Las RAM son limitantes de la seguridad, he ahí su importancia.

Debemos tener especial atención, ya que estas

RAM pudiesen permitirnos tomar decisiones sobre continuar, suspender o cambiar un tratamiento si es que
la RAM está siendo incompatible con la calidad de vida del paciente, o con otro tratamiento.

Relación entre beneficio y el riesgo

Cuando se realiza cualquier tipo de intervención médica en un paciente,
debe estar evaluada del punto de vista del riesgo y del beneficio esperado.
En este caso particular se hablará de la farmacoterapia, pero ésta aplica
para todo tipo de intervenciones en donde el beneficio idealmente tiene que
superar lo más posible a los riesgos asociados a esa intervención.
Los riesgos de la intervención también involucran costos, preferencias y
contexto del paciente, en donde muchas veces estos elementos se olvidan,
como el contexto, en donde una paciente en una casa está recibiendo un
tramadol a lo mejor en la misma casa donde la hija de la paciente tiene una
bebé que está usando paracetamol. Allí es donde se empiezan a incorporar
los riesgos, y lo que debemos tratar de buscar es minimizar los riesgos o
elegir terapias o intervenciones menos riesgosas. Cuando no se puede
realizar ninguna de las dos opciones, comienza un proceso de seguimiento
importante muy cercano para poder evaluar si la terapia o la intervención se está manteniendo en los
márgenes de seguridad que permiten sostenerlo.

Definición
Es una respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada y que se produce con las dosis utilizadas
normalmente en el ser humano.
Hemos de entender que, si tenemos un rango de dosis estandarizada para administrar a pacientes humanos,
dentro de este rango vamos a tener posibilidades de que el paciente responda muy bien al tratamiento, sin
ningún tipo de RAM, pero también el paciente puede experimentar RAM, toxicidades o también puede no
responder al tratamiento. Allí es cuando comienzan a aparecer otros elementos más farmacodinámicos.
Ahora nos centraremos en los elementos de seguridad del medicamento.
{¿Por qué respuesta a un medicamento y no sólo a un fármaco?}
 La RAM puede deberse a los excipientes que acompañan al fármaco.
Puede haber alergias no solamente al fármaco, sino que, a los componentes, a los excipientes, asociados a las
vías de administración. Por ejemplo, una extravasación o una trombosis inducida por el fármaco que se
administró vía i.v, o una irritación en el sitio del parche de administración transdérmica, o prurito en el área
de aplicación de la crema.
1
El fármaco está como potencial desarrollador de la RAM, pero se habla del fármaco en su contexto de
administración, incluyendo excipientes.

Tipos de RAM
Para los estudios y todo tipo de seguimiento y estandarizaciones, es necesario clasificar las RAM, existiendo 3
clasificaciones básicas:

RAM Tipo A
• Corresponden a la mayoría de las RAM,
• Pueden afectar a cualquier individuo, con una dosis y exposición habituales
• Son predecibles y prevenibles a partir de las propiedades farmacológicas conocidas de un fármaco.
• Son dosis dependientes
Si las dosis son 10 mg de determinado fármaco en un comprimido v.o, con esa dosis habitual puede que se
manifieste alguna RAM.
Un ejemplo de RAM tipo A pueden ser los anticonceptivos, que pueden producir muchas reacciones adversas,
todas las que son usuarias de anticonceptivos orales lo pueden entender, y eso es una de las principales
razones por las cuales la prescripción de anticonceptivos orales debe ser manejada y supervisada en un
contexto clínico, porque hay muchos elementos asociado a ello, preferencia del paciente, por ejemplo, pero
también todas las reacciones adversas potenciales asociados a anticonceptivos orales porque estamos
hablando de hormonas o estructuras similares.
Las náuseas también son ejemplos de reacciones adversas tipo A. La cefalea, somnolencia, temblores,
sequedad en la boca, mareos, vómitos, un sinnúmero de reacciones adversas y todas si nos fijamos son
predecibles y prevenibles a partir de las propiedades farmacológicas conocidas de un fármaco.
Si leemos somnolencia asociado a clorfenamina, es absolutamente predecible que ese fármaco puede
producir como reacción adversa somnolencia porque sabemos que la clorfenamina es un antihistamínico y
en el cerebro la histamina cumple un rol de neurotransmisor.

2
RAM Tipo B
• Son reacciones de hipersensibilidad.
• No tienen relación con los efectos farmacológicos.
• Poco frecuentes o raras si ocurren en baja proporción de los pacientes.
• Son dosis independientes.
• Son impredecibles y muchas veces son con causalidad incierta.
• Pueden resultar graves o incluso mortales.
• La prevención solo ocurre al no exponerse al riesgo.
Lo que se nos puede venir a la mente al leer esto son alergias, por ejemplo, podemos tener una clásica alergia
a los betalactámicos como la penicilina, si nos fijamos, una alergia a la penicilina no tiene relación con los
efectos farmacológicos, porque la penicilina es un antibiótico y elimina bacterias, son poco frecuentes o raras,
no todo el mundo es alérgico a la penicilina afortunadamente, son dosis independientes, son impredecibles y
muchas veces por causalidad incierta. Pueden resultar graves o incluso mortales, puede haber hasta un
broncoespasmo, por ejemplo, en el caso de la alergia a la penicilina, y ese broncoespasmo puede generar
asfixia si no es atendido a tiempo.
La prevención solo ocurre al no exponerse al riesgo, ¿qué se hace? Buscar una alternativa o no exponer a esa
persona a el riesgo de exponerse a ese agente que le produce la reacción adversa tipo C
RAM Tipo C
• Es cuando un medicamento aumenta la frecuencia de una enfermedad espontanea.
• Normalmente por razones desconocidas.
• Muchas veces son relacionadas con usos prolongados.
• No hay secuencia temporal.
• Es difícil detectarla como casos individuales.
Estas reacciones tipo C normalmente ocurren con largas datas desde que le medicamento esta en el
comercio, se comienza a pesquisar causalidades asociadas a determinados medicamentos cuando empiezan
a manifestarse efectos adversos. Muchas veces se puede hablar de estas reacciones adversas, por ejemplo,
cuando hay un medicamento que se observa que cuando el paciente ha usado de manera sostenida
determinado fármaco en el tiempo, tiene una asociación o se demuestra asociación con determinado tipo de
cáncer.
Si nos fijamos es un medicamento que aumenta la frecuencia de enfermedad espontanea no se sabe muchas
veces la razón a no ser que se comience a estudiar cual es el mecanismo de causalidades de esa reacción
adversa, usos prologados cuando hay cronicidad, no hay secuencia temporal porque puede ser 5 meses, 1
semana, 20 años y es difícil detectarlos como casos individuales porque cuando comienzan a manifestarse
casos en el mundo, gracias a la farmacovigilancia que conversábamos clases anteriores, empiezan a haber
señales de que algo está pasando, por ejemplo; “En Australia está ocurriendo esto, que justo coincide con este
caso en Europa o Francia en donde el paciente ha usado este mismo medicamento y lo ha usado mas de 5 años,
y aquí en chile ocurrió lo mismo.” Se comienzan a atar cabos y se empieza a estudiar y evaluar si hay una
reacción adversa tipo C asociable a el consumo de este medicamento porque hay muchas condicionantes
que están cohabitando y están diciendo que claramente aquí hay riesgo de que haya una causalidad por este
medicamento.

