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Ficha Medica - FX de Riesgo Florisert

Este documento es una ficha médica que solicita información personal como nombre, edad y teléfono, y pregunta sobre condiciones médicas como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, asma, enfermedades pulmonares y renales, tratamientos inmunosupresores e historia con COVID-19 y vacunación.

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William Ruiz
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Nombre y Apellido

Edad
Teléfono
Indique Peso
Talla
SI NO
Si es afirmativo mencione
Hipertensión arterial
que tratamiento recibe
Enfermedades cardiovasculares SI es afirmativo mencione
graves cual
SI es afirmativo mencione
Cáncer
cual
Si es afirmativo mencione
Diabetes Mellitus
¿Presenta alguna de que tratamiento recibe
estas enfermedades? Si es afirmativo mencione
Asma moderada
que tratamiento recibe
SI es afirmativo mencione
Enfermedad pulmonar crónica
cual
Insuficiencia renal crónica en Si es afirmativo mencione
tratamiento con hemodiálisis que tratamiento recibe
Enfermedad o tratamiento Si es afirmativo mencione
inmunosupresor. que tratamiento recibe
Si es afirmativo mencione
A tenido COVID 19?
fecha
Referente a COVID 19
A recibido la vacuna del COVID Si es afirmativo mencione
19? cuantas dosis
FICHA MEDICA - DE FACTORES DE RIESGO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte

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