UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
Proyecto de Evaluación y Diagnóstico
“Estudio de caso “
Autora
Mendoza Shimabukuro, Naomi Pierina
Asesor:
Domínguez Vergara, Julio Alberto
Lima, junio, 2022
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
INFORME PSICOLOGICO - INTERNADO 1
I. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos : Toledo Huamani, Cielo Aymara
Edad : 13 años
Fecha de Nacimiento : 23/05/09
Lugar de Nacimiento : Lima
Estado Civil : Soltera
Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación : Estudiante
Informante :-
Dirección : Jr. Ayacucho 3023
Examinador : Mendoza Shimabukuro, Naomi Pierina
Fechas de Evaluación : 14,16,18,22 y 24 de marzo del 2022
II. MOTIVO DE CONSULTA
La evaluada asiste a consulta a pedido de su madrastra debido a que ocurrió un incidente
con un maestro de la institución educativa, donde lo insultó por el chat de la sesión de clase
virtual. La madrastra refirió lo siguiente: “Cuando encaré a Cielo por lo ocurrido, me dijo
que ella no había sido, sino la otra Cielo, y que cuando ella aparece hace cosas malas que
luego no recuerda”. Además, comenta que nunca había tenido este tipo de comportamientos
ni respuestas, por lo que le pareció preocupante. Adicionalmente a esto, al momento de
revisar su celular encontró contenido sexual en el chat grupal de sus compañeros de clase,
lo que también le generó preocupación ya que considera que no es apto ese tipo de
contenido para su edad.
III. ANTECEDENTES
1. DESARROLLO PSICOMOTOR
La evaluada presentó un desarrollo psicomotor adecuado para su edad
cronológica.
2. SALUD EN GENERAL
La evaluada no presentó ningún problema en cuanto a su salud, tampoco sufrió
ningún accidente a lo largo de su vida.
3. INFORMACION SEXUAL
La evaluada comenta sentir atracción por ambos sexos, aunque aún es algo
confuso para ella. La madrastra al hablar sobre esta orientación sexual de la
paciente se mostró algo incómoda debido a que le parece mal porque lo
correcto para ella sería que le guste el sexo opuesto.
4. HISTORIA SEXUAL
La paciente presentó su primera menstruación a los 11 años. No ha mantenido
relaciones sexuales.
5. RELACIONES INTERPERSONALES
En cuanto sus relaciones interpersonales, la evaluada presenta una actitud introvertida,
no suele ser ella quien entabla conversaciones con los demás, suele esperar a que los
demás se le acerquen o le inicien la conversación. Le cuesta confiar en los demás, por
lo que le cuesta contar lo que siente o piensa a los demás.
6. HISTORIA FAMILIAR
6.1. FAMILIARES
Nombres y Apellidos : Toledo Mori, Braulio Juan (Padre)
Lugar de Nacimiento : Lima
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Seguridad
Nombres y Apellidos : Heidi (Madrastra)
Lugar de Nacimiento : Lima
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Estilista
6.2. AMBIENTE FAMILIAR
La evaluada comenta tener un ambiente familiar “normal”, tiene buena relación
tanto con su padre como con su madrastra, pero siente más confianza con su
madrastra para poder hablar. Comenta que cuando sucede algo y decide contarles,
suelen aconsejarla a su manera, pero no dejan que se exprese con libertad, lo que
suele incomodarla, pero sabe que es su manera de hablar de ellos. Además, suelen
considerarla para ciertas tomas de decisiones.
Adicionalmente, comenta que no suelen estar en casa todo el día, muchas veces
llega del colegio y ella tiene que prepararse su comida o en muchas ocasiones le
dejan preparado solo para que se caliente. Entiende que están ocupados trabajando
porque necesitan dinero, por lo que también le gustaría trabajar para poder
ayudarlos con el dinero y no sentirse como una carga.
6.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
La evaluada comenta que no existen antecedentes de enfermedades, ni
tratamientos, a menos que no le hayan comentado.
