02/11/2021 por Elena Plaza Moreno - Urgencias y Emergencias
CONTENIDO de Dolor torácico: guías 2021 para la evaluación y el diagnóstico
• CONTENIDO de Dolor torácico: guías 2021 para la evaluación y el
diagnóstico
• INTRODUCCIÓN
• DESCARGA LA TABLA CON LA EVIDENCIA
• 10 MENSAJES CLAVE PARA LLEVARSE A CASA
• ALGUNAS CIFRAS PARA ACERCAR EL PROBLEMA
• DEFINICIÓN DE DOLOR TORÁCICO
• HISTORIA CLÍNICA
• DOLOR TORÁCICO EN LAS MUJERES
• PACIENTES DE EDAD AVANZADA
• DIVERSAS POBLACIONES
• CONSIDERACIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE
• EXPLORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO
• CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTORNO
• ELECTROCARDIOGRAMA
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• BIOMARCADORES
• BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
Acaban de salir del horno (28 de octubre) las Guías 2021 para la evaluación
y el diagnóstico del dolor torácico de la Asociación Americana del Corazón,
el Colegio Americano de Cardiología y unas cuantas sociedades científicas
más.
Las guías tienen 100 páginas, así que os dejo con algunas tablas
traducidas, y la traducción de la primera parte (introducción y evaluación
inicial, dejando la parte de pruebas diagnósticas). Además, te dejo la tabla
descargable con el resumen de las recomendaciones y los niveles de
evidencia.
1. El dolor torácico significa algo más que dolor en el
pecho. El dolor, la presión, la opresión o el malestar en el
pecho, los hombros, los brazos, el cuello, la espalda, la parte
superior del abdomen o la mandíbula, así como la falta de aire
y la fatiga, deben considerarse equivalentes anginosos.
2. Se prefieren las troponinas de alta sensibilidad. Las
troponinas cardíacas de alta sensibilidad son el estándar
preferido para establecer un diagnóstico de biomarcador de
infarto agudo de miocardio, lo que permite una detección
más precisa y la exclusión de la lesión miocárdica.
3. Atención temprana de los síntomas agudos. Los pacientes
con dolor torácico agudo o síntomas equivalentes al dolor
torácico deben buscar atención médica inmediatamente
llamando al 9-1-1. Aunque la mayoría de los pacientes no
tendrán una causa cardíaca, la evaluación de todos los
pacientes debe centrarse en la identificación temprana o la
exclusión de causas que pongan en peligro la vida.
4. Comparta la toma de decisiones. Los pacientes
clínicamente estables que presenten dolor torácico deben ser
incluidos en la toma de decisiones; se debe proporcionar
información sobre el riesgo de eventos adversos, la exposición
a la radiación, los costes y las opciones alternativas para
facilitar la discusión.
5. Pruebas no necesarias de forma rutinaria para pacientes
de bajo riesgo. En el caso de los pacientes con dolor torácico
agudo o estable que se determinan como de bajo riesgo, no
es necesario realizar pruebas diagnósticas urgentes para la
sospecha de enfermedad arterial coronaria.
6. Vías de actuación. Las vías de decisión clínica para el dolor
torácico en el servicio de urgencias y en el ámbito ambulatorio
deben utilizarse de forma rutinaria.
7. Síntomas acompañantes. El dolor torácico es el síntoma
dominante y más frecuente tanto en los hombres como en las
mujeres a los que se les diagnostica finalmente un síndrome
coronario agudo. Las mujeres pueden ser más propensas a
presentar síntomas acompañantes como náuseas y dificultad
respiratoria.
8. Identificar a los pacientes con más probabilidades de
beneficiarse de más pruebas. Los pacientes con dolor
torácico agudo o estable que presentan un riesgo intermedio
o intermedio-alto previo a la prueba de enfermedad arterial
coronaria obstructiva, respectivamente, serán los que más se
beneficien de las pruebas de imagen y las pruebas cardíacas.
9. Lo no cardíaco está de moda. Lo atípico está fuera. «No
cardiaco» debe utilizarse si no se sospecha de enfermedad
cardiaca. «Atípico» es un descriptor engañoso del dolor
torácico, y se desaconseja su uso.
10. Debe utilizarse la evaluación estructurada del riesgo. En
los pacientes que presenten un dolor torácico agudo o
estable, debe estimarse el riesgo de enfermedad coronaria y
de acontecimientos adversos utilizando protocolos de
diagnóstico basados en la evidencia.
