1.Una prolija anamnesis.
2.Los datos aportados por los testigos del accidente.
3.Una evaluación minuciosa y repetida.
4.La combinación de diversos factores
(Hacen inclinar al médico por uno u otro método diagnóstico para poder decidir una conducta).

El dolor y los signos de hipovolemia constituyen la forma más frecuente de presentación de los pacientes.
El dolor no siempre es debido a lesiones propiamente abdominales, sino que puede ser referido por compromiso de estructuras vecinas como:
oFracturas costales bajas, pélvicas o de las vértebras lumbares.
oExcoriaciones.
oContusiones.
oHematomas parietales.

Puede ser de tipo peritonítico en los casos de lesión de visceras huecas o de hemorragias que tengan algún tiempo de evolución.
Las manifestaciones de hipovolemia varían desde una ligera taquicardia o sensación de sed, hasta el shock hemorrágico de IV grado con:
1.Inconsciencia.
2.Ausencia de pulsos.
3.Presión registrable.

En muchos otros casos no existe signo ni síntoma referido específicament, ya q el px esta:
oInconsciente por un traumatism cefalocraneano.
oInsensible por una lesión medular que enmascara el diagnóstico.

En estas circunstancias, el actuar del médico dentro d una sistemática ordenada, con un alto índice d sospecha permanent y una reevaluación
constante del paciente, permite detectar lesiones severas intraabdominales que no se manifestarían hasta un peligroso período avanzado de
complicaciones.
ANAMNESIS:
Está destinada a recabar la mayor cantidad de datos referidos a las circunstancias y el entorno del accidente, a fin de poder inferir:
1.Las posibilidades de daños.
2.La magnitud de éstos.

Si el paciente se encuentra consciente, es la persona más adecuada para poder contestar las preguntas.
De no estarlo, el personal que actuó en el lugar, policías, bomberos, enfermeros o testigos, podrá brindar una información muy valiosa.
En los traumatismos cerrados, frecuentemente por accidentes vehiculares, deben averiguarse:
1.Las características del choque.
2.La dirección del impacto.
3.La velocidad aproximada.
4.La posición dentro del vehículo.
5.Si fue o no eyectado del habitáculo.
6.Si uso o no del cinturón de seguridad.
7.El tipo de cinturón.
8.El uso de casco.
9.El tiempo transcurrido desde el accidente.
10.La presencia de otras víctimas fatales.

En los traumatismos penetrantes, debe averiguarse:

1.El tipo de arma.
2.El tamaño de la hoja.
3.Si era un cuchillo o no.
4.La cantidad de puñaladas.

Si se trata de un arma de fuego, calibre de ésta, distancia del disparo, cantidad y dirección de los impactos, cantidad de sangre en el lugar, etc.
Todos estos datos ayudarán a tener una idea aproximad d la gravedad potencial d las lesiones, así como sospechar otras posibls dadas las
circunstancias.
Por ejemplo, ser eyectado del vehículo en un choque aumenta 400 veces la posibilidad de padecer una lesión grave.
El uso inapropiado de cinturones de seguridad transversales aumenta la incidencia de estallidos duodenales.
Sólo una sospecha iniciada x la observación d un tipo d mecanism lesionl hace indicar a veces un studio complementario q pued demostrar una
lesión.
La cual de otra manera podría haber pasado inadvertida.
EXAMEN FÍSICO:
Inspección:
El px debe ser desvestido completament y se deben identificar y anotar todo tipo d excoriaciones, contusiones, laceraciones u orificios penetrantes.
Tomando las precauciones necesarias con la columna vertebral, se lo debe rotar para inspeccionar el dorso.
La región perineal suele ser olvidada frecuentemente.
La región toracoabdominal merece una atención especial por la posibilidad de compromiso de ambas cavidades.

Palpación:
La presencia de dolor y defensa a la palpación es un dato de difícil interpretación en el traumatismo del abdomen.
En general, el dolor visceral es temprano y mal localizado.
La contractura muscular es frecuentemente voluntaria o puede responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o pélvicas.
Signos de irritación peritoneal son claros índices de lesiones viscerales o hemorragias.
Percusión:
Más que por su significado semiológico clásico, la percusión es útil como signo de reacción peritoneal sutil cuando resulta dolorosa su realización.
Por lo demás, zonas de matidez localizadas pueden corresponder a hematomas.
La presencia de timpanismo hepático, por aire libre intraperitoneal, suele ser un signo tardío y de infrecuente aparición.
Auscultación:
El abdomen debe ser auscultado para determinar la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.
La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforación de una viscera hueca producen íleo.
Este también puede ser el resultado de lesiones extraabdominales como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes.
Tacto rectal:
Es de fundamental importancia ya que brinda una serie de datos indispensables para la evaluación del traumatizado.
 La ausencia de tonismo rectal puede ser un signo indirecto de lesión medular y su hallazgo modifica toda la valoración del examen semiológico.
También se puede apreciar una disrupción de las paredes rectales por incrustamiento de fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos extraños.
Asimismo pueden palparse fracturas óseas pelvianas y puede hallarse sangre, lo cual indica una disrupción del tracto digestivo.
El cambio de posición de la próstata es un signo indirecto de posible ruptura uretral.
Tacto vaginal:
De significado similar al rectal, también pueden palparse fragmentos óseos o una disrupción de las paredes vaginales.
La presencia de sangre indica lesión de los órganos genitales.

INTUBACIÓN:
SONDA NASOGÁSTRICA (SNG):
Su colocación tiene como objetivo descomprimir el estómago a fin de:
1.Posibilitar y facilitar el examen físico.
2.Evitar la aspiración de un vómito. (Sobre todo en pacientes inconscientes o que serán anestesiados).
Además tiene interés para investigar en el contenido gástrico la presencia de alcohol, sustancias ingeridas o sangre.
Si bien en la mayoría de los casos la sangre hallada ha sido deglutida a causa de un traumatismo orofacial concomitante, en alguna oportunidad
puede ser la única manifestación temprana de una lesión duodenal o del tracto digestivo superior, sobre todo si se extrae después de evacuar el
estómago y su aspecto es rojo rutilante, lo cual evidencia una pérdida reciente.
La contraindicación formal para la colocación d la SNG es la sospecha d traumatismo d base d cráneo por la posible fractura d la lámina cribiforme, q
posibilitaría la introducción accidental del catéter dentro de la cavidad endocraneana.
Se debe sospechar tal eventualidad ante un paciente que presente signos que orienten hacia este tipo de traumatismo (véase el capítulo 14).
Si se sospecha una fractura de la base del cráneo, se debe introducir la sonda por vía orogástrica, en lo posible:
1.Bajo visualización directa.
2.Guiándola en forma instrumental o manual para asegurarse de que toma la inclinación adecuada hacia la faringe inferior.
CATÉTER URINARIO (CU):
La colocación del catéter urinario (sonda tipo Foley) tiene como objetivos evacuar la vejiga y apreciar las características de la orina.
La presencia de hematuria es un indicador de posible lesión del árbol urinario, aunque su ausencia no la descarta.
También permite medir la diuresis horaria.
Este parámetro es de fundamental importancia, ya que en la etapa del manejo inicial es el único dato objetivo que permite inferir una perfusión
visceral aceptable a través de un conveniente filtrado glomerular.
De esta manera se puede estimar si la reposición volémica que se está efectuando al traumatizado es la correcta o resulta insuficiente.
La contraindicación formal para colocar una sonda tipo Foley es la sospecha de una lesión uretral.
Esta lesión, muy rara en las mujeres, es sumamente frecuente en el hombre.
Cerca d 10 % d las fracturas traumáticas d la pelvis se acompañan d lesión d la uretra posterior y el 70 % d éstas son incompletas en un primer
moment.
Es obligatorio descartar esa lesión cuando el examen físico muestra:
1.Sangre en el meato urinario.
2.Hematomas escrotales o perineales.
3.Deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente.
4.Una próstata alta y móvil o reemplazada por un hematoma en el tacto rectal.
(Así como la palpación de fragmentos óseos a través de las paredes del recto con la misma maniobra).
Frente a:
oCualquiera de los signos mencionados.
oLa visualización de una fractura ósea o una diastasis pubiana en la radiografía de frente de pelvis.
(Se debe realizar una uretrografía retrógrada previa a cualquier intento de cateterismo).
Sólo con la constatación de una uretra completa y sin fuga del material de contraste se puede colocar una sonda de Foley.
En caso de lesión o duda, es preferible recurrir a la punción suprapúbica y esperar la consulta con un urólogo.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS:
Hasta aquí, el manejo inicial del traumatismo de abdomen sigue una sistemática única, cualquiera que sea su etiología.
De ahora en más, los algoritmos diagnósticos y terapéuticos variarán según se trate de traumatismos abiertos o cerrados.

TRAUMATISMOS ABIERTOS O PENETRANTES:

Las lesiones por arma blanca, en general, son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones.
La acción del cirujano estará dirigida a certificar o descartar la presencia de penetración peritoneal para decidir una laparotomía.
Este objetivo se logra mediant la exploración d la herida, con todas las normas d asepsia, explorac q se realizará n caso necesario, bajo anestesia
local, pudiéndose ampliar la lesión cutánea y muscular a fin de ver directamente si están afectadas las capas profundas de las paredes del abdomen.
No se aconseja reemplazar la exploración quirúrgica descripta por la introducción de estiletes, sondas, catéteres o líquidos de contraste.
Estas maniobras pueden provocar lesiones viscerales y contaminación innecesaria, o crear dudas q confundn y complicn aún más la decisión
terapéutica.
Las heridas por arma de fuego requieren casi siempre la realización del par radiográfico de abdomen, a fin de:
1.Localizar, en el plano frontal y sagital, el proyectil o los proyectiles.
2.Determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada.
En las heridas traspasantes, sin proyectil retenido, la línea imaginaria que une ambos orificios, de entrada y salida, es la que marcará la posibilidad de
compromiso peritoneal del trayecto.
Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse la laparotomía exploradora inmediata.
Ante cualquier herida penetrante en el tórax inferior se debe recordar que, según el momento respiratorio del impacto, por la elevación d los
diafragmas, pueden estar comprometidas las visceras abdominales.

TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSOS:

Sin duda son los que mayores dificultades ofrecen.
Inicialmente no c trata d hacer Dx d viscera lesionada sino d determinar la presenc d algún element q nos indiq la necesidad d realizar una
laparotomía.
En la inmensa mayoría de los casos ese elemento es la presencia de sangre intraperitoneal, pero también puede ser:
oAire extravisceral o retroperitoneal.
oBilis.
oOrina.
oFibras vegetales.
oCualquiera que implique una disrupción del tracto gastrointestinal.

