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Errores en el proceso preanalitico BIOQUÍMICA Vázquez
ERRORES EN EL PROCESO
PREANALITICO, ANALI'TICO Y
POSTANALI'TICO
1 HEMÓLISIS
Proceso de ruptura de la membrana de los hematíes y de otras células sanguíneas . Esta ruptura se acompaña
de la liberación de los componentes intracelulares hacia el plasma, y como consecuencia, aparecerá una
coloración roja del plasma en distintos grados en función del grado de hemólisis, después de la
centrifugación. La coloración de dicho plasma no predice de forma exacta la concentración de componentes
celulares sanguíneos. NO se asocia necesariamente la hemólisis con la liberación de hemoglobina, aunque
sea la proteína más abundante.
La hemólisis se considera la causa más frecuente de rechazo de muestras en el laboratorio (es la causa más
frecuente de error preanalítico). Hasta un 30% de las muestras que se reciben pueden tener algo de
hemólisis y de las muestras que se rechazan el 60-70% son por hemólisis (muestras inadecuadas). Es
frecuente que ocurra en las muestras tomadas en UCI, pediatría y urgencias y menos frecuentemente ocurre
en pacientes ambulatorios (ya que suelen ser extraídas por personal de laboratorio y este está más entrenado
en la flebotomía). Las dos principales fuentes de hemólisis son:
- IN VIVO: Constituyen el 3% de las muestras hemolizadas y son consecuencia de una situación
patológica que se produce en el cuerpo antes de extraerse la sangre. Puede darse por distintos
mecanismos:
o Bioquímicos: Déficits enzimáticos, defectos en la membrana de los hematíes,
metabolopatías, hemoglobinopatías.
o Físicos: Válvula cardiaca protésica defectuosa, marcha forzada.
o Químicos: Alcohol, sobredosis de drogas, toxinas, veneno de serpientes, etc.
o Inmunológicos: Autoanticuerpos frente a los hematíes que dan lugar a la rotura de estos,
infecciones como la malaria.
o Factores infecciosos: como por ejemplo la malaria y la babesiosis.
Debemos sospechar de hemólisis “In vivo” si: [IMPORTANTE]
o El paciente está hemolizado durante un largo periodo de tiempo, es decir, siempre que le
sacamos sangre a ese paciente, esta estará hemolizada y aparece la hemólisis en distintas
muestras (tubo de suero, de citrato, con heparina…).
o Presencia en suero de una haptoglobina (HPT) disminuida (es la prueba que más se hace).
La haptoglobina es una proteína que se liga a la hemoglobina libre para evitar el daño
oxidativo que provocaría esta hemoglobina. Una vez se forma, este complejo será eliminado
rápidamenfte por los macrófagos (posee una vida media corta). Si hay hemólisis “in vivo”
marcada, la haptoglobina en suero puede ser indetectable, dato patognomónico. En la
hemólisis in vitro la haptoglobina está normal, ya que el proceso de hemólisis es a posteriori
de la extracción (DD más importante).
o Presencia de hemoglobina libre en orina.
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- IN VITRO: Es el tipo de hemólisis más frecuente, se considera un artefacto. Ocurre fuera del paciente
y se produce en distintos momentos del proceso analítico: Al hacer la punción, en el manejo de la
muestra, en el transporte a laboratorio o en el almacenamiento de esta.
1.1. INTERFERENCIA ANALÍTICA
La hemólisis altera las pruebas de laboratorio por 3 razones:
- INTERFERENCIA ESPECTOFOTOMÉTRICA: Se debe a la capacidad que tiene la hemoglobina para
absorber luz a diferentes longitudes de onda (fundamentalmente a 415, 540 y a 570 nm). Muchos de
los métodos analíticos utilizados para medir otros parámetros, absorben estas longitudes de onda
(al aumentar la hemoglobina libre se aumentará la absorción en estas longitudes de onda y habrá
esta interferencia analítica). Esta interferencia puede provocar que aumenten o disminuyan los
valores de numerosos parámetros (podrá disminuir porque la hemoglobina inhibe ciertas enzimas).
- INTERFERENCIA POR LIBERACIÓN DE COMPONENTES CELULARES EN LA MUESTRA: Algunos
componentes están presentes en las células hemáticas en concentraciones más elevadas que en el
espacio extravascular (suero o plasma). Esto hará que, al haber hemólisis, se disparen las cifras de
estos componentes en plasma, dando cifras falsamente elevadas.
