PROLACTINOMA
Este tipo de tumor son los adenomas más frecuentes de la hipófisis, son tumores benignos y funcionales,
se crean por la formación de células lactotróficas de la hipófisis anterior la cual es una de las causas más
comunes de hiperprolactinemia.
Epidemiologia
40% de los adenomas de hipófisis
Ocurre más frecuente en mujeres de entre 20-50 años, su incidencia es 4 veces mayor que en los
hombres.
Es raro en la comunidad pediátrica.
Etiología
Aun no se sabe al 100% pero se cree que se da por la expansión de los lactrotopos de tipo monoclonal los
cuales experimentan mutación somática de la expresión de PTTG que es el gen trasformador del tumor
hipofisiario y de la mutación del receptor del FGF4 que es el factor de crecimiento fibroblástico 4.
Se manifiestan de forma esporádica.
Fisiopatología
La adenohipófisis tiene 5 tipos de células:
Somatotropas: Representan el 50%
Lactotropas: Representan del 15-25%
Corticotropas: Representan del 15-20%
Tirotropas: Representan el 5%
Gonadotropas: Representan del 10-15%
La prolactina es constituida por las células lactotropas se compone por 198 aminoácidos, su gen se
encuentra en el cromosoma 6, la secreción es episódica y aumenta durante el sueño y la madrugada; se
elimina de forma hepática y renal. Su vida media va de 20-50 minutos.
La producción de prolactina tiene regulación neuroendocrina encargada por la dopamina –acción de
inhibición hipotalámica-, esta se origina en el núcleo arqueado y núcleo ventromedial, atraviesa la vía
tuberoinfuncibular y se termina acoplándose a los receptores D2 donde para la secreción de prolactina.
Los factores que se encargan de liberar la prolactina son:
Hormona liberadora de tirotropina (TRH) Péptido intestinal vasoactivos (VIP)
Estrógenos Angiotensina ll
Serotonina Oxitocina
La TRH, son células productoras de tirotropina (TSH) pero existen receptores TRH a nivel de las células
lactotropas y por lo tanto intervienen en la secreción de prolactina.
La prolactina tiene algunas características similares a las de la HC y el lactógeno placentario humano, el
efecto liberador de la prolactina por la TSH aumenta por los estrógenos –inhiben la dopamina-, IL-1, IL-2
e IL-6 los cuales estimulan la producción de prolactina.
Los factores que inhiben la producción de la prolactina son: glucocorticoides, la hormona tiroidea, GABA,
la somatostatina, el interferón gamma y la endotelina-3.
La prolactina tiene funciones importantes en la reproducción, la inmunomodulación, la angiogénesis, la
neurogénesis, metabolismo energético, equilibrio osmótico, funciones neuropeptídicas, efectos
moduladores, regulación del estrés, modulación de la ansiedad y depresión.
Clasificación
Se clasifica por su tamaño
Menores de 10 mm = Microprolactinomas, son más comunes en mujeres en etapa reproductiva,
rara vez crecen y su sintomatología es dada por la hiperprolactinemia. Son el 90% de los
Prolactinomas y rara vez crecen.
Mayores de 10 mm = Macroprolactinomas; ocurren después de la menopausia y también se
observan en hombres, sus síntomas vienen del efecto de masa. Presentan mayor potencia de
crecimiento y se asocian a síntomas por compresión de estructuras adyacentes. Más comunes en
los hombres (galactorrea), son muy mal detectados por decidía del paciente.
Mayores de 40 mm = Prolactinomas gigantes; ocurren después de la menopausia y también se
observan en hombres, sus síntomas vienen del efecto de masa.
Manifestaciones clínicas
Función sexual y reproductiva:
Durante la secreción de prolactina se interfiere la liberación de la hormona liberadora de
gonadotropina lo que reduce la secreción de LH y FSH y estas a su vez inhiben la liberación de
estrógenos y progesterona produciendo en las mujeres: anovulación, alteraciones menstruales
(94% amenorrea o oligomenorrea); en los hombres se presenta un descenso en la testosterona,
disminución de la libido, disfunción eréctil (16%) y oligospermia (11%). En ambos sexos puede
ocurrir infertilidad (Hipogonadismo hipogonadotrópico).
En las glándulas mamarias hay galactorrea (85% de las mujeres y 10% en los hombres –
patognomónica de prolactinoma-), ginecomastia.
Osteopenia y osteoporosis:
Se da secundario al hipoestrogenismo prolongado e Hipogonadismo por hiperprolactinemia.
Alteraciones psicológicas
Aumento de ansiedad y depresión
Efectos de masa tumoral
Afecta la función de 1 o más células de la
adenohipófisis, la compresión del tallo
hipofisiario puede ocasionar “efecto tallo”
(hiperprolactinemia 2rio a la falta de dopamina
–Inhibidor #1 de la PRL-) e insuficiencia de
otras hormonas hipofisiarias por atrapamiento
de los vasos hipotálamo hipofisiarios
bloqueando el acceso a la hipófisis de las
hormonas hipotalámicas –desconexión
hipotalámico hipofisaria-.
