Fluidoterapia en el paciente renal
POR MVZ Sara Isabel Sierra
El Glicocálix es un compuesto Proteoglicanos, hialuronato y glicoproteínas adheridos a las
paredes del lecho vascular, su función es proteger sus paredes y mediar la acción con el
óxido nítrico, evita una dilatación excesiva, retiene enzimas protectoras, favorece la
coagulación normal y modula la respuesta inflamatoria. El Glicocálix es muy sensible a un
exceso de fluidos y se daña el endotelio vascular, empeorando al paciente
Si el paciente renal llega agudizado con Hipovolemia probablemente por los vómitos,
disminuye el flujo sanguíneo, por lo tanto, disminución del gasto cardiaco, incremento de
la resistencia vascular. Todo esto indica una fluidoterapia. No todos los pacientes renales
requieren de fluidoterapia endovenosa; si el paciente está estable se le puede dar
fluidoterapia oral, si esta compensado y no hay vómitos, no requiere de fluidoterapia.
Cuando se aplique fluidoterapia deberá ser mínimo 24 hrs para que sea realmente
efectivo.
La evaluación integral del paciente renal para saber si se hidrata o no se debe tomar en
cuenta. Su frecuencia cardiaca, su gasto cardiaco, presión arterial sistólica y diastólica, (No
sirve mucho la presión arterial media en lo referente al paciente renal, es más útil en las
anestesias). Las P. sistólicas y diastólicas altas limitara el volumen de líquidos, pues si hay
resistencias vasculares y aplicas mas líquidos, se empeora la filtración renal (Baja la tasa
de filtración glomerular), aumentando la presión intra glomerular, por lo tanto, se elevan
más los niveles de creatinina y urea. La producción de orina es de 2 a 4 ml/kg/Hr esto es
de valor para monitorear, por lo tanto si hay fluidoterapia endovenosa esta debe de
incrementarse, y, si no se incrementa esta producción, hacia donde se está yendo el
líquido, se va a pulmones, al liquido intersticial etc. Cuando un paciente presenta un
edema pulmonar, es porque ya lleva una sobre carga de fluidos importante durante un
tiempo y es bueno saber que el exceso de líquido primero se va a acumular en el espacio
extracelular, luego en el intersticial y después se producirá el edema pulmonar tan
peligroso
El Ecógrafo también sirve para evaluar la deshidratación, por ejemplo, en vena cava si se
aumenta o no el espacio, buscar reverberaciones pulmonares. Si no hay ecógrafo, se
puede monitorear el peso del paciente. Pesándolo todos los días a la misma hora. Un
paciente renal hospitalizado, no sube de peso de la noche a la mañana, de hecho, tienden
a mantenerse o a bajar de peso, por lo tanto si sube de peso lo más seguro es que este
reteniendo líquidos.
Con todo esto hay que considerar que los líquidos endovenosos podrían estar generando
mas injuria renal que beneficio, ya que se estaría generando hipofiltracion renal
El examen físico será el que indique los pasos a seguir, Si hay fluidoterapia inicial o no.
Valorar el edo de hidratación, condición corporal, mucosas, orejas frías y si se puede
presión arterial. Si está muy deshidratado se puede aplicar bolos endovenosos de rescate
de 20 ml/ Kg Se aplica a chorro a esto se le llame se le hace un rescate (Primero de los 3
puntos de la hidratación general). En perros la taquicardia es de suma importancia y se
debe corregir antes de hidratar, pero en el gato es diferente no lo manifiesta igual. Con
taquicardia no se hidrata con normalidad, con hipertensión primero se baja esta presión,
se puede poner fluidos pero bajos e intermitentes.
La presión arterial es de mucho valor, de preferencia el tensiómetro se sugiere sea
veterinario
Si la tensión arterial es alta primero se debe de bajar esta presión, si se puede aplicar
fluidoterapia, pero es intermitente con monitoreo constante. Se aplican pequeñas
cantidades
Los pacientes normo tensos son de hasta 100 – 140
PreHipertensos de 140 – 159
Hipertensos 160 – 179
Severos hipertensos 180 – en adelante. La presión sistémica alta, sobre todo en gatos,
produce ceguera y no siempre es reversible (Lesión de retina)
Mientras más alta la presión menos fluidoterapia debe aplicarse
La medición de gases es muy importante y se debe tener una temperatura adecuada
No siempre los datos de los gases son confiables y existen tablas para evaluar si los datos
de los gases son confiables, para esto hay que correlacionarlo con la creatinina en la
química húmeda y la temperatura.
Hay tablas donde se muestras los valores para poder correlacionar si es confiable o no, es
decir si esta correlacionado con la sinología del paciente
A veces los gases nos indican por ejemplo exceso de Sodio y Cloro, por lo tanto, no usar
NACL pudiendo subir más el sodio y cloro generando una acidemia dilucional e
hipernatremia y muerte. También cuando usas dextrosa en el suero y tienes un paciente
hipo perfundido vas a producir mas lactato. La solución polielectrolitica ayudara mas a
mantener el equilibrio
La sobrecarga de fluidos (Fluid Overload FO) es algo a considerar mucho, el monitoreo es
vital. Se produce cuando hay exceso de ganancia de peso, habrá que estar pesando a
paciente, lo que suba por lo general es líquido. Esto pasa con fluidos venoso, con
hidratación oral no pasa.
Antes del edema el paciente sube de peso y no es normal en un hospitalizado.
Se pesa la paciente todos los días a la misma hora.
La base de peso se toma y si sube e. 0.5% se esta encharcando, es decir hay exceso de
líquidos.