La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo.
Sólo el 20 % de los pxs tiene manifestaciones semiológicas en el 1er examen físico.
Por esto queda claro el valor de la reevaluación permanente del abdomen.
Es en estos traumatismos donde casi siempre se debe recurrir a métodos complementarios para la toma de decisiones.
Por lo cual se describirán las distintas posibilidades marcando las ventajas y desventajas de cada una.
Se debe tener en cuenta que el empleo de uno u otro dependerá de múltiples factores, tales como:
1.La indicación.
2.La disponibilidad.
3.La urgencia.
4.La experiencia.
5.Los costos.

En la mayoría de los casos, la utilización de uno solo alcanza para indicar o descartar la laparotomía.
Pero otras veces, para determinadas regiones, existen indicaciones precisas de alguno en particular o la combinación de varios.

PUNCIÓN ABDOMINAL (PuA):

Es el más antiguo de todos los métodos usados.
Tiene sólo un 60 % de sensibilidad para el diagnóstico de hemoperitoneo, lo cual lo hace inaceptable para descartar una lesión intrabdominal.
Sólo se justifica su implementación si se efectúa con aguja fina, únicamente en cuadrantes inferiores, y sin atribuirle valor alguno en caso d ser
negativa.
La ventaja es que puede ser realizada en forma inmediata y en cualquier ámbito donde este el px, y su positividad ahorra tiempo y costos.
En ciertas oportunidades se puede usar en forma combinada con ecografía o TC para certificar o descartar una imagen dudosa obtenida x stos
métods.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPDx):

Es el "metro patrón" de los métodos complementarios de diagnóstico.
Tiene un 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo.

Tanto es así, que su mayor crítica está dirigida a la sobreindicación de laparotomías, debido a que muchas de ellas se realizan por lesiones mínimas
que no requieren tratamiento quirúrgico alguno.

El método consiste en la introducción de un catéter por una pequeña incisión mediana infraumbilical con anestésico local, o mediante un trocar por
punción, dentro de la cavidad peritoneal.

Se realiza la aspiración del contenido, si lo hubiere (sangre, bilis, etc.).

De lo contrario:
1.Se instilan de 500 a 1.000 ml de solución fisiológica o Ringerlactato.
2.Se la deja por unos minutos.
3.Se procede a la recolección del líquido por efecto sifón, mediante el descenso del mismo frasco por debajo del nivel del abdomen.
Son indicaciones del LPD las siguientes:
A.Cuando el examen abdominal es equívoco por la precencia de lesiones de vecindad, como:
oFracturas costales bajas.
oPélvicas.
oDe las vértebras lumbares, que pueden producir dolor y contracturas de dificultosa interpretación.

B.Cuando el examen físico no es confiable, por ejemplo, en:

oPacientes inconscientes por un traumatismo cefalocraneano.
oDrogados.
oIntoxicados.
oAlcoholizados.
oPacientes con lesiones medulares altas que enmascaran cualquier signo abdominal.

C.Cuando el examen semiológico es impracticable.

Por ej, en pxs q habiend sido insuficientement evaluads, son intervenids bajo anestes x lesions n otras localizacions o sometids a otros studios Dxs
(arteriografías. etc.) y presentan hipotensión o signos de hipovolemia no explicables por las patologías diagnosticadas hasta ese momento.

La única contraindicación absoluta del LPD es que ya exista una indicación de laparotomía.
Son contraindicaciones relativas:
1.La existencia de laparotomías previas que por adherencias intracavitarias dificulten la difusión del líquido.
2.Las coagulopatías.
3.La obesidad mórbida.
4.La cirrosis descompensada.
5.El embarazo avanzado.

Son criterios de positividad:

1.La aspiración de más de 5 mi de sangre u otro fluido, como orina, bilis o líquido entérico.
2.La salida del líquido por un tubo previamente colocado en el px, como una sonda vesical, que significaría un estallido intraperiloneal de la vejiga.

3.En caso de dudas sobre la positividad del estudio, se envía una muestra del líquido recogido al laboratorio.
Tienen valor positivo:
oEl hallazgo de más de 100.000 glóbulos rojos o 500 glóbulos blancos por mnv.
oLa presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares o bacterias.
oLas cifras de amilasa superiores a 175 UI.

El LPD tiene 2 % de falsos negativos, lo cual significa que 2 de cada 100 pxs presentan lesiones que requieren laparotomías y no son diagnosticadas.
Se trata en general de traumatismos aislados de páncreas, duodeno, diafragma, intestino delgado o vejiga.

La explicación sería que no presentan hemorragia intraperitoneal, como en los dos primeros casos, o ésta es mínima y no llega a ser detectada por el
recuento globular, como puede suceder en los tres últimos.

La mayor parte d los falsos positivs se originan por defectos d técnica (contaminación con sangre d la cavidad peritoneal por la incisión o la punción) o
por grandes hematomas retroperitoneales que pueden trasudar glóbulos rojos hacia la cavidad.

Se debe tener cuidado al indicar una laparotomía en un px con fracturas pélvicas q presenta como único criterio un recuento aumentad d glóbuls
rojos.
El LPD es un método fácil de realizar, pero requiere un mínimo adiestramiento ya que como cualquier acto quirúrgico puede traer complicaciones.
Tiene la gran ventaja de no requerir infraestructura.
Se puede implementar en el lugar del manejo inicial.
No demanda la estabilidad hemodinámica del paciente y es de bajo costo.

ECOGRAFÍA (ECGF):
Es un método diagnóstico de gran difusión actual.
Tiene 95 % de sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal.
Es de rápida implementación.
No es invasivo.
Es de bajo costo.
Es de fácil repetición para el seguimiento del paciente y no requiere traslado.
Los pequeños equipos portátiles permiten su utilización aun durante la etapa de resucitación, e inclusive en forma simultánea con otras maniobras.
Si bien puede realizar diagnóstico de lesión en algunos traumatismos de visceras sólidas.
Durante el manejo inicial del paciente sólo se le requiere que diagnostique la presencia intraperitoneal de líquido (fig. 17-1).
Con un mínimo entrenamiento, cualquier cirujano puede realizarla.
De hecho, se calcula en 40 horas de aprendizaje el tiempo necesario para detectar líquido intraperitoneal por ecografía.

Los espacios que se investigarán son:

1.El fondo de saco de Douglas (rectovesical o rectovaginal).
2.El espacio de Morrison (hepáticorenal derecho).
3.El lecho esplénico.
4.Ambos espacios parietocólicos (fig. 17-2).

Estos son los puntos declives en la posición de decúbito dorsal donde se suele
acumular la sangre libre en cavidad.
Si el operador posee experiencia, también podrá informar acerca de las características de:
1.Los parénquimas hepático, esplénico y renal, el uréter y la vejiga.
2.La ocupación del retroperitoneo o pelvis por hematomas, hemopericardio, hemotórax, etc.
La ecografía no proporciona datos sobre lesiones de visceras huecas y su utilidad para las lesiones pancreáticas y diafragmáticas es dudosa.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC):
Es un excelente método diagnóstico, con una sensibilidad cercana al 92 % para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad de
lesión.
Su gran ventaja es que permite la evaluación simultánea de varias visceras y puede identificar el sitio de lesión, sobre todo en órganos sólidos.
Además:
1.Es el método de elección para ver el páncreas y el retroperitoneo.
2.Si se realiza con contraste endovenoso, brinda datos sobre funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascular.
Su interpretación es menos dependiente del operador que la ecografía.
Es d gran utilidad para realizar Txs conservadors no operatorios d lesions d viscers sólids sin compromis hemodinámic, como se describirá más
adelant.
El inconveniente que presenta es que requiere trasladar al paciente y demanda un tiempo promedio de ejecución de 30 a 50 minutos.
Por lo cual sólo puede implementarse en pacientes hemodinámicamente estables y bajo un continuo control aun en la sala de rayos.
Por otra parte, su costo es mucho más elevado.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN (RSA):
El traumatismo abdominal forma parte del examen secundario.
Por lo cual se supone que el px cuenta con la tríada radiológica d rigor (radiografías d la columna cervical d perfil, d tórax d frente y d pelvis de
frente).
Por esta razón la RSA se indica recién en esta etapa, ya q la mayoría d los datos q brinda ya pudieron ser demostrados x las placas d tórax y d pelvis.
Los signos q se pueden encontrar están referidos con mayor frecuencia a lesiones d partes óseas q hacen sospechar compromiso visceral
concomitante.
Las fracturs d las últims costills deben llevar a pensr n probabls traumatisms hepátics o splénics, según sean derechs o izquierds, respectivmnt (f17-3).
Las fracturs d apófis transvers d las vértebrs lumbars puedn acompañarc d traumatisms
renals.
Las fracturs y diastasis pélvicas pueden acompañarse d lesiones uretrales, vesicales o
vasculars.
La presencia de aire libre en cavidad (neumoperitoneo) sugiere la lesión de una viscera
hueca.

La observación d aire retroperitoneal dmarcand el bord d múscul psoas o una burbuj
suspendid a la altur lumbr puedn ser las únics manifestacions d una ruptur retroperitoneal d
duodeno o de las porciones fijas del colon.

UROGRAMA EXCRETOR:
Resulta d utilidad cuando se sospecha una lesión renourinaria, ya sea por:
oLa presencia d hematuria, por visualización d fracturas lumbares, lesiones externas o contusiones.
oLa modalidad traumática.

Puede realizarse en forma simultánea con la radiografía de abdomen.

Es imprescindible cuando se sospecha la necesidad de una nefrectomía para conocer el estado funcional del riñon contralateral.
Su implementación requiere la administración d contrast endovenos y la permanencia del px en un lugar con equip d rayos x lo menos durant 15 min.
A partir de los 5 minutos debe comenzar a visualizarse la arquitectura pielocalicial renal.
Brinda imágenes anatomofuncionales de ambos ríñones, uréteres y vejiga, y puede detectar:
oDeformaciones.
oRetardos en la tinción.
oFugas del material de contraste.
oAmputaciones que impliquen estallidos masivos u obstrucciones vasculares completas por desgarros o trombosis.
Gran parte de la información puede ser reemplazada en la actualidad por la ecografía y la tomografía computada dinámica con contraste.

URETROCISTOGRAFÍA RETRÓGRADA:
Se la usa para descartar una lesión uretral antes d la colocac d un catéter vesical, cuand exist algún signo d sospech como los nombrads
oportunament.

Su implementación requiere la introducción de un catéter con balón uno o dos centímetros en la uretra, al cual se lo insufla con 1 ml de aire o de
solución fisiológica, y en forma muy lenta se inyecta material de contraste hidrosoluble estéril visualizándolo con un equipo de radioscopia o con
intensificador de imágenes, o simplemente realizando una radiografía oblicua de la zona en forma simultánea.

Descartada la lesión uretral, puede continuarse el estudio inyectando material de contraste diluido en 150 a 250 ml de solución fisiológica, que
inyectado sólo por efecto gravitatorio al elevar el recipient, debe completar el lleno vesical, obteniend radiografías d frent, perfil y oblicuas d la
pelvis.

