FRACTURAS
EXPUESTAS
Eddy Leonel Bolaños Mejicanos
201700027
¿Qué es una fractura?
Es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o
cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas
intensidades superen la elasticidad del hueso.
Clasificación de las fracturas
Según:
• La energía disipada en el traumatismo.
• La extensión del trazo.
• Mecanismo de producción.
• Localización.
• La lesión tisular.
Energía disipada en el traumatismo
Alta energía: Gran energía cinética del traumatismo que se va a trasmitir una a la
extremidad y por ende al hueso, por lo que nos vamos a encontrar con importantes lesiones
del hueso y de las partes blandas.
Baja energía: No se necesita un gran traumatismo para producirla. Dos ejemplos:
• Por estrés o por fatiga: Son las resultantes de aplicar una fuerza de poca intensidad y
repetidamente sobre un hueso normal o patológico.
• Por insuficiencia: Son las que se producen sobre un hueso anormalmente débil por una
enfermedad constitucional o adquirida, sin que requiera una fuerza anormal para
producirla.
Extensión del trazo
Fractura completa: Es aquella en la que el trazo afecta a
todo el espesor del hueso y periostio.
Fractura incompleta: Es aquella en la que el trazo no
afecta a todo el espesor del hueso
• Fisuras: afecta a parte del espesor.
• Fracturas en tallo verde: típica en los niños, suceden
por flexión en huesos flexibles. Hay solución de
continuidad en la superficie de tensión pero no progresa
en la de compresión.
• Fracturas en rodete: típica de los niños en las zonas de
unión metafiso-diafisarias. El hueso cortical metafisario
es insuflado por compresión del eje vertical.
Mecanismo de
producción
Mecanismo directo: Son las producidas en el lugar del
impacto de la fuerza responsable, pueden ser
multifragmentarias.
Mecanismo indirecto: Se producen a distancia del lugar del
traumatismo.
• Por tensión o tracción: debidas a dos fuerzas que actúan
en la misma dirección pero en sentido opuesto, divergentes
desde el hueso. Ejemplos: arrancamientos maleolares,
avulsión tuberosidad tibial anterior.
• Por torsión: Debidas a una fuerza que ocasiona un
movimiento de rotación del hueso sobre su eje. El trazo
suele ser espiroideo.
Por compresión: debidas a dos fuerzas que actúan
en la misma dirección pero en sentido opuesto,
convergentes hacia el hueso.
Fracturas por flexión: Debidas a dos fuerzas de
direcciones paralelas que actúan en el mismo
sentido, pero cada una en un extremo del hueso. El
trazo suele ser trasverso o ligeramente oblicuo y
puede existir un tercer fragmento en ala de
mariposa (en cuña).
Fracturas por cizallamiento: Son debidas a dos
fuerzas paralelas en sentido opuesto, convergentes
hacia el hueso. El trazo suele ser transversal.
Según Localización y estabilidad
Fracturas estables: No tienen tendencia a desplazarse una vez se consigue
una reducción adecuada. Por lo general son fracturas simples con un trazo
transversal o con una oblicuidad inferior a 45º.
Fracturas inestables: Son aquellas que tienen tendencia a desplazarse una
vez se consigue una reducción adecuada o son plurifragmentarias. Por lo
general son fracturas con una oblicuidad superior a 45º (excepto las
espiroideas).
• Clasificación de Salter y Harris (fracturas fisarias o epifisiolisis)
Clasificación AO
Tipo I: Consiste en una separación completa epifiso-
metafisaria, pero sin fractura ósea.
Tipo II: Es el tipo más común de lesión fisaria. En ella
el trazo de fractura se extiende a lo largo de la placa
epifisaria para luego discurrir hacia la metáfisis
originando un fragmento metafisario triangular.
Tipo III: El trazo de fractura discurre desde la superficie
articular a la placa de crecimiento para luego avanzar a
lo largo de las misma hasta la periferia.
Tipo IV: El trazo se extiende desde la superficie
articular a través de la epífisis, cruza todo el espesor de
la placa fisaria y una porción metafisaria, para acabar
finalmente en esta zona.
Tipo V: Es consecuencia de una fuerza de compresión
que produce un aplastamiento de la fisis.
Tipo VI: Es una lesión del anillo pericondral de la placa
de crecimiento descrito por Rang.
Según la lesión tisular
Fracturas cerradas: No existe comunicación del foco de fractura con el exterior. Pueden a
su vez clasificarse según la intensidad de la lesión de las partes blandas asociada
mediante la clasificación de Tscherne y Oestern y también la clasificación de la AO.
FRACTURAS EXPUESTAS
Existe una solución de continuidad en la piel que comunica el foco de fractura con
el exterior.
La clasificación más ampliamente utilizada es la descrita por Gustillo y Anderson.
La prevalencia de infección y problemas en la consolidación aumenta según el
grado de exposición. Esta clasificación toma en cuenta varios aspectos de la lesión;
no solamente el tamaño de la herida.
