CENTRO UNIVERSITARIO

BARNARD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

“TITULO”
PROCESO ENFERMERO A PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONÍA

Presenta:
MENDEZ CORTES DIANA MELISA

Maestro: LIC. ANGELES GUITERREZ

 INDICE

Contenido
HOJA DE PRESENTACION.......................................................................................... 1
INDICE................................................................................................................................... 2
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 3
II.-JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 3
III.-OBJETIVOS..................................................................................................................... 3
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................... 5
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................. 5
IV.-MARCO TEÓRICO....................................................................................................... 4
Concepto ............................................................................................................................. 4
Proceso enfermero .............................................................................................................. 7
V.- PROCESO ENFERMERO .............................................................................................. 9
5.1 GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO ................................. 12
Razonamiento diagnóstico / Datos significativos ............................................................. 24
REFEREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 34
CUADRO DE MEDICAMENTOS ................................................................................. 35
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ............................................. 36
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación de método científico en la

práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el ámbito de
las urgencias.
En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva no
sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en
la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto
de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de
acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de
enfermería, que es lo que vamos a realizar en dicho documento.

La neumonía es una infección que afecta los pulmones. La infección puede ser causada por
virus, bacterias u otros factores que causan infección. Cuando esto ocurre en niños menores
de 10 años, se conoce como neumonía pediátrica (o infantil). Los síntomas principales son
fiebre, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden comenzar de forma bastante
repentina, o presentarse después de otro problema de salud, tal como un resfriado o una
gripe. La medicación para tratar la neumonía se elige de acuerdo a la causa de la infección.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) esta enfermedad es la principal causa

individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que la neumonía mató a unos
920 136 niños menores de 5 años en 2015, lo que supone el 15% de todas las defunciones
de niños menores de 5 años en todo el mundo. La neumonía afecta a niños y a sus familias
de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia
meridional. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con
medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla.

II.-JUSTIFICACIÓN
La neumonía es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años y se
calcula que mató a unos 920 136 niños en 2015. Esta enfermedad puede ser causada por
virus, bacterias u hongos.

Por este motivo se realizó un plan de cuidados individualizado ya que se sintió la necesidad
de saber cómo aportar en la recuperación de este tipo de pacientes y como profesionales de
enfermería tenemos esta herramienta de atención que nos diferencia de los demás
profesionales de salud.

III.-OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Establecer un plan de cuidados de enfermería individualizado para un paciente pediátrico
con neumonía, identificando sus dominios afectados a través de una evaluación de
enfermería durante su estancia en el hospital.

IV.-MARCO TEÓRICO
Concepto

El IMSS (2015) define a la neumonía pediátrica como una infección aguda del parénquima
pulmonar adquirida por la exposición a un microorganismo presente en la comunidad, en
un paciente inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los últimos siete días y se
caracteriza por: signos respiratorios (tos, rinorrea, polipnea, dificultad respiratoria) de
menos de 15 días de evolución, acompañada de síntomas generales (ataque al estado
general, fiebre e hiperoxia).

FACTORES DE RIESGO
• Ser menor de 6 meses de edad.
• Haber nacido prematuramente.
• Defectos congénitos, tales como paladar hendido.
• Problemas del sistema nervioso, como convulsiones o parálisis cerebral.
• Enfermedad cardíaca o pulmonar presente al nacer.
• Sistema inmunitario débil.
• Cirugía o traumatismo reciente.

Panorama Epidemiológico
Según estudios revelan que A nivel mundial, la incidencia anual global de neumonía en
niños menores de 5 años es de 150-156 millones de casos, lo que conduce a un estimado de
dos millones de muertes al año, la mayoría en países en desarrollo. El 40% de los casos
requiere hospitalización. En los países desarrollados, la incidencia anual de neumonía se
estima en 33 por cada 10,000 en niños menores de 5 años y 14.5 por 10,000 en niños de 0 a
16 años. En México, las entidades federativas de Tlaxcala, Puebla e Hidalgo tienen las tasas
de mortalidad más altas con alrededor de 200 por cada 100,000 habitantes. El 80% de los
pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas que fallecen son niños. De éstos, el
50% con infecciones por Streptococcus pneumoniae.
FISIOPATOLOGÍA

La neumonía pediatrica tiene una

La neumonía pediatrica es un proceso incidencia estacional, siendo más
inflamatorio del parénquima pulmonar frecuente en los meses con
con una prevalencia importante en la temperaturas más bajas que la media
infancia, sobre todo en los primeros anual, en especial las virales, aunque
años de vida. hay neumonías a lo largo de todo el
año.