La lesión vesical o uretral se identifica por la fuga del material de contraste (fig. 17-4).
En caso de lesión vesical puede diferenciarse si la lesión es extraperítoneal o intraperitoneal (fig. 17-5).
ARTERIOGRAFÍA:
Su uso está limitado a la detección de lesiones del árbol vascular.
Sus indicaciones más frecuentes son:
oPara diagnosticar una lesión del pedículo renal (ante la amputación del riñon en el urograma).
oEn aquellos pacientes con fracturas pélvicas y gran descompensación hemodinámica en quienes se descartó un hemoperitoneo.

En este caso, la arteriografía selectiva puede ser diagnóstica y terapéutica mediante la embolización hemostática del vaso lesionado.

ENDOSCOPIO:
Únicamente tiene valor en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales, sin indicación de laparotomía.
También se implementa para evaluar el recto extraperítoneal ante lesiones penetrantes o grandes fracturas pélvicas con fragmentos óseos
peligrosos.

ESTUDIOS CONTRASTADOS GASTROINTESTINALES:

Son de rara aplicación en el manejo inicial del traumatismo abdominal.
Aveces resultan muy útiles para diagnosticar lesiones duodenales aisladas que no suelen ser advertidas por la endoscopia.

VIDEOLAPAWSCOPIA DIAGNÓSTICA:
Permite la exploración y visión directa del abdomen por un monitor, mediante la introducción de una cámara de video.
Presenta buena sensibilidad para:
1.Diagnosticar lesiones hepáticas, gástricas, colónicas, diafragmáticas y renales.
2.Certificar el compromiso peritoneal en las heridas penetrantes.
No es tan útil para las del intestino delgado y esplénicas, y tiende a subestimar el volumen del hemoperitoneo.
Requiere estabilidad hemodinámica del paciente y la realización de un neumoperitoneo con dióxido de carbono bajo anestesia general.
Lo cual limita en gran parte sus posibles indicaciones ya que en poiitraumatizados pueden ser prácticas de alto riesgo.
El perfeccionamiento de los equipos y la implementación de técnicas sin neumoperitoneo ni anestesia general abrirán sin duda un nuevo e
interesante capítulo dentro del diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal.

MANEJO DEFINITIVO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL:

ESTADIFICACIÓN GENERAL:
Una vez superada la etapa inicial, la causa más frecuente de morbimortalidad de los traumatismos abdominales es la sepsis.
Se describió un índic q predic la posibilid d complicacions séptics n pxs sometids a laparotoms x traumatisms penetrants, q se denomina PATI.
En 1990 fue modificado y extendido para todas las heridas del abdomen, ya sea por traumatismos abiertos o cerrados, creándose así el ATI.
Este índic otorga d 1 a 5 punts a la lesión d c/órgan, según su magnitud, q multiplicad x un factor d riesg propio d c/órgan, resulta n un valor
determinad.
La suma de los valores de todos los órganos afectados da como resultante el valor total del ATI para ese paciente.
En los pacientes que superan los 25 puntos, el riesgo de infección intraabdominal es mayor del 50 %.

TRAUMATISMOS VISCERALES:
TRAUMATISMOS HEPÁTICOS (TH):
ASPECTOS GENERALES:
El hígado es uno de los órganos más afectados tanto en los traumatismos penetrantes como contusos.
Su lesión grave es uno d los factors responsabls d la mortalidad prehospitalaria n aquellos pxs q no dan tiemp a prestar atención médica y fallecen en:
oEl lugar del accidente.
oEl camino al hospital, por hemorragias masivas.
El traumatismo hepático es el causal del 16 % de las muertes por accidentes.
DIAGNÓSTICO:
Se debe sospechar la posibilidad de una lesión hepática en:
1.Todos los pacientes sometidos a mecanismos de desaceleración brusca, fundamentalmente accidentes vehiculares o caídas.
2.Aquellos que presentan fracturas costales bajas del lado derecho o heridas en la región torácica inferior.
Los signos y síntomas más frecuentes son los referidos a la hipovolemia por el hemoperitoneo.
Pueden manifestarse en forma progresiva y solapada, o con el clásico shock hemorrágico.
Más raramente se describe la evolución en dos tiempos, caracterizada por:
1.Una descompensación inicial ante la formación d un hematoma parenquimatoso o subcapsular, la recuperación transitoria del paciente.
2.Un 2do episodio de descompensación volémica, más grave q el 1ro, por la ruptura de la cápsula hepática y la producción abrupta del
hemoperitoneo.
La lesión puede afectar también la vía biliar con el consecuente coleperitoneo, que empeora el pronóstico y la recuperación del paciente.
El diagnóstico presuntivo se basa en la certificación del hemoperitoneo o la presencia de un cuadro peritonítico por sangre y/o bilis.
Tanto la ecografía como la tomografía computada pueden demostrar e incluso cuantificar el daño.
CLASIFICACIÓN: Para valorar los TH c sugier la clasificación según la Escala d Lesions d Órgans (Organ Injury Scaling), d (AAST) (1994) (tab-17-1).

INDICACIÓN QUIRÚRGICA:
La indicación de la laparotomía surge habitualmente de la comprobación de un hemoperitoneo.
Toda lesión grave o q c acompañ d descompensac hemodinámic o d presunción d coleperiton y/o lesions asociads debe ser explorad sin pérdid d
tiemp.

Sin embargo, la experiencia cotidiana demuestra q en el 50 % de los casos d lesiones hepáticas únicas no se requiere maniobra quirúrgica alguna
durante la laparotomía ya que se produce la autohemostasia y no existe sangrado activo.

En general corresponden a los grados I y II de la clasificación.

Este es el fundamento para la aparición de protocolos no operatorios en los traumatismos aislados de visceras sólidas (hígado, bazo, riñon), que
cuentan con mayores posibilidades de aplicación en los traumatismos cerrados, en los pacientes pediátricos, en centros de alta especialización y
complejidad, siempre y cuando se cumplan las normas y condiciones que se especificarán más adelante.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
Decidida la laparotomía, ésta debe realizarse sin demora ya que la principal indicación es la hemorragia y en estas circunstancias el tiempo es vida.
La incisión debe ser mediana supraumbilical e infraumbilical, como para cualquier traumatismo abdominal, ya que:
1.Es de rápida ejecución.
2.Permite una correcta exploración de todo el abdomen.
3.Cualquier lesión puede resolverse a través de ella.
4.Es de fácil ampliación aun hacia el tórax (toracofrenolaparotomía).
5.Es de cierre sencillo.

Una vez identificado el lugar del sangrado, se realizará la hemostasia transitoria, aunque sea por compresión directa o taponamiento de la zona.
Mientras se descartan otras lesiones abdominales.
En cierts circunstancs pued recurrirc al clampeo transitor d pedículo hepátic n form manual o instrumentl, a nivel d hiat d Wislow (maniobra de
Pringle).
Esto con el fin de bloquear el flujo hepático arterial y venoso hasta tanto se pueda efectuar la hemostasia directa.
Este proceder no debe extenderse más allá de 20 minutos para evitar la necrosis isquémica del parénquima.
Las técnicas por emplear dependerán de cada caso en particular según las circunstancias y la conveniencia.
Podrá ser sólo la aspiración de la sangre peritoneal y el drenaje, si es que el órgano ya produjo la autohemostasia efectiva.
La sutura simple de las lesiones superficiales.
La exploración y sutura selectiva vascular y biliar en las lesiones profundas.
El desbridamiento o exéresis de porciones de parénquima desvitalizado.
Completar segmentectomías o hepatectomías atípicas que prácticamente realizó el traumatismo.
La colocación de sustancias hemostáticas en las superficies cruentas con hemorragias en napa, tales como colágeno fibrilar u otros derivados.
En los casos d compromis biliar important podrán star indicads los drenajs biliars a través d colecistostomía o colocación d un tubo de Kehr n el
colédoc.
En ocasiones debe realizarse una colangiografía intraoperatoria para determinar el lugar de lesiones complejas y de difícil acceso.
En los traumatismos del confluente cavasuprahepática debe recurrirse por lo general al abordaje combinado por el tórax y el abdomen:
oRealizando una toracotomía derecha baja anterolateral.
oAmpliando la incisión mediana a una toracofrenolaparotomía. (A fin de poder efectuar el clampeo y la reparación venosas).

En circunstancias extremas, generalmente lesiones de grado V, cuando se trata de pacientes politransfundidos, con tiemp prolongado d hipotensión e
hipoperfusión y coagulopatías dilucionales, el intento de reparación definitiva insume mucho tiempo y sólo agrava el pronóstico del paciente al
facilitar la insuficiencia multiorgánica posterior.

En estas circunstancias está indicado el taponamiento ("packing").

El cual consiste en obtener hemostasia directa por la colocación d una compresa o d gasas para cohibir el lugar del sangrado.
Después de cerrar la laparotomía, el paciente es enviado a terapia intensiva y reexplorado al cabo d algunas horas, cuando este:
1.Mejor compensado, perfundido.
2.Con una coagulación aceptable.

El trasplante hepático por estallido masivo postraumático ha sido realizado en varias oportunidades en centros muy especializados.
Complicaciones:
1.La hemorragia es la complicación más temida de esta cirugía.
2.La hemobilia puede presentarse consecutiva a necrosis e infección.

La bilirragia:
1.Suele aparecer en el postoperatorio inmediato como consecuencia de lesiones inadvertidas de los conductos biliares.
2.Puede ocasionar un coleperitoneo si no se dirige al exterior mediante los drenajes.

La necrosis hepática aparece como consecuencia de una insuficiente toilette del tejido y va seguida de infección.
Los hematomas y los abscesos pueden ser intrahepáticos, subhepáticos o subfrénicos.
En el transcurso de los días puede aparecer ictericia como consecuencia de la compresión de los hematomas, iatrogenia durante la cirugía o sepsis.

TRAUMATISMOS ESPLÉNICOS (TE):

ASPECTOS GENERALES: El bazo ocupa:
1.El primer lugar en frecuencia de lesión en los traumatismos cerrados que llegan vivos a las guardias de emergencia.
2.El quinto lugar en las lesiones penetrantes del abdomen.

DIAGNÓSTICO:
Se debe sospechar la posibilidad de una lesión esplénica en todos los pxs sometidos a mecanismos de:
oDesaceleración brusca.
oAccidentes vehiculares.
oCaídas.
(Especialmente si presentan fracturas costales bajas del lado izquierdo o heridas en la región torácica inferior).

