gen
Uro
Uro gen
gen
Tratado de Urología en Imágenes
Reservados todos los derechos de los propietarios del copyright.
Prohibida la reproducción total o parcial de cualquiera de los contenidos de la obra.
© Editores: Ángel Villar-Martín, Jesús Moreno Sierra, Jesús Salinas Casado
© Los autores
© Editorial: LOKI & DIMAS
El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las
opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no
son necesariamente los de Almirall, por lo que no asume ninguna responsabilidad sobre la inclusión
de los mismos en esta publicación.
ISBN: 978-84-940671-7-4
Depósito legal: M-24989-2013
Patrocinado por:
Uro
MÓDULO 3 Artículos Uro gen
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA
GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR
IMAGEN
INTRODUCCIÓN.......................................................................................... 3
INFECCIÓN URINARIA POSTOPERATORIA ............................................. 4
LESIONES RENALES EN RIÑONES PÉLVICO-DISTÓPICOS .................. 5
LESIONES URETERALES .......................................................................... 5
LESIONES VESICALES Y URETRALES .................................................... 8
BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................11
1
COMPLICACIONES UROLÓGICAS MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
2
MÓDULO 3 Artículos Uro gen
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA
GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR
IMAGEN
Antonio J. Hernández Sánchez, María Fasero Laiz, Francisco Javier García
Santos.
Servicio de Ginecología. Hospital San Carlos. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones urológicas, durante y después de una cirugía ginecológica, son
relativamente frecuentes. Las exploraciones urológicas, que, a veces, se realizan antes de
una intervención, pueden facilitar el diagnóstico de malformaciones congénitas de los riñones
y de las vías urinarias, de pielonefritis crónica y de sus secuelas, y de procesos infl amatorios
o neoplásicos, primariamente extravesicales, que afecten secundariamente a la vejiga1.
Entre las pruebas diagnósticas se pueden incluir: el análisis de orina, la determinación de
creatinina y urea, la radiografía simple de abdomen, la urografía intravenosa y la cistoscopia;
aunque, no siempre van a realizarse. Estas exploraciones pueden ayudar a prevenir este tipo
de lesiones, aunque, como ya veremos, la mayoría de estas lesiones aparecen en pacientes
sin factores de riesgo.
3
COMPLICACIONES UROLÓGICAS MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Las complicaciones urológicas más frecuentes son:
• Infección urinaria postoperatoria.
• Lesiones renales.
• Lesiones ureterales.
• Lesiones vesicales.
• Fístulas.
• Lesiones uretrales.
INFECCIÓN URINARIA POSTOPERATORIA
Suelen ser consecuencia de medidas diagnósticas preoperatorias. Se manifiestan entre el
tercer y quinto día después de un sondaje vesical o de una cistoscopia. Suelen ser más
frecuentes en personas obesas, en las que el sondaje estéril realizado en la cama, o en la
mesa de quirófano, puede ser técnicamente difícil.
Para el sondaje permanente preoperatorio es fundamental la correcta separación de los labios
menores, la limpieza escrupulosa del orificio ureteral externo y el uso de sondas estériles
desechables con una sonda balón con dispositivo de recogida de orina en sistema cerrado,
empleando como lubricante un preparado envasado de forma estéril. El peligro de infección
urinaria es menos frecuente utilizando un drenaje vesical suprapúbico, aunque no suele
ser necesario utilizarlo. De todas formas, el empleo sistemático de la profilaxis antibiótica
preoperatoria ha reducido de forma muy marcada la incidencia de esta complicación.
4
MÓDULO 3 Artículos Uro gen
LESIONES RENALES EN RIÑONES PÉLVICO-
DISTÓPICOS
El conocimiento de este tipo de alteraciones es muy importante para el ginecólogo, por
las implicaciones que puede tener en cirugía pélvica. La regla general que se sigue en las
lesiones intraoperatorias de los riñones pélvico-distópicos es la conservación del órgano. En
las lesiones vasculares, hay que tener en cuenta que, estos riñones, tienen, generalmente,
una vascularización múltiple procedente de la aorta y la arteria ilíaca primitiva, por lo que la
pérdida de porciones del parénquima no suele ocasionar un daño renal global irreversible.
