2.2. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS.

2.2.1. Situación epidemiológica de la tuberculosis:

La tuberculosis es una enfermedad transmisible, de presencia mundial, en grado variable en

todos los países del mundo se presentan casos de tuberculosis y millones de personas
mueren por su causa.

En Bolivia la tasa de incidencia de tuberculosis es superior a 50 casos por cada 100.000

habitantes Por tanto esta enfermedad representa un problema importante de salud pública
en el mundo, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis, afectando a personas en edad
productiva, el 80% de los casos son de forma pulmonar, sin importar sexo, raza ni
condición económica; repercute en grupos vulnerables, desprotegidos desde el punto de
vista social, económico y de salud como migrantes, indígenas, personas privadas de
libertad, personas con compromiso inmunológico como VIH, diabéticos, desnutridos, etc.
Se estima que en un año, un caso de tuberculosis pulmonar sin tratamiento infecta entre 10
a 15 personas. Cada segundo se produce en el mundo una nueva infección por
Mycobacterium tuberculosis, del 5 al 10% de las personas infectadas enferman en algún
momento de sus vidas. Las personas con VIH tienen hasta el 50% de probabilidades de
desarrollar tuberculosis. Solo el manejo de la enfermedad con enfoque de salud pública y la
incorporación de las medidas de control en todo el sistema nacional de salud, permitirá la
localización oportuna de casos y la curación a quienes cumplan y completen el tratamiento.
La nueva norma tiene por objetivo establecer las disposiciones que regulan la detección,
diagnóstico, tratamiento, prevención y vigilancia epidemiológica de la tuberculosis, siendo
obligación del personal de salud del sistema nacional de salud aplicar en todo nivel y
cumplir correctamente.

Objetivos del programa

 Disminuir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis.

 Reducir la transmisión del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad.
 Evitar la drogorresistencia.

Metas del programa al 2020

 Detectar el 90% de los Sintomáticos Respiratorios.

 Detectar el 88% de los casos nuevos TB pulmonar.
 Curar y terminar el tratamiento al menos al 85% de los casos nuevos detectados de
tuberculosis.
 Curar y terminar el tratamiento al menos al 75% de los casos TB-Resistente a
Rifampicina/Multidrogorresistente (TB RR- MDR).

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 54

 Estructura del Programa Nacional de Control de Tuberculosis PNCT

Unidad de Epidemiología

Responsable Programa
Nacional de Control de
Tuberculosis y Lepra

Secretaria

Laboratorio de Administrador
Tuberculosis Reacción Adversa Coinfección
Referencia
Drogoresistente a Fármacos TB/VIH
Nacional de
Antituberculosos Tuberculosis

Estrategias Manejo logístico de Control de Apoyo

especiales, medicamentos, Infecciones y Administrativo
Lepra
penitenciarias, insumos y reactivos comorbilidades
pueblos indígenas Conductor
y migrantes.

Monitoreo y
evaluación

2.2.2. Aspectos Generales de la Tuberculosis

Definición de tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa, de evolución crónica, prevenible y

curable que es causada por el Mycobacterium tuberculosis, afectando mayormente a grupos
socialmente vulnerables.

Diferencia entre infección y enfermedad

INFECCIÓN TUBERCULOSA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Periodo en el cual, el Mycobacterium Cuando el sistema inmunológico no controla la
tuberculosis (bacilo de Koch) entra en contacto infección o re-infección tuberculosa y los
por primera vez con una persona sana bacilos comienzan a multiplicarse activamente
(denominándose primoinfección tuberculosa), produciendo lesiones en los órganos afectados,
que desencadena una respuesta de defensa del apareciendo síntomas y signos
sistema inmunológico de la persona

Forma de transmisión

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 55

La transmisión es el paso del bacilo de una persona enferma a otra sana, siendo la vía aérea
el mecanismo de transmisión de la tuberculosis (una persona enferma infecta a una persona
sana al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo al toser). Los factores que favorecen la
transmisión son:
1. Concentración de los bacilos.
2. Poca ventilación e iluminación.
3. Grado de cercanía y el tiempo de permanencia con el enfermo.
Cuadro clínico
El cuadro clínico presenta síntomas generales y específicos:
SÍNTOMAS GENERALES (Pulmonar y SÍNTOMAS ESPECÍFICOS (Pulmonar
Extrapulmonar) y Extrapulmonar)
 Hiporexia o anorexia (disminución o  Tos con expectoración por más de 15
pérdida del apetito). días.
 Astenia y adinamia (pérdida de fuerza  Expectoración hemoptoica (manchada
muscular y de energía). con sangre).
 Pérdida de peso.  Hemoptisis (sangre abundante viva
 Fiebre y diaforesis nocturna proveniente de los pulmones).
(sudoración nocturna).  Disnea (dificultad para respirar).
 Malestar general.  En la extrapulmonar de acuerdo al
órgano afectado.

