EPS SANITAS
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA
HISTORIA CLÍNICA No.:1045733533
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS: ASTRID CAROLINA ATENCIO GAMARRA IDENTIFICACION: CC-1045733533
GÉNERO: FEMENINO EDAD: 27 AÑOS / 6 MESES / 05 DÍAS RELIGIÓN: CATOLICO GRUPO SANGUÍNEO:
DATOS ADMINISTRATIVOS
ADMISIÓN: U 2023 46832 FECHA Y HORA DE ADMISION: 26/06/2023 09:42:00
ENTIDAD: E.P.S. SANITAS UBICACIÓN: ACOMPAÑANTE: MILLY ATENCIO GAMARRA (HERMANA)
PROFESIONAL: JAIRO HERNAN FORTICH TOLOSA
REGISTRO MÉDICO: 72357605
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PROCEDIMIENTOS EXTERNOS
NÚMERO DE FORMULA:
PROCEDIMIENTO DESCRIPCIÓN ENTIDAD CANT. PRESTADOR
1180110001 (890201) CONSULTA DE PRIMERA E.P.S. SANITAS 1
VEZ POR MEDICINA GENERAL
INCAPACIDAD
DIAS DE INCAPACIDAD: 2. FECHA INICIAL: 26/06/2023. FECHA FINAL: 27/06/2023.
DIÁGNOSTICO: K522 – COLITIS Y GASTROENTERITIS ALERGICAS Y DIETETICAS
TIPO DE INCAPACIDAD: GENERAL
PROFESIONAL: JAIRO HERNAN FORTICH TOLOSA
REGISTRO MÉDICO: 72357605
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
INFORMACION CONFIDENCIAL
EGRESO
DIAGNÓSTICO TIPO DE DIAGNÓSTICO CATEGORIA ESTADO
K522 – COLITIS Y GASTROENTERITIS ALERGICAS Y DIETETICAS IMPRESIÓN PRINCIPAL ACTIVO
DIAGNÓSTICA
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA BOGOTA-COLOMBIA GENERADO: 26/06/2023 9:42:00 AM
CALLE 14 N°62-04. TEL: 6466060 FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
EPS SANITAS
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA
HISTORIA CLÍNICA No.:1045733533
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS: ASTRID CAROLINA ATENCIO GAMARRA IDENTIFICACION: CC-1045733533
GÉNERO: FEMENINO EDAD: 27 AÑOS / 7 MESES / 05 DÍAS RELIGIÓN: CATOLICO GRUPO SANGUÍNEO:
DATOS ADMINISTRATIVOS
ADMISIÓN: U 2023 46832 FECHA Y HORA DE ADMISIÓN: 26/06/2023 09:42
ENTIDAD: E.P.S. SANITAS UBICACIÓN: ACOMPAÑANTE: MILLY ATENCIO GAMARRA (HERMANA)
HISTORIA CLINICA BASICA
FECHA Y HORA: 26/06/2023 09:42
MOTIVO DE CONSULTA
INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR: PACIENTE
TENGO MIGRAÑA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR- HERMANA (MILLY ATENCIO GAMARRA) DE 2 DIAS DE CUADRO CLINICO DE
EVOLUCION CARACTERIZADO DOLOR ESTOMACAL EN EPIGASTRIO, REFIERE MULTIPLES EIPISODIOS EMETICOS Y ABUNDANTE
DEPOSICIONES, POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS EN LA CALLE; SINTOMATOLOGIA RELACIONADA CON GASTROENTERITIS NO
ESPECIFICA. PACIENTE SE LE REALIZA ATENCION CON EPP SUMINISTADOS POR LA EPS SANITAS.
EXAMEN FISICO ADULTO
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALEO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MUCOSA ORAL Y HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS---- TORAX: EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS,
CONSERVADO--- ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLORSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, CON LEVE
SIGNOS DE IRRTACION PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES
MUSCULATURA DE DORSO---- EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSION DISTAL----NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO,
NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, NO SIGNOS MENINGENOS, NO RIGIDEZ NUCAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA, GLASGOW 15/15.
REVISIÓN POR SISTEMAS
RIESGO NUTRICIONAL
¿HA TENIDO PÉRDIDA DE APETITO INVOLUNTARIA, DURANTE LAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS? NO
¿HA TENIDO PÉRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA, DURANTE LOS ÚLTIMOS 6 MESES? NO
PUNTAJE RIESGO NUTRICIONAL: 0
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
EXAMEN FISICO
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA BOGOTA-COLOMBIA GENERADO: 26/06/2023 9:42:00 AM
CALLE 14 N°62-04. TEL: 6466060 FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
EPS SANITAS
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA
HISTORIA CLÍNICA No.:1045733533
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS: ASTRID CAROLINA ATENCIO GAMARRA IDENTIFICACION: CC-1045733533
GÉNERO: FEMENINO EDAD: 27 AÑOS / 6 MESES / 05 DÍAS RELIGIÓN: CATOLICO GRUPO SANGUÍNEO:
DATOS ADMINISTRATIVOS
ADMISIÓN: U 2023 46832 FECHA Y HORA DE ADMISIÓN: 26/06/2023 09:42
ENTIDAD: E.P.S. SANITAS UBICACIÓN: ACOMPAÑANTE: MILLY ATENCIO GAMARRA (HERMANA)
TENSIÓN ARTERIAL: 118/75mmHg. FRECUENCIA CARDÍACA: 82 POR MINUTO.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 Res/Min SATURACIÓN OXIGENO:95%
TEMPERATURA: 37.0 °C ESCALDA DE DOLOR: 3/10
PERIMETRO CEFÁLICO: PERIMETRO ABDOMINAL:
PESO: TALLA: IMC: ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA
ESTADO GENERAL: SOSPECHA DE EMBRIAGUEZ:
GLASGOW:
HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO: K522 – COLITIS Y GASTROENTERITIS ALERGICAS Y DIETETICAS
TIPO DIAGNÓSTICO: IMPRESION DIAGNOSTICA CATEGORÍA: PRINCIPAL
OBSERVACIONES:
CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
CONDICIÓN PACIENTE:
SOSPECHA DE ATEL: NO
TIEMPO EN LA OCUPACIÓN:
ANÁLISIS
PLAN DE MANEJO
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CON EPISODIOS EMETICOS Y DIARREICOS RELACIONADO A
GASTROENTERITIS , SE ORDENA D.U DE HIOSCINA IM
PAT—CEFALEA—QX—HOSP—FARMACO—FUM 14/6/2023, SE DECIDE DAR MANEJO MEDICO AMBULATORIO,
SE DAN RECOMENDACINES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR. SE EXPLICA CONDUCTA A
PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. /// EGRESO// CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 72
HORAS POR MEDICINA GENERAL.
¿SE EXPLICÓ EL PLAN DE MANEJO AL PACIENTE Y A SUS FAMILIARES, ASEGURÁNDOSE EL ENTENDIMIENTO DE
ESTE?: SI
PROFESIONAL: JAIRO HERNAN FORTICH TOLOSA
REGISTRO MEDICO: 72357605
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
ÓRDENES MÉDICAS INTRAHOSPITALARIAS
NÚMERO DE ORDEN: 1506832 FECHA: 26/06/2023 09:42
UNIDAD URGENCIAS PUENTE ARANDA BOGOTA-COLOMBIA GENERADO: 26/06/2023 9:42:00 AM
CALLE 14 N°62-04. TEL: 6466060 FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