Por ejemplo: LDH es 160 veces mayor en los hematíes que en el plasma, por lo que al suceder la
hemólisis esta aumentará 160 veces su valor, Fosfato inorgánico x100, potasio x40, GOT x40, A. Fólico
x30, GPT x7, Mg x3.
- INTERFERENCIA POR DILUCIÓN DE LA MUESTRA: Los analitos como la albúmina, la bilirrubina, la
glucosa o el sodio tienen concentraciones más altas en plasma que en las células hemáticas. Cuando
hay hemólisis se producirá un efecto dilucional de estas sustancias. Para que esto ocurra, deberá ser
una hemólisis bastante pronunciada.
2. LIPEMIA
Se define lipemia como la turbidez de la muestra que es visible a simple vista, una interferencia que no se
tiene en cuenta y con mucha frecuencia es motivo de rechazo de muestras. Se debe a la dispersión de la luz
originada por la presencia de grandes partículas de lipoproteínas en la muestra.
Esto se da principalmente en 3 situaciones:
- Aumento postprandial de triglicéridos. Para evitar esta alteración se debe pinchar con 12 h de ayuno
(IMPORTANTE).
- Administración parenteral de lípidos (en alimentaciones parenterales).
- Algunas enfermedades
Los lípidos alteran los parámetros por varios mecanismos que conviene conocer:
- Interferencia espectrofotométrica: la muestra lipémica absorbe la luz lo que causa que disminuya la
intensidad del paso de luz a través de la muestra. La absorbancia de luz se produce con longitudes
de onda entre 300-700 nm. La absorbancia es máxima a bajas longitudes de onda (340 nm, próximas
al rango ultravioleta); si hay algo en el medio que absorbe o interfiere en esa longitud de onda pues
va a alterar la absorbancia. Además, las gotas lipémicas no solo absorben, sino que también provocan
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la dispersión de la luz; esto es importante porque la intensidad de la dispersión depende del número
y del tamaño de las partículas. Desde el punto de vista del laboratorio, esto quiere decir que va a
interferir con los métodos turbidimétricos y nefelométricos (ambos miden la turbidez y se utilizan
para medir inmunoglobulinas, entre otras proteínas).
- Interferencia por el efecto de depleción de volumen: en individuos sanos el volumen plasmático
total consta de una pequeña porción de lípidos y proteínas (< 10%), el resto es agua (93% agua y 7%
lípidos y proteínas). El aumento de la concentración de lipoproteínas conduce a un aumento en el
volumen plasmático ocupado por los lípidos, lo que también provoca que las partículas no
liposolubles se desplacen a la porción acuosa del plasma. Esto conduce a una falsa disminución del
parámetro que se mide en el volumen total plasmático.
La interferencia causada por la lipemia puede eliminarse al eliminar el exceso de lípidos, mediante:
− Ultracentrifugación: consiste en centrifugar la muestra a velocidades muy altas, de 200000 rpm, pero
no la hay en la mayoría de laboratorios.
− Elementos clarificantes de los lípidos (deslipidantes): rápidos y baratos.
o Polietilenglicol (PEG): uno de los más usados.
o Sulfato de dextrano.
o Ciclodextrinas: son las que más se usan últimamente.
3. MUESTRAS ICTERICAS
Muestras con elevada cantidad de bilirrubina, no es exactamente un error pero si que hay que tenerlo en
cuenta a la hora de interpretar los resultados.
La bilirrubina es un pigmento coloreado que absorbe luz entre 400-500 nm, por tanto va a provocar
interferencias con todas aquellas determinaciones colorimétricas que se midan en absorbancias en ese rango
de longitud de onda, las cuales van a estar sobrevaloradas, a mayor bilirrubina mas sobrevaloradas. La
bilirrubina también reacciona con el peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) e interfiere con todos los
métodos que acoplen una reacción que mida la formación de peróxido de hidrógeno, (reacción de Trinder)
obteniendo valores más bajos.