Los signos y síntomas más frecuentes son los referidos a la hipovolemia por el hemoperitoneo.
Pueden manifestarse en forma progresiva y solapada, o con el clásico shock hemorrágico.
Aquí también se describe el cuadro en dos tiempos, originado por:
1.Una descompensación inicial ante la formación de un hematoma subcapsular.
2.La recuperación transitoria del paciente.
3.El segundo episodio d descompensación volémica, más grave q el 1ro, por la ruptura d la cápsula esplénica y la producción abrupta d
hemoperitoneo.
El diagnóstico se basa en la certificación del hemoperitoneo que indicará la laparotomía exploradora.
En forma específica, tanto la ecografía como la tomografía computada pueden demostrar e incluso cuantificar el daño.
CLASIFICACIÓN: La más aceptada es la clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (tabla 17-2).

TRATAMIENTO:
La cirugía del trauma esplénico ha cambiado notoriamente en los últimos años a partir del conocimiento de las funciones del bazo.
Recién en 1952, cuando se demostraron las complicaciones infecciosas:
1.El problema cobró real magnitud .
2.Nació entre los cirujanos la concepción conservadora del bazo.
En adultos la incidencia oscila entre el 1 y el 2 %.
La sobreinfección por neumococo postesplenectomía es fatal en el 75% de los casos a pesar de la antibioticoterapia.
INDICACIÓN QUIRÚRGICA:
Ante la certificación del hemoperitoneo, la conducta quirúrgica siempre es la más segura.
Pero, al igual q n el hígad, por ser el bazo una viscera maciza, n ciertas circunstancias puedn implementarc Txs conservadors no operatorios (fig 17-6).
Estos, en general, son de más frecuente aplicación en niños, dado que es en ellos donde la conservación del órgano adquiere mayor relevancia,
además de poseer cualidades hemostáticas más efectivas que los adultos.
Estas conductas sólo se podrán adoptaren centros altamente especializados y en estricto cumplimiento de protocolos de control y seguimiento.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
La decisión de una laparotomía no implica en absoluto la ablación obligada del órgano, como se hacía hasta no muchos años atrás.
Hoy se cuenta con numerosas técnicas quirúrgicas que tienden a conservar el bazo o, al menos, su función inmunológica.
Esplenorrafia:
Consiste en la sutura de la lesión consiguiendo su hemostasia.
Al procedimient puedn agregarc compuests derivads d colágen fibrilar, fibrina, q consign formar un coágul hemostátic n los sangrads leves o n
napa.
También se emplean ligaduras aisladas o electrocauterio.

Ligadura de la arteria esplénica:

Consigue un descenso de la presión hidrostática que puede posibilitar la autohemostasia.
Requiere de la indemnidad de los vasos cortos gástricos, dado que serán la única fuente de irrigación del bazo.
Esplenectomías parciales: Se basan en estudios que demuestran la existencia de una segmentación esplénica, que posibilita la resección del segmento
afectado mediante la ligadura selectiva de su pedículo vascular.
Autoimplante esplénico:
En aquellos casos en que la esplenectomía es inevitable por la magnitud de las lesiones, se procede a realizar lonjas de tejido esplénico o una
papilla descapsulada mediante la trituración por raspado con el bisturí, q luego se esparcen sobre el epiplón mayor confeccionando un bolsillo con
éste a fin de evitar adherencias.
La técnica está contraindicada cuando existe contaminación peritoneal por lesiones concomitantes del tracto gastrointestinal.

Esplenectomía total: Es la extirpación total del órgano, la cual debe realizarse cuando no queda otra alternativa.
COMPLICACIONES:
La complicación inmediata más temida y más frecuente es la repetición del hemoperiloneo.
Esta circunstancia es más común cuando se realizan cirugías conservadoras y obliga a la reintervención.
En el postoperatorio inmediato, la infección de la herida, los abscesos y las infecciones intercurrentes en otros órganos y apáralos son más frecuentes
en aquellos pacientes a los que se les ha practicado una esplenectomía total.
Pueden presentarse hematomas del lecho esplénico y abscesos subfrénicos.
El riesgo d pancreatitis y/o fístula, por lesión d la cola pancreática al clampear o movilizar el hilio esplénico, s una eventualidad q debe tenerc n
cuenta.
En cuanto a las complicaciones alejadas, se deben a la mayor incidencia de infecciones y sepsis, sobre todo en la población pediátrica.
La sepsis postesplenectomía se caracteriza por la repentina aparición d náuseas, vómitos, confusión y a menudo muert n pocas hrs (70-75 % d los
casos).
Se agregan coagulación intravascular diseminada, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolítícas, shock e insuficiencia multiorgánica.
Los gérmenes más frecuentes son: estreptococo, meningococo, Escheñchia coli y Haemophüus influenza, o diferentes virus.
La profilaxis antibiótica prolongada y las vacunas polivalentes, en especial antineumocócica, aún son de resultados inciertos.

TRAUMATISMOS GÁSTRICOS (TG):

ASPECTOS GENERALES:
Se suelen producir por heridas penetrantes de arma blanca o de fuego.
Es muy infrecuente la lesión gástrica por contusión.
La incidencia d lesión gástrica, dentro d la totalidad d los traumatismos abdominales, es del 7 al 15 % en los penetrantes y del 0.3 al 1 % en las
contusions.
Estas ocurren más frecuentemente en traumatismos por:
1.Accidentes automovilísticos.
2.Caídas de importante altura.
3.Maniobras de reanimación cardiopulmonar.
El mecanismo más común es un brusco aumento de la presión intraabdominal como resultado d un impacto direct n un estómago lleno q se desgarra.
Un ejemplo es la distensión gástrica que ocurre por ventilación con máscara facial durante maniobras de reanimación.
Si el stómag distendid s lueg objeto d una compresión brusca contra la columna vertebral durant el masaj cardíac, ello pued producir el stallido
gástric.

CATEGORIZACIÓN: Para categorizar a ¡as lesiones traumáticas del estómago se utiliza el "Abdominal Trauma Index (ATI)" (tabla 17-3).

DIAGNÓSTICO:
El px con lesión gástrica presenta dolor abdominal con defensa muscular q pued llegar al abdomen en tabla si pasó suficiente tiempo para provocar la
reacción peritoneal difusa.
Se acompaña de íleo y puede haber hematemesis o salida de sangre por la sonda nasogástrica.
Puede estar presente el shock.
En los traumatismos cerrados, la radiografía simple de tórax de ingreso puede mostrar aire subdiafragmático (neumoperitoneo) que es orientativo de
lesión de viscera hueca, pero este signo falta en más del 35 % de los casos.
Ante la duda diagnóstica, se puede utilizar la prueba de insuflación con aire que se evalúa clínica y radiológicamente.
El lavado peritoneal puede ser positivo para sangre o líquido gástrico.
La laparoscopia presenta falsos negativos en el 16 % de las contusiones y en el 19 % de los traumatismos abiertos.
La ecografía y la tomografía computada son de uso infrecuente.
Se utilizan sólo ante un traumatismo cerrado y no diagnostican específicamente las lesiones gástricas.
La seriada esofagogastroduodenal con sustancia hidrosoluble y la TAC contrastada muestran la fuga de la sustancia fuera de los contornos gástricos,
pero al igual que la endoscopia son complementarias.
TRATAMIENTO:
Ante una lesión gástrica se efectúa regulari-zación de los bordes, resección de éstos en caso de heridas por proyectil y sutura.
En heridas extensas y cercanas al píloro, su cierre puede estrechar la luz y, por lo tanto, se debe confeccionar una piloroplastia.
La gastrectomía es excepcional.
Sólo se la efectúa ante laceraciones muy extensas (como perdigonada a corta distancia, heridas múltiples, etc.).
En general son resecciones en cuña o subtotales.
La gastrectomía total está indicada en lesiones extensas de la mitad superior gástrica.

COMPLICACIONES:
La morbilidad específica es del 5-7 % y las causas más frecuentes son:
1.Absceso de pared.
2.Absceso intraabdominal.
3.Sepsis.
4.Hemorragia por sonda nasogástrica.
5.Dehiscencia de sutura con peritonitis.
6.Fístula.
7.Empiema.
8.Neumopatía.

La mortalidad específica es del 0,3-0,5 % y se debe generalmente a sepsis con falla múltiple de órganos y sistemas.

TRAUMATISMOS DUODENALES:
ASPECTOS GENERALES:
La incidencia de las lesiones duodenales oscila entre el 3 y el 5 % de los traumatismos abdominales.
Las heridas penetrantes son las responsables en el 75 % de los casos.
Las lesiones en los traumatismos cerrados se producen por:
oImpacto directo con aplastamiento duodenal contra la columna (volante del automóvil en un choque frontal).
oMecanismos de desaceleración brusca y cizallamiento (caídas de grandes alturas).

La segunda porción es la más afectada y en la mayoría d los casos existen lesiones asociadas (páncreas, intestin delgad y colon en orden d frecuencia).

CATEGORIZACIÓN: Para categorizar a las lesiones traumáticas del duodeno se puede utilizar el "Abdominal Trauma Index (ATI)" (tabla 17-4).

DIAGNÓSTICO:
La clínica d la lesión duodenal frecuentement esta enmascarada x el hemoperitoneo o las lesiones asociadas, sobre todo n los traumatismos
penetrants, donde el diagnóstico suele realizarse durante la laparotomía.

En traumatismos cerrados, el médico debe mantener un alto índice de sospecha e indagar la mayor cantidad de detalles sobre el accidente, tales
como:
oEl estado del vehículo y la cabina.
oLa dirección del impacto.
oLa deformidad del volante.
oLas caídas de alturas que pueden acompañar a este tipo de lesión.

La ubicación retroperitoneal hace que la aparición de síntomas abdominales sea muchas veces tardía, y se ha descripto en ocasiones un:
oDolor testicular intenso.
oPriapismo. (Que se explicarían por la irritación de los nervios gonadales).

Un sangrado persistente por la sonda nasogástrica puede ser el único signo de sospecha al comienzo.
La radiología directa del abdomen pued mostrar la presencia d aire contorneando el riñon o el borde d psoas dere cho en las rupturas
retroperitoneales.
La ingestión de líquido de contraste hidrosoluble por boca o por sonda nasogástrica puede mostrar hematomas parietales o perforación duodenal.
La endoscopia tiene una sensibilidad inferior a la seriada para el diagnóstico de rupturas del duodeno.
La ecografía sólo permite objetivar el hemoperitoneo y colecciones retroperitoneales.
La tomografía computada con contraste oral y endovenoso es el método más sensible para el Dx de lesión del duodeno y órganos retroperitoneales.
Permite visualizar laceraciones, fugas del material de contraste y hematomas parietales, así como la presencia de lesiones de otros órganos.
Sólo puede efectuarse en pacientes hemo-dinámicamente estables. El lavado peritoneal en estos casos es equívoco y poco fiable.