• Tamaño de la herida
• Grado de contaminación
• Energía (grado de conminución y desperiostización)
• Lesión a tejidos blandos
• Lesión neurovascular
Clasificación de Gustilo-Anderson
+
• Las fracturas segmentarias,
lesiones en granjas, altamente
contaminadas, heridas por
arma de fuego se clasifican
como tipo III.
Clasificación de Gustilo-Anderson
ABORDAJE DE FX EXPUESTAS
PRE-HOSPITALARIA
En el sitio del accidente: Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar
entrenados en el manejo inicial de este tipo de lesiones. Una vez efectuadas las
maniobras de reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas
abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de
exposición con apósitos estériles (no aplicar antisépticos locales).
Dar inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el
traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma, no al
“más cercano”.
FASE HOSPITALARIA
Toda fractura abierta debe ser considerada como Urgencia Quirúrgica, con atención
integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos
“ATLS”.
Fase de evaluación inicial con reanimación simultánea, mediante vía aérea
permeable, ventilación con control de la columna cervical, circulación con control de
hemorragia aparente y estado neurológico. Evaluación secundaria, sistema
músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza a
pies.
La irrigación disminuye la incidencia de la infección, ya que remueve las bacterias,
y los detritos; su eficacia es dependiente del volumen irrigado. “La dilución es la
solución para la contaminación”. Se recomienda irrigar, por lo menos, con solución
salina fisiológica estéril a gravedad, 3 litros por cada grado de exposición. No debe
irrigarse a presión ni usarse antisépticos locales.
“Una estrategia de irrigación
eficaz para las fracturas
expuestas debe enfatizar la
IRRIGACIÓN reducción de carga bacteriana
y eliminación de tejido
desvitalizado mientras se
minimiza el daño a los tejidos
blandos y estructuras óseas
circundantes”
Agente para irrigar:
● Antisépticos: gluconato de clorhexidina, iodopovidona
● Surfactantes: jabón de castilla
● Antibióticos: bacitracina, neomicina
● Solución salina
Tiempo para irrigar:
● La adhesión bacteriana comienza a las 3 horas y la formación de
biopelículas en 10 horas.
● ¿Irrigación y desbridamiento antes de las 6 horas posteriores a la herida?
Esquema antibiótico recomendado para
adultos y niños:
ANTES ACTUAL
Grados I y II: Cefazolina/cefalotina
• Grado I: Amoxicilina/Clavulanato
1.2 g cada 8 horas o Cefalotina 1 g 2g STAT y 1g c/8h x 3 días.
cada 6 horas durante 72 horas.
Grado III: Cefazolina/cefalotina +
• Grado II: Amoxicilina/Clavulanato gentamicina 3-5 mg/kg/día x 3 días.
1.2 g cada 8 horas o Cefalotina 1 g
cada 6 horas durante 72 horas.
o Piperacilina/tazobactam
• Grado III: Cefalotina 1 g cada 6
horas + Gentamicina 6 mg/kg/día
cada 24 horas o dividido en 2 dosis
diarias, durante 72 horas.
Alergia a Betalactámicos:
Clindamicina 600 mg cada 8 horas en lugar de Amoxicilina/Clavulanato o
Cefalotina.
En heridas contaminadas de tierra o heces fecales:
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas
(Posible contaminación por Clostridium Perfrigens)
Los antibióticos deben iniciarse lo más tempranamente posible. Se
administran en infusión intravenosa de 30 a 60 minutos y deben continuarse
durante no más de 72 horas a menos que la herida se infecte.
Reiniciar tratamiento antibiótico en:
• Cierre primario o secundario de la herida
• Práctica de reducción abierta y fijación interna.
• En caso de cambio de la fijación interna o externa.
Cierre primario en las fracturas expuestas:
• Fracturas de tipo I
• Cuando puede lograrse el cierre de la herida sin tensión
• Cuando no existen evidencias de contaminación
• Hemorragia controlable
• Ausencia de tejido necrótico
• Si la herida no ha permanecido abierta durante mas de 8 horas.
Debe dejarse abierta la herida y hacerse un cierre primario diferido.
Cierre primario diferido
Se deja la herida abierta los primeros días para aumentar la resistencia a la
infección y posteriormente preparar la herida y realizar el cierre, entre los 3 y
10 días siguientes aparezca o no tejido de granulación.
• Establecer que no haya infección
• Sutura directa
• Quirófano y cerrar herida
• Injerto Cutáneo
• Cobertura de la herida
Cierre Secundario:
Consiste en dejar la herida espontáneamente hasta que forme tejido de
granulación. Para ello se realiza limpieza de la herida, desbridamiento y
colocación de drenaje impregnado con antisépticos y posteriormente
valoraciones diarias de la herida hasta lograr una granulación adecuada.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
● Cierre de la herida
● Reconstrucción del tejido
blando y reparación vascular
● Fijación de la fractura
SALA DE OPERACIONES
Es importante considerar para el éxito
en estos casos, que este tipo de cirugías
sea (en el mejor de los casos) realizada
por el personal médico de mayor
experiencia, o bien bajo la supervisión
directa de un médico con experiencia.