La transmisión de neumonía pediatrica

Dentro de las infecciones respiratorias
por lo general es de persona a
agudas del tracto respiratorio inferior,
persona, por vía aerógena y menos
la neumonía tiene gran connotación
frecuentemente por vía hematógena y
por su incidencia
linfática.

Es fundamentalmente clínico, la
sintomatología de la neumonía infantil
El sistema respiratorio posee diversos varía mucho dependiendo de la edad
mecanismos de defensa, capaces de del niño, de su etiología, del estado
desarrollar una respuesta eficaz contra nutricional e inmunitario del paciente
microorganismos invasores y en definitiva de cada niño, ya que no
hay un patrón característico para cada
uno de los tipos de neumonías.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas comunes de la neumonía en niños incluyen: Congestión o goteo nasal,

dolores de cabeza, tos fuerte, fiebre que puede ser moderada o alta, con escalofríos y
sudoración, respiración rápida, con fosas nasales ensanchadas y tensión de los músculos
entre las costillas, sibilancias, dolor torácico agudo o punzante que empeora cuando se
respira profundamente o se tose, bajo nivel de energía y malestar (no sentirse bien) y
vómitos o falta de apetito.

Los síntomas comunes en niños con infecciones más severas incluyen labios y uñas de los
dedos azules debido a que hay muy poco oxígeno en la sangre y confusión o mucha
dificultar para despertarse

CLASIFICACIÓN

Existen 3 tipos de neumonía que son:

• Neumonía bacteriana: Provocada por diferentes bacterias. La Streptococcus

pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia provoca la neumonía bacteriana.

Entre muchas otras bacterias que provocan esta enfermedad se incluyen:

• Estreptococo del grupo B

 • Staphylococcus aureus
• Estreptococo del grupo A

La neumonía bacteriana puede tener un comienzo repentino, y puede presentar algunos

síntomas tales como tos productiva (con moco), dolor de pecho, vómitos o diarrea,
disminución del apetito, fatiga y fiebre.

• Neumonía viral: Provocada por diferentes virus, entre los que se incluyen el virus
sincitial respiratorio (más frecuente en los niños menores de 5 años), el virus
parainfluenza, el virus de la influenza (gripe) y adenovirus.

Los primeros síntomas de la neumonía viral son los mismos que los de la neumonía
bacteriana. Sin embargo, ante la presencia de neumonía viral, el compromiso respiratorio
ocurre muy lentamente. Pueden producirse también sibilancias y la tos puede empeorar.
Las neumonías virales predisponen al niño a contraer una neumonía bacteriana.

Neumonía por micoplasma: Presenta síntomas y signos físicos un tanto diferentes a los de
los otros tipos de neumonía. Suelen causar una neumonía leve y generalizada que afecta a
personas de todas las edades, pero se presentan más casos en niños mayores de 5 años.

En general, no comienzan como un resfrío, y los síntomas pueden incluir fiebre y tos, en
primer lugar, tos persistente, que puede durar tres o cuatro semanas y tos intensa que puede
producir flema.

DIAGNOSTICO

En general, el diagnóstico se basa en la época del año y en la gravedad de la enfermedad.

Sobre la base de estos factores, su proveedor de atención médica puede realizar el
diagnóstico simplemente con los antecedentes médicos y el examen físico completos, pero
también puede incluir algunos de los siguientes exámenes para confirmar el diagnóstico:

Radiografía de tórax: se trata de un examen de diagnóstico que utiliza rayos

electromagnéticos invisibles (rayos X) para producir imágenes de los tejidos internos, los
huesos y los órganos en una placa.

Exámenes de sangre, hemograma para confirmar una infección; gasometría arterial para
analizar la cantidad de dióxido de carbono y oxígeno presentes en la sangre.

Cultivo de esputo: una prueba de diagnóstico que se realiza en el material expulsado en la

tos desde los pulmones hacia la boca. El cultivo de esputo suele llevarse a cabo para
determinar la existencia de una infección. Esta prueba no es de rutina porque es difícil
obtener muestras de esputo de los niños.
Oximetría de pulso: un oxímetro es un dispositivo pequeño que mide la cantidad de
oxígeno en la sangre. Para obtener esta medición, se pega un pequeño sensor con una cinta
adhesiva en un dedo de la mano o del pie. Cuando el dispositivo está encendido, se
mostrará una luz roja en el sensor. El sensor no provoca dolor y la luz roja no se calienta.