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ALGUNAS CIFRAS PARA ACERCAR EL PROBLEMA
Después de las lesiones, el dolor torácico es el segundo motivo más
frecuente por el que los adultos acuden a los servicios de urgencias (SU)
en Estados Unidos y representa más de 6,5 millones de visitas, lo que
supone el 4,7% de todas las visitas a los Servicios de Urgencias. El dolor
torácico también da lugar a casi 4 millones de visitas ambulatorias al año
en Estados Unidos.
El dolor torácico sigue siendo un reto diagnóstico en los servicios de
urgencias y en el ámbito ambulatorio y requiere una evaluación clínica
exhaustiva. Aunque la causa del dolor torácico no suele ser cardíaca, la
enfermedad arterial coronaria (EAC) afecta a más de 18,2 millones de
adultos en Estados Unidos y sigue siendo la principal causa de muerte en
hombres y mujeres, con más de 365.000 muertes al año.
Es imprescindible distinguir entre las causas graves y benignas del dolor
torácico. La prevalencia del dolor torácico a lo largo de la vida en los
Estados Unidos es del 20% al 40%, y las mujeres experimentan este
síntoma con más frecuencia que los hombres. De todos los pacientes de
urgencias con dolor torácico, solo el 5,1% tendrá un síndrome coronario
agudo (SCA), y más de la mitad tendrá finalmente una causa no cardíaca.
No obstante, el dolor torácico es el síntoma más frecuente de EAC tanto
en hombres como en mujeres.
DEFINICIÓN DE DOLOR TORÁCICO
El dolor torácico es una de las razones más comunes por las que la gente
busca atención médica. El término «dolor torácico» es utilizado por los
pacientes y aplicado por los médicos para describir las numerosas
sensaciones desagradables o incómodas en la parte anterior del tórax que
hacen temer un problema cardíaco. El dolor torácico debe considerarse
agudo cuando es de nueva aparición o implica un cambio en el patrón, la
intensidad o la duración en comparación con episodios anteriores en un
paciente con síntomas recurrentes. El dolor torácico debe considerarse
estable cuando los síntomas son crónicos y se asocian a precipitantes
constantes como el esfuerzo o el estrés emocional.
Aunque el término dolor torácico se utiliza en la práctica clínica, los
pacientes suelen referir presión, opresión, apretamiento, pesadez o ardor.
En este sentido, un término más apropiado es «molestia torácica», porque
los pacientes pueden no utilizar el descriptor «dolor». También pueden
referir una localización distinta del pecho, como el hombro, el brazo, el
cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula.
A pesar de la variabilidad individual, las molestias inducidas por la
isquemia miocárdica suelen ser características y, por tanto,
fundamentales para el diagnóstico. Por este motivo, los rasgos con mayor
probabilidad de estar asociados a la isquemia se han descrito como típicos
frente a atípicos; sin embargo, este último puede ser confuso porque se
utiliza con frecuencia para describir síntomas considerados no
isquémicos, así como no cardíacos. Aunque pueden presentarse otros
síntomas no típicos de la isquemia, como dificultad para respirar, náuseas,
molestias irradiadas o entumecimiento, el dolor torácico o las molestias en
el pecho siguen siendo el síntoma predominante notificado en los
hombres y mujeres a los que finalmente se les diagnostica isquemia
miocárdica. El dolor -descrito como agudo, fugaz, relacionado con la
inspiración (pleurítico) o la posición, o que cambia de lugar- sugiere una
menor probabilidad de isquemia.
• Se recomienda una evaluación inicial del dolor torácico
para clasificar eficazmente a los pacientes en función de la
probabilidad de que los síntomas puedan ser atribuibles a
una isquemia miocárdica.
Como la mayoría de las molestias viscerales, la sensación producida por la
isquemia miocárdica es característicamente profunda, difícil de localizar y
generalmente difusa. La sensibilidad puntual hace que la isquemia sea
menos probable. Los síntomas notificados se sitúan en un continuo de
mayor o menor probabilidad de isquemia en función de la presencia o
ausencia de características específicas.
Índice de
sospecha de que el «dolor» torácico es de origen isquémico sobre la base
de los descriptores comúnmente utilizados
Otros elementos clínicos (p. ej., la duración, los factores de provocación y
alivio, la edad del paciente, los factores de riesgo cardíaco) permiten
orientar aún más el proceso diagnóstico hacia la isquemia o no. Es esencial
averiguar las características del dolor torácico directamente del paciente
para una interpretación óptima.