Las metas de la cirugía inicial son:
• Preservación de la vida y la
extremidad.
• Evaluación definitiva de la lesión.
• Desbridamiento.
• Estabilización de la fractura.
Desbridamiento e irrigación
adecuado
• Llevar el Px al quirófano con la herida cubierta con aposito estéril.
• Fracturas II Y III tomar muestras para cultivo.
• Se lava y cepilla con jabón betadine o pHisohex
• Pintar bordes con sln. Betadine.
• Desbridamiento( eliminar los tejidos no viables y desvitalizados).
El desbridamiento de las siguientes se trata por separado: piel , fascia y
tendón, músculos y huesos.
Estabilización de la Fractura
Preserva la integridad de los tejidos
blandos.
Facilita el cuidado de la herida.
Mantiene la alineación de la fractura
durante la manipulación de la
extremidad, en las curaciones o
procedimientos quirúrgico.
Proporciona mayor reposo y comodidad
al Px durante su movilización
Permite ejercicios musculares
isométricos y movilización de
articulaciones.
1. Inmovilización con yeso
2. Inmovilización con clavos y yeso
Tipos de 3. Tracción ósea
Estabilización 4. Osteosintesis
5. Fijadores externos
Inmovilización con yeso
• Férula de yeso: Fractura abiertas
estables tipo I Y II durante los primeros
7 días.
• Vendaje circular de yeso a los 7 – 10 días
cuando la herida esta cicatrizada y no se
espera edema postraumático.
Inmovilización con clavos y yeso
• Si la fractura es inestables y tiende a la
anulación o acortamiento.
• Si esta indicada esta inmovilización usar
dispositivo de fijación externa.
Tracción Ósea (Indicaciones)
• Fractura aislada de tipo de II de la diálisis femoral, sin
lesiones en otros sistemas.
• Fracturas abiertas aisladas de tipo III de huesos largos.
• Fracturas abiertas aisladas con lesión arterial.
• Fracturas abiertas aisladas de tipo III Y II , con
componente conminutivo grave interarticula
Implantes (Indicaciones): Traumatismos múltiples.
• Lesiones masivas y mutilantes de tejidos blandos.
• Extremidad flotante.
• Lesión arterial que requiere reparación.
• Fracturas interarticulares.
Procedimientos en osteosintesis
• El procedimiento de osteosíntesis escogido siempre deberá el que de mas
estabilidad e irrigación sanguínea al hueso lesionado.
• Pequeños fragmentos desvitalizados en el trauma son quitados.
• Fragmentos extensos desvascuarizados en el trauma son reimplantados en
el sitio deseable.
Elección de los implantes
• Que produzca menor traumatismo adicional en los tejidos.
• Que no comprometa la estabilidad ni la viabilidad de los fragmentos de
fractura.
• Dispositivos: TornillosPlaca y los tornillos de fijación externa
Fijadores Externos
Se utilizan:
• Cuando el daño de tejido blando sea muy extenso.
• Fracturas complicadas, donde el material foráneo
utilizado tendría que ser demasiado.
• Ventajas
o Cuando existe compromiso extenso de tejidos
blandos los clavos pueden implantarse lejos del foco
de fractura proporcionando rígida estabilidad.
o Su aplicación lejana del trauma de tejido blando,
disminuye el compromiso vascular.
Escala de Mess
Es una escala diseñada para
evaluar las lesiones e identificar
patrones de lesión que se tratan
mejor con amputación temprana. Es
una guía que debe considerarse útil
únicamente en combinación con la
experiencia y el juicio clínico.
• Isquemia > 6 horas, añadir 2
puntos
• En general, los miembros con 8 o
más puntos requieren amputación.
POSTOPERATORIO
• Continuar antibióticos por 72 horas.
• Repetir desbridamiento y lavado cada 48 horas.
• Dar cobertura lo más pronto posible (período de oro: 7 días).
• Monitoreo de pruebas renales, hemoglobina, hematocrito, leucocitos y
proteínas, proteína C reactiva.
• En el segundo lavado, se recomienda tomar al final del mismo un cultivo de
la zona de lesión.
Recuperación
• Depende de la edad y capacidad de recuperación del individuo; cuanto más
joven es el individuo mayor su capacidad de recuperación y remodelación
ósea.
• La inmovilización prolongada en ancianos puede agravar la osteoporosis, sin
embargo, es fundamental permanecer enyesado para que el hueso pueda
recuperarse.
1. Evitar realizar esfuerzos
2. Alimentación (calcio y vitamina C)
3. Elevar niveles de vitamina D
4. Eliminar el consumo de tabaco y alcohol
5. Fisioterapia
GRACIAS