TC de tórax: prueba donde se toma una imagen de las estructuras del pecho (se hace con
muy poca frecuencia).

Broncoscopia: procedimiento que permite observar las vías respiratorias de los pulmones
(se hace con muy poca frecuencia).

Cultivo de fluidos pleurales: consiste en el cultivo de una muestra de fluidos tomada del
espacio pleural (el espacio existente entre los pulmones y la pared torácica) para identificar
la bacteria causante de la neumonía.

TRATAMIENTO
El tratamiento para la neumonía bacteriana y por micoplasma puede incluir antibióticos.
No existe un tratamiento claramente eficaz para la neumonía viral, que suele curarse por
sí misma.
Otros tratamientos pueden incluir los siguientes:
• Dieta adecuada
• Aumentar el consumo de líquidos
• Humidificador de vapor frío en la habitación de su hijo
• Paracetamol, conocido como acetaminofén, (para la fiebre y el malestar general)
• Medicamentos para la tos

Es posible que algunos niños con problemas respiratorios graves deban ser
hospitalizados y someterse a un tratamiento que puede incluir:

• Antibióticos por vía oral o intravenosa (IV) si hay una infección bacteriana.
• Administración de líquidos por vía intravenosa (IV), si el paciente tiene
dificultades para beber.
• Terapia con oxígeno.
• Succión reiterada de la nariz y la boca del paciente (para ayudarlo a eliminar las
secreciones espesas).
• Tratamientos respiratorios.

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de las neumonías son:
• Derrame pleural: Consiste en el acúmulo anormal de líquido entre las dos hojas
pleurales.
• Neumotórax: Se define como la presencia de aire entre la pleura parietal y la pleura
visceral.
• Pio neumotórax: Es la presencia anormal de aire y pus entre las dos hojas pleurales.
 • Empiema pulmonar: Consiste en el acúmulo de pus entre las dos hojas pleurales.
• Absceso pulmonar: Cuando el pus se organiza, puede aparecer lo que los médicos
llamamos una colección purulenta. Cuando la colección de pus aparece en el pulmón,
la llamamos absceso pulmonar. Hay algunos gérmenes que tienden a hacer este tipo
de complicación.
• Necrosis: La necrosis se define como la muerte celular. Una neumonía necrotizante
es aquella que no solo induce inflamación en el pulmón, sino que también ocasiona
la muerte de un cierto número de células. En la radiografía de estos niños vamos a
apreciar una cavidad, que solemos llamar caverna.

V.- PROCESO ENFERMERO.

GUÍA DE VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: N/A

Nombre: _D.M.M.C Sexo: Femenino Edad: 52 años

Lugar de procedencia: León, Gto. Escolaridad: Bachillerato.

Fecha de ingreso: N/A Cama: N/A

Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: recaída de CaMa

Razones para el ingreso: La paciente acude a urgencias, acompañada de un familiar, por

pb infección de sitio quirúrgico post operatorio.

Tratamiento antes del ingreso: Reposo

Inicio de la enfermedad: Hace aproximadamente 4 meses

¿El enfermo conoce su diagnóstico? SI

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: SI

Diagnostico actual: CaMa

Tratamiento actual: NA

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados

Actividades que realiza para mantener su salud: lleva una dieta balanceada
Consume:

Alcohol Cigarrillos

Desde cuándo: Desde los 17 años. Con que frecuencia: 4 o 5 cigarrillos por día.

Conocimiento del daño que ocasiona: NO

Hábitos higiénicos personales: Lava sus dientes 3 veces al día y se asea cada tercer día

Inmunizaciones: Influenza en diciembre, tres dosis de COVID 19 y neumococo 23v _

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada

Como es el entorno donde se encuentra: Cuenta con todos los servicios básicos además
de los servicios de salud.

Convive con algún animal: Si, con 3 Perros.

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Hábitos alimenticios: Tiene buenos hábitos Dieta especial: SI

Tipo de dieta: Alimentos bajos en grasa y sin sal.
Numero de comidas al día: 3.
Apetito: come en pocas cantidades.
Aumento /pérdida de peso: Ha perdido aproximadamente 7 kg en los últimos 4
meses.
Estado de la mucosa oral: Bueno
Estado dental: Regular
Dentadura: Completa
Encías: Sanas
Lengua: Hidratada
Labios: Hidratada
Piel: Descamación de la piel
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos: Descamación en la mama derecha

__________________________________________________________________
_______
Edema: Mama derecha Heridas Mama derecha.

Apósitos Drenajes
 Vías intravenosas Solución Salina.