Sintomático Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos con

expectoración por más de 15 días.

La tos es el principal síntoma de la enfermedad, lo que permite clasificar al paciente como

sintomático respiratorio y plantear el diagnóstico de Tuberculosis presuntiva.
Flujograma del Sintomático Respiratorio
Persona que presenta tos
con expectoración por 15
días o más

Solicitar baciloscopía
seriada de esputo

No Realizar tratamiento por

Resultado de
10 días sin quinolonas
baciloscopía es positivo

Si
No A los 10 días Si
Registrar en el libro de Remisión de los
pacientes Iniciar síntomas
tratamiento
Solicitar cultivo Referir a Alta médica
2do o 3er nivel

2.2.3. Medios de diagnósticos

Existen varios métodos entre los métodos más utilizados en Bolivia tenemos:
Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 56
  Método clínico
 Métodos bacteriológicos (baciloscopía, Cultivo y Biología molecular
Genexpert MTB/RIF)
 Estudios imagenológicos (radiografía y tomografía)
 Estudio anátomo patológico

Método clínico

Comprende la elaboración completa de la Historia Clínica del paciente. Se debe tomar en

cuenta: Motivo de consulta (síntomas), antecedentes personales no patológicos,
antecedentes personales patológicos en especial tratamientos previos, antecedentes
familiares, en la mujer antecedentes gineco-obstétricos, examen clínico general y por
sistemas

Métodos bacteriológicos

Baciloscopía

La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil y accesible.

Permite identificar las fuentes de transmisión de la Tuberculosis.

Se realiza el examen microscópico directo de una muestra de expectoración que ha sido

extendida sobre un portaobjetos y teñida mediante la técnica de Ziehl-Nielsen, en la que se
observan bacilos ácido alcohol resistente (BAAR)

Indicaciones para la obtención de la muestra de esputo

A todo Sintomático Respiratorio se le debe realizar dos baciloscopías con muestras

representativas de expectoración, de acuerdo a las siguientes indicaciones:

MUESTRA INDICACIONES
Primera Se obtiene al momento en que el personal de salud identifica al SR.
Una vez recibida la muestra, se entrega el segundo envase.
Segunda El paciente recolecta la muestra al día siguiente, en ayunas (segundo
envase) y la lleva al establecimiento de salud.

Recolección y conservación de muestras.

El primer paso para asegurar la calidad de la baciloscopía consiste en explicar al

Sintomático Respiratorio (SR), con mucha claridad, la importancia de examinar muestras
de esputo, la necesidad de recolectar esputo y no saliva, la forma de lograr una buena
muestra, dónde colectarla y cómo manipularla hasta entregarla en el laboratorio.

a) Debe recogerse antes de la toma de los medicamentos.

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 57

 b) Recoger en espacios abiertos, o habitaciones bien ventiladas, alejado de otras
personas.
c) Las muestras de esputo deben recolectarse y enviarse en frascos (plástico) de boca
ancha no menos de 50 mm de diámetro cerrado herméticamente, volumen de 30 a
50 ml.
d) Una buena muestra debe ser de 3 a 5ml, espesa y mucoide.
e) Identificar en el envase y en la tapa los datos personales del paciente antes de su
envío al laboratorio.
f) En caso de transportar la muestra conservarla a 4º C y procesarla antes de los 4 días.

Si las muestras de esputo no van a ser procesadas en el día, es aconsejable conservarlas en

refrigerador, preferentemente dentro de una caja de plástico. Si no se cuenta con
refrigerador, ubicarlas en un lugar fresco y protegidas de la luz.

En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya baciloscopía seriada es negativa, debe
cumplirse con el flujograma del Sintomático Respiratorio. En caso de que una muestra
resulte positiva el laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal de salud
encargado del paciente. Si la primera baciloscopía es positiva y el paciente no acude a su
segunda cita, se debe proceder a su búsqueda para priorizar el inicio de tratamiento sin
dejar de obtener la segunda muestra.

Cultivo

El cultivo es el método con mayor sensibilidad para el diagnóstico y seguimiento del

tratamiento de tuberculosis.

Reporte del resultado de cultivo

RESULTADO REPORTE
Contaminado Alteración físico química del medio.
Negativo Sin desarrollo después de 60 días de incubación
Número de colonias De 1 a 19 colonias contables
(+) De 20 a 100 colonias
(++) Más de 100 colonias (colonias separadas).
(+++) Colonias incontables (colonias confluentes).