TRATAMIENTO:
En las formas contusas no perforantes, con hematomas intramurales pequeños o moderados y sin lesiones asociadas de indicación quirúrgica, puede
implementarse una conducta expectante con reposo digestivo y descompresión por sonda nasogástrica.
En las lesiones perforantes, los procedimientos varían desde la simple sutura del defecto n los casos leves, pasando por la anastomosis
duodenoyeyunal, la diverticulización duodenal o la exclusión duodenal con ligadura del píloro y gastroenteroanastomosis en casos más graves (figs.
17-7 y 17-8), hasta la duodenopancreatectomía en los casos mas extremos.
COMPLICACIONES:
La más temida es la fístula duodenal y la consiguiente sepsis, que obliga a la inmediata reintervención para su cierre o drenaje adecuado.
Además deben sumarse las complicaciones de las frecuentes lesiones asociadas que contribuyen a la alta morbimortalidad de estos pacientes.
TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS:
ASPECTOS GENERALES:
Ocurren n el 3 al 12 % d los TAs y n más d 90 % d los casos la edad d px es inferior a 40
años.
Se caracterizan x ladificultad d Dx preoperatorio y la frecuent presencia d lesions
asociads.
CLASIFICACIÓN: La clasificac d Donovn s útil y adems sirve como guía terapéutic (tab 17-5).
DIAGNÓSTICO:
Varía según se trate de traumatismos abiertos o cerrados.
En los abiertos, el compromiso multivisceral es la regla y la sintomatología depende en general de las lesiones asociadas.
En los cerrados, los síntomas suelen ser tardíos y engañosos.
Y si la lesión es única, la ubicación retroperitoneal hace que la repercusión abdominal sea mínima y de aparición tardía.
El 50 % de las lesiones pancreáticas están asociadas a traumatismos duodenales, hecho que facilita su diagnóstico.
Ante signos mínimos, la modalidad traumática debe alertar sobre una posible lesión pancreática (por ejemplo, conductor que sufre un impacto
frontal contra el volante, que aplasta el páncreas contra la columna).
Clínicamente, el paciente presenta dolor espontáneo o provocado en la región epigástrica, con las irradiaciones características.
Es acompañado de una acalmia engañosa.
También se debe sospechar de un traumatismo epigástrico asociado a fracturas costales o vertebrales, lo cual indica la importante magnitud de
aquél.
En los cuadros no diagnosticados a tiempo puede desarrollarse una necrosis peripancreática progresiva.
El dosaje de amilasemia es de dudosa utilidad ya que su sensibilidad varía del 8 al 70 % y, por lo tanto, un valor normal no indica indemnidad
pancreática.
Es más confiable cuando se la determina en el líquido de punción y su concentración es mayor de 100 UI/litro.
La ecografía abdominal es un método útil en manos experimentadas.
Su inconveniente más importante en el trauma es la interposición gaseosa que impide una completa exploración.
El lavado peritoneal diagnóstico puede presentar falsos negativos por la ubicación retroperitoneal de las lesiones.
La tomografía axial computada es el mejor método diagnóstico. Su sensibilidad oscila entre el 96 y el 98 %.
La mayoría de los falsos negativos corresponden a estudios que se realizan durante las primeras 12 horas del traumatismo.
Se debe utilizar contraste endovenoso y se puede asociar al mismo tiempo el oral para diagnosticar con mayor precisión.
Permite identificar la lesión, cuantificar su magnitud e identificar lesiones asociadas intraperitoneales y retroperitoneales (fig. 17-9).

La pancreatografía endoscópica sólo está indicada cuando no existe disrupción del páncreas en la tomografía computada y, por ende, la colocación de
un stent en el conducto de Wirsung por vía endoscópica es una conducta por considerar.
En el período alejado, la pancreatografía también es útil para evaluar estenosis ductales, fístulas o seudoquistes.
TRATAMIENTO:
Al páncreas se lo puede dividir en derecho e izquierdo tomando como referencia el eje mesentericoportal.
Son más difíciles de solucionar las afecciones del lado derecho.
En todo traumatismo, la presencia de un hematoma retroperitoneal central o la sospecha de una lesión obliga a explorar el área pancreática.
El reconocimiento, la localización precisa y la descripción d la naturaleza d la lesión son d vital importancia para implementar la terapéutica
adecuada.
Las conductas quirúrgicas más utilizadas van desde el simple drenaje y/o exploración de un hematoma en los casos sin compromiso canalicular hasta
las resecciones parciales como la esplenopancreatectomía corporocaudal en los traumatismos izquierdos o la duodenopancreatectomía cefálica en
los derechos con compromiso canalicular severo.

COMPLICACIONES:
En general están relacionadas con el compromiso del conducto de Wirsung, que es lo que marca la gravedad del daño.
Las inmediatas son:
1.Las fístulas pancreáticas.
2.Los abscesos intraabdominales.
3.El compromiso respiratorio (atelectasias, neumopatías, fallas respiratorias).
4.La sepsis.
5.El síndrome de falla multiorgánica.
El tratamiento de éstas varía en cada caso en particular.
TRAUMATISMOS DE INTESTINO DELGADO, COLON, RECTO Y ANO:
ASPECTOS GENERALES:
Las lesiones intestinales representan un grave problema debido a la alta morbimortalidad por las complicaciones sépticas.
En su mayor parte son debidas a heridas penetrantes, y las inadvertidas siguen siendo una causa frecuente de muerte evitable.
Pueden ser clasificadas según el mecanismo de producción y las características del agente traumático (tabla 17-6).

En los traumatismos extrínsecos no penetrantes el mecanismo es la contusión visceral q produce desgarro, laceración o estallido, con:
1.Destrucción tisular.
2.Compromiso vascular.
Generalmente son debidos a accidentes automovilísticos, laborales o deportivos.
Los traumatismos penetrantes endoluminales son el resultado de:
1.La ingestión de espinas, huesos, mondadientes u objetos metálicos.
2.La introducción por el ano de objetos, como en los empalamientos o en los estudios endoscópicos.
En todos estos casos la pared se perfora de adentro hacia afuera.
Los traumatismos penetrantes extraluminales son por heridas de arma blanca o de fuego, y la lesión en estos casos se produce de afuera hacia
adentro.
En los traumatismos intrínsecos tiene lugar el desgarro anorrectal como consecuencia de la desproporción fetopélvica.
CLASIFICACIÓN: El ATI (Abdominal Trauma Index) (tabla 17-7) y la clasificación de Flint (tabla 17-8) son las más apropiadas.
DIAGNÓSTICO:
En los traumatismos cerrados las manifestaciones clínicas más importantes son:
1.Dolor abdominal espontáneo.
2.Defensa muscular con reacción peritoneal.
3.Ausencia de ruidos hidroaéreos.

El cuadro puede presentarse en la forma descripta o en una más solapada. La proctorragia es un signo importante de lesión anorrectal.
El cuadro clínico es similar en las formas penetrantes aunque en ocasiones se agrega evisceración.
En la modalidad intraluminal la aparición de dolor abdominal brusco junto a la visualización de la perforación por el endoscopio son determinantes.
En la perforación por enclavamiento de espinas de pescado o fragmentos de huesos el dolor y los signos de irritación peritoneal son progresivos.
La lesión anorrectocolónica por empalamiento se puede sospechar por proctorragia y dolor abdominal o anal, y fisuras en la mucosa esfinteriana.
La radiografía simple de abdomen puede mostrar en el 60-65 % de los casos neumoperitoneo o aire en el retroperitoneo.
El lavado peritoneal puede ser positivo y específico de lesión intestinal si presenta fibras de alimentos, bacterias o bilis.
Si bien no es el método "ideal", ya que tiene 2-7 % de falsos negativos, resulta el más útil para el diagnóstico de lesiones intestinales.
La TAC puede orientar hacia el Dx de lesión intestinal si muestra:
oLíquido intraperitoneal lejos de un órgano sólido.
oEngrosamiento de la pared intestinal.
oHematoma en el mesenterio o el mesocolon.

La ecografía tiene alta sensibilidad para el Dx de líquido libre en cavidad (98 %), pero es baja (48 %) para el diagnóstico de lesión de viscera hueca.
La laparoscopia puede detectar la presencia de líquido entérico y en ocasiones visualizar la lesión intestinal.
La anoscopia, la rectosigmoidoscopia y la fibrocolonoscopia pueden ser de utilidad para:
1.El diagnóstico de fisuras anales, perforaciones y lesiones rectocolónicas sangrantes.
2.Observar fragmentos óseos o cuerpos extraños endoluminales.

TRATAMIENTO:
Intestino delgado:
Si la lesión es por una herida penetrant x arma blanca, salvo q exista compromiso vascular mesentérico, la sutura simple suele ser la conduct
adecuad.

En las heridas por arma de fuego o múltiples debe realizarse una prolija exploración e identificación d todas ellas, para lueg decidir si conviene
efectuar la reparación individual o la resección segmentaria de la zona afectada.

Colon:
La conducta varía según la etiología, características de la lesión, tiempo transcurrido y grado de contaminación (clasificación de Flint).

De esta manera se pued realizar una simple sutura (herida d arma blanc, bordes netos, mínima demora y sin contaminación), una sutura con
colostomía proximal de protección, o también la exteriorización de la porción del colon afectado, transformando la lesión en una colostomía, e
incluso colectomías con anastomosis o no.

Recto y ano:
Se debe intentar reparar la lesión por vía abdominal o transanal, con el agregado de colostomía proximal de protección y un amplio drenaje de la
zona perineal por el peligro de celulitis retroperitoneal.

En el caso de cuerpos extraños endoluminales, la simple extracción endoscópica está indicada cuando no exista perforación parietal.

COMPLICACIONES:
La morbilidad oscila entre el 12 % y el 42 % y es directamente proporcional a la demora entre la injuria y el tratamiento quirúrgico.
Lo cual determina mayor contaminación y diseminación bacteriana.
La presencia de shock hipovolémico, coagulopatía o lesiones asociadas aumenta la posibilidad de dehiscencia de las suturas intestinales.
Los abscesos, la peritonitis y la sepsis son las complicaciones postoperatorias más comunes.
La mortalidad es de alrededor del 10 % y sus causas más frecuentes son la falla múltipl d órganos y sistemas por sepsis y el tromboembolismo
pulmonar.

TRAUMATISMOS RENALES:
ASPECTOS GENERALES:
Las lesiones renales y de las vías urinarias están presentes en el 10 % de las laparotomías por traumatismos abdominales.
Sólo en el 15 % de los casos se presentan como lesiones únicas y la mayoría de las veces se asocian a lesiones viscerales múltiples.
El riñon es un órgano bien protegido, ya que está situado entre:
1.Las visceras abdominales por delante.
2.Los fuertes músculos como el psoas y el cuadrado lumbar por detrás.
3.La parte inferior de la caja costal hacia afuera.

Por todo esto se infiere que para producirse una lesión renal el trauma:
1.Debe ser de magnitud.
 2.Irá acompañado de lesiones en otros órganos, sobre todo cuando el impacto es en las caras anterior y lateral.