Cantidad de líquidos que toma al día: 2 Litros al día

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina:
Color: Amarillo claro. Olor: Normal.
Cantidad ENTRE 1000 ML Y 1500 ML en 24 hrs.
Hábitos de eliminación urinaria: 2 veces al día.

Medidas para facilitar la micción: NINGUNA

Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción
Glucosuria Infección de V. Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones.

Olor: NORMAL. Color: CAFÉ
Consistencia: PASTOSAS Y BLANDAS
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 1 VEZ AL DIA
Medidas para facilitar la defecación: INGESTA DE AGUA Y CONSUMO DE
LAXANTES.
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente: SI

Debilidad de los músculos abdominales: NO
Malos hábitos alimenticios: NO, EL PACIENTE LLEVA UNA DIETA
BALANCEADA

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura: FEBRÌCULA
Perdidas insensibles (sudoración): SI

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día: 6 HORAS

Tiempo que tarda en conciliar el sueño: DE 45 MINUTOS A 1 HORA

Despierta durante el sueño: SI

Frecuencia: DE 1 A 2 VECES POR NOCHE.

Como se encuentra al despertar: CON FATIGA

Acostumbra algún método para conciliar el sueño: VER TELEVISIÒN

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnia Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño: PREOCUPACIÒN

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: NO REALIZA NINGUN TIPO DE EJERCICIO, SU

ACTIVIDAD FÌSICA SE BASA EN LAS LABORES DEL HOGAR.

Realiza algún ejercicio: NO

Actividades recreativas: NO

Limitaciones para el movimiento: DOLOR AL MOMENTO DE REALIZAR ACTIVIDADES

QUE IMPLIQUEN EL MOVIMIENTO DE SU BRAZO DERECHO.

Actividades que realiza para su auto cuidado: ASEO Y ALIMENTACIÒN

Presencia de reflejos: ¿NO Cuáles? _______________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias

Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca: 81 X1M FRECUENCIA NORMAL, RITMO REGULAR, VOLUMEN

FUERTE.

Frecuencia Respira: 19 X1M FRECUENCIA NORMAL, BUENA PROFUNDIDAD, Y RITMO

REGULAR.

Llenado Capilar: 2 SEGUNDOS, NORMAL

Tensión arterial: 90/60 MMHG MANTENIMIENTO CONSTANTE DENTRO DE LAS CIFRAS

NORMALES.

Pulsos periféricos: DENTRO DE LOS ESTANDARES NORMALES.

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos: NO

Alteración de las capacidades perceptuales: NO

Presencia de:

Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación

Interpretación del entorno: BUENA

Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos: NO

Presencia de:

Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención: NO

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales: NO Ayuda: NA

Oídos/ Auditivos: Ayuda: NA

Nariz/ Olfatorios: NO Ayuda:NA

Lengua/ Gustativos: NO Ayuda:NA

Piel/ Tacto: PRESENTA DIFICULTAD PARA MOVER SU BRAZO DERECHO DEBIDO A

LA CIRUGIA Ayuda: EN ALGUNAS TAREAS.

Entumecimiento: EN BRAZO DERECHO Ayuda: PARA REALIZAR ALGUNAS

TAREAS.

Observar si presenta:

Falta de concentración: NO Agitación: NO

Cambios en el patrón de conductas: NO Irritabilidad: NO

Alteración de los patrones de comunicación: NO

Clase 4 Cognición

Observar si existen:

Confusión aguda: NO Cambios transitorios: NO

Actitud psicomotora: NORMAL Escala de Glasgow: 15 PUNTOS

Incapacidad para aprender: NO Retener: NO Recordar: NO

Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: NO

Seguimiento inexacto de las instrucciones: NO

Interpretación inexacta del entorno: NO Facilidad para distraerse: NO

Clase 5 Comunicación

Atención a mensajes verbales: SI, NORMAL

Percepción correcta de mensajes verbales: SI

Incapacidad para hablar: NO Negativa voluntaria para hablar: NO

Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción: LA PACIENTE SE DESCRIBE ASI MISMA COMO UNA MUJER

FUERTE, POSITIVA Y RESPONSABLE.