LESIONES URETERALES
Es una complicación relativamente frecuente en cirugía pélvica (hasta el 75 % de los casos,
derivan de cirugía ginecológica; la mayoría de ellos, de cirugía abdominal). Hay publicadas
tasas del 0,4-2,5 % en cirugía por procesos benignos, incrementándose el riesgo del 5 al 8 % en
cirugía oncológica2, y, sólo una tercera parte de éstas, se reconocen de forma intraoperatoria.
En cirugía laparoscópica hay publicadas tasas de 1 al 2,2 %, y solo se reconocen, de forma
intraoperatoria, un 30 % de ellas3. Shen4 publica una tasa del 0,15 % de lesión ureteral en
2.702 histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia (HVAL); mientras que Soong5, en
7.725 HVAL, publica cifras del 0,1 %.
Según su género, pueden distinguirse las siguientes formas1:
• Denudación extensa con lesión de los vasos longitudinales de la pared ureteral, incluso
con formación de un hematoma en la adventicia.
• Perforación tangencial.
• Aplastamiento prolongado.
5
COMPLICACIONES UROLÓGICAS MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
• Sección de más de dos tercios de la circunferencia o sección completa.
• Sutura en torno al uréter, o su perforación.
• Lesiones por electrocoagulación.
Las lesiones ureterales más frecuentes en cirugía abdominal y vaginal, se describen en la
Figura 1 y Figura 26 (Tomadas de Chan JK et al).
Figura 1. Localizaciones anatómicas más frecuentes de lesión ureteral
en cirugía ginecológica abdominal.
6
MÓDULO 3 Artículos Uro gen
Figura 2. Localizaciones anatómicas más frecuentes de lesión ureteral
en cirugía ginecológica vaginal.
Aunque estas lesiones suelen aparecer en pacientes sin factores de riesgo, hay circunstancias
que lo aumentan, de forma considerable, como son todas aquellas situaciones en las que la
normal anatomía del uréter queda alterada: la endometriosis, las grandes masas ováricas, los
miomas intraligamentarios grandes, la enfermedad infl amatoria pélvica, la cirugía oncológica,
los cambios producidos por radioterapia y la cirugía pélvica previa con adherencias fi rmes y
extensas. Otros factores de riesgo más inusuales son las anomalías congénitas del aparato
excretor.
La mejor forma de evitar estas lesiones es la identifi cación rutinaria del recorrido del uréter en
la pelvis, en especial, en aquellas regiones en las que es más susceptible de ser lesionado3,6.
La cateterización ureteral bilateral profi láctica preoperatoria, no sólo no reduce de forma
signifi cativa la incidencia de lesiones, sino que puede incrementar otras alteraciones por el
fenómeno irritativo que puede suponer.
7
COMPLICACIONES UROLÓGICAS MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
En la cirugía vaginal, debemos obtener un espacio vesicouterino adecuado para proteger
los uréteres. Se puede conseguir mediante la tracción hacia abajo del cérvix, y, ascendente,
hacia la vejiga. También, es muy seguro ligar, cortar y suturar, pequeñas porciones de tejido
a nivel paracervical y parametrial próximas al útero.
Si se sospecha la lesión de forma intraoperatoria, el cirujano debe identificar el uréter para
evaluar la severidad y naturaleza de la lesión. Si no puede ser identificada de forma adecuada,
puede emplearse la inyección intravenosa de índigo carmín, que ayuda a confirmar e identificar
la lesión. Si la orina de la sonda es azul, puede asegurarse que, al menos, uno de los uréteres
está indemne.
De forma postoperatoria, la lesión unilateral puede pasar desapercibida porque, tras una
elevación transitoria de la creatinina, el riñón no afectado compensa el defecto. El diagnóstico
suele retrasarse 7-10 días, y la clínica puede incluir dolor del ángulo costovertebral, íleo, fiebre
y dolor en flanco, o fosa renal correspondiente; clínica que indica hematoma, inflamación o
infección, en el lugar de la lesión. El diagnóstico se confirma mediante urografía intravenosa
y cistoscopia, para localizar y caracterizar la lesión.