CLASIFICACIÓN:
Se utiliza la clasificación de Sargent y Marquardt (1950):
1.Grado I: Contusión.
2.Grado II: Laceración.
3.Grado III: Ruptura-perforación.
4.Grado IV: Lesión pedicular.

La incidencia por grados es:

1.Grado I: 70 %.
2.Grados II y III: 15 a 20 %,
3.Grado IV: 10 %.

DIAGNÓSTICO:
La manifestación clínica más frecuente es la hematuria, ya sea macroscópica o microscópica.
Se define como microhematuria la presencia de más de 5 glóbulos rojos por campo en la orina.
La magnitud del sangrado en la orina no siempre se relaciona con el daño renal producido.
Se observan importantes hematurias en lesiones leves y a la inversa.
Este signo puede no aparecer hasta en el 25 % de los casos, por lo que la ausencia de hematuria no descarta una lesión renal.
En lesiones pediculares y en efracciones renales severas (estallido) se puede presentar shock hipovolémico.
Lo cual constituye una emergencia medicoquirúrgica que requiere actuación inmediata.
Ante la presencia de:
1.Hematuria.
2.Historia de traumatismo cerrado violento (sobre todo dorsolumbar).
3.Equimosis.
4.Edema o excoriaciones en partes blandas de los flancos.
5.Fracturas de costillas inferiores o vértebras lumbares superiores, se deben utilizar métodos complementarios para descartar la lesión renal.

La radiolog comienza con el urogram excretor, q pued mostrar la falta d funcionalid d un riñon, debido a una interrupción pedicular o un stallido
renal.
Se puede presentar excreción escasa o retrasada en contusiones o espasmos vasculares.
Otros signos son:
1.La acumulación irregular del contraste.
2.La extravasación de éste por laceración o ruptura.
3.El defecto de relleno por coágulos.
4.El borramiento del espacio nefropsoico por colección perirrenal, con desplazamiento ureteral o sin éste.

Es tan importante observar las características del riñon traumatizado como del contralateral.
La ecografia puede mostrar:
oHematomas intrarrenales.
oColección líquida perirrenal debida a hematoma o urinoma.
oFractura renal.
oPatologías preexistentes (agenesia unilateral, hidronefrosis, quistes, tumores, etc.).

Una ecografia normal no descarta la lesión renal severa, ya que no refleja el funcionamiento del riñon ni detecta la trombosis vascular renal.
La tomografia computada en combinación con el urograma tiene más de 95 % de sensibilidad para el diagnóstico de lesión renal.
Debe indicarse ante imágenes dudosas o normales del pielograma con hematuria persistente.
Se puede realizar como primer método de estudio en el caso de que se la disponga en el acto o esté indicada por alguna otra lesión asociada.
Es muy precisa para diagnosticar:
1.Pequeñas extravasaciones.
2.Laceraciones parenquimatosas.
3.Hematomas intrarrenales o perirrenales.
4.Oclusión o extravasación vascular. Por esto último ha sustituido a la arteriografía (fig. 17-10).
La arteriografía se emplea sólo ante la imposibilidad de realizar una tomografía.
La efectividad de la resonancia nuclear magnética está en estudio, aunque hasta el momento parece ser menor que la de la tomografía.
La videolaparoscopia sólo permite identificar el hematoma perirrenal y sus características.
Todos estos métodos Dxs se emplean sólo si el px se encuentra compensado.
En caso contrario se indica laparotomía inmediata sin estudios previos.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
Se pueden presentar distintas situaciones:

1.La lesión renal es diagnosticada como única lesión en un traumatismo cerrado. Según el caso, se puede optar por una conducta conservadora o por la
exploración quirúrgica. La conducta conservadora está indicada en las laceraciones menores y pequeñas extravasaciones subcapsulares, siempre y
cuando el px se mantenga compensado y no disminuya marcadamente el hematócrito con el correr de las horas. Se interviene ante extravasaciones
extracapsulares o pediculares, exclusión renal, laceraciones mayores, colecciones perirrenales importantes o un desequilibrio hemodinámico.

2.La lesión renal es diagnosticada junto a otras lesiones por traumatismo cerrado. Se toma en cuenta lo anterior y el tipo de lesión asociada, aunque
por lo general la cirugía está indicada.

3.La lesión renal es por herida penetrante. Aunque la lesión sea menor, siempre debe explorarse.

4.La lesión es diagnosticada durante el acto quirúrgico. Si lo que esta es un hematoma retroperitoneal, éste debe ser explorado cuando es pulsátil o
expansivo, cuando es de gran tamaño y sin límites precisos, y en todos los casos en q la herida sea d origen penetrante (véase más adelante.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
Se debe ser lo menos reseccionista posible.
La nefrectomía total sólo se indica ante stallidos renals, lesions hiliars severas y lesions pediculars no pasibls d reparación, o con varias hrs d
evolución.
Si la lesión está en un polo y es de tipo anfractuoso, se efectúa nefrectomía polar, y si es lineal, se sutura.
En las de localización pedicular es fundamental conocer el tiempo transcurrido desde el momento del traumatismo.
Ya que si la isquemia supera las 12 horas, el riñon es irrecuperable y evoluciona a la atrofia con hipertensión arterial.
Cuando el riñon es recuperable, pueden efectuarse reparaciones vasculares o reimplantes.

COMPLICACIONES:
Las complicaciones específicas más frecuentes son:
1.La hemorragia parenquimatosa y vascular por falla de suturas.
2.La trombosis vascular renal.
3.El hematoma abscedado perirrenal.

En caso de presentarse hematuria, ésta es generalmente transitoria.

TRAUMATISMOS URETERALES:
ASPECTOS GENERALES:
Las lesiones ureterales se producen generalmente por traumatismos penetrantes.
Es muy rara la avulsión ureteral, propia del traumatismo cerrado extremadament violent, caso n el cual c produc x lo común n la unión
ureteropélvica.
La laceración ureteral distal por contusión, si bien excepcional, es más frecuente en los niños.

DIAGNÓSTICO:
La lesión ureteral se manifiesta únicamente por hematuria macroscópica o microscópica, la que puede estar ausente en el 10-20 % de los casos.
Si así ocurre, el diagnóstico es generalmente tardío y se presume la lesión por el dolor en el flanco con masa palpable.
El urograma excretor muestra la extravasación del líquido de contraste en el 90 % de las lesiones.
La ecografía sólo puede identificar una colección inespecífica en el retroperitoneo.
La tomografia con contraste también detecta la fuga del uréter señalando su acumulación en la región posterior.
La consecuencia de la falta de diagnóstico será el urinoma, el absceso y la estrechez, con la posterior hidronefrosis.

TRATAMIENTO:
Generalment las lesions abarcan poca longitud d uréter (no más d 2 cm) y se resuelvn con la regularización d los bordes y anastomosis
terminoterminal.
En la necesidad de resecar un gran segmento del uréter, puede optarse por la ligadura de éste y la nefrostomía.
Difiriendo para un segundo tiempo la realización de un colgajo vesical con neoabocamiento ureteral.

COMPLICACIONES:
Se pueden presentar fístulas urinarias que, de no estar correctamente drenadas, pueden transformarse en urinomas.
La hematuria por lo general es transitoria.

TRAUMATISMOS VESICALES:
ASPECTOS GENERALES:
Las lesiones de la vejiga se clasifican en intraperitoneales, extraperitoneales y mixtas.
La lesión vesical es más factible cuando la vejiga está llena en el momento del traumatismo.
En cambio, cuando está vacía, se esconde en el fondo de la pelvis, donde es difícilmente alcanzable por el impacto.
Las lesiones intraperitoneales ocurren en general por traumatismos en el hipogastrio y rara vez se acompañan de fractura pelviana.
Las extraperitoneales se producen x impacto anterolateral con fractura d la pelvis e incrustación d fragmentos óseos q perforan la pared vesical.
DIAGNÓSTICO:
Las manifestaciones clínicas de las lesiones intraperitoneales son hematuria, tenesmo vesical y dolor abdominal.
La hematuria puede estar ausente en el 10 % de los casos.
El dolor predomina en el hipogastrio y no hay defensa muscular importante si la lesión es única.
En más del 90 % de los casos existen otras lesiones viscerales asociadas.
En las lesiones extraperitoneales se agrega el hematoma perineoescrotal.
El lavado peritoneal y la punción abdominal pueden orientar en las lesiones intraperitoneales cuando se obtiene orina.
La que generalmente viene mezclada con sangre.
El método diagnóstico por excelencia es la cistografía retrógrada, que siempre se efectúa con la uretrograf x la frecuent asociación con lesión uretral.
En todos los pacientes:
1.Con fractura de la pelvis, sobre todo del pubis o de la rama isquiopubiana.
2.Que presentan anuria o hematuria.
(Se impone realizar el estudio contrastado de la vejiga y la uretra).

La cistografía puede mostrar la extravasación difusa del contraste hacia la cavidad abdominal o el espacio perivesical.
La ecografía puede revelar una colección perivesical.
La tomografia con contraste marca la fuga vesical y la colección pelviana perivesical.
TRATAMIENTO:
Consiste en la regularización de los bordes y la sutura de la herida colocando una sonda de Foley de tres vías transuretral.
Cuando la lesión es anfractuosa puede agregarse una talla vesical.
COMPLICACIONES: Las posibles complicaciones son:
1.Hematuria, en general transitoria.
2.Urinoma por filtración, que debe ser drenado sólo en caso de infección.
3.Hematoma perineal.
4.Fístula vesicocutánea, vesicorrectal o vesicovaginal.

TRAUMATISMOS URETRALES:
ASPECTOS GENERALES:
Las lesiones de la uretra son más frecuentes en el hombre.
En la mujer son excepcionales dada la corta longitud de aquélla y la menor incidencia de traumatismos en el sexo femenino.
A la uretra masculina se la clasifica en anterior y posterior de acuerdo con la posición respecto del diafragma urogenital.
La anterior comprende la uretra peniana y bulbar, y su lesión generalmente se produce por acción directa de un elemento:
oEl impacto del manubrio al caer de una bicicleta.
oAl saltar una verja.
oPor herida de arma de fuego.

La uretra posterior abarca la prostática y la membranosa y es la más frecuentemente afectada (90 %).
Su lesión es producto de un traumatismo violento, que desgarra tejidos blandos produciendo fracturas pelvianas.
Las lesiones pueden ser completas o incompletas.
En la uretra posterior, si la lesión es completa, se produce la elevación de la próstata y la vejiga a causa de:
 1.La sección de la inserción prostática inferior en la uretra.
2.Su fijación ligamentaria anterior en el pubis.

El espacio anatómico que ocupaban la próstata y la vejiga es reemplazado por un urohematoma.
Inicialmente el cuello vesical permanece competente y el grado de extravasación urinaria es menor prevaleciendo la fuga sanguínea.
DIAGNÓSTICO:
La injuria uretral se puede sospechar ante:
oLa imposibilidad de orinar.
oLa presencia de sangre en el meato.
oEl edema o hematoma a nivel de los genitales y el periné.
ola xistencia de una fractura de pelvis.

