10 Mejora
10.1 Generalidades
La organización debe determinar las oportunidades de mejora e implementar las acciones
necesarias para alcanzar los resultados previstos de su sistema de gestión de la SST.
A.10.1 Generalidades
Cuando toma una acción de mejora, la organización debería considerar los resultados del análisis y
la evaluación del desempeño de la SST, la evaluación del cumplimiento, las auditorías internas y la
revisión por la dirección.
Los ejemplos de mejora incluyen acciones correctivas, mejora continua, cambio de avance,
innovación y reorganización.
10.2 Incidentes, no conformidades y acciones correctivas
La organización debe establecer, implementar y mantener procesos, incluyendo informar,
investigar y tomar acciones para determinar y gestionar los incidentes y las no conformidades.
Cuando ocurra un incidente o una no conformidad, la organización debe:
a) reaccionar de manera oportuna ante el incidente o la no conformidad y, según sea aplicable:
tomar acciones para controlar y corregir el incidente o la no conformidad;
hacer frente a las consecuencias;
b) evaluar, con la participación de los trabajadores e involucrando a otras partes interesadas
pertinentes, la necesidad de acciones correctivas para eliminar las causas raíz del incidente o la no
conformidad, con el fin de que no vuelva a ocurrir ni ocurra en otra parte, mediante:
la investigación del incidente o la revisión de la no conformidad;
la determinación de las causas del incidente o la no conformidad;
la determinación de si han ocurrido incidentes similares, si existen no conformidades, o si
potencialmente podrían ocurrir;
c) revisar las evaluaciones existentes de los riesgos para la SST y otros riesgos, según sea
apropiado
d) determinar e implementar cualquier acción necesaria, incluyendo acciones correctivas, de
acuerdo con la jerarquía de los controles y la gestión del cambio
e) evaluar los riesgos de la SST que se relacionan con los peligros nuevos o modificados, antes de
tomar acciones;
f) revisar la eficacia de cualquier acción tomada, incluyendo las acciones correctivas;
g) si fuera necesario, hacer cambios al sistema de gestión de la SST.
A. 10.2 Incidentes, no conformidades y acciones correctivas
Pueden existir procesos separados para las investigaciones de incidentes y las revisiones de no
conformidades, o pueden combinarse en un único proceso, dependiendo de los requisitos de la
organización.
Los ejemplos de incidentes, no conformidades y acciones correctivas pueden incluir, pero no se
limitan a:
a) incidentes: caída al mismo nivel con o sin lesiones; fractura de una pierna; asbestosis;
pérdida auditiva; daño a edificios o vehículos cuando éstos pueden provocar riesgos para
la SST;
b) no conformidades: equipo de protección que no funciona adecuadamente; no cumplir
requisitos legales y otros requisitos; no seguir procedimientos establecidos;
c) acciones correctivas según se indica en la jerarquía de los controles: eliminación de los
peligros; sustitución por materiales menos peligrosos; rediseño o modificación de equipos
o herramientas; desarrollo de procedimientos; mejora de la competencia de los
trabajadores afectados; cambios en la frecuencia de uso; o el uso de equipos de
protección personal.
Los incidentes están relacionados con lesiones o deterioro de la salud, o con su posibilidad. Pero la
metodología para abordar tanto la no conformidad como el incidente es la misma:
• Actuar y corregir en un primer momento.
• Analizar qué ha sucedido.
• Establecer acciones correctivas si es pertinente.
• Comprobar la eficacia de las acciones.
Metodología de investigación de incidentes
El primer paso debe ser la designación dentro de la organización de roles y responsabilidades para
realizar las investigaciones de los incidentes. Después, evaluar las competencias del personal
designado para esta función y formarlo si es necesario.
En función de la naturaleza y características de los procesos y riesgos de cada organización, se
puede necesitar un equipo investigador, o solo un investigador.
El equipo de investigación se debe articular en función de las características de la organización:
tamaño, sector, nivel de riesgo de las tarcas, etc.
Tras un incidente hay dos momentos bien diferenciados:
• El momento inmediato a su ocurrencia.
• En horas o días posteriores.
Etapas de la investigación de incidentes
Etapa I: Recopilación de datos
El primer paso de un proceso de investigación es obtener información sobre lo ocurrido. Se debe
llegar al lugar del hecho lo antes posible a fin de evaluar la magnitud de los daños, asegurar el
lugar y ubicar testigos circunstanciales.
