viernes 21 abril 2023
HISTORIA CLÍNICA
Total páginas: 11
DATOS PERSONALES
Nombre: TOMAS LOZADA ARIAS Documento: TI 1105369779 Sexo: MASCULINO
Fecha de Nacimiento: 2007/01/30 Edad: 16 AÑOS 2 MESES 21 DIAS Procedencia: PEREIRA
Domicilio: FINCA BUENA VISTA COMBIA Teléfono: 3128665638
Estado Civil: INDETERMINADO Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
OBSERVACIÓN: Historia Clínica correspondiente a un sólo ingreso del paciente.
NUEVO INGRESO
Número del Ingreso: 2030145 Fecha del Ingreso: 2023/04/17 Hora del Ingreso: [Link]
Entidad: COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. Plan: C-ORO
Tipo Afiliado: COTIZANTE Categoría: A
Acudiente:
CIRUGIA Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Número: 3713893
NOTA INGRESO ENFERMERIA CX Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 474
® REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE: HORA DE INGRESO SERVICIO
HORA/QUIROFANO 1800
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0731
USUARIO CESAR AUGUSTO VELEZ SIERRA
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO INGRESA USUARIO MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD A SALA DE ADMISIONES, CONSIENTE
ORIENTADO, MOVILIZADO POR SUS PROPIOS MEDIOS, REFIERE SENTIRSE BIEN, SER ALERGICO A
LA DIPIRONA, ESTAR EN AYUNO, LISTO PARA LA CIRUGIA Y SIN SINTOMAS GRIPALES.
OBJETIVO USUARIO SE LE TOMAN SV, EL CUAL ESTAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, FAMILIAR FIRMA
CONSENTIMIENTOS, USUARIO SE CAMBIA CON ROPA ADECUADA, ES POSICIONADO EN CAMILLA
BARANDAS ARRIBA, ES CANALIZADO CON SEGURIDAD #20 PASANDO SSN 0.9%, FAMILIAR SE LLEVA
TODAS LAS PERTENENCIAS.
ACTIVIDADES PENDIENTES TRASLADO A SALA DE CIRUGIA PARA CIRCUNSICION.
ES ATENCION ONCOLOGICA? NO
A U T O R:
RODRIGUEZ CRUZ MILTHON ARNED CC 1083904297 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
INSTRUMENTADOR Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 2002
LAVADO DE MANOS
UTILIZACION DE JABON E-Z SCRUB
APLICACION DE TIEMPO SI
REGLAMENTARIO
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VERIFICACION MATERIAL
MATERIAL IMPLAMTABLE NO
ROPA ESTERIL
INSTRUMENTAL ESTERIL - CIRCUNCISION 1
PINZAS AUXILIARES NO APLICA
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS NO APLICA
INSUMOS OXIDO ESTERIL
ETILENO/STERRAD
OBSERVACIONES INDICADOR NEGATIVO SE ENTREGA A YENNY MESA
RECUENTO DE MATERIAL QX
MATERIAL H. BISTURI
CONTEO INICIAL 1
CONTEO FINAL 1
MATERIAL AGUJAS
CONTEO INICIAL 2
CONTEO FINAL 5
MATERIAL PINZAS
CONTEO INICIAL 30
CONTEO FINAL 30
NOTA INSTRUMENTADOR
CONTEO POR CAMBIO NO
LAPAROSCOPIA NO
MATERIALES ENVIADOS A NO
PATOLOGIA
CIRCULANTE RESPONSABLE YENNY MESA
AUTORIZACION PARA DESECHO NO
UBICACIÓN DE LA PLACA ANTEBRAZO DERECHO
NOTA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA..CAOLOCAION DE CAMPOS ESTRILES. EL DR. MARTINEZ REALIZA
INFILTRACION CON BUOIVAINA SIMPLE 10 CC. CIRCUNCISION CON PUNTOS DE CROMADO 4/0 RB1 SE
DEJA HERIDALIMPIA Y SECA SE ENTRGE A EQUIPO COMPLETO EN CENTRAL
EQUIPO UTILIZADO NINGUNA
CAMARA UTILIZADA NO APLICA
INTENSIFICADOR UTILIZADO NINGUNO
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A U T O R:
TORO VASQUEZ SANDRA MERCEDES CC 42121908 AYUDANTE DE CIRUGIA Reg: 1 Firma
NOTA DE CIRUGIA Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 475
® NOTA DE INTERVENCIONES QX
INTERVENCION CIRCUNCISION SOD +
VIA VIA INICIAL
LATERALIDAD NO APLICA
PROFESIONAL JAIME MARTINEZ CANO
NP FALSE
NOTA PREVIO LAVADO QUIRURGICO SE REALIZA FRESECCION DE PREPUCIO, NO POSTITIS SE EFECTUA
HEMOSTAIA Y AFRONTAMIENTO DE PIEL Y SURCO BALANOPREPUCIAL CON PUNTOS SEPARADOS
DE CATGUT CROMICO 4-0 NO COMPLICACIONES NO SANGRADO
HALLAZGO FIMOSIS
NOTA ADICIONAL .
