Material de Trabajo (Atención Primaria de la Salud)
Caso N° 11:
(“Dengue neonatal en el Perú: reporte de un caso)
Sección : ……………………………………...
Instrucciones:
Docente : Carlos Cabrera Navarro
Luego
Unidad de leer el caso: “Tuberculosis en trabajadores de salud en el Perú, 2013-2015”, ejecuten las
: Tercera
Semana
actividades de: resolución
Decima Cuarta
que se consignan a continuación.
I. Propósito:
Prevenir y controlar el problema de salud priorizado: Dengue, por el Sistema de Salud del
Perú y basado en la Atención Primaria.
II. Descripción o presentación del caso: “Dengue neonatal en el Perú: reporte de un caso”
Recién nacida de madre de 21 años, segundigesta y sin antecedentes patológicos de
consideración. Cuatro díasantes de parto la madre acude al servicio de emergencia
del Hospital de Apoyo de Iquitos por presentar fiebre de un día de evolución
catalogado como cuadro febril indiferenciado, siendo dada de alta. Retorna al cuarto
día por rotura prematura de membranas, afebril, se detectó oligohidramnios severo y
sufrimiento fetal agudo. Se decide parto por cesárea de urgencia donde se detecta
líquido serohemático libre en cavidad peritoneal y sangrado en napa de lecho y herida
operatoria asociada
con plaquetopenia severa. Pasa a unidad de cuidados intensivos y a los dos días
desarrolla falla orgánica múltiple y coagulación intravascular diseminada. En una
muestra de sangre al quinto día de puerperio, se le diagnostica dengue grave
confirmado por la detección de antígeno NS1 positivo por prueba ELISA captura, Panbio
dengue (Inverness Medical, Australia) e IgM e Ig G por prueba de ELISA captura, Tariki-
dengue (INS, Lima Perú). El PCR en tiempo real de la misma muestra fue negativo. La
paciente no es referida a un establecimiento de mayor complejidad del Ministerio de
Salud y fallece al séptimo día de su puerperio.
La recién nacida (RN) tuvo una edad gestacional de 37 semanas por test de Capurro,
con puntuación de APGAR de 4 al minuto y 8 a los 5 minutos, sin requerir maniobras de
resucitación. Tuvo bajo peso al nacer con 2 235 g, otras mediciones somatométricas
estuvieron en rango normal. El examen físico inicial no reveló anormalidades. Cursó
asintomática durante los tres primeros días. Al cuarto día presenta ictericia y fiebre de 38
°C, por lo que es internada en cuidados intermedios, recibe fototerapia y se diagnostica
incompatibilidad ABO (madre grupo O+, recién nacida grupo A+) y síndrome de
respuesta inflamatoria por probable foco infeccioso, se inicia tratamiento con
ampicilina y amikacina. Los valores de hematometría y bioquímica iniciales y sucesivos
se presentan en la Tabla 1. Al quinto día presenta hipoglicemia severa, continúa febril
(38,4 °C) con episodios de escalofríos, piel eritematosa con acrocianosis, frialdad distal,
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inicia distensión abdominal con dolor a la palpación y hepatomegalia. Una prueba de
proteína C reactiva es informada negativa. Se le observa muy irritable, rechaza la
lactancia y presenta sangrado fácil en sitios de venopunción y punción capilar. Al sexto
día presentó mayor distensión abdominal y la ecografía de abdomen reveló líquido libre
en espacio intraabdominal y líquido libre en cavidad pleural derecha (Figura 1). El
hemograma de control reveló leucopenia, incremento del hematocrito y
plaquetopenia. La Prueba de diagnóstico rápido de dengue reveló Ag NS1 positivo
(Standard diagnostic NS1 Ag strip, Corea), Ig M: negativo e Ig G positivo por ELISA
captura, Tariki dengue (INS, Lima – Perú). Al séptimo día la fiebre cede, pero persiste
distensión abdominal e incremento de la hepatomegalia, mayor plaquetopenia, mayor
hemoconcentración reflejada por el incremento del hematocrito y persiste leucopenia
(Tabla 1). Recibe tratamiento de soporte en la unidad de cuidados críticos neonatales y
en los días sucesivos evoluciona favorablemente, reinicia alimentación oral por succión
directa y se objetiva disminución de derrames serosos por reabsorción. Al décimo día el
control ecográfico reveló ausencia de líquido libre en abdomen y en cavidad pleural,
pero persiste hepatomegalia. La recién nacida se alimenta con fórmula recibiendo 170
mL/kg/día, con buen flujo urinario y una curva de crecimiento en ascenso. A los 13 días
es dada de alta con lactancia artificial. Posteriormente, el Laboratorio “Maxime
Kuczynski” del Instituto Nacional de Salud en la ciudad de Iquitos confirma la presencia
de virus del dengue DEN-2 por técnica de PCR en tiempo real en una muestra de sangre
periférica de la RN tomada al segundo día de enfermedad.