La historia del paciente es la base más importante para considerar la
presencia o ausencia de isquemia miocárdica, pero el origen de los
síntomas cardíacos es complejo y su expresión es variable. El diagnóstico
de isquemia puede requerir datos más allá de la historia. En algunos
pacientes, lo que parece ser un dolor torácico no cardíaco puede ser de
origen isquémico.
• El dolor torácico no debe describirse como atípico, porque
no ayuda a determinar la causa y puede interpretarse
erróneamente como de naturaleza benigna. En su lugar, el
dolor torácico debe describirse como cardíaco,
posiblemente cardíaco o no cardíaco porque estos
términos son más específicos para el posible diagnóstico
subyacente.
El dolor torácico se ha estratificado tradicionalmente en tipos «típicos» y
«atípicos». El dolor torácico más probablemente asociado a la isquemia
consiste en un malestar torácico subesternal provocado por el esfuerzo o
el estrés emocional y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Cuanto
más clásica sea la molestia torácica en función de la calidad, la localización,
la irradiación y los factores de provocación y alivio, más probable será que
tenga un origen isquémico cardíaco.
El dolor torácico atípico es un término problemático. Aunque su intención
era indicar una angina sin síntomas torácicos típicos, se utiliza más a
menudo para afirmar que el síntoma no es de origen cardíaco. Por ello,
desaconsejamos el uso de dolor torácico atípico. Es más constructivo
hacer hincapié en los aspectos específicos de los síntomas que sugieren
su origen en términos de probable isquemia.
Cabe destacar que el dolor torácico se define de forma amplia para incluir
también el dolor referido en los hombros, los brazos, la mandíbula, el cuello
y la parte superior del abdomen. Para disminuir la ambigüedad, se
fomenta el uso de «cardíaco», «posiblemente cardíaco» y «no cardíaco»
para describir la presunta causa del dolor torácico.
HISTORIA CLÍNICA
• En los pacientes con dolor torácico, debe obtenerse una
historia centrada que incluya las características y la
duración de los síntomas en relación con la presentación,
así como las características asociadas, y la evaluación de
los factores de riesgo cardiovascular.
La angina de pecho se percibe como una molestia torácica retroesternal
que aumenta gradualmente de intensidad (a lo largo de varios minutos),
suele precipitarse por el estrés (físico o emocional) o producirse en reposo
(como en el caso de un SCA) con una irradiación característica (p. ej., brazo
izquierdo, cuello, mandíbula) y sus síntomas asociados (p. ej., disnea,
náuseas, aturdimiento).
Cuando se trata activamente o se resuelve espontáneamente, se disipa en
unos minutos. El alivio con nitroglicerina no es necesariamente
diagnóstico de isquemia miocárdica y no debe utilizarse como criterio
diagnóstico, especialmente porque otras entidades demuestran una
respuesta comparable (por ejemplo, el espasmo esofágico).
Los síntomas asociados, como la disnea, las náuseas o los vómitos, el
aturdimiento, la confusión, el presíncope o el síncope, o los síntomas
abdominales vagos, son más frecuentes entre los pacientes con diabetes,
las mujeres y los ancianos. Una evaluación detallada de los factores de
riesgo cardiovascular, la revisión de los sistemas, los antecedentes
médicos y la historia familiar y social deben complementar la evaluación
de los síntomas que se presentan.
Para este punto nos presentan en las guías las 10 principales causas de
dolor torácico en urgencias según la edad:
Os dejo también traducida esta tabla de las características y causas del
dolor torácico:
DOLOR TORÁCICO EN LAS MUJERES
La mayoría de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con
dolor torácico son mujeres, sobre todo entre las que tienen ≥65 años de
edad. El ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health
Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) demostró que las
mujeres con isquemia de moderada a grave son más sintomáticas que los
hombres.
Las mujeres tienen menos probabilidades de recibir una atención
oportuna y adecuada. Esto podría explicarse por el hecho de que las
mujeres son más propensas a experimentar síntomas prodrómicos
cuando buscan atención médica. Las mujeres también pueden presentar
síntomas acompañantes (por ejemplo, náuseas, fatiga y dificultad
respiratoria) con más frecuencia que los hombres.
Sin embargo, el dolor torácico sigue siendo el síntoma predominante
comunicado por las mujeres entre las que acaban siendo diagnosticadas
de SCA, con una frecuencia igual a la de los hombres.
• Las mujeres que presentan dolor torácico corren el riesgo
de ser infradiagnosticadas, y siempre deben considerarse
las posibles causas cardíacas.