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 58

En Observaciones se debe incluir la información de Desarrollo de colonias no compatibles
“colonias atípicas”.

Indicaciones de cultivo:

 Paciente con resultado de baciloscopía de 1 a 9 BAAR en una sola lámina de las dos
muestras examinadas.
 Sintomático Respiratorio con una baciloscopía seriada negativa, tratado con
antibióticos (no quinolonas) y sin mejoría clínica.
 Diagnóstico de TB a niños menores y mayores de 5 años, obtener la muestra
mediante aspirado gástrico, para su diagnóstico.
 TB presuntiva Extra pulmonar
 Para dar condición de egreso de curado en todo caso de TB sensible al 4º (si se
prolongó la fase intensiva deberá contar con cultivo negativo al 5º mes de
tratamiento).
 En el seguimiento de tratamiento TB-RR, TB-MDR y TB-XDR.
 No conversión bacteriológica al 2º mes de tratamiento supervisado.
 Presencia de un control bacteriológico positivo a partir del 3º mes de tratamiento
supervisado.

Cultivo en medio líquido MGIT (Micobacterium Grow Indicator Tube)

Método automatizado que identifica por cultivo la actividad metabólica de la bacteria

utilizando la propiedad de los componentes del medio líquido, mediante fluorescencia,
permite realizar diagnóstico, tipificación de especies e identificación de drogo resistencia a
medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea, otorga resultados a partir de 14
días. Procesa todo tipo de muestras clínicas de Tuberculosis pulmonar y extra pulmonar con
excepción de sangre y orina. Para el cultivo de seguimiento es necesario tomar en cuenta
que la muestra debe ser la misma que de la baciloscopía, la muestra debe conservarse
refrigerada a 4°C y su envío debe ser lo más pronto posible.

Biología molecular GeneXpert MTB/RIF

La prueba GeneXpert MTB/RIF es una Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en

tiempo real completamente automatizada en un cartucho que puede detectar
Mycobacterium tuberculosis (MTB) y resistencia a Rifampicina (RR), en menos de 2 horas

Indicaciones de GeneXpert MTB/RIF:

 Casos de TB bacteriológicamente confirmados con baciloscopía.

 Casos de TB BK (-) con signos y síntomas sugestivos de TB.
 Tuberculosis presuntiva en personas privadas de libertad (PPL).
 Tuberculosis presuntiva en personas con VIH/Sida.
 Casos de tuberculosis con antecedentes de tratamiento: recaída, fracaso y pérdida en
el seguimiento en su último resultado de tratamiento.

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 59

  Tuberculosis presuntiva en el Personal de salud.
 Contactos TB MDR/RR.
 Diagnóstico de TB a niños menores y mayores de 5 años.

Las muestras que deben enviarse para este método son:

 Esputo.
 Muestras de tejidos (Biopsias).
 Líquido cefalorraquídeo.

No enviar muestras de orina, sangre, heces fecales, líquido pleural o líquido peritoneal.

Reporte de resultado de GeneXpert

RESULTADO Interpretación
Mycobacterium tuberculosis no Muestra negativa para Mycobacterium Tuberculosis
detectado
Mycobacterium tuberculosis Muestra positiva para Mycobacterium Tuberculosis
detectado y resistencia a y que no presenta resistencia a Rifampicina
Rifampicina no detectada
Mycobacterium tuberculosis Muestra positiva para Mycobacterium Tuberculosis
detectada y resistencia a y que presenta resistencia a Rifampicina
Rifampicina
Resistencia a la Rifampicina Carga bacteriana muy baja
indeterminada
Invalidado/Error Solicitar examinar nueva muestra

Estudios imagenológicos

Radiografía

Siendo la radiografía de tórax una técnica sensible, cabe recalcar que es bastante
inespecífica ya que la TB no tiene ninguna imagen radiológica patognomónica. Aunque se
encuentre imágenes radiológicas compatibles con TB, siempre deben solicitarse los
estudios bacteriológicos que la comprueben.

Tomografía computarizada de tórax o de otros órganos y ecografías

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 60

Estudios que aportan al diagnóstico tanto de tuberculosis pulmonar como de tuberculosis
extra pulmonar. Sin embargo, si bien son sensibles no son específicos y también deben
complementarse con estudios bacteriológicos.