Opinión de sí mismo: UNA MUJER VALIOSA

Factores que afecten su autoestima: EL HECHO DE SABER QUE PUEDE PERDER

UNO DE SUS SENOS

Alteraciones sensoperceptivas: NO

Estado de ánimo: PREOCUPADA Y TRISTE.

Como se siente en el ambiente hospitalario: TRISTE Y NERVIOSA

Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: SI

Habilidad emocional: Llanto: SI Tristeza: SI Emoción: NO

Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: LA PACIENTE

EVITA TOCAR EL TEMA DE SU PATOLOGÌA YA QUE LE CAUSA PREOCUPACIÒN

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: SU ESPOSO Y UN HIJO

Descripción del ambiente familiar: EL AMBIENTE FAMILIAR ES BASTANTE SANO

Lugar que ocupa en la familia: MADRE DE FAMILIA. Número de hermanos: 5

Ocupación (rol) : AMA DE CASA

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Si No Escolaridad Si No

Sexo Si No Comportamiento Si No

Peso Si No Talla Si No

Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer

Menarquia: 11 AÑOS Días por ciclo: DE 4 A 5 FUM: HACE 10 AÑOS

APROX.

Telarquia: 9 AÑOS Pubarquia: 11 AÑOS

Práticas sexuales: SI IVSA: 17 AÑOS No. de parejas: 1

Practica algún método de Planificación familiar: ¿NO Cuál?

_________________

Fecha de la última toma de Papanicolau: NO RECUERDA.

Autoexploración de mamas: SI CONTINUAMENTE

No. de Embarazos: 5 Partos: 3 Cesáreas: 2

No. de hijos: 5 Presencia de dismenorrea: NO

Hombre
Desarrollo de los genitales externos
___________________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de
voz_______________
Prácticas sexuales
__________________________________________________________
Problemas de identidad sexual
________________________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

 Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad

Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño

Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: NO

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: NO
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: NO

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral: NO Integridad cutánea: SI
Dentición______________________ Integridad tisular: SI
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: NO. Limpieza de vías aéreas: NO.

Caída: NO. Traumatismo: NO

Protección:
Efectiva: SI Inefectiva_________________________________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo Crónico
Localización: MAMA DERECHA
Características: DOLOR INTENSO Y PUNZANTE EN LA MAMA DERECHA.
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: ES BUENA ES BUENA
Iluminación: ADECUADA ES ADECUADA
Amplitud: EL LUGAR ES AMPLIO Y COMODO BUENO
Privacidad: SE COMPARTE CON OTRA PACIENTE.

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso: 43.500 KG Talla: 1.53 Edad: 52 AÑOS

Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si

No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si NO Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo
______%

Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO.

La Sra. D.M.M.C es una paciente de 52 años de edad, diagnosticada con CaMa desde hace 4 meses;
casada, pensionada, católica, vive con su esposo, su hijo menor y sus 3 mascotas. Refiere vivir en un
ambiente tranquilo y sano.

La señora informa consumir de 4 a 5 cigarrillos por día a pesar de su enfermedad.

La paciente informa tener buenos hábitos alimenticios, más sin embargo se observa una pérdida de
peso significativa en los últimos 4 meses. La paciente informa malestar en mama, refiere descamación
en la piel de esta.

La señora DMMC refiere urgencia para orinar y micciones frecuentes, además de presentar fiebre y
sudoración debido a la infección post operatoria.

La señora DMMC informa que tiene problemas para conciliar el sueño y despierta de 1 a dos veces
en el transcurso de la noche. Refiere que al despertar se siente fatigada, presenta bostezos,
sonambulismo, ronquidos y terrores nocturnos. Informa que sus factores que interrumpe el sueño es
la preocupación.

No realiza ninguna actividad física debido al dolor que ocasiona el involucrar su brazo derecho para
dicha acción. La señora DMMC refiere presentar fatiga.

Presenta problemas en piel/tacto, se le dificulta mover su brazo derecho debido a la cirugía. La señora
DMMC informa tener entumecimiento en dicha zona y requiere ayuda para realizar algunas tareas.

La paciente refiere factores que afectan su autoestima, además de preocupación tristeza, llora y se
pone nerviosa.

La señora DMMC refiere diversas reacciones tras el trauma físico. Informa tener vergüenza,
desesperanza, culpa, temor y negatividad. En su respuesta física refiere dermatitis y cansancio además
informa presentar ansiedad. La paciente refiere irritabilidad y enrojecimiento.