3
Entonces, en la tabla podemos ver ejemplo de tipos de reacciones adversas predecibles:
• La Warfarina, en donde dice aquí hay un
sangramiento o una hemorragia
cerebral producto de la Warfarina en un
determinado grupo de pacientes.
• Hay otro tipo de efectos asociados a
interacciones con receptores fuera del
blanco, es decir, no son el blanco mismo,
sino que hay un receptor que esta
generan desgranulación y por
consecuencia hay una activación de
células mastocitos y se produce una
reacción de hipersensibilidad.
• Alergias propiamente tales en donde
hay una reacción alérgica a
determinado fármaco y una respectiva anafilaxis, esto o vamos a ir segmentando dependiendo de
tipo de hipersensibilidad que lo hemos descrito a continuación.
DoTS: Clasificación de RAM en tres dimensiones
Existe clasificación para las RAM en 3 dimensiones, una que en la literatura normalmente le pone acrónimos
y en este caso usa la nomenclatura DoTS.
DoTS, lo que reúne este acrónimo es
• Do = Dosis
• T = Tiempo
• S = Susceptibilidad
{dosis}
• Reacciones tóxicas → ocurren a dosis supra terapéuticas
El rango de dosis para determinado paciente, va a ser resultado de la sensibilidad
del paciente frente a ese determinado medicamento. Por lo tanto, siempre
debemos tener en mente la campana de Gauss cuando pensemos en
medicamentos y la respuestas terapéuticas, subterapeuticas y
supraterapeuticas, porque hay una variabilidad en la sensibilidad de los
individuos. La mayoría estamos en la mediana, pero en los extremos podemos
encontrarnos con alguna circunstancia que nos hará evaluar si la dosis que está
recibiendo el paciente es la correcta o no, ya sea porque no genera efectos, o
porque se están manifestando toxicidades.
• Reacciones secundarias → a dosis terapéuticas estándar
• Reacciones de hipersensibilidad → a dosis subterapeuticas en individuos susceptibles.
Todo esto asociado a la dosis.
Un ejemplo, es cuando se visita la industria farmacéutica, la sección de preparación de medicamentos
antibióticos es una planta aparte de donde se producen el resto de los medicamentos. Esto porque pueden
haber operarios que sean alérgicos a ATB y no se pueden exponer a ninguna molécula del ATB porque podría
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producir un shock anafiláctico. Ahora bien, si los ATB se produjeran en la misma planta de los analgésicos o
antiinflamatorios o los corticoides, imaginémonos quedara un pequeño resto de penicilina en la preparación
de un corticoide que se usará para combatir shock anafiláctico asociados a penicilina, podría haber una
contaminación cruzada que podría potenciar una reacción de hipersensibilidad de un corticoide por un
agente extraño a la formulación.
{tiempo}
• RAM independientes del tiempo.
• RAM dependientes del tiempo
Algunas ocurren muy rápidamente como las de hipersensibilidad, otras que
pueden ocurrir a la hora, durante un tratamiento o cuando se alcanza el estado
estacionario. Cuando es alcanza el estado estacionario, a los minutos puede
aparecer alguna RAM, ahí es importante la vigilancia y observación al paciente
para verificar si está respondiendo bien al tratamiento.
{susceptibilidad}
Esto depende del paciente, afectando factores como:
• Genética, por ejemplo, el paciente es carente de determinada enzima que hace que no metabolice
bien el fármaco, por lo tanto, esa concentración plasmática podría verse incrementada aumentando
el riesgo de toxicidad.
• Edad, pacientes de edad avanzada son carentes de masa muscular, por lo
tanto, es un compartimento que está disminuido, y si el fármaco se distribuye
hacia masa muscular, es muy posible que ya no exista ese compartimento y
comiencen a haber variaciones específicas de ese grupo de pacientes.
• Género
• Variables fisiológicas
• Variables patológicas. Por ejemplo, un paciente que vive con insuficiencia
renal necesitará dosis diferentes porque podría haber acumulación y eso
implica alguna RAM. Un paciente con desnutrición o una cirrosis no está
produciendo cantidad suficiente de albúmina, habiendo variaciones en el
transporte de distribución del fármaco en el organismo.
Entonces, a esto nos referimos con susceptibilidad, no somos todos iguales, somos diversos, por lo tanto,
estamos sujetos a responder de manera diversa a los medicamentos
De todas maneras, la estandarización es importante porque podemos decir “ya, tengo este paciente que en
base a los estándares va a responder a esta dosis”, porque si nos ponemos a experimentar con cada paciente,
es probable que no sea operativa la intervención. La estandarización nos da una norma, aunque siempre
debemos tener presente como tratantes la observación al paciente para saber como está respondiendo al
tratamiento, esto es crucial.
Por lo tanto, en el control es importante preguntarle al paciente como se ha sentido con el tratamiento. A
modo de recomendación, si sabemos que un medicamento produce, por ejemplo, diarrea como RAM, lo
recomendado es preguntarle al paciente como se ha sentido, si ha tenido alguna sensación, antes de
preguntarle si ha tenido diarrea. Esto porque podríamos estar conduciendo la respuesta o estarlo
predisponiendo a una idea. En cambio, podríamos hacer las preguntas precisas para saber si ese

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medicamento está produciendo diarrea a ese paciente, como por ejemplo, preguntar si ha ido bien al baño,
teniendo una estrategia que no induzca inmediatamente la respuesta, son estrategias de comunicación.
EIDOS: Descripción mecanística de las RAM
Ahora bien, para explicar los
mecanismos de RAM, debemos
entender que pueden ser múltiples
mecanismos:
extrínsecos
Podemos tener mecanismos
relacionados con lo extrínseco, es
decir, que no es particular de la
interacción del fármaco con el
organismo.
Estos tienen que ver con:
 Principio activo
 Excipiente
 Contaminante, como, por ejemplo, lo descrito anteriormente, que pasa si se contamina una producción
de betametasona con una penicilina, ahí puede haber una RAM asociable a un contaminante en un
paciente alérgico. Podría haber RAM tipo b asociadas a una contaminación de un medicamento por
otro que produce esa RAM, y ahí se complica más la manera de identificar que está pasando porque
está asociado a un error en la producción.
 Adulterantes: Adulteraron el medicamento, no es lo que dice ser.
 Productos de degradación: El paciente compró el medicamento en la feria que estuvo una semana
expuesto al sol y al calor en verano, por lo tanto, el medicamento se degradó y en esa degradación se
produjo un producto que produce alergias. Este es un mecanismo extrínseco porque no depende
propiamente tal de la interacción del fármaco con el organismo del paciente, es algo externo.
 Derivado de cualquiera de los anteriores: Puede ser un excipiente que no se haya degradado, que el
paciente sea alérgico al excipiente, etc.
Intrínsecos
 Moleculares:

o Ácidos nucleicos: Hay antibióticos que están contraindicados en los primeros tres meses del
embarazo porque son inhibidores de la síntesis de folato, si interfieren con la síntesis de folato
va a implicar eventuales malformaciones congénitas en ese feto que se está formando, porque
no hay un buen desarrollo celular en la fase de proliferación y de embriogénesis. Puede haber
defectos del tubo neural, producirse malformaciones congénitas asociadas a esta interacción
de un fármaco que está retirando o indisponiendo a ese proceso embriogénico de ácido fólico
que es fundamental para la síntesis de ADN; si no hay ADN, no hay célula, no hay formación
integral de ese embrión y feto.
o Enzimas: Puede haber RAM asociada a enzimas ya sea porque están inhibiendo o induciendo
el citocromo p450.
o Receptores: Estos son los más elementales. Cuando el fármaco además de activar el
determinado receptor que es el que nos va a ayudar a entender este cuadro, el fármaco
6
 además activa otro receptor, ejemplo, muscarínico, y esa activación muscarínica implica
reacciones adversas de tipo colinérgicas. Ejemplo: broncoespasmos producto de una
activación muscarínica en los pulmones.
o Canales iónicos o transportadores
o Aductos proteicos: Hay muchos fármacos biológicos (anticuerpos monoclonales) que cuando
interactúan con una proteína plasmática cualquiera (que no necesariamente es el blanco)
producen un aducto, es decir, una especie de molécula nueva. Ejemplo, un anticuerpo con una
albumina se juntan y forman una proteína que se parece a la TSH, como ese aducto proteico
se parece a la TSH en la toroide va a haber hiperestimulación y se puede producir una tiroiditis
de Hashimoto. Eso es una reacción adversa explicado por mecanismo intrínseco y por un
aducto proteico.

 Extracelular:

o Agua: Si es que el fármaco produce un desplazamiento de agua hacia la circulación sistémica,

puede haber crenaciones o daño celular.
o PH
o Otros iones: Puede alterar la función de determinados iones extracelulares alterando la función
de bomba Na+/K+ ATPasa, alteración distinta del sitio en donde queremos que afecte, por
ejemplo, el corazón. A lo mejor se quiere que el fármaco inhiba controladamente la bomba
Na+/K+ ATPasa de los cardiomiocitos, pero al mismo tiempo, por alguna razón se distribuyó y
llegó al SNC alterando el balance sodio potasio, produciendo alteraciones neurológicas.

 Fisicoquímico:

o Daño tisular directo: Por ejemplo, una irritación. Los fármacos antineoplásicos o
quimioterápicos contra el cáncer, su objetivo es destruir células en constante proliferación,
algunos de esos fármacos actúan dañando la célula directamente. Si hay una extravasación
en el sitio de punción va a haber una necrosis del tejido producto de un daño físico directo
sobre esas células.
o Alteración fisicoquímica de las especies extrínsecas

Distribución
Distribución de los agentes extrínsecos e intrínsecos que se encuentran para producir el efecto.
 Influencia farmacocinética

Outcome
El efecto adverso

Secuelas
La reacción adversa (después del efecto adverso)
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¿Qué es el outcome?
Este es un cuadro que correlaciona todos
Es el resultado de lo que ocurre tras fenómenos extrínsecos estos elementos que hemos estado
(que están asociados al fármaco) y fenómenos intrínsecos hablando anteriormente.
(que están asociados al paciente). Cuando el fármaco
(extrínseco) se distribuye en el organismo, se encuentra con
los factores intrínsecos del paciente lo que produce un
outcome clínico (reacción adversa).
El outcome clínico normalmente puede ser el efecto
beneficioso, pero en este caso puede ser la reacción adversa
cuando hay factores específicos, extrínsecos e intrínsecos, que
generan una reacción adversa como resultado.
Muchas veces esta reacción adversa como resultado
(outcome) también va a acompañar al resultado clínico
deseado y aquí entra la reflexión filosófica cómo se sopesan
estas 2 cosas ¿pueden convivir? o eventualmente la reacción
adversa va a tener un efecto mayor que lo beneficioso. Esos
son momentos de considerar una modificación de la terapia.

Causalidad
Es cuando se logra establecer que existe asociación entre el medicamento administrado y el evento adverso
observado
Para eso debe haber hartos estudios donde se recopilan las informaciones de los reportes de reacciones
adversas o potenciales reacciones adversas
Ustedes como médicos, en su ejercicio profesional habitual, van a observar a un paciente que está
manifestando algo extraño, algo que no es lo esperado o eventualmente una reacción que no saben de dónde
viene, pero si saben que ese paciente inició un tratamiento con un determinado medicamento y nada más.
Entonces acá hay una sospecha de RAM
¿cómo se determina si efectivamente el medicamento es el causante de la reacción adversa?
Esto debe ser sometido a estudios de causalidad
EJEMPLO:
Aquí a donde uno empieza a
Si un paciente llega a su box y les dice “sabe doctor he estado con averiguar…
mucho dolor de cabeza hace 3 días y usted hace 1 semana me inició
un tratamiento con metformina por mi diabetes” ¿Qué analizarían ¿Qué ha hecho el día anterior?
ustedes si es lo único que les dirá el paciente?
-He estado con mucho estrés,
¿Pueden decir que la metformina es la causa de ese dolor de porque en mi pega me quieren
cabeza? echar
-No porque el dolor de cabeza puede ser por muchos otros motivos ¿Qué ha estado comiendo?
-Sí he estado tomando harto vino
Entonces claramente no es RAM 8
Hay que estudiar la casualidad, pero no necesariamente van a tener los tiempos y el recurso para hacerlo,
pero sí como profesional de la salud están llamados a notificar, si es que aparece alguna sospecha de reacción
adversa a un medicamento
Estos sonó mucho ahora con la vacunación masiva del covid-19
Probablemente le llegó el email de seguimiento de la vacuna y dentro de lo que preguntaba era si hay dolor
en sitio la punción, este es un ejemplo de reacción adversa, pero lo importante es que la magnitud de la
reacción adversa es menor respecto al beneficio que otorga la vacuna
Muchas veces lo que al paciente le cuesta dilucidar por los sesgos de conocimiento, es que en salud todo es
en base a estadísticas, porque siempre hay un riesgo asociado al medicamento. Si los pacientes supieran que
hay gente que muere en el mundo por paracetamol, probablemente tampoco tomarían el medicamento,
pero nosotros entendemos que eso está en el margen de las estadísticas de la farmacoepidemiología. Sí hubo
personas que fallecieron por consumo de paracetamol, debemos analizar cómo fue ese consumo, fue por
dosis correcta o incorrecta, el paciente tenía una función renal normal o no, o fue por hipersensibilidad. Todo
es en base a estadísticas y eventos
Por eso insistir siempre en la promoción y prevención de salud, porque lo ideal es que nadie tome ningún
medicamento, porque siempre va a ser un riesgo
{formulario isp}
Entonces el instituto de salud pública tiene
un formulario oficial para el reporte de
sospechas de reacciones adversas tanto en
soporte papel como electrónico
(Este documento se
subió al moodle para
que se revise)
Si usted ingresa este
código QR va a llegar
al sitio donde se
encuentra la información
Se establece en Chile como un flujo de las notificaciones
1. El profesional que trabaja en un centro asistencial de salud detecta el RAM
2. Completa el formulario
3. Se lo entrega el encargado de farmacovigilancia del centro asistencial (puede ser un químico
farmacéutico o una enfermera): Ahí se valida la información
4. Se ingresa al sistema de la agencia nacional de medicamentos y farmacovigilancia