Las herramientas tradicionales de puntuación del riesgo y las evaluaciones
de los médicos suelen subestimar el riesgo en las mujeres y las clasifican
erróneamente como pacientes con dolor torácico no isquémico. El ensayo
PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest
Pain) analizó las diferencias entre los sexos en cuanto a la presentación, los
factores de riesgo, los datos demográficos, la remisión de pruebas no
invasivas y los resultados de 10.003 pacientes ambulatorios estables con
sospecha de EAC.
Las mujeres solían presentar síntomas de dolor torácico similares a los de
los hombres, pero también tenían una mayor prevalencia de otros
síntomas, como palpitaciones, dolor de mandíbula y cuello, así como dolor
de espalda. Las mujeres también presentaban más factores de riesgo
cardiovascular, como hipertensión (66,6% frente a 63,2%; p<0,001),
hiperlipidemia (68,9% frente a 66,3%; p=0,004), mayor edad (62,4±7,9 años
frente a 59,0±8. 4 años de edad, p<0,001), enfermedad arterial cerebral o
periférica (6,2% frente a 4,7%; p<0,001), antecedentes familiares de
enfermerdad cardiovascular prematura (34,6% frente a 29,3%; p<0,001) y
estilo de vida sedentario (53,5% frente a 43,4%; p<0,001).
Las evaluaciones médicas a menudo clasifican erróneamente el dolor
torácico como no anginoso. El ensayo BARI 2D (Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation 2 Diabetes) informó de que las mujeres
con diabetes tenían una mayor prevalencia de angina que sus homólogos
masculinos, con una menor capacidad funcional y una menor incidencia
de EAC obstructiva
• En las mujeres que presentan dolor torácico, se
recomienda obtener una historia que haga hincapié en los
síntomas acompañantes que son más comunes en las
mujeres con SCA.
En el estudio VIRGO (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes
of Young AMI Patients), los hombres y las mujeres ≤55 años tenían la
misma probabilidad de presentar dolor torácico (definido como dolor,
presión, opresión, molestia; 89,5% frente a 87%, respectivamente). Las
mujeres eran más propensas a informar de síntomas asociados ≥3 que los
hombres (por ejemplo, síntomas epigástricos, palpitaciones y dolor o
molestias en la mandíbula, el cuello, los brazos o entre los omóplatos; 61,9%
de las mujeres frente a 54,8% de los hombres; p<0,001).
Se encontraron resultados similares en el registro YOUNG-MI, en el que
hombres y mujeres jóvenes (≤50 años de edad) tenían la misma
probabilidad de presentar dolor torácico, aunque las mujeres eran más
propensas a tener también otros síntomas asociados.
En el estudio HERMES (Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple
Endovascular Stroke) se utilizó el aprendizaje automático cardiolingüístico
para registrar los síntomas notificados por los pacientes y, en los
diagnosticados de enfermedad cardiovascular obstructiva, no hubo
diferencias de sexo en la aparición de dolor torácico.
En un ensayo prospectivo de 1941 pacientes (39% mujeres) con sospecha
de SCA en el que se examinó el valor diagnóstico de la troponina cardiaca
de alta sensibilidad (cTn), el dolor torácico se notificó en el 92% de las
mujeres y el 91% de los hombres. Además, las mujeres con infarto agudo
de miocardio tenían más probabilidades de presentar síntomas «típicos»
que los hombres (77% frente a 59%; p=0,007).
PACIENTES DE EDAD AVANZADA
El aumento de la edad es un factor de riesgo importante para el SCA. Sin
embargo, también es un factor de riesgo de comorbilidades que se
asocian a diagnósticos alternativos relacionados con el dolor torácico. En
consecuencia, en los pacientes de más edad es necesario realizar un
estudio diagnóstico más amplio. Aunque los pacientes de más de 75 años
representan el 33% de todos los casos de SCA, los diagnósticos alternativos
siguen siendo más frecuentes que una causa cardíaca del dolor torácico
en el momento de la presentación.
Un subestudio del ensayo PROMISE ha demostrado que los pacientes de
más de 75 años, con síntomas estables sugestivos de enfermedad
coronaria, tienen más probabilidades de tener una prueba no invasiva
positiva y más calcificación de las arterias coronarias que los más jóvenes.
En el caso de estos pacientes de edad avanzada, cuando se comparó la
prueba anatómica no invasiva para detectar la enfermedad coronaria
obstructiva con el TAC cardíaco, un resultado positivo de la prueba de
esfuerzo se asoció a un mayor riesgo de muerte cardiovascular o infarto
de miocardio.
