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Autorización de Servicios de Salud 2023

Este documento autoriza servicios de salud para Claudia Elena Henao Tabares, quien sufrió una contusión y fractura en la muñeca derecha. Se autoriza el suministro de 90 tabletas de acetaminofén/hidrocodona para el manejo del dolor derivado de la lesión, así como el manejo integral según la guía de medicina del dolor y cuidado paliativo. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Erika Valentina, auxiliar de enfermería.

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Autorización de Servicios de Salud 2023

Este documento autoriza servicios de salud para Claudia Elena Henao Tabares, quien sufrió una contusión y fractura en la muñeca derecha. Se autoriza el suministro de 90 tabletas de acetaminofén/hidrocodona para el manejo del dolor derivado de la lesión, así como el manejo integral según la guía de medicina del dolor y cuidado paliativo. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Erika Valentina, auxiliar de enfermería.

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ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 38229064 Fecha y hora de la Autorización 22/06/2023 18:17

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 76

Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS

Departamento Valle del Cauca Ciudad/Municipio CARTAGO 147 Sede 03

3155064760-
Dirección CALLE 2 No 3A28 Teléfono 2
3156992822

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO


Número de Documento
Tipo de Documento CC 31430434

Fecha de Nacimiento
Nombre CLAUDIA ELENA HENAO TABARES 02/07/1980

Departamento Antioquia Ciudad/Municipio MEDELLÍN 001

Zona Urbana Localidad VALLE Barrio medellin

Dirección Residencial CALLE 2 4T100 COLINAS

Correo Electrónico [email protected]

Teléfono Fijo Particular 31 3877196 Teléfono Fijo Laboral 31 3877196 Extensión 38771

Celular Particular 317 3877196 Celular Laboral 318 4064932

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 830134991 ACCION BPO SAS 1/01/14 12:00 AM Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 38216972 No. Siniestro 136511357

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnóstico relacionado 1 S523 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL RADIO

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


Se genera autorización de medicamento
ACETAMINOFÉN / HIDROCODONA BITARTRATO 325 MG derivado de medicina del dolor y cuidado
20195416-3 / 5 MG TABLETAS-325 mg-UNIDAD-TABLETA UNIDAD 90 paliativo del día 20-06-2023 para manejo
de dolor lesión en muñeca derecha

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre ERIKA VALENTINA

Cargo o actividad Auxiliar de enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

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