Estudio anátomo patológico

En algunas formas de la enfermedad especialmente en la extrapulmonar, el diagnostico se

basa en la demostración de granulomas caseificantes, con células de Langhans que son
bastante sugerentes de Tuberculosis. Sin embargo, se debe tener presente que otras
enfermedades pueden producir granulomas similares especialmente las micobacteriosis y
algunas micosis, patologías que pueden presentarse con un cuadro clínico y radiológico
parecidos a los de la Tuberculosis

Siempre que se sospeche una Tuberculosis, se debe enviar una parte de la biopsia al
laboratorio (en solución fisiológica) para efectuar el cultivo y la otra parte a estudio
anatomo patológico. Es también un método sensible pero inespecífico, se puede solicitar
cuando exista disponibilidad.

Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar

Los métodos de diagnóstico para la tuberculosis Extrapulmonar son:

Localización Procedimiento
Biopsia para estudio anatomopatológico y cultivo para
Tuberculosis ganglionar
micobacterias
Tuberculosis Meníngea ADA en LCR, TAC, cultivo para micobacterias de LCR.
Radiografía de tórax, ADA en liquido pleural, biopsia
TB pleural pleural para estudio histopatológico y cultivo de
micobacterias
Ecografía abdominal, ADA en liquido ascítico, biopsia
peritoneal para estudio histopatológico y cultivo de
TB peritoneal
micobacterias

Radiografía de columna vertebral, biopsia osteoarticular

TB osteoarticular
para estudio histopatológico y cultivo de micobacterias
Radiografía de tórax, ADA en liquido pericárdico, biopsia
TB pericárdica pericárdica para estudio histopatológico y cultivo de
micobacterias
TB renal Examen general de orina, ecografía renal y cultivo de
micobacterias de orina.

2.2.4. Tratamiento de la Tuberculosis: Estrategias DOTS

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 61

El DOTS (siglas inglesas para el Sistema de Tratamiento por Observación Directa) es un
tratamiento calificado por los organismos internacionales de salud como una estrategia
eficaz en la curación de la tuberculosis y la prevención de las resistencias.

El DOTS consiste en proporcionar el tratamiento individualizado y comprobar que el

individuo afectado lo toma en cada ocasión

Los pacientes no controlados se olvidan de tomarlo o pierden el interés por continuarlo

durante los meses necesarios para hacer desaparecer la infección de los pulmones.

Es importante que el personal de salud asegure:

 La adherencia del paciente al tratamiento y controle su evolución, incluyendo la

prevención y tratamiento de los efectos adversos secundarios que pueden
presentarse.
 La toma de los medicamentos estrictamente supervisada en ambas fases y en casos
muy excepcionales por otras personas capacitadas.
 El tratamiento ambulatorio (en el Establecimiento de Salud), salvo en casos
excepcionales que requieran hospitalización.

2.2.5. Tratamiento de la Tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en bases bacteriológicas, farmacológicas y

operacionales, debiendo ser:

 Asociado, utilizando un mínimo de cuatro medicamentos antituberculosos para

evitar la selección de cepas bacterianas resistentes
 Prolongado, durante un mínimo de 6 meses para lograr eliminar a todas las
poblaciones bacilares en sus diferentes fases de crecimiento metabólico5.
 En una sola toma, porque la acción terapéutica es mayor cuando los medicamentos
son administrados en forma conjunta, la ingesta debe estar separada de los
alimentos.
 Supervisado, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la
finalización y su condición de curado.
 Controlado, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de tratamiento y
cultivo al 4º o 5º mes de tratamiento (en caso de prolongación de la fase intensiva).
 En dosis kilogramo peso/día y de acuerdo a la forma de presentación de los
medicamentos, para evitar sobre o sub dosificación. Se debe ajustar la dosis de
acuerdo a kilo/peso en los controles mensuales.

Medicamentos antituberculosos

Los medicamentos de primera línea, son la base del tratamiento de los casos de
tuberculosis sensible.

Dosificación de medicamentos de primera línea

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 62
Tratamiento de la tuberculosis sensible

FASE FASE DE
INDICACIONES ADMINISTRACIÓN
INTENSIVA CONTINUACIÓN
2 RHZE (2 4 RH (4 meses) 104  Casos nuevos de  Diaria.
meses) 52 dosis dosis tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar (niños y  Una sola toma.
adultos).
 Tratamiento
 Pacientes previamente Directamente Observado
tratados (con resultado de (DOT) por personal de
GeneXpert sensible a salud.
Rifampicina) u otro método  De lunes a sábado
rápido similar.