HALLAZGO ADICIONAL .
DESTINO AMBULATORIO
TIPO DE CIRUGIA NO ONCOLOGICO
ESTADO VITAL AL FINALIZAR VIVO
CIRUGIA
¿REINTERVENCION? NO
® DX PRE Y POST QX
DIAGNOSTICO PREQX N47X - PREPUCIO REDUNDANTE, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
DIAGNOSTICO POST QX N47X - PREPUCIO REDUNDANTE, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
CLASE DE ATENCION AMBULATORIA ELECTIVA
TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL
RECOMENDACIONES DE MANEJO
FECHA HORA INDICACIONES
2023/04/17 8:45 SALIDA CONTROL EN 12 DIAS
2023/04/17 8:45 NO RETIRAR PUNTOS
FORMULACION AMBULATORIA
MEDICAMENTO CANT DOSIS JUSTIFICACION
ACETAMINOFEN TABLETA 500MG 1 UNA
5 TABLETA CADA 6 CIRUGIA CIRCUNCICION
HORAS
INCAPACIDADES
FECHA 20230417.00
CIUDAD PEREIRA
Historia Clínica Hospitalaria TI 1105369779 Página 3 de 11
FECHA INICIO 20230417.00
FECHA TERMINACIÓN 20230430.00
DURACIÓN 14.00
PRÓRROGA NO
Grupo de servicios QUIRÚRGICO
Modalidad de la prestación servicio Extramural jornada de salud
Presunto origen de incapacidad COMÚN
Causa que motiva la atención CIRUGIA CIRCUNCISION
Evento catastrófico y terrorista NO
@ DESTINO
DESTINO CONTINUA EN EL SERVICIO
EPICRISIS
NOTA DE RESUMEN SE REALIZA CIRCUNCISON NO COMPLICACIONES SALIDA CONTROPL EN 12 DIAS CONSULTA
EXTERNA
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP NO APLICA
A U T O R:
MARTINEZ CANO JAIME NI 19204701 CIRUGIA PEDIATRICA Reg: 916 Firma
EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 479
® REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE: HORA INGRESO AL QUIROFANO
HORA/QUIROFANO 0700
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0731
USUARIO CESAR AUGUSTO VELEZ SIERRA
REGISTRO DE: HORA INICIO ACTO QUIRURGICO
HORA/QUIROFANO 0720
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0731
USUARIO CESAR AUGUSTO VELEZ SIERRA
REGISTRO DE: HORA TERMINACION ACTO QUIRURGI
HORA/QUIROFANO 0840
Historia Clínica Hospitalaria TI 1105369779 Página 4 de 11
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0731
USUARIO CESAR AUGUSTO VELEZ SIERRA
REGISTRO DE: HORA SALIDA DEL QUIROFANO
HORA/QUIROFANO 0845
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0731
USUARIO CESAR AUGUSTO VELEZ SIERRA
REGISTRO DE: QUIROFANO
HORA/QUIROFANO 4
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0954
USUARIO MONICA ALEJANDRA TASPACO
PROFESIONALES DE CIRUGIA
ESPECIALIDAD CIRUJANO
PROFESIONAL MARTINEZ CANO JAIME
ESPECIALIDAD ANESTESIOLOGO
PROFESIONAL RAMIREZ LONDONO LUISA FERNANDA
ESPECIALIDAD MEDICO AYUDANTE
PROFESIONAL GOMEZ RAIGOSA JULIANA
ESPECIALIDAD INSTRUMENTADOR QX
PROFESIONAL TORO VASQUEZ SANDRA MERCEDES
ESPECIALIDAD CIRCULANTE
PROFESIONAL MESA VELOZA YENNI ROCIO
ESPECIALIDAD AUXILIAR ANESTESIA