La estrategia terapéutica queda reflejada en la Tabla 16. En general, siempre es recomendable
consultar con el urólogo.
LESIONES VESICALES Y URETRALES
Las lesiones del fondo de la vejiga diagnosticadas intraoperatoriamente, donde el peritoneo
se adhiere firmemente a la pared vesical, se suturan después de disecar el peritoneo
de la fina pared vesical. Cuando el defecto vesical es extenso, se aconseja practicar
complementariamente una cistostomía mediante punción suprapúbica para llevar a cabo un
sondaje vesical.
8
MÓDULO 3 Artículos Uro gen
9
COMPLICACIONES UROLÓGICAS MÁS FRECUENTES TRAS CIRUGÍA GINECOLÓGICA. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
En cirugía laparoscópica, las lesiones vesicales más frecuentes aparecen en la histerectomía
laparoscópica (HL) y en la HVAL, con tasas descritas del 0,02 al 8,3 %3, con una media del
2,8 % en la HVAL, tasa mayor que en la histerectomía abdominal o vaginal convencional,
sobre todo, cuando el abordaje de la colpotomía se hace por vía abdominal (tasa de lesión
vesical del 2,9 %) y no por vía vaginal (tasa del 0,4 %)7. Otros autores, como Shen4 y Soong5,
publican tasas del 0,4 y del 0,39 % en 2.702 y en 7.725 HVAL, respectivamente.
La lesión más descrita en cirugía laparoscópica es la laceración de la pared vesical en la
disección para histerectomía o para la técnica de Burch8.
Las lesiones de la parte extraperitoneal de la vejiga, producidas en cirugía vaginal, se deben
suturar en dos planos.
En algunos casos muy raros, tanto en cirugía abdominal como en cirugía vaginal, pueden
resecarse por error grandes porciones de pared vesical en las que, a veces, está incluida la
zona de desembocadura de los uréteres. Son lesiones que deben diagnosticarse de forma
intraoperatoria y su reparación debe llevarse a cabo de forma inmediata1.
Las lesiones uretrales, que se aprecian intraoperatoriamente, deben ser suturadas. En los
efectos ureterales grandes que aparecen el postoperatorio, hay que esperar un periodo de
unas 8 o 10 semanas entre la presentación del defecto uretral y la operación reparadora1.
10
MÓDULO 3 Artículos Uro gen
BIBLIOGRAFÍA
1. Hohenfellner R, Wulff HD. Complicaciones urológicas. En: Beck L Ed. Complicaciones
intra y postoperatorias en ginecología, incluidas las urológicas e intestinales, Salvat
Editores S.A. Barcelona 1983; 175.
2. Cholkeri-Singh A, Narepalem N, Miller CE. Laparoscopic ureteral injury and repair: case
rewiews and clinical update. J. Minim. Invasive Gynecol. 2007; 14(3):356-61.
3. Shirk GJ, Johns A, Redwine DB. Complications of laparoscopic surgery: how to avoid
them and how to repair them. J. Minim. Ivasive Gynecol. 2006; 13(4): 352-59.
4. Shen CC, Wu MP, Kung FT, Huang FJ, et al. Major complications associated withl
laparoscopic assisted vaginal hysterectomy: ten-year experience. J. Am. Assoc.
Gynecol. Laparosc. 2003; 10(2):147-53.
5. Soong YK, Yu HT, Wang CJ, Lee CL, Huang HY. Urinary tract injury in laparoscopic
assisted vaginal hysterectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2007; 14(5):600-5.
6. Chan JK, Morrow J, Manetta A. prevention of ureteral injuries in gynaecologic surgery.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188(5):1273-7.
7. Horng SG, Huang KG, Lo TS, Soong YK. Bladder injury after LAVH: a prospective,
randomised comparison of vaginal and laparoscopic approaches to colpotomy during
LAVH. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004; 11(1):42-6.
8. Sadik S, Onoglu AS, Mendilcioglu I, Sehirali S, Sipahi C, Taskin O. Urinary tract injuries
during advanced gynaecologic laparoscopy. J. Am. Asocc. Gynecol. Laparosc. 2000;
7(4):569-72.
11
Patrocinado por:
