PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
CONDUCTORES TECNOLOGICOS DE JUAREZ SA DE CV
2) DOMICILIO DEL PATRÓN: CALLE Y NÚMERO
CALLE BEN PEREZ #9
AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE PARQUE INDUSTRIAL EL SOLDADO
DE TRABAJO ST-7 3) CÓDIGO POSTAL 4) TELÉFONO FIJO
33769 6566298600
FOLIO: __________ 5) REGISTRO PATRONAL D.V.
A771542910-9
6) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
3386709417-0 ALVARADO MONTOYA MARTHA
8) IDENTIFICACIÓN OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD (AÑOS)
2633068517031 MOAM700702MCHNLR01
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M X F
VIUDA CALLE ABASOLO CASA 13 CUADRA 7
ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 14) TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR 15) CORREO ELECTRÓNICO 16) UMF DE
ADSCRIPCIÓN
NAICA SAUCILLO, CHIHUAHUA 33640 6391896953 UMF25
17) OOAD (IMSS) 18) DÍA DE DESCANSO 19) HORARIO DE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN EN EL SERVICIO MÉDICO
PREVIO AL ACCIDENTE EL DÍA DEL ACCIDENTE TRABAJO 02/072022 10:10 HORAS
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA
DOMINGO 6:00 A 15:30 HRS 30 03 2023 5:49 8:00 30 03 2023
22) SEÑALAR CLARAMENTE DÓNDE Y CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE HOY A LAS 5:49 AM, REFIERE QUE AL IR
ENTRANDO A LA PLANTA DE SU TRABAJO, ANTES DE LLEGAR AL CHECADOR EN EL
HORARIO DE ENTRADA SE LE ENREDARON LOS PIES EN UNAS CINTAS QUE ESTABAN EN
EL PISO, SUFRIENDO CAIDA DE SU PROPIA ALTURA, REFIERE DOLOR EN HEMITORAX
IZQUIERDO, HOMBRO, BRAZO, CODO, RODILLA Y CADERA IZQUIERDOS,
23) EXPLORACIÓN FÍSICA. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
+CONSCIENTE, ALERTA CON BUENA COLORACION E HIDRATACION, CAMPOS
PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE, PRESENTA DOLOR A LA
PALPACION EN HEMITORAX IZQUIERDO, BRAZO Y CODO IZQUIERDOS, ANTEBRAZO CON
DOLOR Y EDEMA, DOLOR EN RODILLA IPSILTERAL CON DERMOABRASIÓN.
24) DIAGNÓSTICO(S) CIE
POLICONTUNDIDA
25) TRATAMIENTO(S)
AINES
RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO Y RODILLA IZQUIERDOS..
26) SIGNOS Y SÍNTOMAS (MARQUE CON UNA X)
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA SÍ NO X INTOXICACIÓN POR ENERVANTES SÍ NO X
28) ATENCIÓN MÉDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
27) ¿HUBO RIÑA?
SÍ NO X NO
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NÚMERO DE FOLIO NÚMERO DE DÍAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL SERVICIO
INICIAL DÍA MES AÑO AUTORIZADOS DE:
SÍ X NO
30 03 2023 MM 016872 1 URGENCIAS
31) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 32) MATRÍCULA 33) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
97084740 UMF25
ERICK RUEDA SALAZAR----------------------
34) HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRÓN PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN
QUE PUDIERA TENER PARA CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, PARA LO CUAL, PODRÁ LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO.
ASEGURADO BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL TELÉFONO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO
(NOMBRE Y FIRMA) ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA) O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
NOTA: EL ASEGURADO, O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBERÁ ACUDIR EN UN PLAZO MÁXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO QUE LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FORMATO Y CONTINUAR CON EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN, AUNQUE EL PATRÓN NO LO HUBIERA
LLENADO.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL D.V.
4) DOMICILIO DONDE EL TRABAJADOR DESEMPEÑA SUS ACTIVIDADES LABORALES:
CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO
CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 5) TELÉFONO FIJO 6) CORREO ELECTRÓNICO
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 9) OCUPACIÓN
10) DOMICILIO DEL TRABAJADOR:
CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL
11) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA 12) ANTIGÜEDAD EN LA 13) DÍA DE DESCANSO PREVIO AL EN CASO DE SER TRABAJADOR DEL IMSS
DEL ACCIDENTE EMPRESA ACCIDENTE 14) MATRÍCULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABORAL
16) FECHA Y HORA EN QUE DÍA MES AÑO HORA 17) FECHA Y HORA EN QUE EL DÍA MES AÑO HORA
OCURRIÓ EL ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIÓ LABORES
A CAUSA DEL ACCIDENTE
18) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
19) DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA, SITIO O ÁREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (INCLUIR ACLARACIONES Y OBSERVACIONES)
20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMÓ CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA
22) NOMBRE Y CARGO DE LA(S) PERSONA(S) QUE PRESENCIÓ O PRESENCIARON EL ACCIDENTE
23) SI LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA NO LA PROPORCIONÓ EL IMSS, ANOTAR DÓNDE 24) CUANDO HAYA SIDO NECESARIA LA PARTICIPACIÓN DE ALGUNA AUTORIDAD OFICIAL (MINISTERIO PÚBLICO,
SE OTORGÓ Y ANEXAR CERTIFICADO O NOTA MÉDICA POLICÍA ESTATAL, FEDERAL, O LOCAL, ETC.), ESPECIFICAR Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
25) NOMBRE Y FIRMA DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) LUGAR Y FECHA 27) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER
FIRMA DEL PATRÓN)
DICTAMEN DE CALIFICACIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
28) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S)
29) ELEMENTOS MÉDICOS-TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACIÓN
30) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIÓN.
Con base a lo establecido en los artículos 473 y 474 de la Ley Federal del Trabajo y 41 y 42 de la Ley del Seguro Social. Se emite el presente Dictamen de conformidad con los artículos 19, 22, 23, 25 y 30
del Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
31) EL ACCIDENTE OCURRIÓ EN: SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO:
TRABAJO TRAYECTO SÍ NO
32) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ ESTE DICTAMEN 33) MATRÍCULA 34) FECHA DE CALIFICACIÓN 35) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
DÍA MES AÑO
NOTA:SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA CALIFICACIÓN EMITIDA, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DÍAS HÁBILES
SIGUIENTES A SU RECEPCIÓN, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍCULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ARTÍCULO 6 DEL REGLAMENTO DE RECURSO DE INCONFORMIDAD.
36) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
37) OBSERVACIONES POSTERIORES A LA FECHA DE CALIFICACIÓN DEL INCISO 34.
38) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y PUESTO DE TRABAJO DEL MÉDICO QUE REALIZA LAS OBSERVACIONES 39) MATRÍCULA 40) FECHA 41) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
DEL INCISO 37. DÍA MES AÑO