PROFESIONAL VELEZ SIERRA CESAR AUGUSTO
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, CON MUCHO FRIO Y NERVIOS
OBJETIVO INGRESA PACIENTE A SALA DE CIRUGIA N 4 EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS EN COMPAÑIA
DE AUXILIAR, PACIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CONCIENTE, ALERTA ORIENTADO,,
TRAE ACCESO VENOSO EN MSI N 18 MAS CONECTOR, MANILLA DE IDENTIFICACION, NALERGIAS A
DIPIRONA, SE PASA A MESA QXCA Y SE MONITORIZAN SIGNOS VITALES T.A: 140/79, FC: 98, SO2:
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OBJETIVO 100%, EL DR ARIAS REALIZA LISTA DE CHEQUEO CON INSUMOS E INSTRUMENTAL LA DOC RAMIREZ
REALIZA INDUCCION DE ANESTESIA GENERAL CON SEVORANE INHALADO Y MEDICAMENTOS
VENOSOS REMIFENTANILO 2 MG EN 250 ML DE SSN POR BOMBA DE INFUSION, PROPOFOL 200 MG,
LIDOCAINA 60MG CON BUEN EFECTO, ENTUBA CON MASCARA LARINGEA # 5 EL CUAL SE FIJA CON
TRANSPORE, SE APLICAN GOTAS OFTALMICAS Y PROTECCION OCULAR, SE DEJA CONECTADA A
MAQUINA DE ANESTESIA POR MEDIO DE CIRCUITO VENTILATORIO, EL DR MONSALVE REALIZA
LAVADO DE REGION QUIRURGICA CON CLORHEXIDINA ESPUMA Y SOLUCION, EL INSTRUMENTADOR
MONTA CAMPOS ESTERILES, LA DOC RAIGOSA CON AYUDANTIA DEL DR MARTINEZ INICIA
PROCEDIMIENTO, PLACA DE ELECTRO EN MSI, LA DOC RAMIREZ ORDEN A ADMINISTRAR
DEXAMETASONA 4MG, , ONDAX 3 MG, PARACETAMOL 1 GR, KETOROLACO 30MG , COMO ANALGESIA,
TRANSCURRE PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION, PACIENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES
ESTABLES, SE , SE TERMINA PROCEDIMIENTO QUEDA HERIDA QXCA LIMPIOS Y SECOS, LA DOC
RAMIREZ CIERRA GASES Y SUSPENDE GOTEO, DESPIERTA PACIENTE Y EXTUBA SIN
COMPLICACION, SE PASA PACIENTE A CAMILLA Y SE TRASLADA A SALA DE RECUPERACION BAJO
EFECTOS RESIDUALES DE ANESTESIA GENERAL, SE DEJA CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA
NASAL A 3 LTRS X MIN Y MONITORIA BASICA, LLEVA HC COMPLETA MAS INDICADORES
ACTIVIDADES PENDIENTES RECUPERACION
VIGILAR SIGNOS VIITALES
ES ATENCION ONCOLOGICA? NO
ENTIDAD QUE NOTIFICA CALIDAD EN SALUD CLINICA COMFAMILIAR
A U T O R:
VELEZ SIERRA CESAR AUGUSTO CC 1112767291 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
REGISTRO ANESTESIA Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 472
ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL
VIA AEREA MASCARA LARINGEA
POSICION SUPINO
® NOTA DE EVOLUCION
ESTADO DE SALUD ESTABLE
CONDICIONES NINGUNA
CLASE DE ATENCION AMBULATORIA ELECTIVA
TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL
TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO PRINCIPAL N47X - PREPUCIO REDUNDANTE, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
EL PACIENTE PRESENTA NO
MUERTE CEREBRAL?