Resultados del tratamiento de pacientes con TB sensible

Resultado Definición
Paciente con TB pulmonar con bacteriología confirmada al
inicio del tratamiento y que tiene baciloscopías negativas en
Curado los dos últimos meses de tratamiento y cultivo negativo de 4º
(si se prolongó la fase intensiva deberá contar con cultivo
negativo al 5º mes de tratamiento).
Paciente con TB que completó el tratamiento sin resultado de
baciloscopía en los dos últimos meses de tratamiento y cultivo
Tratamiento completo
negativo de 4º (si se prolongó la fase intensiva deberá contar
con cultivo negativo al 5º mes de tratamiento).
Paciente con TB pulmonar cuya baciloscopía es positiva en el
quinto mes o posterior, o el cultivo del 4º (si se prolongó la
Fracaso al tratamiento
fase intensiva cuenta con cultivo positivo al 5º mes de
tratamiento).
Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de
Fallecido
comenzar o durante el curso del tratamiento 3.

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 63

 Paciente con TB que no inició tratamiento, o interrumpió el
Pérdida en el seguimiento
tratamiento durante un mes consecutivo o más 3.
Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado del
No evaluados tratamiento. Incluye las transferencias desconocidas y RAFA.

Tratamiento Exitoso: La suma de curados y tratamientos completos

Conducta en presencia de baciloscopías de control positivas durante el tratamiento

BACILOSCOPÍA POSITIVA CONDUCTA

 Prolongar la fase intensiva un mes más (total 78 dosis).
 La muestra positiva enviar a cultivo y prueba de sensibilidad y
resistencia.
AL FINAL DEL SEGUNDO  Revisar si el paciente cuenta con prueba de glucemia. En caso
de no contar con la misma realizarla.
MES
 Buscar otros factores que influyen en la no conversión: VIH.
Alcoholismo, tratamiento irregular, etc.
 Verificar en la tarjeta de tratamiento si se administró las 52
dosis.
En pacientes que se prolongó la fase intensiva, solicitar cultivo y
estar pendientes del resultado de la prueba de sensibilidad y
resistencia.
 Pasar a la fase de continuación.
En pacientes que presentan por primera vez baciloscopía positiva,
enviar la misma muestra a cultivo y prueba de sensibilidad y
AL FINAL DEL TERCER MES
resistencia.
Revisar si el paciente cuenta con prueba de glucemia. En caso de
no contar con la misma realizarla.
Buscar otros factores que influyen en la no conversión: VIH.
Alcoholismo, tratamiento irregular, etc.
Verificar en la tarjeta de tratamiento si se administró las 78 dosis.
Seguir con la fase de continuación.
 Solicitar cultivo y estar pendientes del resultado de la prueba de
sensibilidad y resistencia.
 Seguir la fase de continuación.
En pacientes que presentan por primera vez baciloscopía positiva,
enviar la misma muestra a cultivo y prueba de sensibilidad y
resistencia.
AL FINAL DEL CUARTO MES
 Revisar si el paciente cuenta con prueba de glucemia. En caso
de no contar con la misma realizarla.
 Buscar otros factores que influyen en la no conversión: VIH.
Alcoholismo, tratamiento irregular, etc.
 Verificar en la tarjeta de tratamiento si se administró las 104
dosis.
 Seguir con la fase de continuación.
AL FINAL DEL QUINTO MES  Si ya presento baciloscopía positiva en anteriores meses,
verificar el resultado de cultivo y de prueba de sensibilidad y

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 64

 resistencia.
 Enviar la muestra para realizar exámen por GeneXpert
MTB/RIF.
 Si el resultado es TB-RR iniciar tratamiento de segunda línea y
el caso debe ser de conocimiento del Comité departamental TB-
DR.
 Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia de la
misma muestra.
 Para fines de notificación el paciente debe ser clasificado y
registrado como fracaso.
 Si presenta baciloscopía positiva por primera vez: Enviar la
muestra para realizar exámen por GeneXpert MTB/RIF.
 Si el resultado es TB-RR iniciar tratamiento de segunda línea y
el caso debe ser de conocimiento del Comité departamental TB-
DR.
 Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia de la
misma muestra.
 Para fines de notificación el paciente debe ser clasificado y
registrado como fracaso.
 Si el resultado de GeneXpert MTB/RIF muestra sensibilidad a
rifampicina, iniciar nuevamente tratamiento para TB Sensible
con DOT estricto y el caso debe ser considerado por el Comité
departamental TB-DR.
 Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia
 Para fines de notificación el paciente debe ser clasificado y
registrado como fracaso.

Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis

INDICACIÓN ESQUEMA CONDUCTA

Embarazo 2 HRZE / 4 HR Aunque la H y R atraviesan la barrera placentaria, no se

ha demostrado que sean teratógenos; sólo debe evitarse el
uso de la Estreptomicina por ser ototóxica para el feto
Lactancia Una mujer en tratamiento puede seguir dando de lactar.
No se debe separar al niño de su madre 9. Se pueden
emplear todos los medicamentos anti-TB.
Recién nacidos y Deben seguir el mismo tratamiento del adulto, ajustando
ancianos la dosis según kilo-peso. Es frecuente la toxicidad e
intolerancia medicamentosa en esta población, se
recomienda monitorizar las posibles reacciones adversas.
La R interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo
tanto disminuye la eficacia de las mismas. Una mujer que
Anticonceptivos ingiere anticonceptivos debe utilizar otros métodos de
anticoncepción mientras utilice rifampicina 9.

Diabetes Mellitus La R disminuye el efecto de los antidiabéticos orales

(Glibenclamida), el paciente debe ser referido a

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 65

 Endocrinología o Medicina Interna para el tratamiento
antidiabético mientras dure el tratamiento antituberculoso.
Seguimiento cercano para vigilar posible RAFA,
intolerancia e interacciones. Una vez concluido el
Paciente con VIH 2 HRZE / 4 HR tratamiento (2 HRZE / 4 HR), debe continuar con
Isoniacida por 6 meses.

Meningitis Es la forma extrapulmonar de mayor riesgo para la vida,

Tuberculosa dejando secuelas permanentes en el paciente9. Se
(Tuberculosis del recomienda utilizar corticoides como la prednisona en
Sistema Nervioso dosis de 2 mg/Kg/día por 3 semanas, reducir
2 HRZE / 10
Central) gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento
HR
(manejo por especialidad). Prolongar el tratamiento a 12
meses.
Tuberculosis
Prolongar el tratamiento a 12 meses.
Osteoarticular
Silicosis Prolongar el tratamiento a 12 meses
Hepatitis Crónica Manejo por especialista y avalado por el Comité
Departamental TB-DR/RAFA y Casos Especiales.
2 HRZE / 4 HR Manejo por especialista y avalado por el Comité
Insuficiencia Renal Departamental TB-DR/RAFA y Casos Especiales. El
Etambutol debe ser administrado cada 48 hrs. Reajustando
Crónica la dosis de acuerdo al clearence de creatinina.

Recomendaciones

Para el tratamiento y seguimiento adecuado del paciente, el personal de salud y las personas
capacitadas de la comunidad de los diferentes niveles de atención en salud deben:

 Motivar y facilitar al paciente información completa sobre su enfermedad e insistir

en la importancia del cumplimiento estricto del tratamiento y el control de los
contactos.
 Supervisar la administración diaria de lunes a sábado y en una sola toma del
tratamiento durante el tiempo establecido para lograr la curación.
 Brindar atención integral (Prueba rápida para VIH y Glucemia) y cumplir lo
establecido en la normativa.
 En casos de TB Pulmonar realizar el seguimiento bacteriológico a partir del
segundo mes con baciloscopía mensual y cultivo de 4º (si se prolonga la fase
intensiva deberá contar con cultivo en el 5º mes de tratamiento). Las baciloscopías
de 2º y último mes de tratamiento (6º o 7º) deben solicitarse con 3 días de
anticipación para tener resultados en forma oportuna destinados al cambio de fase y
al alta de tratamiento.
 Los enfermos con Tuberculosis Extrapulmonar deben ser evaluados desde el punto
de vista clínico y no requieren baciloscopía.
 Los casos de Tuberculosis en población de mayor riesgo como: Personas Privadas
de Libertad, Personas que Viven con VIH, que fueron diagnosticados a través de

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 66

 GeneXpert MTB/RIF, tendrán seguimiento bacteriológico mediante baciloscopía y
cultivo.

2.2.6. Prevención de la Tuberculosis

La mejor forma de prevenir la tuberculosis es cortando la cadena de transmisión a través

del diagnóstico precoz de los casos contagiosos y el tratamiento oportuno,
estrictamente supervisado hasta certificar su curación

Otras medidas de prevención son:

1. Vacunación con BCG (Bacilo Calmette - Guérin)

La vacunación BCG es obligatoria en Bolivia. Esta vacuna protege a las niñas(os) de las
formas agudas y graves de la tuberculosis miliar y meníngea, además que previene la
muerte por estas causas. El Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI), es el que asume
la gestión y evaluación de la aplicación de la BCG. La vacuna BCG se administra en recién
nacidos y menores de 1 año en todos los Establecimientos de Primer, Segundo y Tercer
Nivel.

