N° de solicitud en sistema:
Seguro de vida
Si No Solicitud de retiro del Plan de Jubilación Privada
Datos del solicitante:
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Cédula Telefono fijo Celular Email
Datos del afiliado (solo para solicitudes de retiro realizadas por beneficiarios de la cuenta):
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Cédula / Pasaporte
Datos de la cuenta
N° de contrato: Fecha de nacimiento Fecha de afiliación Fecha otra AFP Saldo a la fecha
Documentos básicos para retiros
Copia de cédula del afiliado / pasaporte (si es extranjero). Carta membretada de la empresa donde labora, autorizando el retiro del saldo
patronal (en caso de ser parte de un plan colectivo).
Motivo de retiro y documentos adjuntos (dependen del motivo del retiro contemplado en la Ley 10)
Tiempo de aportaciones requerido por la Ley 10. Desempleo o ausencia de ingresos del afiliado (N° 3 del articulo 2 Ley 10).
Documentos básicos para retiros Documentos:
Declaración de un contador público autorizado que certifique desempleo
Muerte del afiliado (N° 3 del Art. 2 Ley 10). por más de tres meses consecutivos
Documentos: Declaración jurada del afiliado para el retiro del plan de Pensiones
Certificado de defunción del afiliado (Fotocopia). Carta de renuncia, despido o mutuo acuerdo (Colectivos)
Muerte de padres / Hijos / cónyuge del afiliado / Carta de trabajo que certifique desempleo por más de tres meses
persona dependiente (N° 3 del Art. 2 Ley 10). consecutivos (Colectivos)
Documentos: Grave enfermedad del afiliado o padres/hijos /cónyuge del afiliado
Certificado de defunción del padre / hijo / cónyuge / dependiente. persona dependiente
Certificado de nacimiento del afiliado (en caso de padres). Documentos:
Certificado de matriminio legal / certificado de convivencia Formulario de declaración médica
o unión libre emitido por la corregiduría (si es cónyuge o dependiente). Certificado de nacimiento de los hijos afectados; o del afiliado
(en caso de padres);o
Certificado de matrimonio legal / certificado de conviviencia
o unión libre emitido por la corregiduría (si es cónyuge o dependiente).
Tipo de retiro Forma de pago:
Parcial : Cheque Crédito a cuenta número:
Retiro programado en los días: 5 15 Tipo de cuenta: Ahorro Corriente
Una sola transacción:
Monto Personal B/: Monto Patronal B/:
Total (cierre de la cuenta) Banco:
Nota sobre la comisión administrativa:
Según se establece en el capítulo 6 del Prospecto de MultiFondos de ProFuturo, para las cuentas que tengan saldos inferiores a mil (1,000) dólares y que no hayan recibido aportes en los
doce (12) meses anteriores a la fecha en que se calcule la comisión, se aplicará el valor que resulte mayor entre el porcentaje de comisión y hasta quince(15) dólares mensuales. Las
cuentas que lleguen a tener un saldo igual a cero (0) dólares, se cerrarán automáticamente y no podrán recibir aportes futuros. Si tiene seguro de vida asociado el mismo se
cancelará.
Declaro que conozco los términos y requisitos exigidos por la ley 10 y que toda la información descrita y los documentos adjuntos son verdaderos; asumo plena responsabilidad en
conocimiento al artículo 267 * del código penal de Panamá. El Solicitante es el único responsable y así lo acepta, por los datos proporcionados en la forma de pago y declara que el número
de cuenta bancaria especificado, está a su nombre.
Nombre Fecha Firma
Para uso interno
Ejecutiva de servicio al cliente Aprobado Recibido por operaciones Revisado por operaciones
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma:
Información de transferencia (Operaciones)
Fecha / Transferencia Monto de transferencia Cuenta acreditada Firma autorizada Firma autorizada
DI-065/02/102018/GV
NOTA: No tendrán validez las solicitudes que se presenten sin firma o con información y/o documentos incompletos.
*Artículo 267. El que falsifique en todo o en parte un documento privado, de modo que pueda resultar perjudicial, será sancionado con prisión de seis meses a dos años.
ProFuturo, Entidad Regulada y Supervisada por la Superintendencia de Mercado de Valores de Panamá. Licencia para operar como Administradora de Inversiones de Fondos de Jubilación y
Pensiones