4. ÍNDICES SÉRICOS
Estas interferencias de estos 3 tipos de muestras son tan importantes que hay muchos autoanalizadores que
nos dan los llamados índices séricos. El autoanalizador cuando va a analizar esa muestra mide una serie de
absorbancias a distintas longitudes de onda e indica que grado de hemólisis (H), ictericia (I) y lipemia (L) tiene
esa muestra, para ver si podemos seguir procesándola o tenemos que rechazarla o buscar algún tipo de
solución. También sirven para ayudarnos a interpretar los resultados de la muestra teniendo en cuenta los
parámetros afectados.
5. ESTABILIDAD DE LOS CONSTITUYENTES DE LA MUESTRA
Lo ideal es analizar las muestras lo antes posible (preferiblemente durante las 5h siguientes a la obtención
de la muestra), pero hay veces que no se puede porque son pruebas que no se hacen todos los días, sino 1 o
2 veces por semana, por lo que tenemos que conocer y asegurar la estabilidad del metabolito que queremos
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analizar. Para ello podemos que refrigerar o congelar la muestra. Además con los geles separadores la
mayoría de los analitos tienen una buena estabilidad durante las 8-24 horas siguientes a la extracción.
6. ORINA
Hay muchos factores a tener en cuenta en la analítica de orina:
a. Estatus de hidratación del paciente
b. Variacion diurna de componentes: hormonas, proteinuria ortostática
c. Dieta: dependiendo de lo que queramos analizar también hay requerimientos especiales en la dieta,
por ejemplo, cuando queremos medir la hidroxiporlinuria hay que informar al paciente de que tiene
que restringir la toma de gelatinas o suplementos de colágeno hasta haber obtenido la muestra.
d. Tiempos de recogida: debemos informar bien al paciente de como recoger orina 24h
e. Conservantes: dependiendo de lo que queraos analizar deberemos acidificar o alcalinizar la orina:
a. Acidificar la orina con HCl (pH<3) en caso de determinación de Calcio, esteoides, adrenalina,
NA, ácido vanilmandélico,… Debemos tener en cuenta que el ácido uríno precipita en orinas
ácidas.
b. Alcalinicar la orina con HCO3- o con NaOH (pH 8-9) en caso de determinación de porfirinas,
urobilinógeno o ácido úrico.
f. Almacenamitno de la orina:
a. Hay que aislar la muestra de la luz con frascos opacos por las porfirinas.
b. La refrigeración depende de lo que queramos analizar, al ponerlas en frio evitamos el
crecimiento bacteriano pero favorecemos la precipitación de cristales de Ca, en general las
muestras de 24 horas si se refirigeran y las frescas no.
c. Siempre que queramos ver elementos formes utilizar orinas en fresco, nunca de 24 horas.
7. ERRORES EN LA FASE ANALÍTICA
Es la fase mas controlada. La variabilidad analítica se refiere a problemas con los métodos de análisis que dan
lugar a:
• Incapacidad para repetir el mismo valor en una muestra → IMPRECISO
• Incapacidad para generar el verdadero valor en la muestra → INEXACTO
Cuando buscamos un método analítico buscamos que sea preciso, exacto, sensible y específico. Importante,
tener mucho cuidado a la hora de comparar resultados analíticos de diferentes laboratorios.
Los problemas en el método analítico pueden ser debidos a:
• Problemas en el propio método
• Un sesgo o inexactitud
• Interferencias, la gran mayoría de las veces, donde sí que podemos actuar. Las interferencias pueden
ser:
o In vivo son los que acabamos de comentar.
o In vitro son fundamentalmente producidas por fármacos.
7.1. INTERFERENCIAS POR FÁRMACOS:
Son numerosos los fármacos que puden dar lugar a variaciones en la medida de la concentración de un
analito. Tenemos dos grandes grupos en función de la naturaleza de la interferencia:
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• Interferencias método dependientes o in vitro (metodológicas): el medicamento y/o sus
metabolitos pueden alterar la valoración de un componente a cualquier nivel. Si cambiamos el
método no hay interferencia.
• Interferencias método independientes o in vivo (efecto biológico): el medicamento provoca un
cambio en un parámetro bioquímico por medio de un mecanismo fisiológico, farmacológico o
toxicológico. Ej. paracetamol hace que aumenten las transaminasas. La profesora las considera mas
bien efectos secundarios, no interferencias en sí.
