INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
A. Abordaje de un paciente con ITS
1. Anamnesis: información general, enfermedad actual e historia sexual
2. Examen físico
3. Diagnóstico correcto: abordaje sindrómico + dx específico
4. Tratamiento adecuado y precoz
5. Asesoramiento sobre prácticas de riesgo sexuales
6. Promoción y suministro de preservativos
7. Notificación y tratamiento de la pareja
8. Seguimiento clínico (si correspondiera)
B. ITS con úlceras
SÍFILIS
◆ Producida por Treponema pallidum (espiroqueta)
◆ Transmisión por contacto sexual, congénita y perinatal.
◆ Carácter sistémico, curable y exclusiva del ser humano
Historia natural:
1.- Sífilis temprana: dentro del primer año de adquirida la infección. Abarca los estadíos
primario, secundario y latente temprano.
1.1.- Sífilis primaria: período de incubación de 10 a 90 días. Se caracteriza por una erosión o
exulceración en el lugar de inoculación (pene, vulva, vagina, cuello uterino, ano, boca). Chancro
duro, generalmente único, indoloro, con base endurecida y fondo limpio (rico en treponemas) +
linfadenopatía local o regional.
Esta etapa puede durar entre 2 a 8 semanas y desaparecer en forma espontánea sin tto.
1.2.- Sífilis secundaria: tras una fase asintomática de 2 meses, la espiroqueta se disemina. Se
conoce como la gran simuladora por presentar manifestaciones floridas:
● Manifestaciones infecciosas generales: fiebre, malestar general, mialgias, adenopatías,
etc.
● Manifestaciones dermatológicas: roséola sifilítica (exantema macular no pruriginoso y
no confluyente, que afecta palmas y plantas, en ocasiones evolucionan a pústulas).,
condilomas planos (altamente infectivas), alopecia difusa y parcheada, aftas orales.
● Manifestaciones gastrointestinales: gastritis, hepatitis.
● Manifestaciones óseas: periostitis en tibia, esternón, costillas.
1.3.- Período de latencia: no existen manifestaciones clínicas y las pruebas no treponémicas se
pueden negativizar.
● Sífilis latente precoz/temprana: < 1 año tras la primoinfección
● Sífilis latente tardía: > 1 año tras la infección
2. Sífilis tardía: pasado el año de evolución o cuando no se puede determinar la antiguedad
2.1. Sífilis terciaria: no es contagiosa. Tras período de latencia muy prolongado (5-30 años) en
aprox ⅓ px sin tto.
● Gomas sifilíticos: nódulos que pueden fistulizar y ulcerarse, no contagiosos, en
cualquier órgano,
● Aortitis: aneurisma de aorta ascendente
● Neurosífilis tardía: debería sospecharse en cualquier paciente (tanto sífilis primaria o
terciaria) con una prueba serológica positiva y signos sugestivos de afectación del SNC
(síntomas vestibulares y oculares).
○ Tabes dorsalis
○ Parálisis general progresiva
Diagnóstico
➔ Examen en fresco en campo oscuro: visualización de espiroquetas (chancro duro y
condiloma plano). El resultado negativo no descarta infección.
➔ PCR: resultado negativo no descarta infección.
➔ Serología:
◆ Test treponémicos: FTA-Abs, ELISA, TP-PA. Detectan acs frente a antígenos de T.
pallidum. Se utilizan para confirmar el diagnóstico. Dan positivo de por vida, por
lo que no son útiles para monitorizar la rta al tto.
◆ Test no treponémicos: VDRL. Detectan acs contra ags de las células afectadas
por la espiroquetas. Se emplean para monitorizar la rta al tto. Pueden
negativizarse en la fase latente tardía. Falsos positivos en embarazo, ancianos,
LES, otras infecciones como VIH. Los resultados reactivos (cuantificado en
diluciones) deben ser confirmados por pruebas treponémicas.
➔ PL: en sospecha de neurosífilis. LCR con proteinorraquia, pleocitosis linfocítica,
hipoglucorraquia y VDRL +.
Tratamiento
Si el paciente tiene sífilis primaria debe buscar a todos los contactos que ha tenido en los 3
meses previos al dx. Si tiene sífilis secundaria, en los 6 meses previos. Y si tiene sifilis latente
temprana, en el año previo.
➔ Sífilis primaria, secundaria, latente precoz: penicilina G benzatínica 2,4 millones de
unidades IM (1 dosis). En embarazadas realizar tto con 3 dosis (una por semana).