IV. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN O PRUEBAS APLICADAS
✓ Entrevista Psicológica
✓ Observación Psicológica
✓ Personalidad: HSPQ Cuestionario de Personalidad para adolescentes de
Raymond Cattell
✓ Inteligencia: Test de Matrices Progresivas de Raven
✓ Emocional: Inventario de Inteligencia emocional de Bar-on
✓ Test de la Figura Humana de Karen Machover
✓ Test del Dibujo de la Familia de Louis Corman
V. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
Cielo se muestra como una adolescente de contextura delgada y talla mediana; tez
trigueña, cabello corto color negro a la altura de los hombros; ojos color marrón oscuro,
nariz y boca en armonía de su rostro. Sus extremidades superiores e inferiores guardan
relación con su talla y contextura. Presenta una adecuada higiene.
Las evaluaciones fueron realizadas en un salón amplio, con paredes color blanco,
ventanas cerca al techo y una puerta grande. No hubo distractores que incomoden en
las aplicaciones de las distintas pruebas aplicadas.
Durante las evaluaciones, la evaluada se mostraba con una actitud de cansancio, pero
concentrada mientras las realizaba. Se apoyaba con un brazo como para recostarse.
Realizó preguntas constantes preguntas acerca de las dudas que tenía, las cuales fueron
contestadas para que pueda continuar con el desarrollo de sus evaluaciones. Demoró
un poco más de lo debido en los cuestionarios, se tomaba el tiempo de revisar bien
para poder marcar adecuadamente.
VI. RESULTADOS
➢ Área Intelectual:
La examinada en el área de inteligencia y capacidad intelectual obtuvo un
puntaje total de 35 que lo ubica en el percentil 49, siendo su capacidad
intelectual inferior al término medio. Dicho de otro modo, el evaluado ha
alcanzado un nivel de Inteligencia Inferior al Término Medio.
➢ Área Emocional:
La evaluada presenta capacidad emocional baja, presenta signos de depresión o
ansiedad por lo que se muestra reservada e independiente, desconfía de los
demás. Se muestra tímida e introvertida, con tendencias agresivas. Además,
presenta inestabilidad emocional y sentimientos de insuficiencia.
Adicionalmente, presenta evasión de las relaciones interpersonales, le cuesta
integrarse y confiar en los demás. Demuestra poca actividad, suele estar seria y
prefiere actuar por si sola. Tendencias a la introversión, le cuesta adaptarse al
ambiente en los que se presenta.
Tendencias a la fácil irritabilidad, le generan ansiedad las situaciones de estrés
ya que no sabe cómo manejarlo, por lo que suele llorar constantemente.
En cuanto el área familiar, presenta sentimientos de odio hacia su madre debido
a que la abandonó cuando tenía dos años. Presenta buena relación con su
madrastra y su padre, más no confía en ellos ni les cuenta nada puesto que
siente que es una carga para ellos. No suelen compartir tiempo juntos por lo que
se siente insuficiente y no valorada por los miembros de su familia.
VII. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
✓ Z63.9 Problema no especificado relacionado con el grupo primario de apoyo
✓ F33.0 - Trastorno depresivo mayor, recurrente, leve
VIII. CONCLUSIONES
➢ La evaluada en el área intelectual alcanzó un nivel de inteligencia inferior al
término medio.
➢ La evaluada en el área emocional presenta tendencias a depresión o ansiedad,
muestra introversión e inseguridad. Además, presenta tendencias agresivas por
el bajo control de impulsos.
➢ La evaluada en el área familiar presenta una relación buena con su padre y
madrastra más no hay buena comunicación ni tiempo de calidad.
IX. RECOMENDACIONES
➢ Se le recomienda tener tiempo para sus estudios, dedicar 2 horas por lo menos
para la realización de tareas y estudiar.
➢ Buscar técnicas de estudio que se adecuen más a ella y poder practicarlas.
➢ Realizar actividades que le ayuden a mejorar su salud mental como deportes,
actividades físicas o cualquier tipo de actividades recreativas que la puedan
ayudar a mejorar el control de sus impulsos y a relajar su mente.
➢ Pasar tiempo de calidad y mayores muestras de afecto de parte de sus padres
para poder lograr que la evaluada se sienta cómoda y querida.
➢ Mantener mayor comunicación que le permitan a la evaluada generar mayor
confianza con ellos y que pueda expresar sus sentimientos de manera adecuada.
X. PROPUESTA DE TRATAMIENTO
➢ Terapia cognitivo conductual
➢ Terapia sistémica familiar
XI. ANEXOS