III. Consignas o preguntas reflexivas o actividades de resolución
3.1 Trabajo de equipo: discusión – consenso:
3.1.1 ¿Cuáles son las acciones de Prevención necesarias para ser ejecutadas en
el primer nivel de atención del Sistema de Salud del Perú? ¿Por qué?
- Todos los entes territoriales en situación de brote deberán implementar
plan de contingencia para el control de brotes y epidemias de
dengue.
- Identificar las poblaciones que se encuentran vulnerables o con
mayor susceptibilidad de contraer la enfermedad del Dengue.
- Identificar los hábitos y estilos de vida de las personas, con el objetivo
de lograr modificar los comportamientos y los estilos de vida que
incrementan el riesgo de contraer la enfermedad.
- El establecimiento sanitario debe estar debidamente equipado, así
mismo los personales de salud deben estar sumamente capacitados
para diagnosticar y tratar a los pacientes infectados.
- Identificar las condiciones en las que vive la persona, es decir su
entorno, como por ejemplo saber si cuenta con el acceso adecuado
a los servicios de agua potable y desagüe.
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- Así mismo, consultar e identificar si hay un correcto funcionamiento de
los sistemas recolectores de desperdicios y residuos sólidos, es decir si
se realiza de una manera segura y efectiva.
- En las áreas infestadas es decir con presencia de zancudos, facilitar el
ingreso e inspección de la vivienda por el representante de Salud.
- Identificar los depósitos que pueden ser “criaderos” del zancudo. Por
ejemplo, cilindros, bidones, tanques, botellas y floreros, así como
objetos inservibles como latas, botellas plásticas, llantas en desuso,
entre otros porque con la acumulación del agua la hembra del
zancudo podrá depositar los huevos y reproducirse.
- Tapar los recipientes con agua, eliminar la basura acumulada en
patios y áreas al aire libre, eliminar llantas o almacenamiento en sitios
cerrados.
- Utilizar repelentes en las áreas del cuerpo que están descubiertas
3.1.2 ¿Cuáles son las acciones de Control necesarias para ser ejecutadas en el
primer nivel de atención del Sistema de Salud del Perú? ¿Por qué?
- Reordenar los servicios de urgencia de los hospitales con un enfoque
dirigido prioritariamente a los enfermos con sospecha de dengue y
reforzar su personal con un número suficiente de profesionales
adiestrados que permita satisfacer la elevada demanda de servicios
que impone una epidemia. Lo mismo se aplica a los servicios de APS,
donde se recomienda crear unidades de dengue con personal
facultativo las 24 horas del día.
- Aplicar el esquema de clasificación y atención a enfermos con
dengue recomendado por la OPS (Organización Panamericana de
Salud) y adecuado al lugar facilitando su cumplimiento mediante la
colocación de carteles con ese esquema de atención a los pacientes
en los locales de consulta.
- Realizar los exámenes de laboratorio estrictamente indispensables,
según lo normado al efecto, para garantizar la calidad y confiabilidad
de los mismos.
- Utilizar criterios de hospitalización bien definidos y garantizar camas
para todos los pacientes que la requieran. Pueden crearse
instalaciones provisionales en centros de APS para brindar atención
inmediata y transitoria (hasta su traslado al hospital) a los enfermos
que requieran rehidratación por vía parenteral.
- Organizar una adecuada observación clínica de cada paciente
hospitalizado. Se pueden utilizar para ello alumnos de medicina o de
enfermería, previamente adiestrados en los aspectos elementales que
deben vigilar de cerca a fin de identificar signos precoces de
agravamiento. Convertir en salas de observación y tratamiento de
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casos de dengue algunas de las salas o unidades de cuidados
convencionales.
- Brindar atención especial a los pacientes más graves: agrupar al
personal más experimentado y concentrar los equipos disponibles
para utilizarlos con el máximo aprovechamiento en salas de cuidados
especiales para el tratamiento inicial de las complicaciones y en
unidades de cuidados intensivos.
- Crear una comisión técnica multidisciplinaria de alto nivel científico
que emita las orientaciones metodológicas y evalúe la marcha y los
resultados del plan. Esto permite aplicar un procedimiento unificado
que garantice la calidad de la asistencia médica.
