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Autorización de Servicios de Salud 2023

Este documento provee una autorización de servicios de salud para Claudia Elena Henao Tabares. Autoriza dos radiografías de hombro para apoyar el diagnóstico de una contusión de la muñeca y fractura del radio, derivado de una consulta de medicina del dolor. La autorización fue realizada por María del Pilar, auxiliar de enfermería, e incluye información sobre el paciente, el proveedor, el siniestro, los servicios autorizados y la persona que realizó la autorización.

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Autorización de Servicios de Salud 2023

Este documento provee una autorización de servicios de salud para Claudia Elena Henao Tabares. Autoriza dos radiografías de hombro para apoyar el diagnóstico de una contusión de la muñeca y fractura del radio, derivado de una consulta de medicina del dolor. La autorización fue realizada por María del Pilar, auxiliar de enfermería, e incluye información sobre el paciente, el proveedor, el siniestro, los servicios autorizados y la persona que realizó la autorización.

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ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 38228679 Fecha y hora de la Autorización 22/06/2023 17:35

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de Documento NIT - 800065396 Código de habilitación 7614708149

Razón Social INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO SA

Departamento Valle del Cauca Ciudad/Municipio CARTAGO 147 Sede 0

Dirección CR 15 NORTE No 1750 Teléfono 2 3077171-2094911

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO


Número de Documento
Tipo de Documento CC 31430434

Fecha de Nacimiento
Nombre CLAUDIA ELENA HENAO TABARES 02/07/1980

Departamento Antioquia Ciudad/Municipio MEDELLÍN 001

Zona Urbana Localidad VALLE Barrio medellin

Dirección Residencial CALLE 2 4T100 COLINAS

Correo Electrónico henaotabares@[Link]

Teléfono Fijo Particular 31 3877196 Teléfono Fijo Laboral 31 3877196 Extensión 38771

Celular Particular 317 3877196 Celular Laboral 318 4064932

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 830134991 ACCION BPO SAS 1/01/14 12:00 AM Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 38217092 No. Siniestro 136511357

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnóstico relacionado 1 S523 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL RADIO

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


Se genera autorización radiografia de
hombro derivado de consulta de medicina
del dolor fecha 18/11/2022 para apoyo
873204 RADIOGRAFIA DE HOMBRO 2
diagnostico, cambio de proveedor a la
autorización # 36320716

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre MARIA DEL PILAR

Cargo o actividad Auxiliar de enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

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