La paciente refiere dolor agudo, intenso y punzante en la región de la mama derecha, además de
gemir, llorar y adoptar una posición antiálgica para evitar el dolor.

La señora DMMC refiere presentar incongruencia entre edad, peso y talla, ya que debería pesar más,
por lo que cuenta con desnutrición.
Se le observa preocupada.

CUADRO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO.

Análisis deductivo Identificación Diagnóstico de

del problema enfermería
Datos (Dominios involucrados)
significativos

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA El paciente tiene un Comportamientos

SALUD problema de: de la salud
Consume manejo de la salud. propenso a
tabaco y lo Resultado de una riesgos
sigue respuesta relacionados con
haciendo a fisiopatológica comprensión
inadecuada de
pesar de su
informacion de
enfermedad salud, factores
estresantes como
lo demuestra
fumar, minimiza
el cambio de
estado de salud.

Nutricion
desequilibrada:
menos que los
requisitos
El paciente tiene un
corporales
problema de: relacionado con
Come en Dominio 2: NUTRICIÓN ingestión resultado el suministro
pocas de una respuesta inadecuado de
cantidades. fisiopatológica alimentos y la
 saciedad
inmediatamente
después de
consumir
alimentos como
lo demuestra,
peso corporal por
debajo del peso
ideal para la
edad y el sexo.

Deterioro de la
eliminación
Urgencia para DOMINIO 3: ELIMINACION E El paciente tiene un urinaria
orinar y INTERCAMBIO. problema de: relacionado con
micciones función urinaria multicausalidad,
resultado de una como lo
frecuentes.
respuesta demuestra
fisiopatológica micciones
frecuentes,
urgencia urinaria.

Insomnio
relacionado con
Problemas Dominio 4 ACTIVIDAD/DESCANSO El paciente tiene disconfort físico,
para conciliar un problema de: como lo
Dormir/Descansar demuestra:
el sueño.
resultado de una alteraciones en el
respuesta patrón de dormir,
fisiopatológica. dificultad para
iniciar el sueño,
dificultad para
permanecer
dormido

DOMINIO 4

No realiza ACTIVIDAD/DESCANSO El paciente tiene un Disminucion de la

ejercicio por problema de: tolerancia a la
dolor Actividad/ ejercicio actividad
ocasionado resultado de una relacionado con
respuesta dolor como lo
por cirugía.
fisiopatológica demuestran
 malestar de
esfuerzo

Presenta fatiga. DOMINIO 4 El paciente tiene un Campo de energía

problema de: desequilibrado
ACTIVIDAD/DESCANSO
Balance de energía relacionado con
resultado de una intervenciones que
respuesta interrumpen el
fisiopatológica. patron o flujo
energético como lo
demuestran
patrones de
cambio de energía
débil.

Presenta DOMINIO 6 El paciente tiene Desesperación

factores que problemas de: relacionado con
AUTOPERSEPCION
afectan su autoconcepto temor como lo
autoestima resultado de una demuestran
respuesta síntomas
fisiopatológica. depresivos.

Presenta DOMINIO 9 El paciente tiene Síndrome

reacciones tras problemas de: postraumatico
AFRONTAMIENTO/
trauma físico respuestas relacionado con
TOLERANCIA AL ESTRES
postraumáticas estrategias de
reacciones tras un afrontamiento
trauma físico ineficaces.
psicológico
resultado de una
respuesta
fisiopatológica
 Afronta el DOMINIO 9 El paciente tiene Ansiedad
problema con problemas de: relacionado con
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
ansiedad Respuestas de factores
AL ESTRES
afrontamiento estresantes lo
resultado de una demuestra
respuesta llorando,
fisiopatológica nerviosismo.

Presenta fiebre DOMINIO 11: El paciente tiene Hipertermia

y sudoración problemas de relacionado con
MEDIDA DE SEGURIDAD
termoregulacion actividad vigorosa
resultado de una como lo
respuesta demuestran
fisiopatologica letargo.

Presenta dolor DOMINIO 12: El paciente tiene Dolor crónico

agudo intenso problemas de relacionado con
COMODIDAD
y punzante en comodidad física agente de lesiones
la región resultado de una y desnutrición
afectada. respuesta como lo
fisiopatológica. demuestran
Posicionamiento
para aliviar el
dolor.
PRIORIZACION