2. Quimioprofilaxis o terapia preventiva

Consiste en la administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la

enfermedad tuberculosa. Está destinada principalmente a los menores de 5 años contactos
íntimos de casos de Tuberculosis Pulmonar, pero no de forma exclusiva.

La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infección en aquellos que no están

infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en los que ya
están infectados.

Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes

situaciones, previo descarte de Tuberculosis activa:

Población en riesgo Indicación Duración Seguimiento

Menor de 5 años contacto de TB Isoniacida 10 mg / Kg peso 6 meses Controles mensuales
Pulmonar (dosis máxima 300 mg). dirigidos a evaluar la
Niñas(os) VIH (+) con peso Isoniacida 10 mg / Kg peso 6 meses adherencia a la
inferior a 25 kilos (dosis máxima 300 mg). quimioprofilaxis, reajuste
Casos VIH (+) con peso superior Isoniacida 5 mg / Kg peso 6 meses de dosis y vigilancia de
a 25 kilos (dosis máxima 300 mg). posibles reacciones
Inmunosuprimidos: Trasplantados Isoniacida 5 mg / Kg peso 6 meses adversas.
renales, colagenopatías (lupus (dosis máxima 300 mg).
eritematoso, artritis reumatoidea, Administración diaria
etc),
3. Control de contactos

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 67

El control de contactos es la detección activa de casos, entre los grupos de poblaciones en
riesgo de enfermar por tuberculosis. Debe realizarse en:

• Contactos estrechos de casos de Tuberculosis Pulmonar (que son los que pasan por lo
menos seis horas diarias en estrecha relación con el enfermo).

Es importante realizar el control de contactos desde el momento de la detección del caso

Pulmonar y Extrapulmonar.

La conducta a seguir para un adecuado control de contactos es:

 Registrar a todos los contactos de la fuente de infección en la ficha de tratamiento.

 Verificar el registro de contactos y brindar consejería durante la visita domiciliaria.
 Valoración clínica a los contactos registrados.
 Solicitar baciloscopía seriada de esputo a todo contacto que presenta tos con o sin
expectoración (Ver flujograma del SR).

Si los recursos y el sistema de salud lo permiten es recomendable realizar la evaluación de

los contactos a los tres, seis y veinticuatro meses, que consiste en la búsqueda activa de
sintomáticos respiratorios entre los contactos de pacientes que realizaron tratamiento hace
dos años atrás.

4. Medidas de protección

El personal de Salud recomendará en los pacientes y sus familiares las siguientes medidas
de protección:

 Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pañuelo desechable o

papel higiénico, desechar en una bolsa de plástico cerrada o quemar.
 Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol
 Mantener buenas condiciones higiénicas familiares
 Procurar consumir lácteos, verduras, frutas, carnes, cereales y leguminosas.
 Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas

Finalmente la prevención exitosa resulta de la tarea conjunta, multidisciplinaria desde el

diagnóstico oportuno, el tratamiento y seguimiento establecido, el estudio de contactos, la
adherencia de los enfermos, el buen trato a nuestros pacientes en todos los Establecimientos
de Salud y la participación de la población articulando con la comunidad organizada con
información, capacitación y educación.

Promoción de salud en tuberculosis

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 68

El Plan Nacional de Control de Tuberculosis 2016-2020 tiene seis objetivos estratégicos.
El Objetivo Estratégico 1 señala el “Fortalecimiento de las acciones de promoción de la
salud y prevención de riesgos en la población en general y poblaciones de mayor
vulnerabilidad con el objeto de identificar la determinación social del proceso salud
enfermedad (las transversales o inequidades en salud como género, violencia, salud
ambiental, interculturalidad, discriminación en todas sus formas) y abordarla para su
transformación, fomentando prácticas que favorezcan el cuidado de la salud”

Los indicadores que miden este objetivo y deben ser operativizados en primer y segundo
nivel de atención son:

 Organizaciones sociales (estructura social en salud) articuladas al establecimiento de

salud participan en la planificación de actividades de la gestión en salud.
 Población en general que tiene conocimientos acerca de la tuberculosis.
 Promotores de salud formados con una visión integral de la tuberculosis y desarrollan
sesiones educativas en sus comunidades.
 Responsables de tuberculosis de los establecimientos de salud implementan la
promoción de la salud en las comunidades o barrios.

A nivel departamental el programa deberá coordinar estrechamente con la unidad de

promoción de la salud, de educación para la vida y de movilización social, en el marco de
los mecanismos de promoción de la salud: movilización social, alianzas estratégicas,
educación para la vida y reorientación del servicio.

3.2.1. Programación y sistemas de información

Es un instrumento fundamental de gestión para el inicio de actividades de un periodo.