7.2. CONTROLES DE CALIDAD DE LOS ANALISIS
Los resultados obtenidos usando diferentes métodos pueden no ser comparables (no comparar resutlados
de distintos laboratorios). Es muy importante la realización de controles para asegurar la calidad de los
resultados.
Tenemos PNTs que son prodecimientos normalizados de trabajo para todos los procesos que tienen lugar
dentro del laboratorio, que consisten en:
- Preparación del paciente
- Preparación y procesado de especímenes
- Análisis automatizados
- Control de calidad de los resultados
Estos controles de calidad pueden ser internos o externos
• Controles de calidad internos : se analizan muestras de composición conocida y luego comparamos
con los resultados obtenidos. Si estos resultados están dentro de los limites de aceptación
establecidos por ese laboratorio entonces damos por bueno ese método analítico.
• Controles de calidad externos : Son controles ciegos/desconocidos, un proveedor externo nos
manda una muestra y nos pide que la analicemos y le enviemos los resultados obtenidos. Permite
comparar los resultados obtenidos por distintos laboratorios.
8. ERRORES EN LA FASE POSTANALITICA
Los errores postanalíticos son los que se producen una vez acabado el análisis como consecuencia de un
registro y un almacenamiento erróneo o una interpretaciones incorrecta de los resultados. La automatización
de los procesos ha disminuido la tasa de errores postanalitica. En la frase postanalítica se producen el 7-20%
de los errores del proceso analítico. Un error muy importante es no mirar las unidades de los datos.
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Ejemplos:
- Confusiones con resultados de otros pacientes.
- Errores de cálculo o de estimaciones.
- Confudir dígitos, colocación del punto decimal, unidades que no corresponden (mM por mg/dL)
8.1. INTERVALO DE REFERENCIA
La interpretación de los datos generados en el labortorio se lleva a cabo comparándolos con los obtenidos
en una población de referencia.
Los valores de referencia (VR) o intervalos de referencia (IR) son los valores obtenidos para ese parámetro
bioquímico en la población de referencia entre los percentiles 2,5 y 97,5, que son los denominados límites
de referencia.
Para saber cuales son esos intervalos de referencia se selecciona un grupo de individuos aparentemente
sanos, sobre 120 personas, que sean representativos de la población en la que yo voy a realizar ese análisis.
Es importante tener muy estandarizados los procesos de obtención y mantenimiento de la muestra.
Cada laboratorio tendrá sus valores de referencia que dependerá del método empleado y de la población de
referencia.
Establecer el intervalo de referencia
Hacemos una representación gráfica de la frecuencia reltiva de los datos de laboratorio del parámetro de
interés. La representación pede tener:
• Distribución gaussina → El intervalo de referencia será la media 1,96 Desviaciones
estándar.
• Distribucion no gaussiana à El intervalo de referencia estará entre el p2,5 y el p97,5. Es
decir rechazamos el 2,5% con los datos mas bajos y el 2,5% con los datos más alto.
Es importante saber que el intervalo de referencia no determina los estados de salud-enfermedad.
8.2. TRANSFERENCIA DE INTERVALOS DE REFERENCIA
Establecer un intervalo de referencia no es asequible para muchos laboratorios, ya que hay que disponer de
un número suficiente de población de referencia y además es costoso.
Cuando se introduce un nuevo parámetro o cuando se produce un cambio de método la mayoría de los
laboratorios adopta los valores de referencia establecidos y publicados por otros laboratorios de referencia
o por el proveedor del reactivo. Para poder utilizar los VR establecidos hay que asegurarse de que son
comparables:
• Los métodos analíticos.
• Las poblaciones y otros factores preanalíticos; sexo, edad, preparación del paciente, …
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8.3. VALORES DE REFERENCIA POR SUBPOBLACONES
En ocasiones es necesario dar valores por estratos: Sexo, edad, raza, …. Se hace si la diferencia de los valores
medios de los estratos es superior al 25% del intervalo de referencia del grupo total.
Ej: LDL: IR es 140-80 mg/dL Diferencia 60 mg/mL (Para el grupo total) 25% de 60 es 15 mg/dl.