El tacto rectal es fundamental, ya que comprueba la ausencia de la próstata, reemplazada por una zona empastada correspondiente al hematoma.
El diagnóstico se confirma mediante la uretrografía retrógrada.
Como ya se ha explicado, debido a la frecuente presencia de lesiones asociadas en la vejiga, la uretrografía debe continuarse con la cistografía.
TRATAMIENTO:
Aún es tema de controversia entre los urólogos.
Las conductas actualmente aceptadas son:
oLa uretroplastia con drenaje perineal en agudo.
oLa cistostomía sola, para diferir la reparación definitiva días o meses después, cuando se resuelva el hematoma.
La primera conducta trae aparejada una mayor incidencia de incontinencia, impotencia y resangrado.
La cistotomía produce sólo mayor estrechez uretral y es en general más inocua.
COMPLICACIONES: Ante la sospecha d traumatismo uretral nunca debe intentarse el sondeo vesical, dadas las posibilidades d:
oConvertir una lesión incompleta en completa.
oProducir una falsa vía con aumento de la hemorragia.
oInfección del urohematoma perivesical.
oAumento del riesgo de futura impotencia.
oIncontinencia.
oEstrechez uretral.
HEMATOMA RETROPERITONEAL TRAUMÁTICO:
ASPECTOS GENERALES:
El manejo del paciente traumatizado que presenta hematoma retroperitoneal ha sido y sigue siendo motivo de controversia entre los cirujanos.
La evolución de los distintos hematomas varía entre la resolución espontánea y total, sin consecuencias, hasta el desenlace fatal por:
oShock hipovolémico.
oSepsis con falla múltiple de órganos y sistemas. (En los días o semanas siguientes al trauma).
El 70 al 80 % de los hematomas retroperitoneales son producidos por traumatismos cerrados y el 20 al 30 % por traumatismos abiertos.
La disyuntiva siempre se presenta entre optar por el Tx expectante o la intervención quirúrgica para la exploración del hematoma y tratar su causa.
Si bien en la actualidad se sabe que la atención del traumatizado exige la presencia de un equipo profesional multidisciplinario, tal vez sea en el Tx del
paciente con hematoma retroperitoneal donde ello se torna absolutamente imprescindible.
CLASIFICACIÓN:
Con fines diagnósticos y terapéuticos, conviene clasificar a los hemalomas retroperitoneales según el sector del retroperitoneo donde asientan.
Ballesteros y Alejandre (1994) han propuesto para ello dividir al retroperitoneo en cinco zonas (fig. 17-11).
Zona 1 (Central): Limitada:
1.Hacia arriba por el diafragma.
2.Hacia abajo por una línea que une el promontorio con la cara superior de la vejiga.
3.Hacia afuera por los bordes mediales de los psoas.
4.Por delante por el peritoneo.
5.Hacia atrás por la pared posterior del abdomen.
Zona 2 (Lateral):
Corresponde a los flancos y se divide en derecha e izquierda.
Limitada:
1.Hacia adentro por los bordes mediales de los músculos psoas.
2.Hacia abajo por las crestas ilíacas.
3.Por fuera y atrás por la pared lateroposterior del abdomen.
4.Por arriba por el diafragma.
5.Por delante por el peritoneo.
Zona 3 (Pélvica):
Su límite superior está dado por dos líneas:
1.Una transversal que une ambas crestas ilíacas.
 2.La otra anteroposterior que une la cara superior de la vejiga con el promontorio.
El resto de los límites se corresponden con los de la pelvis.
Zona 4 (Hiliar-retrohepática): Es una zona común a la central y lateral derecha, que comprende:
1.La cara posterosuperior del hígado entre los ligamentos triangulares (bare área).
2.La porción retroperitoneal del pedículo hepático.
Zona 5 (Combinada):
Se constituye cuando el hematoma ocupa más de una zona.
1.Del 15 al 20 % de los hematomas retroperitoneales asientan en la zona 1,
2.Del 30 al 40 % se asientan en la zona 2.
3.Del 30 al 45 % se asientan en la zona 3.
4.Del 5 al 15 % se asientan en la zona 4.
5.Del 15 al 25 % se asientan en la zona 5.

El 25 % de las fracturas pélvicas se acompañan de un hematoma importante y requieren una transfusión de más de 1 litro de sangre.

DIAGNÓSTICO.
Presentación clínica:
La clínica del paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es por lo general debida a las lesiones de los órganos que lo producen.
Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son:
1.Dolor abdominal.
2.Shock.
3.Dolor pélvico.
4.Hematuria.
5.Íleo paralítico.
6.Equimosis.
7.Edema lumbar o suprapúbico.
8.Ausencia de pulsos en los miembros inferiores.

El íleo es en ocasiones la única manifestación propia del hematoma.

El shock está presente entre el 30 y el 45 % de los casos y su existencia determina la gravedad del traumatismo.

Los pacientes q presentan shock al ingres tienen una mortalidad d 20-50 %, y pued ascendr al 70 % si requiern n el preoperatorio, intraoperatorio o
postoperatorio la transfusión de más de 5 litros de sangre.

El 80 % de los pacientes con hematoma retroperitoneal necesitan más de 2 unidades de sangre en las primeras 24 horas.
Se efectúan distintos métodos diagnósticos para determinar la presencia de las características del hematoma.
Radiografía simple de abdomen:
Puede mostrar el borramiento del músculo psoas o desplazamiento del gas visceral normal, producto de la presencia del propio hematoma.
Son signos indirectos que sugieren un estallido retroperitoneal del duodeno la visualización:
oDe aire libre en el cuadrante superior derecho, bordeando el polo superior del riñon.
oDe aire frente a la primera vértebra lumbar en la incidencia de perfil.

La radiografía simple d la pelvis puede permitir el diagnóstico de fracturas y/o luxaciones.
Es importante observar si existe diastasis de la sínfisis pubiana.
El urograma excretor se indica ante la presencia de:
oHematuria macroscópica o microscópica.
oTraumatismo lumbar importante con sospecha de lesión renal, para evaluar la morfología y la función de ambos ríñones.

La uretrocistografía retrógrada se realiza cuando existe algún signo de sospecha de posible ruptura de la uretra.
Métodos por imágenes:
La ecografía puede mostrar el hematoma conformado en más del 70 % de los casos.
Es importante para evaluar la relación de vecindad del hematoma con las distintas estructuras retroperitoneales.
La TAC es un estudio de alta precisión para el diagnóstico del retroperitoneo.
Muestra la ubicación, el tamaño y la relación del hematoma con órganos vecinos.
Utilizando contraste endovenoso, reemplaza a la arteriografía.
Permite diagnosticar la lesión que originó al hematoma y las lesiones asociadas de otros sectores.
Es el estudio indicado para diagnosticar el hematoma de la zona 4.
En las lesiones vasculares se observan alteraciones del contorno de la pared del vaso y la extravasación del contraste, o un "stop" por trombosis.
Si bien la arteriografía puede ser reemplazada por la TAC con contraste a nivel abdominal, en la pelvis es de gran utilidad.
Ya que además de identificar el origen del sangrado, puede hacer la hemostasis por embolización.
TRATAMIENTO.
Una vez realizado el Dx d hematoma retroperitoneal, ya sea x métods complementarios o durant una laparotomía indicada x trauma penetrante o
lesiones asociadas, la conducta dependerá, sobre todo, de la ubicación de aquél.

Los hematomas de la zona 1 (central) siempre se exploran por la posibilidad de corresponder a lesiones de grandes vasos, esófago, duodeno o
páncreas.
Los de la zona 2 (lateral) pueden no ser explorados:
1.Cuand los métods Dxs preoperators (RS, urogram, ecogrf, tomogrf) muestran contusions, laceracions pequeñs o extravasacions subcapsulars
menors.
2.Cuando son hematomas pequeños o moderados.
3.Cuando no existe aire libre retroperitoneal.
4.Siempre que los pacientes se mantengan hemodinámicamente estables sin descenso progresivo del hematócrito.

En cambio deben ser explorados cuando existen:

oExclusión renal.
oExtravasación ureteral.
oAire retroperitoneal.
oLímites difusos.
oInestabilidad hemodinámica.
oDescenso progresivo del hematócrito.

Si el hematoma es diagnosticado durante la laparotomía, debe ser explorado cuand es pulsátil o crepita y cuand es de gran tamaño o d límites
difusos.
Los que se localizan en la zona 3 (pélvica) son el resultado del sangrado por:
oFractura ósea.
oLesión vascular provocada por fragmentos óseos desplazados.
oAcción directa de un elemento contuso o penetrante sobre los vasos, con o sin lesión vesical, ureteral, uretral o rectocolónica asociada.

En los traumatismos cerrados, más del 80 % de los hematomas retroperitoneales de esta zona se asocian a fracturas pélvicas.
Las cuales pueden presentarse como única lesión y ser las responsables del sangrado, o asociadas a injurias vasculares o viscerales.
No deben explorarse aquellos hematomas producidos x mecanismo cerrado cuando el px muestra:
oDiuresis espontánea sin hematuria.
oUretrocistograma normal.
oTacto rectal sin lesiones ni proctorragia.
oPulsos femorales presentes.
oTAC sin aire libre retroperitoneal.
oLavado peritoneal negativo.

Si el sangrado óseo es de poca cuantía, generalmente cesa espontáneamente con el reposo.
Si la hemorragia es de magnitud (requiere más de un litro de sangre para estabilizar al paciente), por lo general:
1.Se trata de fracturas inestables.
2.Debe considerarse la fijación externa del anillo pélvico.

Después de la estabilización hemodinámica se opta por la observación.

En caso de continuar la hemorragia, debe indicarse una arteriografía a los fines de identificar el vaso sangrante e intentar su embolización.
Los hematomas correspondientes a la zona 4 se producen por lesión de:
1.Los conductos biliares.
2.La vena porta o sus ramas hiliares.
3.Las ramas arteriales hepáticas, ya sea en el hilio o en la región posterosuperior hepática.

Estos hematomas deben ser explorados siempre, con todos los recaudos para contrarrestar una posible hemorragia exanguinante:
1.Clampeando previamente el pedículo hepático (maniobra de Pringle).
2.Teniendo presente la necesidad eventual de abordar directamente la cava inferior y las suprahepáticas.

En los hematomas de la zona 5 la indicación depende de la situación particular de cada una de las áreas involucradas.

COMPLICACIONES.
La morbilidad oscila entre el 45 y el 55 % y en general se debe a las lesiones asociadas extraperitoneales y retroperitoneales.
Las complicaciones inmediatas más frecuentemente halladas son:
1.Los abscesos de pared e intraabdominales.
2.El tromboembolismo pulmonar.
3.El resangrado.
4.La insuficiencia respiratoria.
5.El síndrome compartimental abdominal.