- Complicaciones más frecuentes por el efecto de masa
a) Expansión supraselar
1 Compresión del quiasma óptico= Defectos en el campo visual hemianopsia bitemporal, la
pérdida de visión suele ser unilateral o bilateral, central, asimetría e insidiosa,
cuadrantanopsia, disminución de la agudeza visual. –Hacer campimetría-.
2 Cefalea e hipertensión intracraneal: Por obstrucción del foramen de Monro = Hidrocefalia
rara vez.
b) Expansión paraselar con invasión del seno cavernoso: causa oftalmoplejías por
atrapamiento de los NC.
1. Afección del motor ocular común (PC III) con desviación del globo ocular y Ptosis palpebral
2. Compresión del nervio troclear (PC IV) crea una desviación del globo ocular superior y
ligeramente hacia adentro
3. Atrapamiento del motor ocular externo (PC VI) causa estrabismo convergente, algunas
veces se afecta el trigémino (PC V) generando neuralgia de este.
Apoplejía hipofisaria
Evento vascular agudo causado por hemorragia o infarto de la hipófisis, caracterizado por
síntomas y signos neurológicos por un adenoma pituitario: cefalea intensa, hipertensión
intracraneal, alteraciones del estado de conciencia. Puede ocasionar diferentes grados de
hipopituitarismo como la insuficiencia suprarrenal que exacerba el cuadro clínico.
Algunos factores de riesgo para desarrollar esta afección son:
- Tamaño del adenoma y cambios en el mismo.
- Inicio y retiro de agonistas de DA
- Uso de anticoagulantes
- Comorbilidades asociadas como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, trauma
craneoencefálico.
- Pacientes expuestos a radioterapia
Diagnostico
Es necesario basarse en la historia clínica, la presencia de hiperprolactinemia e indicaciones de adenoma
hipofisiario en imagen
a) Diagnostico bioquímico
La prolactina sérica puede ser medida a cualquier hora, pero sin que haya antes estrés,
estimulación del pezón o esfuerzo físico.
Los valores normales en el hombre van de 2-18 ng/ml y en la mujer NO embarazada van de 2-25
ng/ml, en una mujer embarazada suelen ser mayores a 200 ng/ml.
Un valor de prolactina de 25 a 100 ug/l no relacionado al embarazo se debe se sospecha de eventos
como disminución de la glucosa, estrés, excitación sexual, ejercicio físico, trastornos patológicos
como hipotiroidismo, prolactinoma y algunos fármacos.
Los niveles de tienen relación directa con el tamaño del prolactinoma.
Cuando los valores de prolactina son anormales se debe evaluar todos los demás ejes hormonales
para descartar tumores co-secretores o un hipopituitarismo entre los estudios más utilizados
son: TSH, T3 Y T4 libres, ACTH, cortisol am, IGF1, LH, FSH, testosterona y estradiol.
Es importante hacer valoración de la función hipofisaria para descartar la existencia de una
secreción conjunta de PRL-GH como existe en la acromegalia.
b) Diagnóstico por imagen
Se hace resonancia magnética de la región sellar la cual permite observar y clasificar el
prolactinoma por su tamaño
Tratamiento
UNICO ADENOMA HIPOFISIARIO QUE PUEDE MANEJARSE SOLO CON FARMACOS SI SE DESEA
El objetivo principal es normalizar la función reproductiva, disminuir o hacer desaparecer los síntomas y
disminuir el tamaño del tumor.
Tratamiento farmacológico
a) Agonistas de dopamina
1) Cabergolina; agonista especifico de los receptores D2, es el fármaco de primera línea en el
tratamiento de Prolactinomas. La principal ventaja es su vida media ya que dura
aproximadamente 65 hrs lo que permite que su administración sea solo 2 veces por semana.
La dosis inicial es de 0.25 – mg/ máximo 3.5 mg a la semana.
Algunos efectos adversos son la náusea, cefalea, hipotensión postural y rara vez valvulopatias.
2) Bromocriptina: Primer agonista sintético de la DA, con una vida media corta, por lo cual es
más útil la cabergolina además de que da mejores resultados y con menos efectos adversos.
Tratamiento quirúrgico:
a) Cirugía transesfenoidal: se realiza cuando no hay una respuesta al tratamiento, si se oprime el
quiasma óptico, apoplejía sintomática. Tiene una taza de éxito en los Microprolactinomas de un
70-80% mientras que en los Macroprolactinomas solo un 40%, además hay un 20% de
probabilidades de recurrencia. Siempre debe darse quimioterapia para evitar que regrese.
Seguimiento
Se realiza cada 3-6 meses durante el primer año y posteriormente cada 6-12 meses.