- Garantizar la disponibilidad de analgésicos, antipiréticos y frascos de
soluciones de rehidratación parenteral (cristaloides) y sustancias
coloides (plasma, albúmina), así como los reactivos que satisfagan la
demanda de un incremento de recuentos plaquetarios y estudios
radiológicos de tórax. En la práctica, los equipos de ultrasonografía
han demostrado que pueden servir para muchas de las indicaciones
de estudios radiológicos.
3.1.3 ¿Cuáles son las acciones sobre los Determinantes Sociales de la Salud para
ser ejecutada por el Estado y sus instituciones y con la sociedad en el Perú?
¿Por qué?
Para abordar a los determinantes sociales de la salud es importante
centrarse en la identificación de aquellos factores que están
relacionados con “las causas de las causas” de las inequidades en salud
en general, y del dengue en especial. Con tal objetivo, se necesita una
intervención intersectorial, un empoderamiento y la participación social,
de este modo, promoviendo que se dé involucramiento activo de las
organizaciones de la sociedad civil y los movimientos para el desarrollo y
empoderamiento ciudadano para la implementación de las políticas
públicas y hacerlas sostenible. Por ende, se debe realizar los siguientes
puntos:
● Acciones a largo plazo para los determinantes intermedios:
➔ Acción sobre los hábitos y estilos de vida:
★ Todo personal de salud debe ser capacitado y provisto
de los recursos necesarios para proporcionar a la
persona, familia y la comunidad la información y
educación sanitaria relacionados a los
comportamientos y estilos de vida saludables que
protegen o disminuyen el riesgo de ser afectados por el
dengue.
★ Educar a la población en las prácticas saludables
relacionadas al mantenimiento y limpieza de los
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recipientes donde almacenan agua, a la higiene y
ordenamiento de las viviendas
★ Realizar prácticas de protección personal y de
eliminación de residuos sólidos y de los potenciales
criaderos del zancudo.
★ El personal de salud del establecimiento debe hacer
actividades de abogacía con las autoridades locales y
comunales para desarrollar actividades relativas a:
comunicación social en salud, vigilancia comunitaria,
campaña masiva de eliminación de criaderos, recojo y
procesamiento de residuos sólidos, campaña selectiva
de recojo y eliminación de criaderos o crecimiento de
dengue.
➔ Mejora en la capacidad de respuesta del sistema de salud: Los
establecimientos de salud deben ser dotados de la recursos y
herramientas para que puedan realizar un adecuado
desempeño ante el riesgo de dengue, por medio de la
identificación oportuna de casos sospechosos, realizar las
evaluaciones clínicas y de apoyo al diagnóstico
correspondiente, y brindar el tratamiento que requiera cada
caso, incluida las complicaciones, hasta su recuperación. Así,
se debe contar que todo recurso humano sea capacitado y se
mantenga alerta para realizar una detección temprana de los
signos y síntomas.
● Acciones a mediano y largo plazo para los determinantes
estructurales:
Son acciones orientadas a intervenir en los determinantes estructurales
ligados a la presencia de dengue en la población; y que por su
naturaleza no pueden ser abordados desde el Sistema de Salud, sino
que se requiere a otros actores sociales en otros sectores del estado y
en otros niveles de gobierno, y por tanto su implementación implica un
trabajo de mediano y largo plazo.
➔ Modificación de comportamientos y estilos de vida: Se debe
generar un cambio positivo de comportamientos y estilos de
vida para contribuir a la prevención de dengue por medio de
la incorporación de conocimiento a las personas desde la
niñez, desde el aprendizaje en las escuelas y ser extendida en
estudios secundarios y superiores. A su vez, es esencial tener
una coordinación entre las entidades de salud con el sector
educativo a nivel nacional para incorporar los contenidos
educativos a las instituciones educativas, ya sean públicas o
privadas.
➔ Acceso a servicios de agua potable y desagüe
El acceso a estos servicios es un elemento clave para cambiar
la calidad de vida de la población y salir de una exclusión
social y económica. Así también, para disminuir los
almacenamientos de reservorio de agua que les permita
acceder cuando lo necesiten. Por ende, se debe tener
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proyectos de inversión pública para dotar de servicios de agua
y desagüe intradomiciliario en las zonas más pobres y alejadas
del Perú.