La mortalidad varía entre el 15 y el 38 %.

La causa más frecuente es la hipovolemia x hemorragia no controlada en el px agudo y la falla múltiple d órganos y sistemas x sepsis en la fase tardía.
TRATAMIENTO NO OPERATORIO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES:
Con el advenimient d los métods d Dx x imágens, hoy pued especificarse el lugar d la lesión traumática abdominal con un amplio margen d seguridad.

Esto, sumado a q en gran nº d casos q se intervienen x lesions aisladas d viscera maciza, al moment d realizar la laparotomía el cirujano encuentra q
ya se ha producido la autohemostasia del órgano, posibilita q n pxs seleccionados, se puedan implcmentar protocolos "no operatorios" para su Tx.

Este tipo d conduct sólo pued realizarc n centros d alta complejidad con experiencia n trauma, y siguiend strictos protocols d observación y
seguimient.
Las lesiones pasibles de un tratamiento no operatorio son las de bazo o hígado únicas, con escaso sangrado en la cavidad.
Se indica esta terapéutica preferentemente en niños o jóvenes:
1.Lúcidos.
2.Internados en áreas de cuidado intensivo.
3.Hemodinámicamente estables.
4.Con diagnóstico preciso de la lesión por tomografía computada o ecografía.

El paciente debe ser evaluado y seguido por el equipo quirúrgico en un medio donde exista:
1.Disponibilidad inmediata de quirófano.
2.Anestesia.
3.Todo lo necesario para una intervención urgente.

El tratamiento no operatorio debe interrumpirse cuando:

oEl px requiere una transfusión sanguínea.
oAparecen una taquicardia antes inexistente o signos de peritonitis.
CONTROL DEL DAÑO:
DEFINICIÓN:
Se denomina control del daño (damage control) al tipo de intervención quirúrgica en la que se efectúan maniobras rápidas y simples para controlar
la hemorragia y/o las lesiones viscerales que originan peritonitis, seguidas por el cierre inmediato de la laparotomía.
Estas intervenciones por lo general se reducen a:
1.Una rápida exploración abdominal.
2.La identificación de las lesiones.
3.La colocación d taponamientos ("packings'') n los lugars d sangrad (hígado, pelvis, etc.) o d pinzas coprostáticas (clamps) n las lesiones d intestin.

INDICACIONES:
Se realiza en pxs con traumatismos abdominopélvicos devastadores, q por la urgencia extrema del caso son llevados a cirugía en situaciones críticas o
después de haber sido sometidos a procedimientos de reanimación y reposición volémica.
Por lo cual presentan en el preoperalorio o intraoperatorio alguna de las siguientes situaciones:
1.Hipotermia (temperatura corporal de 35°C o menor).
2.Coagulopatía (tiempo de protrombina de 16 segundos o mayor y/o KPTT mayor de 55 segundos).
3.Acidosis (pH menor de 7,30).
4.Lesión masiva sangrante imposible de reparar en forma primaria.
5.Transfusión de más de 10 unidades de sangre.
6.Arritmia severa intraoperatoria.
También se lleva a cabo en una situación de necesidad por falta de medios o experiencia del equipo actuante.
FISIOPATOLOGÍA:
La hipotermia, la acidosis y la coagulopatía son consecuencia de:
1.El shock hipovolémico.
2.La administración de grandes volúmenes de cristaloides y de sangre utilizados para la resucitación.
La inadecuada perfusión tisular causa acidosis metabólica. La hipotermia lleva a la disfunción plaquetaria y puede originar arritmias letales.
El recambio de la volemia produce el "lavado" de los factores de la coagulación y de las plaquetas.
En los pxs q presentan uno solo de los factores mencionads la mortalidad alcanza a 118 %, mientras q cuand se suman 4 o más factores llega al 100 %.
Se demostró q la deuda d oxígeno q adquieren los pacientes durante la cirugía se relaciona con la aparición de falla multiorgánica en el
postoperatorio.
Se describió los factores que contribuyen a generar la deuda de oxígeno como dependientes de:
1.El shock hemorrágico traumático.
2.El tiempo de duración del acto quirúrgico.
3.La acción de los agentes anestésicos.
4.La pérdida continua de sangre.
5.La evaporación intraoperatoria.
Cuando se detecta alguna d las situaciones descriptas, se torna imperioso efectuar el control rápido de la causa desencadenante, como, por ejemplo:
1.La detención de la hemorragia.
2.La reducción al máximo posible del tiempo anestésico-quirúrgico.
 3.La realización del tratamiento inmediato a fin de brindarle al paciente la posibilidad de una 2da operación con mejores oportunidades de
sobrevida.
ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO:
Primera etapa (control de la hemorragia y de la contaminación): Realizada la laparotomía de urgencia e identificadas las lesiones, ante la presencia d
alguno d los factores descriptos y la imposibilidad d una reparación rápida y eficaz, se debe recurrir al taponamiento y/o clampeo, con cierre
inmediato de la laparotomía.
Segunda etapa (resucitación en unidad de cuidados intensivos):
El px es compensad mediant la correcc d la acidosis, coagulopat, hipoterm y otrs alteracions q puedan existir, lo cual pued requerir ntre 24 y 72
hrs.
Lo importante es reoperar al paciente lo antes posible una vez compensado.
Tercera etapa (tratamiento definitivo de las lesiones):
Se reopera al paciente en condiciones aceptables para efectuar las reparaciones definitivas.
Se retiran los taponamientos y se controla la hemostasia.
Se completa el tratamiento de las lesiones viscerales mediante resecciones, anastomosis o colostomía, según corresponda.
COMPLICACIONES:
Se presentan en el 35-45 % de los casos.
Las causas más frecuentes son:
1.El resangrado.
2.Los abscesos intraabdominales.
3.Las necrosis hepáticas parciales por isquemia.
4.Las fístulas biliares o entéricas.
5.El síndrome compartimental abdominal.
6.La obstrucción intestinal.
La mortalidad es del 40 % y su causa más frecuente es la falla múltiple de órganos y sistemas.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA):
DEFINICIÓN: Es el conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción progresiva de los distintos órganos y sistemas por un aument agudo d la
PIA.
ETIOLOGÍA:
Las causas que llevan a un aumento de la presión intraabdominal pueden ser crónicas (ascitis, grandes tumores, etc.) o agudas.
Sólo estas últimas producen SCA y las principales son el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo, secundario a:
1.La injuria por reperfusión, propia del shock hipovolémico.
2.Los volúmenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitación.

Otra causa frecuent s la hipertensión x la colocación d taponamientos n las lesions hepátics severas o n hemorragias retroperítoneals x fracturs
pélvics.
Las hemorragias postoperatorias de cualquier causa pueden conducir al aumento de la PIA. Las más comunes son las posteriores a cirugía vascular.
La dilatación intestinal severa (importantes íleos postoperatorios por grands coleccions sépticas, etc.) pued provocr aument d la presión abdominal.
La mayoría de las veces el SCA se presenta en postoperatorios de intervenciones por traumatismos abdominopelvianos severos.
Pero también hay que considerar su presencia en:
1.Pacientes con postoperatorios complicados de cirugía mayor programada.
2.Hematomas retroperitoneales no explorados con evolución tórpida.
FISIOPATOLOGÍA:
La presión intraabdominal normal es igual a cero y puede variar en mínimo grado con los movimientos diafragmáticos de acuerdo con la respiración.
El aumento de la presión del abdomen por encima de 20 mmHg produce diversos cambios funcionales en los distintos órganos y sistemas:
Alteraciones renourinarias:
1.Aumento de la resistencia vascular renal.
2.Disminución del flujo sanguíneo renal.
3.Estasis sanguínea intraparenquimatosa cortícomedular.
4.Disminución de la filtración glomerular (IRA) y Compresión ureteral.

Alteraciones cardiovasculares:
1.Disminución del retorno venoso (por compresión de la vena cava
inferior).
2.Disminuvión del gasto cardíaco.
3.Aumento d la resistenc vasculr sistémic y Disminucion del flujo
esplacnico.

Alteraciones respiratorias:
1.Aumento de la presión intrapleural e intratorácica.
2.Compresión de la vía aérea.
 3.Falla respirator progresiv (inicialmnt hipercapn y acidosis, seguid d hipox).

Alteraciones hepáticas: Colestasis por disminución del flujo sanguíneo.

Si la hipertensión abdominal no es tratada, las fallas son progresivas y letales.
Con el aumento de la presión abdominal se deteriora aún más la ventilación.
A la disminución d oxígen n sangre se le suma la progresiva caída d gast cardíac y d la circulación splacnic, lo cual empeora aún más la perfusión
viscerl.
La aparición de shock cierra el círculo vicioso, ya que se produce un aument d edema intestinal y retroperitoneal q eleva aún más la presión
abdominal.
DIAGNÓSTICO:
El 1er sign clínic n aparecr s la oliguria, q c presenta muchas veces en pxs con tensión arterial y PVC normales que no responden a medidas diuréticas.
Posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias, cardíacas y de otros órganos.
La evolución clínica del SCA es similar al del síndrome de falla múltiple de órganos y sistemas.
Por lo tanto, ante estos cuadros siempre hay que pensar en la posibilidad de la existencia de hipertensión abdominal.
Métodos de medición de la presión intraabdominal:
Para medir la presión abdominal se pueden utilizar tres métodos diferentes:
oPunzar el abdomen o la vena femoral con una aguja o trocar y conectarlo a un manómetro.
oUtilizar la vejiga como trasductor empleando una sonda de Foley intravesical conectada a una columna de agua o a un manómetro.

Los tres métodos reflejan la misma presión intraabdominal.

Dado que los dos primeros son cruentos y pueden presentar complicaciones, se prefiere la medición transvesical.
Esquemáticamente, este último método consiste en:
1.Evacuar la vejiga mediante la colocación de una sonda de Foley.
2.Inyectar por ésta 150 ml de solución fisiológica.
3.Conectarla a un manómetro o columna d agua tomand como referenc d 0 cm la altura d la sínfisis pubiana con el px n decúbit dorsal (fig. 17-12).
TRATAMIENTO:
Si el px presenta algunos de los síntomas de SCA y la medición de la presión abdominal es mayor de 20 mmHg, debe ser intervenido quirúrgicamente.
Se efectúa laparotom descompresiv, c explora toda la cavid para identificr y tratar las causas d la hipertensión abdominl tales como coleccions
flemátics.
Se deja el abdomen abierto colocando una malla sintética fijada a la pared abdominal para contener las visceras.

En los días siguientes a la descompresión, si el px presenta mejoría d sus parámetrs clínics, c comienz la aproximación progresiv d los bords d la
herida, al tiempo que se realizan mediciones de la presión abdominal para evitar la repetición de la hipertensión.