➔ Sífilis latente tardía, de duración indeterminada o terciaria: penicilina G benzatínica 2,4
millones de unidades IM, 3 dosis en 3 semanas consecutivas. Si la paciente es alérgica a
la penicilina se sugiere realizar el protocolo de desensibilización.
➔ Neurosífilis: penicilina G sódica IV, 18-24 millones de unidades/día durante 10-14 días.
Controles con VDRL cuantitativa a los 3, 6 y 12 meses post al tto hasta la negativización.
En mujeres embarazadas controles mensuales.
Reacción de Jarish-Herxheimer a las 6-8 horas del tto; fiebre + escalofríos + mialgias (por
tormenta de citoquinas por ruptura de espiroquetas).
¡¡Dx diferencial de las ITS con úlcera genital!!
Priorizar el diagnóstico de las dos causas más frecuentes: herpes genital y sífilis. La presencia
de vesículas o úlceras pequeñas acompañadas de ardor o dolor orientan al dx de herpes.
C. ITS con secreción
La presencia de secreción uretral debe orientar al dx de uretritis, que se caracteriza por
secreción purulenta uretral, disuria y/o prurito pero tmb puede ser asintomática.
Pueden clasificarse en: uretritis gonocócica (tiene clamidia asociadas en un 25-30%) y no
gonocócicas (más frecuentemente por clamidia 15-40%). Todas se asocian a una mayor
transmisión de VIH.
Tanto el gonococo como la clamidia son de transmisión sexual. En la mujer pueden tener
consecuencia en su fertilidad y traer complicaciones en el embarazo y perinatales. El
tratamiento adecuado en el hombre, permitiría cortar la cadena de transmisión. En el hombre
la Clamidia se asocia a complicaciones como epididimitis y Sme de Reiter.
1. Infección gonocócica en otras localizaciones
● Infección orofaríngfea: transmitida por sexo oral. puede cursar de manera asintomática
o con faringoamigdalitis autolimitada.
● Porctitis gonocócia: Transmitida por sexo anal. Puede manifestarse como una infección
asintomática hasta cursar con afectación general, fiebre, diarrea mucosanguinolenta,
rectorragia, dolor anal y tenesmo.
● Infecciones gonocócicas en la mujer:
○ Cervicitis: leucorrea purulenta, cérvix eritematoso y dolor a la movilización del
cérvix.
○ Endometritis: dolor hipogástrico, menorragia.
○ Salpingitis: dolor hipogástrico, fiebre, complicaciones tardías (embarazo
ectópico, infertilidad)
○ EPI: puede producir perihepatitis y fibrosis de la cápsula de Gleason con
adherencias pélvicas, que ocasionan dolor en el hipocondrio derecho referido al
hombre ipsilateral (sme de Fitz-Hugh-Curtis).
2. Gonococia diseminada
Es una causa frecuente de poliartralgias agudas, poliartritis u oligoartritis en sujetos jóvenes
previamente sanos.
● Tríada dermatitis-artritis-tenosinovitis: las lesiones cutáneas pueden ser pústulas o
vesículas, aunque también pueden existir vesículas hemorrágicas e incluso bullas. La
artritis es no purulenta.
● Artritis purulenta sin lesiones cutáneas
D. Balanitis candidiásica
A menudo no guarda relación con la actividad sexual. Eritema en el glande, a menudo más
intenso en el surco balanoprepucial, con lesiones pustulosas y erosiones que pueden afectar a
todo el glande y a la cara interna del prepucio y que son muy pruriginosas. Tto: fluconazol
tópico u oral en dosis única.
E. Infección por HPV
Es la ITS más frecuente. Tienen capacidad para predisponer a diferentes cánceres: anogenital
(cérvix, ano, vulva, vagina, pene) y de cabeza y cuello. De los de alto riesgo, los tipo 16 y 18 son
los más frec. De los de bajo riesgo, el 6 y el 11 son los más frecuentes y se asocian a verrugas
genitales (condilomas, se tratan tópicamente con imiquimod, crioterapia o resección
quirúrgica).
➔ Prevención
◆ Vacuna cuadrivalente (Gardasil) y bivalente (Cervarix): vacunas purificadas,
inactivadas y recombinantes.
◆ Gardasil es de obligación para todas las niñas nacidas a partir del 1 de enero de
2000 con un esquema de dos dosis (0 y 6 meses) para niñas menores de 14
años y tres dosis para mayores de 14 años (0, 2 y 6 meses).
◆ Todos los varones nacidos a partir del 1 de enero de 2006 deberán recibir
esquema con dos dosis de Gardasil separadas por 6 meses.