• En los pacientes con dolor torácico de más de 75 años de
edad, debe considerarse la posibilidad de un SCA cuando
se presenten síntomas acompañantes como disnea,
síncope o delirio agudo, o cuando se haya producido una
caída inexplicable.
Los pacientes de más de 75 años pueden tener síntomas de falta de aire,
síncope, deterioro mental o dolor abdominal, o haber sufrido una caída
inexplicable. El médico debe ser consciente de que estos síntomas
pueden estar asociados a un SCA, además del dolor torácico.
DIVERSAS POBLACIONES
Existen marcadas disparidades raciales y étnicas a la hora de clasificar a
los pacientes que se presentan para la evaluación del dolor torácico. A
pesar de que el número de pacientes de raza negra que se presentan con
angina de pecho es mayor que el de otras razas, es menos probable que
esta población reciba tratamiento urgente y que se le realice un ECG, se le
tomen muestras de biomarcadores cardíacos, se le realice una
monitorización cardíaca o se le mida la oximetría de pulso.
Se encuentran disparidades de tratamiento similares con los pacientes
hispanos y los que están cubiertos o no tienen seguro. También hay
disparidades en el tratamiento de los pacientes de ascendencia
sudasiática que presentan un SCA, cuyo diagnóstico a menudo se pasa por
alto o se retrasa, lo que da lugar a malos resultados.
• Se recomienda la formación en competencia cultural para
ayudar a conseguir los mejores resultados en pacientes de
diversos orígenes raciales y étnicos que presentan dolor
torácico.
En los pacientes de diversos grupos que presentan dolor torácico, la
formación en competencia cultural de los proveedores para abordar las
disparidades raciales y étnicas puede ayudar a mejorar el diagnóstico, el
tratamiento y los resultados. La atención a las diferencias raciales, étnicas
y socioculturales debe tenerse en cuenta en la evaluación y el tratamiento
de estos pacientes.
La formación en competencia cultural puede ayudar a abordar las
dificultades en la evaluación de los pacientes, ya que puede haber
diferencias en la descripción y percepción del dolor torácico entre diversos
grupos de pacientes. Dicha formación también puede ayudar a minimizar
los posibles prejuicios inconscientes por parte de los proveedores.
Las disparidades en el tratamiento del dolor torácico entre poblaciones
diversas contribuyen a empeorar los resultados, incluida la mayor
incidencia de infarto de miocardio y eventos coronarios mortales
• Entre los pacientes de diversas razas y etnias que
presentan dolor torácico y cuyo idioma principal no es el
inglés, se recomienda abordar las barreras lingüísticas
mediante el uso de servicios formales de traducción. de
pacientes que presentan dolor torácico cuyo idioma
principal no es el inglés.
En los pacientes de diversos subgrupos raciales y étnicos que se presentan
con sospecha de SCA y en los que el inglés puede no ser su lengua
materna, es vital abordar adecuadamente las barreras lingüísticas con el
uso de la traducción del idioma para obtener una historia precisa y
completa. Se recomiendan los servicios formales de traducción, como los
que ofrecen las instituciones y la traducción virtual.
CONSIDERACIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE
Aunque el dolor torácico sigue siendo una de las razones más comunes
por las que los pacientes buscan una evaluación, entre ambos sexos, hay
una tendencia de algunos pacientes a minimizar el riesgo percibido de
enfermedad cardíaca, lo que resulta en retrasos potencialmente evitables
en la atención.
Para paliar este problema, hay que esforzarse por educar a todas las
personas respecto a su riesgo de sufrir un evento cardíaco y educar a los
pacientes sobre la necesidad de recibir atención oportuna si se sospecha
de un ataque cardíaco. La educación es esencial en lo que respecta a la
necesidad de llamar al 112, proporcionar transporte por parte del servicio
de emergencias médicas (SEM) al servicio de urgencias más cercano,
iniciar la evaluación y el tratamiento tempranos de la sospecha de SCA,
incluida la transmisión de los ECG prehospitalarios, e intervenir si se
producen complicaciones de camino al servicio de urgencias.
• En pacientes con dolor torácico agudo, se recomienda que
los pacientes o los transeúntes activen el 112 (911 o el
teléfono que sea de emergencias) para iniciar el transporte
al servicio de urgencias más cercano por parte de los
servicios médicos de urgencia (SEM).
Para garantizar la prestación oportuna de la atención adecuada,
especialmente la terapia de reperfusión, se recomienda encarecidamente
que los pacientes con dolor torácico agudo sean transportados al servicio
de urgencias por personal capacitado del SEM. El transporte del SEM se
asocia a una reducción sustancial del tiempo de isquemia y de los retrasos
en el tratamiento.
