CASO CLÍNICO
DOCENTE: Dr. Diaz Gutierrez Jorge Max
ESTUDIANTES: Jara Torres Sheyla Melina
Holguin Flores Geraldine
SECCIÓN: C1P8 - CIRUGÍA
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre: Tumbajulca Cruz Jorge Martin
Edad: 46 años
Fecha de nacimiento: 18/05/1977
Estado Civil: Soltero
Dirección: Caserío Vaquería
Departamento: La Libertad
Provincia: Sánchez Carrión
Distrito: Cochorco
DNI: 45236780
Servicio: Emergencia – Medicina interna
Fecha de ingreso: 16/06/2023
Hora de ingreso: 02:39
ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Dolor abdominal y fiebre
Tiempo de enfermedad: 25 días
Forma de inicio: Insidioso
Evolución: Progresivo
NARRACIÓN:
Paciente varón de 46 años de edad quien niega comorbilidades.
25 d.a.i. Paciente refiere dolor abdominal difuso, tipo cólico, EVA 8/10 puntos a predominio en epigastrio y cuadrante superior
derecho, además de episodio febril (T° >39°C), diaforesis a predominio nocturno, por lo cual acude al Centro de Salud de
Sánchez Carrión, donde le indican neurobion (no especifica posología) y otros medicamentos (no recuerda el nombre), los
cuales cedieron parcialmente el dolor. Refiere ictericia en escleras, tronco y extremidades ++/+++
2 s.a.i. Paciente refiere que a la sintomatología anterior se añaden vómitos de contenido alimenticio (volumen 200 cc, 2 veces al
día aproximadamente) disminuyendo así su apetito. Posteriormente presentó deposiciones pastosas en trozos (Bristol 5). Indica
además que el dolor abdominal tipo cólico cedía parcialmente tras el vómito, por lo que acude a clínica de Huamachuco, donde
lo solicitan exámenes: GOT 188 U/L (transaminasas glutámico oxalacética <37). GPT 165 U/L (transaminasa glutámico pirúvica
<41), amilasa 125 U/L (<140), además de ecografía abdominal informando: Hepatomegalia, hígado graso.
3 d.a.i. Paciente refiere persistencia de sintomatología, incluso el dolor abdominal se intensifica, EVA 10/10 puntos, por lo que ya
no podía realizar con normalidad sus actividades cotidianas. Presentó vómitos de contenido líquido y con moco en 2
oportunidades sin rasgos de sangre (volumen 30 cc aproximadamente)
D.i. Paciente refiere que a sus molestias se añadió la intolerancia a la los alimentos por lo que es trasladado a emergencia por su
familiar al hospital Belén de Trujillo quien llega con las funciones vitales sin presentar ninguna alteración
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: disminuido Sed: Aumentada Sueño: Conservado (5 - 6 h/día)
Deposiciones: Bristol 5 (2 veces al día) Orina: Diuresis:2600 cc/24 h
1. ANTECEDENTES:
➔ Niega antecedentes patológicos
➔ Alcohol 1 - 2 veces al mes
➔ Tatuaje hace 30 años
➔ Hospitalizado hace 20 días aproximadamente
II. EXAMEN FÍSICO
SOMATOMETRÍA:
PESO: 70 kg TALLA: 1.62 m IMC: 26.67 kg/m3
SIGNOS VITALES:
PA: 106/64 mmHg FC: 82 latidos por minuto FR: 17 respiraciones por minuto
T°: 38 °C Sat: 96% FiO2: 21%
3. Apreciación general del paciente:
● APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD: REG, REN, REH, ventila espontáneamente,portador de sonda foley. y drenaje kehr
● Estado nutricional y de higiene: REN,REH
● Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: Alerta, LOTEP, moviliza extremidades, no signos meníngeos
● Actitud: Pasivo
● Postura: Decúbito supino
4. Piel y anexos:
Palidez +/+++ , normotérmico,, de textura delgada, turgencia y elasticidad conservada. Llenado capilar <2 segundos,
mucosa oral:semisecas. TCSC: Edema en +/+++MMSS e MMII. No cianosis
Ganglios Linfáticos:
No presenta edema, eritema o estrías rojas. No dolor a la palpación.