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 5. La información llega al Instituto de Salud pública: El ISP consolida la información

¿Cómo se puede convencer al paciente el beneficio sobre los riesgos en caso de las vacunas?
La única respuesta que tiene es educación y mucha educación. En nuestro país, en el mundo en realidad lo
carecemos mucho y es una de las grandes tristezas que uno puede sentir que todavía tenemos mucho por
avanzar en materia de educación general a la población. Un pensamiento crítico, razonamiento, educación,
conocimiento, pensamiento crítico, visión objetiva y clara de la vida. ahora con las redes sociales y divulgación
de noticias falsas de inconsistencia y de otros intereses que no son precisamente la evidencia clara y objetiva,
todo esto distorsiona y produce mucho ruido.
Todo esto se trata de luchar con educación, contribuyendo a través de la educación, pero respetando las
preferencias del paciente. Si se acuerdan de la discusión sobre la obligación de vacunarse contra el COVID,
éticamente no se puede establecer una vacunación obligatoria porque está el concepto de las preferencias y
libertad del paciente sobre todo a alago que todavía no tiene autorización completa.
Imagínense la cantidad de horas invertidas en explicarles estas cosas por lo que es imposible que ustedes en
una consulta de 15 minutos lo logren con sus pacientes, por eso hay que hacer un trabajo en conjunto con el
ministerio de educación, programas de educación, etc. y que confíen.
Podemos tener mucha educación, pero si el paciente no confía en nosotros por cualquier motivo no
avanzamos mucho porque el paciente empieza a desconfiar de todo, de los farmacéuticos, etc.
Educación y confianza es la clave.

10
En la siguiente sección de la clase hablaremos de otro concepto, los problemas relacionados con
medicamentos y en estos están las RAM, pero también esta el acceso, el buen uso, etc.
La clave es que la farmacología que estudiaremos es general, la podemos encontrar en un libro, pero el
razonamiento y la seriedad con la que nos enfrentaremos a los casos médicos que tendremos, con eso vamos
a ser los profesionales que queremos que sean, más allá que sepan todo al dedillo, es el razonamiento, la
audacia.
SEVERIDAD
A raíz de medicamentos o estudios clínicos asociados a terapia para el cáncer, que de hecho es un área de
desarrollo de fármacos muy activa (hace poco salió un anticuerpo monoclonal que es anti-celulas asociadas
a la metástasis de desarrollados canceres). A raíz de estos estudios, el instituto nacional del cáncer de los EE.
UU. estableció una terminología común para referirnos a la severidad de las reacciones adversas y esta se
empezó a expandir a otros grupos de medicamentos.
 Grado 1: reacciones adversas consideradas leves.
 Grado 2: moderadas.
 Grado 3: severas.
 Grado 4: potencialmente mortal o incapacitante.
 Grado 5: muerte.
Estos son los grados de severidad que se han establecido bajo estos
criterios.
(En el Moodle dejó el enlace de la tabla)
Existen tablas para clasificar las severidades y para cada una de las manifestaciones adversas existe un grado
de severidad, por ejemplo, el cuadro de la derecha que es de la alergia e inmunología, por ejemplo:
 Rinitis alérgica que incluye estornudos, congestión nasal y descarga posterior. la severidad de esta
alergia puede ser de grado 1, leve, donde no se necesita intervención, moderada y no hay descripción
de muerte.

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  En la vasculitis se manifiesta una de grado tipo 1, grado tipo 2 en donde es sintomática y necesita una
intervención médica no esteroidal, grado tipo 3 en donde se necesitan esteroides, grado tipo 4 en
donde hay cambios isquémicos incluso amputación y en grado 5 en donde se produce la muerte.

Estas descripciones de grados de severidad están para todo tipo de reacciones adversas como cefalea,
vómitos, somnolencia, lo que se les ocurra como reacción adversa tiene un grado de severidad.
¿Por qué surge esto y tiene relación con los estudios clínicos?, porque cuando se está estudiando un
medicamento en fase 3, por ejemplo, cuando se comienza a reportar lo que está ocurriendo con este grupo
de pacientes sometidos a este tratamiento experimental hay que de alguna manera establecer cuáles son
los grados de severidad de las manifestaciones adversas que están ocurriendo, para poder reportarlos como
un outcome clínico adverso. Con las vacunas que nosotros vivimos ahora ocurrió lo mismo y se consideraban
los grados de severidad desde “leve” a “muerte”, si no recordamos cuando estaban partiendo los estudios
clínicos de la vacuna Sinovac hubo un caso de una muerte en Brasil y se detuvo el estudio clínico mientras no
hubiera un estudio claro de por qué se produjo esa muerte, luego de realizarse esos estudios de causalidad
se evaluó que esa muerte fue producto de otro evento distinto de la vacuna, específicamente una
comorbilidad que el paciente tenía, y ahí pudo continuar el estudio clínico con la vacuna.
Teratogenicidad
Ahora nos vamos a referir a un concepto que es crucial respecto a las clasificaciones de RAMs. Si recordamos
la materia sobre estudios clínicos y las fases de desarrollo del medicamento nos encontramos con que el
grupo de individuos involucrados en un estudio clínico excluye mujeres embarazadas, por la simple razón de
que no se puede exponer a un bebé en desarrollo a un fármaco que está siendo experimentado y que no
tenemos certeza de su seguridad en el proceso de la gestación, por lo tanto, todo ese grupo de pacientes o
de voluntarios está excluidos de un estudio clínico, esto se traduce en que, no contamos con información
fidedigna cuando se libera un medicamento respecto a su seguridad en la gestación, sin embargo, si se puede