Etapa II: Integración organización y análisis de evidencias
Tras la recogida de datos in situ, rodo lo recopilado se debe trasladar en el plazo más breve de
tiempo a los investigadores de gabinete para que comiencen a analizar y organizar las evidencias,
La entrevista a los testigos e implicados es la técnica que ayuda a ahondar en la información
recopilada hasta el momento y a matizarla. Cuanto mejor sea la entrevista, mejores serán los
datos obtenidos, mejores serán las conclusiones y más acertadas las acciones posteriores.
Etapa III: Informe final
El informe del incidente es el documento en el que se va a plasmar toda la información obtenida,
de manera objetiva y siempre verificable a partir de las pruebas.
Normalmente existen dos tipos de informes:
• Oficial o externo: suele ser el modelo de informe que exigen autoridades administrativas y
legales en cada país.
• No oficial o interno: es el modelo de informe que las empresas tienen establecido dentro del
procedimiento de actuación en caso de accidente/incidente.
No conformidades y acciones correctivas
Una no conformidad es el incumplimiento de un requisito. Y una acción correctiva es aquella
tomada para eliminar la causa de una no conformidad o un incidente, y prevenir que vuelva a
ocurrir.
Fase 1: Detección de la no conformidad
Una no conformidad puede ser detectada por cualquier parte interesada de la organización.
En esta fase en importante saber:
• La persona que detecta la no conformidad.
• La fecha.
• La descripción de lo que ha ocurrido
• Las acciones reparadoras o inmediatas que se han realizado.
Fase 2: Establecimiento de la causa raíz y de las acciones correctivas
El análisis de las causas raíz de las no conformidades es una de las actividades que muestran
mayores deficiencias en los sistemas de gestión. El problema radica en no saber distinguir entre lo
que ocurrió en esa no conformidad en concreto y la causa real que sustenta que se produjera.
Existen múltiples herramientas para realizar estos análisis. Algunas de las más comunes son:
• Los 5 porqués.
• Diagrama causa-efecto o de Ishikawa.
• Diagrama de Pareto.
Fase 3: Planificación y ejecución de las acciones correctivas
Como en toda planificación de acciones, se deben establecer unos responsables de procurar que
se realicen, unas fechas previstas de cierre y un seguimiento de las mismas. El establecimiento de
indicadores de eficacia para esta parte del proceso, y para la siguiente de verificación de la
eficacia, ayuda a las organizaciones en su logro de la mejora continua. Saber cuántas acciones se
han ejecutado y cerrado en plazo, cuánto dinero se ha invertido, cuál es el retorno de la inversión,
cuántas acciones han sido eficaces del total de acciones ejecutadas, etc., ayuda a la organización a
tomar buenas decisiones y garantiza el desempeño positivo de la SST.
Fase 4: Verificación de la eficacia y cierre
Cada organización debe establecer cómo va a verificar la eficacia de las acciones correctivas y en
qué momento.
Algunos métodos para verificar la eficacia de las acciones correctivas pueden ser:
• Inspecciones de seguridad y salud.
• Observaciones de la realización de las tareas y trabajos.
• Confirmación de la mejora de resultados de los indicadores de eficacia y eficiencia pertinentes
del desempeño de la SST.
• Autorizaciones de realización de trabajos.
• Auditorías internas o externas
El cierre de la no conformidad se produce una vez verificada la eficacia de las acciones tomadas.
10.3 Mejora continua
La organización debe mejorar continuamente la conveniencia, adecuación y eficacia del sistema de
gestión de la SST para:
a) mejorar el desempeño de la SST;
b) promover una cultura que apoye al sistema de gestión de la SST;
c) promover la participación de los trabajadores en la implementación de acciones para la mejora
continua del sistema de gestión de la SST;
d) comunicar los resultados pertinentes de la mejora continua y cuando existan, a los
representantes de los trabajadores;
e) mantener y conservar información documentada como evidencia de la mejora continua.
La mejora continua de un sistema de gestión se mide a lo largo de todos los procesos del sistema:
los objetivos, las acciones correctivas, el desempeño de los procesos, las auditorías, etc.