5. Cabeza:
● Cráneo:
✔ Forma:Normocéfalo Tamaño: normal Superficie: conservado
✔ Dolor: Ausente
✔ Cabello: Conservado
Cara:
✔ Facies: No característica. Color: Leve ictericia Simetría: conservada
✔ Movimientos faciales: conservados
✔ Ojos: escleras Ictéricas +/+++ , sin presencia de alteraciones o secreciones
6. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones dérmicas ni nodulaciones, no presenta ingurgitación yugular, no presenta
limitaciones mecánicas, a la palpación no refiere dolor, tráquea en posición central.
7. TÓRAX:
A. Inspección: Diámetro anteroposterior menor que el transversal, simétrico, forma y tamaño normal.
B. Palpación: no uso de musculatura accesoria
C. Percusión: Matidez en bases pulmonares
D. Auscultación: MV conservado.
8.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:
A. Inspección y palpación: No presenta de ingurgitación yugular
B. Auscultación: RCRR, no soplos,ni ruidos agregados
9. Abdomen
a.- Inspección: Globuloso , distendido +/+++, no presenta tumoraciones o herniaciones.
b.- Auscultación: RHA presentes, Ausencia de soplos, ruidos vasculares o latidos.
c.- Palpación: leve dolor a la palpación profunda en CSD ,no signos peritoneales EVA: 3/10 puntos.
d.- Percusión: Matidez hepática conservada , timpanismo conservado
10. Sistema Músculo-Esquelético: Sin alteraciones
11. Sistema Nervioso: Glasgow 15: AO:4. RV:5 RM:6, no signos de focalización. No signos meníngeos.
DATOS RELEVANTES
1. varón de 46 años de edad
2. dolor abdominal difuso, tipo cólico PROBLEMAS DE SALUD
3. episodio febril (T° >39°C)
4. diaforesis a predominio nocturno,
5. ictericia en escleras, tronco y
extremidades ++/+++ - Shock séptico a foco abdominal por
6. vómitos de contenido alimenticio colangitis aguda y abscesos hepáticos
7. disminución de apetito. - Trombosis venosa portal
8. deposiciones pastosas en trozos - Pileflebitis abscesada
(Bristol 5) - Síndrome ictérico febril
9. GOT 188 U/L (transaminasas glutámico - Abscesos hepáticos múltiples
oxalacética <37). - Apendicitis aguda complicada
10. GPT 165 U/L (transaminasa glutámico
pirúvica <41),
11. ecografía abdominal informando:
Hepatomegalia, hígado graso.
12. vómitos de contenido líquido y con
moco
13. intolerancia a la los alimentos
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS
Apendicitis Aguda Complicada
1. TAC con contraste, más específico
asociada a absceso periapendicular 2. Hemograma : leucocitosis , desv.
Pileflebitis abcesada izquierda
3. PCR
4. LDH
5. Hallazgos pared mas de 2 mm,
Dx DIFERENCIALES
diametro mas de 6 mm , coprolito
6. Hemocultivo
Diverticulitis de meckel
Diverticulitis del colon
Perforación intestinal
Neumonia Basal Derecha
TRATAMIENTO
● Terapia antibiótica
● Anticoagulantes
(Heparinas,antagonistas de la vit
K)
● Estrategias farmacoinvasivas
(Embolectomía , Trombolisis)
● Trombectomía abierta
● Apendicectomía posterior
Piperacilina tazobactam / metronidazol + cefepime
EXÁMENES AUXILIARES
Bioquímica clínica Radiológicos
21/06/2023
- Albúmina 2.4 g/dl (3.5 - 4.8 g/dl)
- Fosfatasa alcalina 1985 U/L 55 - 300)
- Bilirrubina directa 1.33 mg/dl (00 - 0.20) TEM abdominal y pelvica
-Derrame pleural bilateral con 17/06/2023
- Bilirrubina total 2.02 mg/dl (0.10 - 1) RM
atelectasias asociadas
- Hepatomegalia asociada con - Abscesos hepáticos
- PCR 180 positivo (<6.00 mg/dl negativo) múltiples periféricos ,
trombosis del Sistema venoso
portal y signos de tromboflebitis considerar pileflebitis
con abscesos hepáticos abscedada , asociada a
-Aparente dilatación apendicular tromboflebitis difusa del
con cambios inflamatorios sistema venoso portal y
asociado a absceso mesentérico superior.
Ecografía Doopler 23/06/2023 - Hepatoesplenomegalia
periapendicular
-Ascitis vesícula con sedimento
- Vena porta dilatada de 18 mm con biliar
-Espondilosis
trombosis aguda en su interior que - Vías biliares normales
-Edema subcutáneo flancos
condiciona cambios hemodinámicos
significativos con hipoflujo de 6 cm/s