➔ Funcionamiento de sistemas efectivos y seguros de recojo de
desperdicios y disposición de residuos sólidos
Es esencial abarcar este aspecto ya que la deficiencia del
recojo y disposición de los residuos sólidos causa que se
generen mayores riesgos para crear condiciones favorables de
reproducción y crianza del vector del dengue, Por lo tanto, se
debe orientar a la población para la disposición adecuada de
desperdicios domiciliarios, el puntual y sistemático recojo de
basura y su eliminación.
IV. Actividades complementarias para realizar (obligatorio)
4.1 ¿Cuáles son las propuestas de Políticas Públicas para la Salud para prevenir y
controlar el problema de salud priorizado por el Sistema de Salud del Perú? ¿Por
qué?
Fuente: [Link]
PLAN%20DENGUE%[Link] → PLAN DE CONTINGENCIA FRENTE AL DENGUE
[Link]
%20Contingencial%20DENGUE%20HNHU%202012_13%[Link] → PLAN NACIONAL PARA EL
CONTROL DEL DENGUE
Política de
Intervenciones Política Sistémica Política para la Salud
Salud Pública
Modificar la Promoción de la participación Fortalecimiento de la vigilancia Monitorear los factores
estratificación social social y de grupos organizados de epidemiológica en todos los ambientales de riesgo y colaborar
la prevención y control del dengue establecimientos de salud para en el seguimiento de otras
en localidades prioritarias, la detección precoz y atención enfermedades relacionadas con el
oportuna de casos de dengue. agua, saneamiento e higiene,
Promover interacción entre como chikungunya y el zika.
programa de control de vectores - Garantizar la capacitación del
promoción de la salud - autoridad personal de salud de todos los
municipal - comunidad. establecimientos para la
detección de signos de
alarma, detección de formas
graves de dengue,
seguimiento y manejo de
casos en todos los grupos de
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edad según severidad.
Reducir las Garantizar la atención oportuna y Controlar los factores de riesgo Los áreas de epidemiología y salud
exposiciones adecuada de los pacientes en las viviendas de áreas de ambiental realizan una
afectados la enfermedad, así riesgo de transmisión de investigación entomológica en su
como la contención de la dengue área circunscrita y realizan las
propagación y dispersión acciones de vigilancia, prevención
poblacional del Dengue Garantizar la toma de muestras y control entomológico
de suero en los 5 días de inicio correspondientes.
del cuadro febril con la
finalidad de identificar los virus
circulantes en aquellas áreas o
brotes en los cuales no se
conoce el serotipo circulante.
Reducir la Ampliar la financiación para Fortalecimiento de la vigilancia Implementar un plan de
vulnerabilidad garantizar la capacitación del epidemiológica en todos los intervención socio educativa para
personal de salud de todos los establecimientos de salud para enfrentar el Brote de Dengue,
establecimientos para la la detección precoz y atención logrando que la población
detección de signos de alarma, oportuna de casos de dengue participe de manera activa en las
detección de formas graves de medidas de prevención y control y
dengue, seguimiento y manejo de Fortalecer la organización e tenga conductas y
casos en todos los grupos de implementación de acciones comportamientos saludables.
edad, según severidad. de vigilancia y control de
Aedes aegypti,
Prevenir las Implementar una estrategia de Fortalecer el nivel de Potenciar las capacidades
consecuencias control focalizada es necesaria conocimiento de la población nacionales para la detección y
desiguales para estratificar los riesgos, relacionada a la prevención manejo de todos los casos de
evaluando los factores ecológicos, del dengue en los distritos en dengue en la Región.
sociales y culturales, e riesgo, a través de la difusión
interrelación entre ellos, de mensajes claves. Incidir en las inequidades en salud
determinan la transmisión del de manera eficiente implica
dengue, para ello se requiere modificar la manera en que los
consolidar la información acerca programas de salud pública se
de estas variables para organizan y operan. Esta iniciativa
incrementar la utilidad de requiere un esfuerzo y recursos, lo
estratificación de riesgo. cual vale la pena tomando en
cuenta que el acceso a la salud es
un derecho fundamental de todo
ser humano
Fuente:
[Link]
PLAN%20DENGUE%[Link]
[Link]
%202013/Plan%20Contingencial%20DENGUE%20HNHU%202012_13%[Link]
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[Link]
Referencias bibliográficas consultadas y/o enlaces recomendados
● Soto-Cabezas MG, Chávez-Pachas AM, Arrasco-Alegre JC, Yagui-Moscoso MJA. Tuberculosis en
trabajadores de salud en el Perú, 2013-2015. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2016;33(4):607-15. doi:
10.17843/rpmesp.2016.334.2542
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