FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A
VACUNACIÓN E INMUNIZACIÓN (ESAVI)
Campos con * son de llenado obligatorio.
Se solicita rellenar el formulario con letra clara.
01
03Fecha de Notificación* (DD/MM/AAAA)
/2022
1.- TIPO DE REPORTE*
xInicial Seguimiento
EPRO
2.- TIPO DE VIGILANCIA *
xEspontáneo Reporte de Estudio Post Comercialización Reporte en Literatura Otro
3.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE
- 6Iniciales del Paciente*
9742069
MCE RUN del Paciente*
SAN
XSexo*
BERNARDO
Femenino Masculino Intersex Comuna de residencia del paciente:
Establecimiento donde recibió las vacunas/Comuna, Región*
CESFAM RAÚL CUEVAS
Establecimiento que notifica/ Servicio de
CESFAM DR. RAÚL BRAÑES/ SSMS
Salud*
Edad al momento del evento* (AA, MM,
, Fecha de Nacimiento* (DD/MM/AAAA)
12
25
1963
13
/,22
/09
DD)
X¿Está embarazada? SÍ NO No Aplica Semanas de gestación:
X¿Recién nacido prematuro? SÍ NO No Aplica Semanas de gestación:
Declara pertenencia de pueblo indígena: (anote los dos dígitos correspondientes según el siguiente listado)
0
Ninguno Colla Rapa Nui No responde
00
04
08
12
Alacalufe (kawashkar) Diaguita Yámana No es posible preguntar el
01
05
09
13
(Yagán) dato
Atacameño (Lickan Antay) Mapuche No sabe
02
06
10
03
07
11 Aimara Quechua Otro pueblo originario declarado:
País de nacimiento:
CHILE
Antecedentes Clínicos*: Patología de base, alergias, reacciones previas a vacunación, etc.
Asma, trastorno depresivo moderado.
(Usar hoja adicional si lo
requiere)
30
13
11 Fecha de Vacunación* (DD/MM/AAAA)
:/2022
12 Hora de Vacunación (HH:MM)
Tiempo transcurrido entre vacunación Meses: Días: Horas: Minutos: usuario no
y aparición de síntomas:
especifica hora de aparición, solo refiere “durante la tarde”
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4.- VACUNA(S) ADMINISTRADA(S) * complete cada ítem referente a la vacuna administrada
S = Vacuna Sospechosa C = Vacuna Concomitante
VACUNA DILUYENTE (si aplica)
Nº Marca Fecha de Vía y sitio Fecha de Tiempo de
S C Vacuna Lote Nombre Lote
Dosis comercial Vencimiento administración vencimiento reconstitución
Vacuna SARS-CoV-2
Sinovac
Vacuna SARS-CoV-2
Pfizer – BioNTech
Vacuna SARS-CoV-2
AstraZeneca
Vacuna SARS-CoV-2
Cansino Biologics
Vacuna SARS-CoV-2
5 Moderna 014f22a 18/12/2022 Deltoides izq
Moderna
Vacuna SARS-CoV-2
Janssen
Vacuna SARS-CoV-2
Sputnik
BCG
Hepatitis B
Hexavalente
Neumocócica
conjugada
SRP (Tres vírica)
Meningocócica
(A, C, Y, W-135)
Hepatitis A
Varicela
Fiebre amarilla
dTpa
VPH (tetravalente)
Neumocócica
Polivalente
Influenza Estacional
Toxoide diftérico
tetánico
Antirrábica
Rotavirus
Meningocócica
Grupo B
Otra ¿Cuál?:
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5.-TIPOS DE EFECTOS EN EL PACIENTE *
13Fecha de inicio de síntomas del ESAVI* (DD/MM/AAAA)
/ 22
12
: Hora de inicio de síntomas Paciente solo refiere durante horas de la tarde (adjunto dos datos de
(HH:MM) médica del 17/12/2022 y del 30/12/2022
evaluación
Duración del Evento: Meses: Días: Horas: Minutos:
Describa signos y síntomas de las manifestaciones locales:
Eritema en zona de punción, prurito, calor local y erupción (Drenada el 17/12/2022)
Describa signos y síntomas de las manifestaciones sistémicas:
6.- MEDICAMENTOS QUE ESTABA RECIBIENDO EN FORMA CONCOMITANTE A LA VACUNACIÓN*
x¿Recibió algún fármaco concomitante? SÍ NO Desconocido
Nombre del fármaco Dosis / Cantidad: Periodo de Tratamiento
Ej.: Ibuprofeno Ej.: 200mg cada 12h Ej.: 18/09/2012 a 20/09/2012
7.- TRATAMIENTO DEL ESAVI*
x
¿Requirió tratamiento médico y/o farmacológico? SÍ NO Desconocido
Describa tratamiento:
Cloxacilina 500 mg Comprimidos: 1 Comprimido cada 8 Horas por 7 Dias de la Receta
Nº 404743027
1. Diclofenaco Sodico 50 mg Comprimidos : 1 Comprimido cada 12 Horas por 3 Dias de la
Receta Nº 404743027
XExámenes realizados: SÍ NO Desconocido
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Describa exámenes (si dispone de los exámenes, adjúntelos por correo, en caso de no contar con ellos, no retrase el reporte):
8.- CONSECUENCIA DEL ESAVI EN EL PACIENTE*
X¿Requirió hospitalización? SÍ NO Establecimiento:
X¿Prolongó hospitalización? SÍ NO Señale cantidad de días:
X¿Produjo anomalía congénita? SÍ NO Describa:
X¿Produjo secuelas? SÍ NO Describa:
X¿Puso en peligro la vida del paciente? SÍ NO Describa:
X¿Produjo incapacidad permanente o persistente? SÍ NO Describa:
Diagnóstico
Absceso Médico
cutáneo, de Ingreso:
furúnculo
Diagnóstico
Absceso Médico
cutáneo, Actual:
furúnculo
Diagnóstico
Absceso Médico
cutáneo, de Egreso:
furúnculo
Estado Actual del paciente*
XRecuperado sin secuelas Recuperado con secuelas En recuperación No recuperado Desconocido
/ Fallecido Fecha de muerte (DD/MM/AAAA) ¿Se realizó Autopsia? SÍ NO Desconocido
9.- EVOLUCIÓN DEL PACIENTE*
¿Cómo ha evolucionado el paciente después de la ocurrencia del ESAVI?
Usuaria consulta el 30/12/22 en morbilidad donde se pesquisa el ESAVI. Lesión ovalada, aún con aumento de volumen y costra en el
centro.
10.- ANTECEDENTES DEL NOTIFICADOR*
XNotificado por: Médico/a Enfermera/o Técnico en enfermería Otro (señalar):
Nombre: Establecimiento:
CESFAM
YOSELIN DR
ESCALONA
RAÚL BRAÑES
DIAZ FARMER
Dirección: Comuna:
SAN BERNARDO
CONDELL 1036
Teléfono: Correo Electrónico:
[email protected]984198211