12
inferir en base a los mecanismos de acción de que ese fármaco puede generar una teratogénesis, pero
también existen otros fármacos en los que no se puede inferir de manera directa ya que no se conocen bien
sus rutas.
Clasificación compuesta por la FDA
Entonces la Food and Drug Administration
de E.E.U.U. ha establecido criterios de
clasificación respecto al riego de
teratogenia de distintos medicamentos.
Si buscamos la monografía de un
medicamente en UpToDate por ejemplo,
vamos a encontrar en la sección de
embarazo alguna de las letras de la
imagen (A, B, C, D, X) en donde, los
fármacos con clasificación:
• Tipo A para el embarazo indica
que hay estudios adecuados y bien controlados que no han podido demostrar un riego para el feto en
el primer trimestre de embarazo y no hay evidencia de riesgo en los últimos trimestres, por lo tanto,
un fármaco tipo A eventualmente pudiese ser administrable a una paciente embarazada, decimos
“pudiese ser” dado que siempre está todo sujeto a criterio clínico, evaluación médica respecto a esa
indicación. Si la paciente no necesita por ningún motivo plausible recibir ese medicamento y está
embarazada, es mejor que no lo reciba, pero si la paciente necesita el medicamento y es mayor el
beneficio que el riesgo, se puede prescribir.
• Cuando son fármacos tipo B existen estudios de reproducción animal en donde no se ha demostrado
un riesgo para el feto y no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embrazadas.
• Los de tipo C, son aquellos fármacos en los que hay estudios de reproducción animal que han
mostrado efectos adversos en el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos,
pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del fármaco en mujeres embarazadas a pesar
de los riesgos potenciales. Generalmente el mayor periodo de riego de teratogenia es en el 1er
trimestre del embarazo donde es crítica la proliferación celular, la presencia de sustratos y suministros
necesarios para la generación de las células, diferenciación y especialización celular.
• En los fármacos tipo D existe evidencia positiva de riesgo fetal humano basada en datos de reacciones
adversas de la experiencia de investigación o comercialización o estudios en humanos, pero los
beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de
los riegos potenciales. Aquí las decisiones son más críticas, es distinto considerar la prescripción de un
medicamento tipo D a una paciente en 3er trimestre vs en una paciente en 1er trimestre.
• Los fármacos tipo X, son aquellos donde hay evidencia sólida de que tanto en animales como en
humanos se producen anomalías fetales detectadas en base a experiencias de investigación o
comercialización, y los riegos involucrados en el uso del fármaco en mujeres embarazadas claramente
supera los beneficios potenciales, o sea los X, absolutamente no se deben usar.
Reacciones de hipersensibilidad
Clasificación
Según el momento/tiempo de aparición de los síntomas
 Reacciones de hipersensibilidad inmediata: Reacciones de tipo I mediadas por IgE de otros tipos.

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 • Clásicamente comienzan dentro de una hora después de la primera dosis administrada.
• Algunas reacciones mediadas por IgE aparecen después de una hora si el fármaco se administró por
vía oral y con alimentos.
• Riesgo de anafilaxia si el paciente se vuelve a exponer.
 Reacciones de hipersensibilidad retardada: Ocurren después de una hora: cuando nos vacunamos
quedamos en observación por 30 minutos ya que lo que se busca es atender de manera inmediata
pacientes que pudiesen ser alérgicos, y que, si llegase a ocurrir una reacción de hipersensibilidad
inmediata -tipo I- se pueda atender a tiempo porque probablemente esta reacción de hipersensibilidad
es IgE mediada. Las retardadas ocurren después de 6 horas.
• Varios mecanismos posibles, pero no están mediadas por IgE.
• Las reacciones de tipo inmunológicas de los tipos II, III y IV se consideran todas reacciones retardadas.
- Exantema farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)
- Síndrome de Stevens-Johnson.
Según el mecanismo inmunológico
 Tipo I: De inicio inmediato y mediado por IgE y mastocitos y/o basófilos.
 Tipo II: De inicio tardío y causado por la destrucción celular mediada por anticuerpos (generalmente IgG).
 Tipo III: De inicio tardío y causado por depósito de inmunocomplejos IgG: Fármaco y activación del
complemento.
 Tipo IV: De inicio tardío y mediado por células T,

Este cuadro resume todo.

Tipo I: Su reactante inmune es la IgE,
antígeno soluble, se activa los
mastocitos y luego de su activación
se producen las reacciones de
hipersensibilidad como rinitis alérgica
y anafilaxis sistémica: eritema,
enrojecimiento, broncoespasmo
(reacciones de anafilaxis sistémica
inmediatas).
Tipo II: Mediada por IgG. Aquí lo que
ocurre es anemia hemolítica,
trombocitopenia (como la que puede
ocurrir con penicilina).
Tipo III: Su reactante también es IgG,
puede haber depósitos del
complemento.
Tipo IV: Mediado por otro tipo de reacciones inmunológicas, apareciendo como ejemplo las reacciones a la
tuberculina, dermatitis de contacto, el síndrome de Stevens-Johnson.
RAMs por hipersensibilidad
 Normalmente los medicamentos desencadenan reacciones tipo I y IV (las más frecuentes).
 Las reacciones de tipo II y III ocurren raramente y por dosis elevadas y tiempos prolongados de uso.
14
 Normalmente los fármacos manifiestan un solo tipo de reacción, pero la excepción es la penicilina que
puede manifestar de distintos tipos (I y II, por ejemplo).
Hay distintos modelos para explicar las reacciones de hipersensibilidad:
{MODELO DE HAPTENO-PROHAPTENO}
El hapteno es una molécula pequeña
como un fármaco o el metabolismo de
un fármaco y se une covalentemente
con otra proteína y eso genera un
aducto (creo que eso dice min 1:04:42):
proteína + hapteno + fármaco. Cuando
la haptenación directa da como
resultado una densidad suficiente de
epítopos de fármacos, puede
producirse una respuesta inmunitaria
específica de fármacos, o sea, se junta
el fármaco con el prohapteno, la
proteína forma un conjugado, y eso
desencadena una reacción alérgica, un ejemplo es la penicilina, ya que podría estar relacionada en reacciones
tipo II y tipo I, ya que la penicilina dentro de su mecanismo de acción justamente constituye enlazarse a
proteínas (penicilinasas), pero pueden eventualmente unirse a otras proteínas, unión que producirá el
complejo hapteno-prohapteno y ese complejo de proteínas más la fracción de la penicilina activa puede en
sí desencadenar una respuesta inmunogénica.
{Modelo de la interacción con el fármaco (p-i)}
Puede haber una interacción con el fármaco, donde ocurre una unión covalente con el receptor de las células
T o con la proteína del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de la célula presentadora de antígenos.
Las alergias surgen como resultado de la estimulación de las células T estimuladas por los fármacos.
{Modelos de péptidos modificados}
El fármaco cambia la química de la hendidura de unión al antígeno leucocitario humano de clase I (HLA) y
altera la especificidad de la presentación del péptido HLA.
Estos péptidos alterados son vistos como extraños por el sistema inmunológico y dan como resultado una
respuesta de células T.
El fármaco genera una interacción con el receptor
específico de las células T o con la proteína mayor de
histocompatibilidad y esa interacción desencadena la
respuesta inmunológica.
Por otro lado, el fármaco puede modificar un sitio de la
proteína, y esa modificación, cuando llega el agente es
reconocido como un extraño y es atacado por el sistema
inmune.