NOTA DE ANESTESIA
NOTA DE ANESTESIA PROTOCOLO COVID 19
MONITORE TIPO I
BASALES TA 114/74 FC 65 SPO2 96%
TECNICA ANESTESI8A GENERAL
AGENTES LIDOCAINA 60 MG, PROPOFOLO 200 MG, REMIFENTANIL 80 MJCG
SE PREOXIGENA, SE COLOCA LARINGEA NO 5. VM MODO AF VT 400 FR 16 PEEP 0
MANTENIMIENTO REMIFENTANILO 0.15MCG/KG/MIN, SEVOFLORANE 1.5VOL%
COADYUVANTES ONDANSETRON 6 MG, DEXAEMTASONA 4 MG, PARACTEMNAOL 1 GR, KETOROLACO
30 MG
EMERSION POR LISIS, SE RETIRA LARINGEA SIN COMPLICACIONES
PASA A URPA TA 104/65 FC 77 SPO2 96% RAMSAY II
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NOTA DE ANESTESIA PROTOCOLO COVID 19
MONITORE TIPO I
BASALES TA 114/74 FC 65 SPO2 96%
TECNICA ANESTESI8A GENERAL
AGENTES LIDOCAINA 60 MG, PROPOFOLO 200 MG, REMIFENTANIL 80 MJCG
SE PREOXIGENA, SE COLOCA LARINGEA NO 5. VM MODO AF VT 400 FR 16 PEEP 0
MANTENIMIENTO REMIFENTANILO 0.15MCG/KG/MIN, SEVOFLORANE 1.5VOL%
COADYUVANTES ONDANSETRON 6 MG, DEXAEMTASONA 4 MG, PARACTEMNAOL 1 GR, KETOROLACO
30 MG
EMERSION POR LISIS, SE RETIRA LARINGEA SIN COMPLICACIONES
PASA A URPA TA 104/65 FC 77 SPO2 96% RAMSAY II
FORMULACION INTRAHOSP
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT VIA ADMON DOSIS FREC
2023/04/17 8:54 REMIFENTANIL POLVO P/RECONSTITUIR SOL INY 2MG 1 ENDOVENOSA INTRAOPERATORIO 24
2023/04/17 8:54 ONDANSETRON SOLUCION INYECTABLE 8MG/4ML 1 ENDOVENOSA "" 24
2023/04/17 8:54 DEXAMETASONA SOLUCION INYECTABLE 8MG/2ML 1 ENDOVENOSA "" 24
2023/04/17 8:54 PARACETAMOL SOLUCION INYECTABLE 1000MG/100ML 1 ENDOVENOSA "" 24
2023/04/17 8:54 KETOROLACO TROMETAMINA APIROGENA SOLUCION 1 ENDOVENOSA "" 24
INYECTABLE 30MG
A U T O R:
RAMIREZ LONDONO LUISA FERNANDA CC 1053790173 ANESTESIOLOGIA Reg: 1053790173 Firma
INFORME DE RECUPERACION Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 471
SALA DE RECUPERACION
FECHA 20230417
HORA 0925
SO2 (%) 96
TENSION ARTERIAL (MIN HG) 91/61
FRECUENCIA CARDIACA XMIN 61
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20
XMIN
TEMPERATURA (ºC) 36.1
ACTIVIDAD MUEVE 4 EXTREMIDADES VOLUNTARIAMENTE O A SOLICITUD
RESPIRACION .
CIRCULACION .
CONCIENCIA .
SATURACION .
APOSITO .
DOLOR .
DEAMBULACION .
VIA ORAL .
DIURESIS .
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ALDRETE 2
ALDRETE HOSP 2
NOTA .
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0925
SERVICIO CIRUGIA
USUARIO MARIO GUTIERREZ MEDINA
GLASGOW
FECHA 20230417
HORA 0925
ABRIR OJOS ESPONTANEO
RESPUESTA VERBAL ORIENTADO
RESPUESTA MOTORA NORMAL
T. GLASGOW 15
OBSERVACIONES .