Si la diferencia entre los valores medios de los estratos (hombres y mujeres en este caso) es superior a 15
estaría justificado hacer subgrupos
Hombres: 120 y mujeres 100. Diferencia es 20. 20 > 15 : estaría justificado hacer subgrupos por sexo
8.4. PUNTO DE CORTE
En una situación ideal el punto de corte nos marcaria el limite entre una población sana y una enferma. Lo
verdaderamente pasa es que los valores de una población sana se solapan con los valores de una población
enferma entonces ese punto de corte da lugar a FP y FN. Generalmente no existe un punto de corte preciso.
En función de donde pongamos el punto de corte vamos a determinar la sensibilidad y la especificidad del
método diagnóstico. Lo ideal seria que el método sea lo más sensible y especifico posible pero como muchas
veces esto no es posible tenemos que decidir que es lo que más nos interesa en función de la situación. Por
ejemplo en las pruebas de cribado nos interesa elevada sensibilidad para detectar a la gran mayoría de
enfermos a costa de tener FP.
8.5. SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y EFICIENCIA DIAGNÓSTICA
El valor diagnóstico de una prueba depende de 2 variables: sensibilidad y especificidad diagnósticas
- Sensibilidad diagnóstica: porcentaje de personas enfermas con con un resultado fuera del intervalo
de referencia (+). Mide la capacidad de clasificar correctamente a una persona enferma como tal
(VP).
- Especificidad diagnóstica: porcentaje de personas sanas con un resultado dentro del intervalo de
referencia (-). Mide la capacidad de clasificar correctamente a una persona sana (VN).
- Eficiencia diagnóstica: % de personas clasificadas correctamente con la prueba como enfermas o
sanas.
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8.6. APLICACIÓN DEL PTO DE CORTE A LAS DECISIONES CLINICAS
- Ideal: prueba bioquímica que tenga sensibilidad del 100% y especifidad del 100% (no existe)
- En función del punto de corte, tendremos distinta sensibilidad, especificidad y eficiencia diagnóstica.
- Se pueden establecer diversos puntos de corte para distintas situaciones y minimizar asi el error en
los resultados.
↑S: detección de patologías graves curables (interesa detectar a todos los enfermos). Ej: cribado
neonatal.
↑E: diagnóstico de patología incurable (interesa detectar a todos los sanos)
8.7. LÍMITES DE DECISION CLINICA
Son valores por encima de los cuales se desencadena una acción medica
8.8. VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
La sensibilidad y la especificidad dan idea de la capacidad de una prueba bioquímica para diferenciar entre
individuos sanos y enfermos → valoran el interés de un parámetro analítico para efectuar un diagnóstico.
En la práctica, lo que se desea conocer ante un resultado analítico, en un paciente concreto, es la probabilidad
que tiene de padecer la enfermedad cuando el resultado es positivo y de que no la padezca cuando el
resultado es negativo. Estas probabilidades se denominan:
- Valor Predictivo Positivo (VPP): porcentaje de verdaderos postivos del total de resultados positivos:
probabilidad de enfermedad
- Valor Predictivo Negativo (VPN): porcentaje de verdaderos negativos: probabilidad de estar sano
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8.9. PREVALENCIA
La prevalencia de una enfermedad es la frecuencia que de está en una población determinada en:
• Si la prevalencia de la enfermedad es alta -> mayor VPP -> Un resultado positivo es
más probable que indique enfermedad
• Sin la prevalencia de una enfermedad es bajo -> mayor VPN -> un resultado negativo
ayuda a descartar la enfermedad
8.10. VARIACION INTRAINDIVIDUAL
Si se analiza la concentración de un analito en un
individuo sano a lo largo de un período de tiempo seobtienen una serie de concentraciones alrededor de
un valor medio o punto homeostático.
La variabilidad total (VT) es debida a la combinación de la variabilidad analítica (VA) y de la variabilidad
biológica (VB).
Existen 2 tipos de variabilidad biológica:
• Intraindividual: Cambio en la concentración de un analito en un mismo individuo a lo largo del
tiempo sin que haya una modificación en su estado fisiológico o patológico. Se refiere a la variación
respecto al punto homeostático en una persona.
o Parámetros de variación intraindividual alta (>20%): Bili, CK, TG, hormonas.
o Parámetros de variación interindividual baja (<5%): Na, K, FAL…
• Interindividual: Se refiere a la variación respecto al punto homeostático entre las distintas personas,
por lo que las concentraciones medias de un analito son diferentes entre personas de una población.
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