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Aquí viene una serie de ejemplos de reacciones alérgicas asociadas a fármacos:
Autoinmunidad producida por fármacos
Se pueden producir enfermedades por autoinmunidad producida por fármacos, como, por ejemplo:
- Enfermedades parecidas al lupus por fármacos como:
♥ Procainamida.
♥ Fenitoína.
♥ Isoniazida.
♥ Amiodarona.
♥ Penicilamina.
- Desorden tipo pénfigo, por fármacos como:
♥ Penicilamina.
- Dermatosis.

Síndrome de Steven-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

Son las manifestaciones inducidas por fármacos
más severas mediadas por el sistema inmune. Son
reacciones adversas de tipo IV (C), porque son de
hipersensibilidad,
El fármaco en presencia de determinadas
moléculas o receptores, actúa como un reclutador
de células natural killers, comienzan a
degranularse y producir citoquinas,
metaloproteinasas, que provocan daño tisular,
generando una necrosis del tejido epidérmico. Se empiezan a manifestar sectores comprometidos de la piel.
Si hay un compromiso mayor del 30% de la superficie corporal, pasa a ser necrólisis epidérmica tóxica.
La necrólisis epidérmica tóxica es un caso de síndrome Steven-Johnson llevado al extremo. Por lo que la única
diferencia entre estos 2, radica en el espectro de gravedad, dado por el porcentaje de superficie corporal
afectada.
♥ En Steven-Johnson es <10%.
♥ En Steven-Johnson y necrólisis es de 10-30%. Puede ser una combinación de descripciones.
♥ En necrólisis epidérmica tóxica ya decretada es >30% de superficie corporal involucrada.
¿CÓMO SE PRESENTA?
♥ Ampollas graves.
♥ Necrosis epidérmica que afecta a piel, membranas, mucosas y ojos.

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Es bastante severo. Acá hay algunos ejemplos:
Casos de síndrome de Steven-Johnson.

Caso de necrosis epidérmica tóxica severa, se observa que su

compromiso es mayor a 30%, con afectación a mucosas. Puede
tener un muy mal pronóstico si no es atendido con la urgencia que
amerita este escenario.

Caso de Steven-Johnson con afectación a la mucosa.

Existe necrosis del tejido.
Estos son casos que nos sirven para entender la importancia de
realizar un buen uso de los medicamentos. Estas son reacciones
de hipersensibilidad, que como se dijo con anterioridad, NO son
previsibles.
Hay muchas reacciones previsibles como: “es probable que este
paciente sufra de diarrea a los 3 días, pero lo podemos manejar
con buena alimentación, blablabla..” o “es probable que el
paciente tenga somnolencia, así que es mejor que se tome el
medicamento de noche”, etc. Son casos predecibles, prevenibles e incluso, autenuables. Pero cuando tenemos
una RAM como Steven-Johnson, no los podemos predecir, por lo que estamos sujetos a las estadísticas y a
las probabilidades.
Hay ciertos grupos de fármacos que son propensos a producir Steven-Johnson en poblaciones. Algunos de
estos se encuentran en la siguiente tabla:

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Si es que el paciente no necesita el uso de un antinflamatorio siempre va a ser mejor que no lo use, que evite
la automedicación, porque no se sabe si eventualmente el paciente pude manifestar un síndrome Stevens-
Johnson por consumir etericoxib, porque alguien le recomendó que era bueno.
El paciente comienza a manifestarse con manchas en la piel, con dolor, no sabe porque, deja pasar el tiempo,
sigue consumiendo el antiinflamatorio y se tiene luego una grave emergencia.
ASOCIADOS:

SOSPECHA/BAJO RIESGO:
A estos fármacos se les ha considerado que
tienen riesgo de producir síndrome de
Stevens-Johnson.

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Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (continuación)
 El 80% de los reportes de SSJ o NET han sido inducidos por fármacos
- Anticonvulsivantes
- Alopurinol
- Sulfas
- AINEs
- Antibióticos
- Entre otros.
Ya hay cierta idea de cuáles son los grupos de fármacos que pudiesen generar estos riesgos
 El inicio de la enfermedad es típicamente de 4 a 28 días luego del inicio del tratamiento.
 En caso de recetar un medicamento que puede ser Stevens-Johnson, hay que hacerle un seguimiento,
es decir, llamar al paciente a control, evaluarlo, que indique si siente algo o no. Si el paciente ya no
reaccionó a los 28 días del tratamiento, podríamos suponer estar en un terreno más seguro.
 Pródromo: Cómo se manifiesta:
- Fiebre (superior a 38-39°) y los síntomas similares a los de la influenza aparecen de uno a tres días
antes del desarrollo de las lesiones mucocutáneas.
- Fotofobia, prurito o ardor conjuntival y disfagia pueden ser síntomas tempranos de afectación de la
mucosa.
- En la mayoría de los pacientes hay malestar, mialgia y artralgia.
- Erupciones exantematosas, mucositis, sensibilidad de la piel y ampollas.
 Complicaciones:
- Agudas: sepsis y daño de órganos principales.
- Crónicas: ceguera, enfermedades psiquiátricas, respiratorias, reproductivas y gastrointestinales.
Pregunta: ¿si una persona no tuvo la generación de este síntoma, pero luego lo vuelve a consumir, lo puede
desarrollar? Hay que tener ojo si es que hay evidencia del síntoma en la familia, evitar prescribirlo, y si se hace,
hacer un seguimiento. No hay que ser absoluto en estas circunstancias, si se puede decir que ya es probable
que no tenga mayor riesgo que el que ya no tuvo en la primera instancia de la exposición, pero no ser
absolutos, tenerles respeto a los medicamentos.
➔ El profesor no sabe si ha habido casos por reincidencia a la exposición.
➔ La incidencia de estos casos es baja, dentro de las reacciones adversas raras está este síndrome
Stevens-Jonhson. Lo malo de estas reacciones raras es que pueden llegar a ser muy severas y
comprometer la vida del paciente.
➔ Hay que evitar que se hable de manera trivial de los medicamentos porque no es un juego,
independiente de que se paracetamol, aspirina, o vitamina C.

Ejemplos de RAM
Depósitos extracelulares de fármacos
 Barolitos: Básicamente cristales. Aquí hay un reporte de un caso que dice: “Isquemia del colon secundaria
a una obstrucción por barolitos”.
 Bezoares y obstrucciones gastrointestinales: Un caso que dice: “Obstrucción intestinal causado por un
fármaco laxante (psyllium)”.