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0925
SERVICIO CIRUGIA
USUARIO MARIO GUTIERREZ MEDINA
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO PACIENTE BAJO EFECTO DE ANESTESIA GENERAL
OBJETIVO INGRESA PACIENTE A SALA DE RECUPERACIÓN EN POP INMEDIATO DE CISRCUNSICION
REALIZADO POR EL DR JAIME CANO, . PACIENTE QUE SE MONITORIZA SIGNOS VITALES T/A: 98/51,
FC: 65 LATIDOS POR MINUTO, SPO2: 93%. SE CONECTA A SOPORTE DE OXIGENO, AL EXAMEN FISICO
SE OBSERVA , CABEZA NORMOCEFALICA, CUELLO MOVIL, TORAX EXPANDIBLE CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO CON SOPORTE DE OXIGENO BAJO CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO,
ABDOMEN SIN ALTERACIONES APARENTES, MIEMBROS SUPERIORES MOVILES Y SIMETRICOS SE
OBSERVA CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSD CON CATETER NÚMERO 20 INMOVILIZADO
SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, GENITALES CON HERIDA QUIRURGICA NO CUBIERTA NO
SANGRADO DEBIDAMENTE SUTURADA , A NIVEL SACRO SE OBSERVA ZONA VISIBLEMENTE
EQUIMOSADA PACIENTE REFIERE DOLOR Y MOLESTIA SE INFORMA A MEDICO DE RECUPERACION
MIEMBROS INFERIORES SIN ALTERACIONES. PACIENTE NO REFIERE DOLOR, NO MAREO, NO
EMESIS. RECUPERADO SATISFACTORIAMENTE DE ANESTESIA GENERAL , ES VALORADO POR LA
DRA SALAZAR QUIEN INDICA TRASLADO A EGESOS . SE TRASLADA EN CAMILLA, CON BARANDA
ELEVADAS EN COMPAÑÍA DE PERSONAL DE ENFERMERÍA CON HC COMPLETA (INFORME DE
PROCEDIMIENTO,, FORMULA MEDICA, ORDEN PRA CITA DE CONTROL, INCAPACIDAD ). SE ATIENDE
CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL.
NOTA: SE DA INFORMACION TELEFONICA AL FAMILIAR DE L PACIENTE TOMAS LOZADA AL
NUEMRO TELEFONICO 3128665638 , POR PARTE MEDICO TRATANTE Y ENFERMERIA, ACERCA DEL
ESTADO DE LA PACIENTE, Y SE LE EXPLICA PASOS A SEGUIR, DESDE EL INGRESO DEL USUARIO
Y FAMILIAR AL SERVICIO SE LE DA INFORMACION SOBRE LOS DERECHOS Y DEBERES, SE LE
EXPLICA LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD COMO LAVADO DE MANOS , RUTAS DE EVACUACION Y
SITIOS DE ENCUENTRO EN CASO DE EMERGENCIA. SE CONTINUA LA INFORMACION EN SALA DE
RECUPERACION QUEJAS Y RECLAMOS.
Historia Clínica Hospitalaria TI 1105369779 Página 8 de 11
OBJETIVO INGRESA PACIENTE A SALA DE RECUPERACIÓN EN POP INMEDIATO DE CISRCUNSICION
REALIZADO POR EL DR JAIME CANO, . PACIENTE QUE SE MONITORIZA SIGNOS VITALES T/A: 98/51,
FC: 65 LATIDOS POR MINUTO, SPO2: 93%. SE CONECTA A SOPORTE DE OXIGENO, AL EXAMEN FISICO
SE OBSERVA , CABEZA NORMOCEFALICA, CUELLO MOVIL, TORAX EXPANDIBLE CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO CON SOPORTE DE OXIGENO BAJO CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO,
ABDOMEN SIN ALTERACIONES APARENTES, MIEMBROS SUPERIORES MOVILES Y SIMETRICOS SE
OBSERVA CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSD CON CATETER NÚMERO 20 INMOVILIZADO
SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, GENITALES CON HERIDA QUIRURGICA NO CUBIERTA NO
SANGRADO DEBIDAMENTE SUTURADA , A NIVEL SACRO SE OBSERVA ZONA VISIBLEMENTE
EQUIMOSADA PACIENTE REFIERE DOLOR Y MOLESTIA SE INFORMA A MEDICO DE RECUPERACION
MIEMBROS INFERIORES SIN ALTERACIONES. PACIENTE NO REFIERE DOLOR, NO MAREO, NO
EMESIS. RECUPERADO SATISFACTORIAMENTE DE ANESTESIA GENERAL , ES VALORADO POR LA
DRA SALAZAR QUIEN INDICA TRASLADO A EGESOS . SE TRASLADA EN CAMILLA, CON BARANDA
ELEVADAS EN COMPAÑÍA DE PERSONAL DE ENFERMERÍA CON HC COMPLETA (INFORME DE
PROCEDIMIENTO,, FORMULA MEDICA, ORDEN PRA CITA DE CONTROL, INCAPACIDAD ). SE ATIENDE
CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL.