Además, 1 de cada 300 pacientes con dolor torácico trasladados a
urgencias en vehículo privado sufre una parada cardiaca en el trayecto.
Comprender el modo de transporte a urgencias de los pacientes con dolor
torácico y educar a los que llegan en vehículo privado sobre los peligros
asociados es un aspecto importante del manejo.
EXPLORACIÓN FÍSICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO
• En los pacientes que presentan dolor torácico, debe
realizarse inicialmente un examen cardiovascular
específico para ayudar a diagnosticar un SCA u otras
causas potencialmente graves de dolor torácico (por
ejemplo, disección aórtica, TEP o rotura esofágica) y para
identificar complicaciones.
Aunque las causas del dolor torácico son numerosas, la evaluación inicial
debe centrarse en las que ponen en peligro la vida, como el SCA, el TEP, la
disección aórtica y la rotura esofágica, para facilitar la rápida aplicación del
tratamiento adecuado. Los indicios específicos pueden ser útiles (tabla de
abajo). La sensibilidad torácica a la palpación o el dolor con la inspiración
reducen notablemente la probabilidad de SCA. La integración de la
exploración con otros elementos de la evaluación es crucial para
establecer el diagnóstico correcto.
CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTORNO
Los objetivos de los pacientes que acuden al servicio de urgencias o a la
consulta con dolor torácico agudo son: 1) identificar las causas que
amenazan la vida; 2) determinar la estabilidad clínica; y 3) evaluar la
necesidad de hospitalización frente a la seguridad de la evaluación y el
tratamiento ambulatorio. Estas preocupaciones implican la consideración
de la totalidad de los datos clínicos.
Las directrices de ACC/AHA sobre el SCACEST y el SCASEST clasifican la
causa del dolor torácico en 4 tipos: SCACEST, SCASEST, angina estable y
no cardíaco. El ECG de 12 derivaciones, que debe adquirirse e interpretarse
en los 10 minutos siguientes a la llegada a un centro médico. Es
fundamental en la evaluación debido a su capacidad para identificar y
clasificar a los pacientes con IAMCEST para una reperfusión coronaria
urgente.
Otras anomalías del ST-T compatibles con una posible isquemia también
exigen una rápida evaluación en un entorno hospitalario. En ambos casos,
el traslado debe realizarse mediante el SEM; el automóvil personal para
este fin se asocia a un mayor riesgo y debe evitarse. Los pacientes con
angina estable o dolor torácico no cardíaco que no ponga en peligro su
vida deben ser tratados como pacientes ambulatorios
• A menos que sea evidente una causa no cardíaca, se debe
realizar un ECG a los pacientes atendidos en la consulta con
dolor torácico estable; si no se dispone de un ECG, el
paciente debe ser derivado a urgencias para que se pueda
obtener uno.
• Los pacientes con evidencias clínicas de SCA u otras
causas de dolor torácico agudo potencialmente mortales
atendidos en la consulta deben ser trasladados
urgentemente al servicio de urgencias, idealmente por el
SEM.
Se recomienda el traslado por parte del SEM desde la consulta en caso de
dolor torácico agudo con sospecha de SCA u otras condiciones que
pongan en peligro la vida, debido a las importantes ventajas que ofrece el
SEM. Entre las que se incluyen: 1) la obtención de un ECG prehospitalario,
que puede facilitar la reperfusión si hay elevación del ST; 2) la presencia de
personal capacitado que puede proporcionar tratamiento para el dolor
torácico, las arritmias y aplicar la desfibrilación en ruta; y 3) un tiempo de
viaje más corto hasta el servicio de urgencias.
• En todos los pacientes que presenten un dolor torácico
agudo, independientemente del entorno, debe adquirirse
un ECG y revisarse para detectar un SCACEST en los 10
minutos siguientes a su llegada.
El reconocimiento temprano del SCACEST mejora los resultados . Por lo
tanto, independientemente del entorno, debe obtenerse e interpretarse
un ECG en los 10 minutos siguientes a la llegada. Si esto no puede
conseguirse en la consulta, se recomienda el traslado inmediato al Servicio
de Urgenciaspor parte del SEM.
Una parte importante de los pacientes con dolor torácico son trasladados
a urgencias sin un ECG prehospitalario. Esto da lugar a un retraso
importante y evitable en la preparación de los equipos de urgencias y de
reperfusión para aplicar un tratamiento de reperfusión óptimo.