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 Litiasis biliar o pseudolitiasis: Acá hay un caso que dice: “Barro biliar e hiperbilirrubinemia asociado con
ceftriaxona en adultos”.
 Nefrolitiasis o cristales urinarios: Esto también es bastante frecuente, sobre todo con este fármaco, el
indinavir, que es un antiviral. El caso dice: “Nefrolitiasis inducida por indinavir, 3 años y medio después de la
cesación de la terapia”. Se fijan que hay una reacción adversa que es de mayor tiempo, esto vendría siendo
una reacción de tipo (no entendí perdónenme), no es inmediata y se observa después de un tiempo, hasta
3 años.
 Daño respiratorio: Este caso dice: “Complicaciones amenazantes de la vida, relacionado a una pleurodesis
por minociclina”. Otro tipo de RAM asociado a un depósito extracelular de un fármaco, en este caso por
un antibiótico que puede producir un depósito pulmonar y que produjo una pleurodesis.
Depósitos intracelulares de fármacos
 Calcinosis
 Depósitos conjuntivales
 Depósitos corneales
 Depósitos intestinales
 Cristales intraglomelurales
 Neumonía lipoide
 Depósitos en uñas
 Depósitos en retina
 Pigmentación en la piel
Algunos ejemplos:
Amiodarona, antiarrítmico bastante utilizado, muy
frecuentemente con uso sostenido en el tiempo se
deposita en la retina. Si ustedes observan este
fondo de ojo, ustedes pueden observar
claramente como los cristales están depositados.
Acá se hace una ultrasonografía, se observa
claramente los depósitos cristalinos que están
aquí, son cristales, y ese depósito cristalino puede
alterar la visión. Por lo tanto, a los que reciben
tratamiento con amiodarona a uso crónico, deben
estar permanentemente revisándose el fondo de
ojo para ver si es que hay algún tipo de depósito
cristalino de amiodarona, el cual pudiese evitarse
cambiando la terapia o haciendo algún ajuste.
Tetraciclina, se forman manchas
vermiculares en los dientes, porque se
empieza a fijar en la dentina, y queda
fijo en la tetraciclina. Cuando se
observa con luz ultravioleta, se
observan claramente las vetas de
tetraciclina acumulada en el diente.
Estas se observan porque la tetraciclina
es fluorescente.

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Otro ejemplo de amiodarona, esto es
lo que se denomina el síndrome de la
persona azul, donde el paciente
después de un año de dejar la
amiodarona, fíjense cómo cambia el
color de su piel, recobrando el color
después de un año, (está muy
contento el caballero pk ya no es
azul:3) esto es un ejemplo de
depósito de un fármaco, y el
problema de estos cuando se depositan en la piel, es que cuando se exponen a radiación ultravioleta, cambian
químicamente, cambian su estructura y su coloración, hasta pueden afectar por ser moléculas atractoras de
radiación ultravioleta, la coloración de la piel por fotosensibilidad, entonces se combina fotosensibilidad
inducida por un fármaco, y al mismo tiempo el fármaco en sí puede verse modificado estructuralmente por
la radiación ultravioleta de la luz, y producir estas coloraciones.
No se si ustedes entiendan todo esto, ¿Ustedes se imaginan que un paciente entendiera todo esto? Los
fármacos son moléculas químicas, hay que entenderlo así, por lo tanto, estamos expuestos a reacciones
químicas con nuestras soluciones que tenemos en el cuerpo, con las proteínas, con la radiación UV, con todo.
Un ejemplo muy claro y que muchas veces se olvida a los prescriptores, los pacientes hipertensos que van a
iniciar tratamiento crónico con un diurético, que ustedes ya van a conocer, deben usar bloqueador/filtro solar,
porque ya se ha observado que pacientes con uso crónico de este diurético tienen un mayor riesgo de cáncer
de piel porque el fármaco en sí es fotoatractor. Entonces fármacos con fotosensibilizantes, debe recomendarle
al paciente que utilice filtro solar con mayor razón, porque son como imanes de radiación UV, si ya nuestra
piel sin el fármaco está expuesta a la radiación UV y sus efectos nocivos, cuando hay un fármaco
fotosensibilizante más todavía, porque es como un verdadero imán de radiación.
Daño en ubicación anatómica específica
 Úlceras esofágicas: buen ejemplo de fármacos como los alendronatos, fármaco que se utiliza para manejo
de la osteoporosis, como el ácido alendrónico, ácido ibandrónico y demás, pueden producir úlceras
esofágicas si no se consumen de manera adecuada. En esos medicamentos uno administra por vía oral,
el paciente tiene que sentarse de manera erguida, ingerir el comprimido, tomarlo con abundante agua, y
mantener la posición erguida por una buena cantidad de tiempo, para así favorecer el descenso rápido el
comprimido hasta el estómago, porque si quedase detenido más tiempo, comienza a producir úlceras
esofágicas.
 Reacciones de extravasación: si es que hay una extravasación de la vía donde se está administrando la
infusión venosa, puede haber daño en el tejido.
 Encefalomielitis fulminante
 Edema bucal
 Síndrome de Nicolau (embolia cutis medicamentosa)
 Daño nasopalatino
 Nodulosis
 Obstrucción intestinal

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A) Acá por ejemplo usted observa que hay una
esofagitis, llámese exudado semicircunferencial
por alendronato como ajustó lo que les estaba
diciendo, el ácido alendrónico al pasar por el
esófago comenzó a producir este daño
B) Acá hay varias úlceras superficiales en el
esófago medio causado por ácido
acetilsalicílico(aspirina)
C) Múltiples lesiones en el esófago medio
provocan… (el profe no sabe que sigue porque se corta la descripción en la imagen). Entonces usted se puede
hacer una idea de que cuando hablemos de RAM también podemos hablar de daños en la ubicación
anatómica específica.
En este caso tenemos una tomografía de un
paciente que sufrió una falla hepática aguda por
paracetamol que produjo un edema cerebral un
paciente de 39 años ingirió una cantidad
desconocida de paracetamol, zolpidem y
lamotrigina en lo que fue un probable intento de
suicidio .48 horas después de presentación.
entonces qué es lo que ocurre acá, que lo vamos
a hablar al final del curso cuando hablemos de
la toxicidad de paracetamol: el paracetamol
produjo un daño hepático agudo, ese daño
hepático agudo produjo una alcalosis por desechos nitrogenados, por lo tanto, hubo un edema cerebral y
cuando el paciente no es atendido a tiempo tiene un mal pronóstico, incluso la muerte a causa del edema
cerebral. Es bastante lamentable en estos casos ya que es un fallecimiento muy doloroso. Entonces
paracetamol es un fármaco que esta presenta en todas las casas de las familias de este país. Hay que tener
mucha consideración, hay gente que toma paracetamol sólo por el hecho de que piensa que le va a doler la
cabeza en el día. El tema es que vamos acumulando paracetamol y se habla de un rango, normalmente el
paciente no debería superar 4gr de paracetamol diarios, y esto ya es alto, por lo tanto, superando el límite ya
empezamos a aumentar los riesgos.
Acá tenemos ejemplos de extravasaciones por quimioterapia, como
le mencionaba el fundamento de acción de la quimioterapia es
dañar células, porque está intentando de combatir células qué se
proliferan rápido por lo tanto si hay una extravasación en el sitio de
la vía venosa que se está usando, ese fármaco que se está utilizando
en ese tejido va a inducir necrosis del sitio.

Esta es una embolia Cutis medicamentos (Síndrome de

Nicolau), son embolias dérmicas que se producen por fármacos

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Daño tisular o disfunción fisicoquímica
 Oligohidrosis
 Fotosensibilidad
 Disgeusia: hay fármacos que pueden producir sabor distorsionado, como saber metálico por ejemplo
que es muy frecuente en pacientes que usan fármacos como inductores del sueño.
 Boca seca: normalmente cuando sea la reacción adversa tipo boca seca uno se está refiriendo a
sistema nervioso autónomo, fármaco que tiene efecto a lo mejor antimuscarínico.
 Irritación o erosión
*todos ellos con determinados mecanismos celulares específicos. *
Infecciones
 Por contaminantes del preparado
 Por efecto del maraco
• Altera la inmunidad
• Altera las barreras defensivas
• Modifica el microbiota
Un ejemplo es el consumo sostenido y no indicado de omeprazol, éste inhibe la bomba de protones por lo
tanto inhibe la secreción de ácido clorhídrico, y si no hay ácido clorhídrico en el estómago estamos afectando
esta barrera de protección, por lo que el paciente puede exponerse a infecciones del tracto gastrointestinal o
también respiratorio también asociado a la disminución del ácido gástrico. También puede haber alteración
del microbiota, está puede producir ya sea por efectos hormonales u otras infecciones como la candidiasis
genital, puede producir trastornos gastrointestinales por la alteración del microbiota, etcétera. Todas Estas
son potenciales menciones de reacciones adversas que vamos a ir revisando en cada uno de los grupos
farmacoterapéuticos que van a ir revisando lo largo de estos años.
Reacciones extrapiramidales
Nos referimos a reacciones extremidades a todo ello que está relacionado con los circuitos entre los ganglios
basales y la corteza motora porque todo ello tiene que ver con el sistema motor extrapiramidal que controla
la postura corporal, el tono muscular y el inicio del movimiento. Todo aquellos son considerados síndromes
extrapiramidales, un muy buen ejemplo de un síndrome extrapiramidal son el pseudo parkinsonismo asociado
a fármacos anti dopaminérgicos (antagonistas de dopamina), pueden producir síndrome extrapiramidal
porque el paciente comienza a manifestar temblores por que la dopamina es un neurotransmisor elemental
en el control motor en la sustancia negra. Por lo tanto, si le vamos a recetar a un paciente un fármaco que
tiene relación con ser antagonistas de dopamina, pudiese producir si es que la distribución del fármaco llegará
la sustancia negra, podría producir un síndrome extrapiramidal y manifestarse en un pseudoparkinsonismo,
que no necesariamente tiene relación con el Parkinson, es solo un síndrome extrapiramidal.
¿Qué reacciones extrapiramidales podemos observar cómo reacciones adversas?
 Reacciones distónicas agudas
 Acatasia
 Parkinsonismo y pseudo parkinsonismo
 Discinesia tardía
 Acatasia tardía
 Síndrome de Tourette tardío
 Distonía tardía
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  Síndrome del conejo
Efectos anticolinérgicos
Frente a los efectos anticolinérgicos vamos a tener la RAM (reacción adversa a medicamentos de tipo
anticolinérgicas) y estas pueden ser:
- Periféricos: boca seca, visión borrosa, fotofobia, disminución de las secreciones bronquiales,
disminución en la sudoración, constipación, taquicardia y distensión o retención urinaria.
- Centrales: concentración alterada, confusión, déficit atencional y afección a la memoria.
El hecho de que una RAM sea considera anticolinérgica no necesariamente significa que el paciente está
tomando un fármaco antimuscarínico o antinicotínico, puede ser que el fármaco tenga una manifestación de
carácter anticolinérgica. Por ejemplo, el fármaco tiene caracteres tipo simpático miméticos por lo cual se
antepone al efecto colinérgico en la periferia y se va a manifestar en un efecto adverso de tipo anticolinérgico
que puede ser porque el fármaco en sí es anticolinérgico o porque el fármaco está produciendo
indirectamente una manifestación de carácter anticolinérgica.
Entonces, cuando revisen la medicación geriátrica muchos de los fármacos que van a estar contraindicados
en pacientes mayores van a decir efectos adversos de tipo anticolinérgico.
Pregunta al curso sobre un caso
¿Por qué es tan importante detenerse a analizar si es que en el paciente mayor hay un efecto adverso de tipo
anticolinérgico?, ¿Qué ocurre si es que a un paciente de 85 años se le administra un fármaco con riesgo de
efectos anticolinérgicos? Y este paciente tiene:
- Visión borrosa, distensión o retención urinaria y le agregamos efectos anticolinérgicos centrales como
concentración alterada, confusión, déficit nacional y afección a la memoria.
¿Qué le va a pasar a ese paciente de 85 años con estas manifestaciones anticolinérgicas inducidas por un
fármaco? ¿Cuál es un riesgo crítico en el paciente mayor que hasta el momento es autovalente?
- Contexto familiar: abuela de 85 años vive con su hija que trabaja todo el día y sus nietos que van al
colegio. Hija de la paciente se moviliza todo el día por el trabajo y apenas llega a fin de mes.
¿Qué puede pasar con todos estos antecedentes?
Respuesta: afectará en las actividades diarias que realiza la persona y no podrá ser autovalente. Por ejemplo,
va a afectar directamente si tiene que cuidar a sus nietos porque la mamá está trabajando.
Y, ¿Qué le puede pasar al paciente si tiene visión borrosa y por la retención urinaria no puede ir al baño,
además de la concentración alterada, la confusión, el déficit atencional y la afección a la memoria?
Respuesta: hay riesgo de caída en el trayecto al baño lo que puede significar una fractura de cadera. La
paciente probablemente tiene osteoporosis, lo que significa inmediatamente el cambio de la autovalencia a
la postración.
¿Quién cuida a esa paciente?, ¿La hija puede dejar de trabajar?
Entonces, solamente porque no hubo una buena elección de medicamento para un paciente se puede destruir
el sistema familiar que los mantenía a flote. El medicamento no solamente afecta a la persona, sino que
también puede afectar a todo un sistema.

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El medicamento tanto en su existencia como en su no existencia y ahí abordamos el concepto del acceso al
medicamento. Por ejemplo, si el medicamento es adecuado o no sirve para nada y solo estoy haciendo que
la familia gaste la plata.

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