NOTA: SE DA INFORMACION TELEFONICA AL FAMILIAR DE L PACIENTE TOMAS LOZADA AL
NUEMRO TELEFONICO 3128665638 , POR PARTE MEDICO TRATANTE Y ENFERMERIA, ACERCA DEL
ESTADO DE LA PACIENTE, Y SE LE EXPLICA PASOS A SEGUIR, DESDE EL INGRESO DEL USUARIO
Y FAMILIAR AL SERVICIO SE LE DA INFORMACION SOBRE LOS DERECHOS Y DEBERES, SE LE
EXPLICA LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD COMO LAVADO DE MANOS , RUTAS DE EVACUACION Y
SITIOS DE ENCUENTRO EN CASO DE EMERGENCIA. SE CONTINUA LA INFORMACION EN SALA DE
RECUPERACION QUEJAS Y RECLAMOS.
ACTIVIDADES PENDIENTES TRASLADO A EGRESOS
CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA
VIGILAR SIGNOS VITALES
SEGUIR ORDENES MEDICAS
ES ATENCION ONCOLOGICA? NO
A U T O R:
GUTIERREZ MEDINA MARIO CC 1117553453 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
EVOLUCION CIRUGIA Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 477
® NOTA DE EVOLUCION
ESTADO DE SALUD MEJORIA
CONDICIONES NINGUNA
CLASE DE ATENCION AMBULATORIA QUIRURGICA
TIPO DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD GENERAL
SUBJETIVO PACIENTE EN RECUPERACIÓN, ALERTA, TRANQUILO, MODULANDO EL DOLOR, NO NÁUSEAS, NOE
MESIS, NO OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA.
NIEGA ANTECEDENTES, ALERGIA A DIPIRONA.
OBJETIVO PACIENTE ALERTA CON SIGNOS VITALES: FC: 58 LPM, SAO2: 97% AMBIENTE. ESCLERAS
ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS EN VISOSCOPIO, NO SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO
IRRITACIÓN PERITONEAL. PENE CON HERDIA SUTURADA, ESTIGMAS DE SANGRADO, NO
DEHISCENCIAS, NO EVIDENCIA DE HEMATOMAS. EXTREMIDADES SIN EDEMA PERFUSIÓN DISTAL
CONSERVADA. NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.
ANÁLISIS Y PLAN PACIENTE EN POP DE CIRCUNCISÓN BAJO ANESTESIA GENERAL, SIN COMPLICACIONES. HALLAZGO
DE FIMOSIS, EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN IRRITACIÓN PERITONEAL, MODULANDO EL DOLOR, SIN SANGRADO ACTIVO.
ADECUADA EVOLUCIÓN POP, SE INDICA TRASLADO A EGRESOS PARA FINALIZAR RECUPERACIÓN
EN COMPAÑÍA DE PADRES, SALIDA CON TOLERANCIA A LA VÍA ORAL Y DIURÉSIS ESPONTÁNEA.
ÓRDENES, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR POR URGENCIAS. SE
EXPLICA A PACIENTE, ENTIENDE Y ACEPTA CONDUCTA.
TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO NUEVO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL N47X - PREPUCIO REDUNDANTE, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
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EL PACIENTE PRESENTA NO
MUERTE CEREBRAL?
@ DESTINO
DESTINO ALTA MEDICA
EPICRISIS
NOTA DE RESUMEN PACIENTE EN POP DE CIRCUNCISÓN BAJO ANESTESIA GENERAL, SIN COMPLICACIONES. HALLAZGO
DE FIMOSIS, EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN IRRITACIÓN PERITONEAL, MODULANDO EL DOLOR, SIN SANGRADO ACTIVO.
ADECUADA EVOLUCIÓN POP, SE INDICA TRASLADO A EGRESOS PARA FINALIZAR RECUPERACIÓN
EN COMPAÑÍA DE PADRES, SALIDA CON TOLERANCIA A LA VÍA ORAL Y DIURÉSIS ESPONTÁNEA.
