Formulario de Evaluación Nutricional de Adulto
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Elaine IngramFormulario de Evaluación Nutricional de Adulto
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Elaine IngramEVALUACIÓN NUTRICIONAL
FECHA
DATOS GENERALES
Nombre: Cédula: Sexo: M F
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección: Teléfonos:
Estado Civil: Ocupación:
Vive con/hijos: Tipo de Sangre:
e-mail: Referido por:
ESTILO DE VIDA
Fuma: Alcohol: tipo/frecuencia
Actividad Física Actual: Volumen (horario,# sesiones, duración)/Intensidad:
Lunes a Viernes
Sábado y Domingo
Desde cuando: Horas de sueño diarias: Discapacidad Física Actual:
MOTIVO DE LA CONSULTA
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
PESO INICIAL TALLA IMC INICIAL
PESO IDEAL PESO AJUSTADO PESO DESEADO
FECHA
Peso(Kg)
Peso (lbs)
Circunferencias
Brazo relajado
Brazo contraído
Cintura
Abdomen
Cadera
Pantorilla máx.
Pliegues
Subescapular
Tricipital
Bicipital
Suprailíaco
Supraespinal
Abdominal
Muslo medial
Pantorilla medial
Diámetros
Húmero
Fémur
Dinamometría
____ B. Izq.
____ B.der.
Cálculos
IMC
% grasa
Kg Masa Magra
Kg Masa Grasa
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD CRÓNICA PARENTESCO
Hipertensión Arterial
Diabetes
Enfermedades Cardiovasculares
Obesidad
Cáncer (tipo)
Dislipidemia
Otras:
HISTORIA CLÍNICA
¿padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuándo? HTA, VIH/SIDA, DM, SOP, Psiquiátrica, Tiroides.
¿medicamentos actuales?
¿cirugía en los últimos 10 años? ¿Cuándo?
¿Trastornos gastrointestinales?
acidez constipación dentadura incompleta diarrea disfagia disgeusia distención
dolor abdominal gastritis halitosis melena náuseas pirosis reflujo saciedad temprana
vómito
¿Edad de menarquia? _________ FUM __________ Períodos regulares: sí no amenorrea
¿Esta embarazada? Peso pre-gravidez: __________ Edad gestacional: __________
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Antecedentes de orientación nutricional previa ¿Cuándo y por qué tipo de dieta, resultados?
¿Quién prepara sus alimentos? ¿Cuántas veces come al día?
¿Usualmente dónde come? (durante semana y fines)
Lunes a Viernes
Fines de semana
¿A qué hora del día siente más hambre? ¿con que alimentos la calma?
Frecuencia de comidas rápidas (lugar, plato) ¿Alergias, intolerancias?
¿Come a la misma hora? ¿Vasos de agua al día?
Suplementos y vitaminas Bebidas mas utilizadas (leche, jugos, café, té, etc.)
GUSTOS Y PREFERENCIAS
ALIMENTOS RECHAZADOS ALIMENTOS PREFERIDOS
FRUTAS MAS ACEPTADAS VEGETALES MAS ACEPTADOS
REGISTRO DE ALIMENTOS
RECORDATORIO 24 HORAS FRECUENCIA DE CONSUMO
DESAYUNO: Hora: Lugar:
CANT ALIMENTO/BEBIDA/PREPARACIÓN EJEMPLO 1 EJEMPLO 2 EJEMPLO 3
MERIENDA MAÑANA: Hora: Lugar:
ALMUERZO: Hora: Lugar:
MERIENDA TARDE: Hora: Lugar:
CENA: Hora: Lugar:
COLACIÓN NOCTURNA: Hora: Lugar:
ALIMENTOS QUE ACEPTARÍA
ALIMENTO ACEPTA NO ALIMENTO ACEPTA NO
ACEPTA ACEPTA
Leche Quinoa/Cuscus
Yogurt Cottage
Nueces Linaza/Germen de Trigo
Bebida de Soya/Almendra/Arroz Semillas de chia/linaza/girasol
Pasitas Avena
Cereal seco Frutas secas/congeladas
Pan pita Purés de verduras
Tortillas maíz/arepa/wraps Alimentos integrales en general
Pancakes Tuna
Otros alimentos: Hongos
Huevo
OBSERVACIONES FÍSICAS
PARÁMETRO BIOQUÍMICOS ALTERADOS
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
PLAN
SEGUMIENTO
FECHA:
NOMBRE CÉDULA
SÍNTOMAS
SIGNOS
PADECIMIENTOS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA DESDE LA ÚLTIMA VISITA
CAMBIOS PSICOSOCIALES/ECONÓMICOS
APEGO/CAMBIOS AL PLAN NUTRICIONAL
ACTIVIDAD FÍSICA REALIZADA
OBSERVACIONES
NUEVAS RECOMENDACIONES
PRÓXIMA CITA