Permite la aplicación ordenada de la estrategia de prevención y control estableciendo metas
de gestión, cronogramas y estimando los recursos necesarios, para asegurar el éxito de la
intervención en el control de la tuberculosis

Para el cálculo de la incidencia de TB pulmonar se debe tomar en cuenta los casos nuevos y
recaídas. La programación de Sintomáticos Respiratorios y casos de TB pulmonar debe
realizarse a principios de año, de forma estratificada por establecimiento de salud y por
municipio con consolidación a nivel de red de salud, programa departamental y programa
nacional, en función de la notificación del período previo y siguiendo los siguientes
parámetros

INCIDENCIA TB
PROGRAMACIÓN DE S.R. Y CASOS TB PULMONAR
PULMONAR
Menor a 100 / 100.000 Hab SR: 1% de la población total CASOS DE TB PULMONAR 10% de SR
100 a 150 / 100.000 Hab. SR: 1.5% de la población total CASOS DE TB PULMONAR 10% de SR
Mayor a 150 / 100.000 Hab. SR: 2.5% de la población total CASOS DE TB PULMONAR 10% de SR

Árbol de distribución de casos de Tuberculosis

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 69

Sistema de información

El sistema de registro e información en Tuberculosis es la base del Programa, es de donde

se obtienen los datos que permiten conocer la situación de la enfermedad, así como evaluar
su evolución y programar las acciones que se deben llevar a cabo para reducir su impacto y
lograr su control. Por lo cual se debe garantizar la calidad y la concordancia de datos entre
el Programa y el SNIS.

Por otro parte, con la evolución de las herramientas tecnológicas y el acceso a Internet es
necesario contar con una herramienta que permita el registro nominal de cada paciente, por
lo cual el Programa Nacional de Control de Tuberculosis implementara el uso de esta
Herramienta de manera paulatina lo que producirá la migración del sistema tradicional
hacia la notificación por esta vía, complementando en algunos casos los sistemas de
registro existente a nivel de los servicios de salud y reemplazando en otros, el registro y
remisión de información a niveles intermedios y finales de recopilación.

3.2.2. Aspectos generales de la Coinfección TB/VIH

La tuberculosis genera incremento de la carga viral, acelerando la progresión de la

infección por VIH a Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (Sida) y las
complicaciones que ello implica

La infección por VIH, al disminuir progresivamente los linfocitos CD4, afecta la

presentación clínica y evolución de la tuberculosis, promoviendo la progresión de infección
a enfermedad tuberculosa

A todo paciente con tuberculosis, se debe ofertar y realizar la prueba rápida para VIH
previa consejería. Considerar el periodo ventana, que se refiere al intervalo entre el inicio
de la viremia y la aparición de anticuerpos detectables (que tiene una duración de 1 a 3
meses), en esta etapa el resultado usualmente es no reactivo

Salud Pú blica IV – Lic. Maritza Blanco Medina Pá gina 70

  El personal de salud debe tener presente que las personas con VIH, tienen mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en el transcurso de su vida, a
diferencia de aquellas sin el VIH. Las dos razones por las que puede desarrollarse la
tuberculosis son: Reactivación de una infección latente, que es lo más común dada
la alta frecuencia de infección en la población en general.
 Adquisición de una infección exógena o reinfección reciente.

El abordaje de la Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en las personas con VIH se

realiza de la misma forma que en las personas que no viven con el virus.

A diferencia de la tuberculosis pulmonar, en una persona sin VIH en la cual la

sintomatología puede ser muy florida, en una persona con VIH el o los síntomas más
importantes que puede presentar son:

 Tos actual
 Fiebre
 Pérdida de peso
 Sudoración nocturna

Por lo tanto todas las personas con VIH deben ser sometidas a descarte clínico de
tuberculosis activa, estén o no en TARV, y si presentara uno o más de los síntomas
mencionados, la confirmación del diagnóstico debe realizarse a través de los siguientes
métodos:

 Pruebas rápidas de TB: GeneXpert MTB/RIF

 Baciloscopía de esputo
 Cultivo de toda muestra líquida y material de biopsia obtenidas
 Prueba de Sensibilidad y Resistencia (PSyR), tanto por medios convencionales
como moleculares (GeneXpert).

El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar es complejo, con frecuencia puede ser

incluso presuntivo si se descartan otras condiciones.

Bibliografia:

 Ministerio de Salud, Dirección General de Servicios de Salud. Prog

 rama Nacional de Control de Tuberculosis y Lepra, Manual de normas técnicas en
Tuberculosis. La Paz – Bolivia 2007
 [Link]
2003/03/24/0001/18/[Link]

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