• En todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor
torácico agudo y sospecha de SCA, las troponinass (cTn)
debe medirse lo antes posible tras la presentación.
La cTn es la prueba más sensible para el diagnóstico de la lesión
miocárdica aguda y, junto con otros datos clínicos esenciales (por ejemplo,
la historia, la exploración, el ECG), su medición es necesaria para aplicar el
tratamiento adecuado.
• En el caso de los pacientes con dolor torácico agudo y
sospecha de SCA evaluados inicialmente en la consulta,
debe evitarse el retraso en el traslado a urgencias para la
realización de la Tnc u otras pruebas diagnósticas.
ELECTROCARDIOGRAMA
Los pacientes con dolor torácico y nueva elevación del ST, depresión del ST
o nuevo bloqueo de rama izquierda en el ECG deben ser tratados de
acuerdo con las guías de SCACEST y SCASEST. Un ECG inicial normal no
excluye un SCA. Los pacientes con un ECG inicial normal deben repetir el
ECG, si los síntomas continúan, hasta que otras pruebas diagnósticas
descarten un SCA.
Un ECG puede identificar otras causas no isquémicas de dolor torácico
(por ejemplo, pericarditis, miocarditis, arritmia, anomalías electrolíticas,
ritmo acelerado, Miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar, QT
largo congénito o variante normal).
• En los pacientes con dolor torácico en los que un ECG
inicial no es diagnóstico, deben realizarse ECGs seriados
para detectar posibles cambios isquémicos, especialmente
cuando la sospecha clínica de SCA es alta, los síntomas son
persistentes o el estado clínico se deteriora.
Cuando un ECG no es diagnóstico, debe compararse con los ECG
anteriores, si se dispone de ellos. Un ECG normal o sin cambios es
razonablemente útil pero no suficiente para descartar un SCA. Por tanto,
la toma de decisiones no debe basarse únicamente en un único ECG
normal o no diagnóstico.
La hipertrofia ventricular izquierda, los bloqueos de rama y la estimulación
ventricular pueden enmascarar los signos de isquemia o lesión. Hasta el
6% de los pacientes con SCA en evolución son dados de alta del servicio de
urgencias con un ECG normal.
En los pacientes en los que el ECG inicial es normal o no presenta elevación
del ST, ondas T hiperagudas, bloqueo de rama izquierda o depresión del
ST, deben realizarse ECG seriados y el manejo debe guiarse por los nuevos
cambios electrocardiográficos u otras pruebas diagnósticas.
El momento de repetir el ECG también debe guiarse por los síntomas,
especialmente si el dolor torácico reaparece o se produce un cambio en el
estado clínico.
• Los pacientes con dolor torácico en los que el ECG inicial
es compatible con un SCA deben ser tratados de acuerdo
con Directrices para el SCACEST y el SCASEST.
• En pacientes con dolor torácico y sospecha clínica
intermedia-alta de SCA en los que el ECG inicial no es
diagnóstico, las derivaciones electrocardiográficas
suplementarias V7 a V9 son razonables para descartar un
IAM posterior.
Un ECG normal puede estar asociado a oclusiones de la arteria coronaria
izquierda o derecha y a isquemia de la pared posterior, que a menudo es
«eléctricamente silenciosa», por lo que deben tenerse en cuenta las
derivaciones del lado derecho del ECG cuando se sospechen dichas
lesiones.
Nota mía: la realización de derivaciones posteriores y derechas está
recomendado en las guías de SCACEST que podéis ver aquí. Y cómo,
cuándo y por qué realizar las derivaciones posteriores y derechas, aquí.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Las radiografías de tórax son pruebas rápidas y no invasivas que pueden
utilizarse para detectar varios trastornos que pueden presentarse con
dolor torácico, y su rendimiento depende de la probabilidad previa a la
prueba. El rendimiento de la radiografía de tórax depende de la
probabilidad previa a la prueba y, por tanto, será mayor cuando los
antecedentes o la exploración física apunten a una mayor probabilidad de
un determinado diagnóstico. Sin embargo, las radiografías de tórax a
menudo no conducen a un diagnóstico que requiera intervención, y su
uso debe guiarse por la sospecha clínica.
• En los pacientes que presentan dolor torácico agudo, la
radiografía de tórax es útil para evaluar otras posibles
causas cardíacas, pulmonares y torácicas de los síntomas.
Las guías de la AHA/ACC para el SCASEST y la insuficiencia cardiaca
recomiendan la realización de radiografías de tórax en el momento de la
presentación, aunque esto no debe retrasar la revascularización urgente
si está indicada.
