FECHA DE AFILIACIÓN
Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización política ACCIÓN
POPULAR, comprometiéndome a cumplir con su estatuto y demás normas internas. En fe de lo cual
firmo el presente documento.
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno o del Esposo Nombres
DNI Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo
Lugar de Nacimiento: Región / Provincia / Distrito
DOMICILIO ACTUAL
Región Provincia Distrito
Avenida / Calle / Jirón
Urbanización – Sector – Caserío Teléfono
Correo Electrónico
DECLARACIÓN JURADA DE NO PERTENECER A OTRA ORGANIZACIÓN POLÍTICA
Yo…………………………………………………………………………………………………....…… con DNI………………………….……………………
con domicilio legal en (Calle, Av.) ………………………………………………………………….…. Distrito……………………………….……
Provincia………………………………………………….… Región……………………………………………..…….., decido afiliarme libre y
voluntariamente a la Organización Política …………..………………..…….. y al amparo del Artículo 18° de la Ley N°
28094 “Ley de Partidos Políticos”, para lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO NO PERTENECER A OTRA
ORGANIZACIÓN POLÍTICA. Por tanto, de acuerdo a la Ley, me sujeto a las prerrogativas que corresponde, para
lo cual firmo la presente Declaración Jurada.
Firma del Afiliado
(Igual a la firma del D.N.I.)
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