Se valora el daño potencial por sobrepasarse de líquidos
Evaluar siempre lo que entra y lo que sale de líquidos. Lo grave se da en daño a riñón,
incluso corazón, cerbero, pulmones; hay aumento del líquido intersticial en estos órganos
y ocasionar edema en los órganos involucrados. Los electrolitos no indicados pueden
generar arritmias. En la parte intestinal el edema intestinal puede ocasionar ileopar litico,
traslocación bacteriana y sepsis. El edema cerebral y el desbalance de Sodio y Cloro el
paciente pierde la conciencia, es un signo por considerar
Aquí valoramos a quien si le damos fluidoterapia endovenosa. Después de evaluar cuando
hay deshidratación.
Los ejemplares obsesos siempre tienden a tener un grado de deshidratación de 5%
El tiempo de llenado capilar valora la humedad de la mucosa-
La auscultación debe ser a conciencia, no muy ligera, hay que tomarse el tiempo de
evaluarlo. Las arritmias se presentan a veces cada 5 minutos, una auscultación de
segundos no las detectara
Cada paciente renal se individualiza.
Si esta muy enfermo y no repone, hay que reevaluarlo mucho durante el dia. Lo ideal seria
tomar gases 2 veces al dia, se sabe que es costoso y hay que mantener cercanía con el
propietario. El examen físico si es obligado realizarlo varias veces al día (peso, presion,
signos de deshidratación
Si el paciente no repone sus líquidos, será el indicado para fluidoterapia
Y valorar si el paciente es solo renal, o con alguna combnacion: renal obeso, renal
diabético, renal caquéctico etc
Nota el ultrasonido nos puede servir para apoyar la hidratación. Dependiendo de su forma
en las cámaras y las cavas
Beso papilar, es el honguito que se ve en las cámaras, donde las dos puntas del champiñón
se juntan, si hay beso papilar a esa cavidad le falta fluido. Si la vena cava es muy turgente,
como tiesa, no se aprecia movimiento, ya tiene demasiado fluido, si por el contrario se
colapsa es que le falta fluido. También las reverberaciones pulmonares, si se ven más de 3
reverberaciones por ventana, hay exceso de fluidos
Xerostomía (Resequedad de mucosas)
La urea alta requiere de fluidos, la caquexia tambien indica deshidratación y no olvidar la
vasculitis con el daño al Glicocálix.
La albumina baja también desequilibra la hidrtacion pues altera la presion oncótica si es
alta la cantidad de liqidos
Si el HTO esta bajo tampoco hidratarlo mucho.
El rango ideal de hidratación en el paciente renal es de 1.5 a 3 ml/kh/hr
Los bolos de fluidoterapia que van de 10 a 30 ml/kg con el Eco se puede tener tranquilidad
para ver si no está sobre hidratado, es decir puede servir para indicar mas liquido o no
El peso del paciente hospitalizado no debe pasar de 0.5% al día si es más estamos pasados
de la fluidoterapia
Todos los medicamentos se deben de pasar diluidos con la solución y se debe incluir su
volumen en el total de la fluidoterapia. Siempre que se pueda iniciar la via oral es ideal.
Hay 3 momentos de fluidos. Resucitación, Mantenimiento y desmonte (Disminución de la
fluidoterapia), esta se programa para poderlo dar de alta y con esto se evita un rebote.
En la lámina previa se indican las dosis por kilo
Los pacientes con sonda de alimentación liquidan, se debe tomar en cuenta esta cantidad
con el cálculo de la fluidoterapia endovenosa.
Resucitación: de inicio rápido Bolo de 10 a 30 ml/Kg en las 2 1as horas.
Mantenimiento: 1.5 a 3 ml /kg
Desmonte: no se da de alta quitando la deshidratación, se va disminuyendo un 25% cada
determiando tiempo durante 2 dias y tomar en cuenta la hidrtacion oral en casa e incluso
subcutáneo.
En el paciente renal que va a entrar a cirugía, se recomienda que se ingrese con tiempo
suficiente ($ a 6 hrs) para que en el ayuno programado se considere una fluidoterapia
prequirúrgica en el hospital.
Las poli-ionicas son las de inicio vigilando mucho el sodio y el cloro
En el Hartman solo cuidado con el lactato si hay hipoperfusión produce más ácido láctico.
El cloro es muy acido y debe cuidarse
En hipercalcemia y cetoacidosis el ideal es el NaCL pero no en la mayoría
La NaCl no es la mejor recomendable, tiene mucho cloro y potasio, genera mucha
acidemia.
Las soluciones de ringer lactato son buenas con adicion de glucosa.
Soluciones habituales
Evitar las soluciones Sodio Cloruro de rutina
Formula: % deshidratación por 10 por 5 y el resultado se divide en 2 mitades y lo que te de
la primera mitad la pasas en 4 hrs y el resto en el transcurso del dia con el mantenimiento
Las soluciones que se pueden aplicar son el Hartman y el cloruro de sodio, ninguna otra.
No se recomiendan muchas veces al día
Los sueros orales siempre serán una opcion incluso los de uso humanos.
De mucha importancia, estos números, 45, 30, 75, 90 es la carga de sodio y en paciente
renal cuidar la carga de sodio y debe dar agua disponible oral todo el tiempo
En esta tabla podemos valorar el número del suero oral y ver cuanto trae de sodio. Se
pueden diluir con agua natural
No olvidar la comorbilidad del paciente antes de hidratarlo. Tomar en cuenta las 3 etapas
de la hidratación y si se continuara con fluidoterapia oral o subcutánea en casa.