En los pacientes con dolor torácico agudo e insuficiencia cardíaca, las
radiografías de tórax son útiles para evaluar el tamaño del corazón y la
congestión pulmonar, así como para identificar posibles causas
pulmonares que puedan haber contribuido a los síntomas. Las
radiografías de tórax pueden mostrar un mediastino ensanchado en
pacientes con disección aórtica, aunque no son lo suficientemente
sensibles en este contexto para descartar el diagnóstico.
Las radiografías de tórax pueden ser muy útiles en la evaluación de
pacientes con dolor torácico agudo para detectar otras afecciones
cardíacas, pulmonares o de otro tipo que puedan causar síntomas, como
neumonía, neumotórax o fracturas de costillas. Los derrames pleurales, el
agrandamiento de la arteria pulmonar y los infiltrados pueden sugerir la
presencia de un TEP, que deberá confirmarse mediante pruebas
adicionales.
BIOMARCADORES
Los biomarcadores cardiovasculares pueden ser útiles para la evaluación
diagnóstica y pronóstica de los pacientes con dolor torácico. Su aplicación
más importante en la práctica clínica es la identificación rápida o la
exclusión de lesiones miocárdicas.
El biomarcador preferido para detectar o excluir una lesión miocárdica es
la cTn (I o T) debido a su alta sensibilidad y especificidad para el tejido
miocárdico Se prefiere la hs-cTn (troponina de alta sensibilidad), que
puede detectar la cTn circulante en la sangre de la mayoría de los
individuos «sanos», con diferentes umbrales específicos para cada sexo.
La cTn es específica para cada órgano pero no para cada enfermedad.
Numerosas causas isquémicas, cardíacas no coronarias y no cardíacas de
lesión de los cardiomiocitos pueden dar lugar a concentraciones elevadas
de cTn). Por lo tanto, la interpretación de los resultados de la cTn requiere
la integración con toda la información clínica.
Aunque se ha demostrado que otros múltiples biomarcadores
cardiovasculares, incluidos algunos de uso clínico habitual como los
péptidos natriuréticos, se asocian al riesgo de resultados cardiovasculares
adversos en pacientes con dolor torácico, ninguno tiene la suficiente
precisión diagnóstica de la lesión miocárdica como para ser recomendado
con ese fin.
• En los pacientes que presentan dolor torácico agudo, los
niveles seriados de cTn I o T son útiles para identificar
valores anormales y un patrón ascendente o descendente
indicativo de lesión miocárdica aguda.
El biomarcador preferido para detectar o excluir la lesión cardíaca es la cTn
(I o T) debido a su alta sensibilidad y especificidad para el tejido miocárdico.
La detección de una lesión celular miocárdica, posiblemente indicativa de
IAM, se basa en un aumento o disminución de este biomarcador en
sangre. Una concentración de cTn superior al límite superior de referencia
del percentil 99, que depende del ensayo, es un indicador de lesión
miocárdica. El coeficiente de variación en el límite superior de referencia
del percentil 99 para cada ensayo debe ser ≤10%.
•En los pacientes que presentan dolor torácico agudo, la
cTn de alta sensibilidad es el biomarcador preferido porque
permite detectar o excluir más rápidamente la lesión
miocárdica y aumenta la precisión del diagnóstico.
Existen numerosas pruebas de la superioridad de los ensayos de hs-cTn
sobre los ensayos convencionales de cTn en múltiples aspectos de la
evaluación de los pacientes que presentan dolor torácico con y sin IAM.
La sensibilidad y los valores predictivos negativos son mayores con la hs-
cTn en comparación con los ensayos de la generación anterior. Además, el
intervalo de tiempo desde el inicio del dolor torácico hasta una
concentración detectable en el momento de la presentación del paciente
es más corto con la hs-cTn, lo que permite realizar algoritmos más rápidos
de detección y descarte.
Aunque a veces es difícil discriminar diagnósticamente entre estas causas
de lesión miocárdica, independientemente del diagnóstico final, la
presencia de una lesión miocárdica se asocia a un mayor riesgo de
resultados adversos entre los pacientes con dolor torácico
•Los clínicos deben estar familiarizados con el rendimiento
analítico y el límite superior de referencia del percentil 99
que define la lesión miocárdica para el análisis de cTn
utilizado en su institución.
• Con la disponibilidad de la cTn, la isoenzima de la creatina
quinasa miocárdica (CK-MB) y la mioglobina no son útiles
para el diagnóstico de la lesión miocárdica aguda.
BIBLIOGRAFÍA
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and
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2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053