ÓRDENES, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR POR URGENCIAS. SE
EXPLICA A PACIENTE, ENTIENDE Y ACEPTA CONDUCTA.
REMITIDO A PROGRAMA DE PYP NO APLICA
A U T O R:
SALAZAR MORENO DANIELA CC 1088286558 MEDICINA GENERAL Reg: 12117 Firma
NOTA SALIDA ENFERMERIA CX Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 478
® REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE: HORA SALIDA SERVICIO
HORA/QUIROFANO 1010
FEC MOD 20230417
HOR MOD 0954
USUARIO MONICA ALEJANDRA TASPACO
REGISTRO DE: HORA DE INGRESO SERVICIO
HORA/QUIROFANO 0600
FEC MOD 20230417
HOR MOD 1030
USUARIO MONICA ALEJANDRA TASPACO
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO RECIBO PACIENTE EN SALA RECUPERACION 2 EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE
ENFERMERIA POS OPERATORIO DE CIRCUNCISION DEL DR MARTINEZ, PACIENTE CONSCIENTE Y
ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, REFIERE SE SIENTE BIEN, ALERGICO A LA DIPIRONA, TRAE
HISTORIA CLINICA COMPLETA Y DILIGENCIADA.
OBJETIVO SE UBICA EN CUBICULO # 1 EN CAMILLA SE OBSERVA AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO
AL AMBIENTE, SIGNOS VITALES ESTABLES, CON BUEN LLENADO CAPILAR, BUENA MOVILIDAD EN
SUS 4 EXTREMIDADES, CON VENOPUNCION EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PERMEABLE, SIN
SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS, SE OBSERVA LACERACION, SE INFORMA A ENFERMERO DE
TURNO, SE LIMPIA LA ZONA, Y SE APLICA HIDRATANTE, SE DAN RECOMENDACIONES AL FAMILIAR
QUIEN A DEMAS REFIERE LA PIEL DE EL ES MUY SENCIBLE, POR ORDEN MEDICA SE INICIA VIA
ORAL CON AGUA LA CUAL ACEPTA Y TOLERA, MEDICO DE TURNO DA ORDEN DE SALIDA, SE REALIZA
ENTREGA DE FORMULA MEDICA, INCAPACIDAD POR 14 DIAS, ORDEN DE CONTROL PARA 12 DIAS,
RECOMENDACIONES, INFORME DE PROCEDIMIENTO, FORMATO DE DERECHOS Y DEBERES, SE
REALIZA RETIRO DE ACCESO VENOSO, EGRESA EN SILLA DE RUEDAS SIN COMPLICACIONES EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR Y SUPERNUMERARIO.
Historia Clínica Hospitalaria TI 1105369779 Página 10 de 11
ES ATENCION ONCOLOGICA? NO
FECHA NOTIFICACION PARA 20230417.00
INGRESO
® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO
A U T O R:
TAPASCO TAPASCO MONICA ALEJANDRA CC 1088338341 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 479
PROFESIONALES DE CIRUGIA
ESPECIALIDAD CIRUJANO
PROFESIONAL MARTINEZ CANO JAIME
ESPECIALIDAD ANESTESIOLOGO
PROFESIONAL RAMIREZ LONDONO LUISA FERNANDA
ESPECIALIDAD MEDICO AYUDANTE
PROFESIONAL GONZALEZ GIL JULIANA
A U T O R:
TAPASCO TAPASCO MONICA ALEJANDRA CC 1088338341 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2023/04/17 Hora: [Link] Codigo Formato: 479
PROFESIONALES DE CIRUGIA
ESPECIALIDAD CIRUJANO
PROFESIONAL MARTINEZ CANO JAIME
ESPECIALIDAD ANESTESIOLOGO
PROFESIONAL RAMIREZ LONDONO LUISA FERNANDA
ESPECIALIDAD MEDICO AYUDANTE
PROFESIONAL GONZALEZ GIL JULIANA
A U T O R:
TAPASCO TAPASCO MONICA ALEJANDRA CC 1088338341 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma
"Es fiel copia de la copia Magnética. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivaron su solicitud.
NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009"
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