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Acción Popular

Este documento contiene la solicitud de afiliación a la organización política Acción Popular. Incluye secciones para los datos personales del solicitante, su domicilio actual y una declaración jurada de no pertenecer a otra organización política. El solicitante manifiesta su decisión de unirse a Acción Popular y cumplir con su estatuto y normas internas.

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FECHA DE AFILIACIÓN

Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización política ACCIÓN
POPULAR, comprometiéndome a cumplir con su estatuto y demás normas internas. En fe de lo cual
firmo el presente documento.

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno o del Esposo Nombres

DNI Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo

Lugar de Nacimiento: Región / Provincia / Distrito

DOMICILIO ACTUAL
Región Provincia Distrito

Avenida / Calle / Jirón

Urbanización – Sector – Caserío Teléfono

Correo Electrónico

DECLARACIÓN JURADA DE NO PERTENECER A OTRA ORGANIZACIÓN POLÍTICA

Yo…………………………………………………………………………………………………....…… con DNI………………………….……………………


con domicilio legal en (Calle, Av.) ………………………………………………………………….…. Distrito……………………………….……
Provincia………………………………………………….… Región……………………………………………..…….., decido afiliarme libre y
voluntariamente a la Organización Política …………..………………..…….. y al amparo del Artículo 18° de la Ley N°
28094 “Ley de Partidos Políticos”, para lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO NO PERTENECER A OTRA
ORGANIZACIÓN POLÍTICA. Por tanto, de acuerdo a la Ley, me sujeto a las prerrogativas que corresponde, para
lo cual firmo la presente Declaración Jurada.

Firma del Afiliado


(Igual a la firma del D.N.I.)
Huella Digital

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