CENTRO OBSTÉTRICO FÁTIMA
Apellidos y Nombres
Establ. Origen: No Aplica
Historia Clínica N°
DNI (L.E.) N°
15
V
Dirección: Ocupación: Edad: 35
V
Localidad: Estudios: Analfabeta Años
Primaria Secundaria Superior Superior No Univ. aprobados
Departamento: Provincia:
Estado Civil:
FILIACIÓN Y ANTECEDENTES
Distrito: Teléfono: Casada Conviviente Soltera Otro
Padre RN:
Antecedentes Obtétricos Fin Gestación Anterior
Terminación
Viven
Gestas Abortos Vaginales Nacidos
vivos Parto Aborto Ectópico Molar Otro No aplica
0 ó +3 Muerto - 1ra. sem. Si fue aborto: Tipo de aborto
2500 g
v
Gemelear Incompleto Completo Frustro Séptico Otro No aplica
Partos Cesáreas Nacidos Después - 1ra. sem.
37 sem. RN de mayor peso: g.
v
muertos
Antecedentes Familiares Antecedentes Personales
Ninguno Hipertensión arterial Ninguno Diabetes Otras Drogas
Alergias Neoplasia Aborto habitual Enferm. Congénitas Parto prolong.
Aborto recurrente Enferm. Infecciosas Pre/Eclampsia
Anomalías Congénit. TBC Pulmonar Alcoholismo Epilepsia Prematuridad
Epilepsia Otros Alergia a medicamentos Hemorra. Postparto Reten. placenta
Diabetes Asma Bronquial Hipertensión Arterial Tabaco
Bajo peso al nacer Hoja de Coca TBC Pulmonar
Enferm. Congénitas Cardiopatía Infertilidad VIH/SIDA
Gemelares Cirugía Pelv. Uterina Nepplasias Otros
Peso y Talla Antitetánica Tipo de Sangre Psicoprofilaxis
Sin No
DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
N° Dosis Dosis dosis Aplica Grupo: A B AB O N° de
Peso Habitual : Kg Previa 1ra Sesiones
Rh: Rh Rh(-) Sen Rh(-) No Rh(-) Sen
Talla : cm 2da (+) Desc Sen
F.U.M. Seroligía Luética VDRL/RPR Hemoglobina
1 Fecha: ___/___/___ Hb (g%)
Fecha última menstruación: ___/___/___ No se
Negativo Positivo No se hizo 1 hizo
Fecha: ___/___/___
Fecha Probable edl Parto : ___/___/___ 2 Fecha: ___/___/___
No se
Negativo Positivo No se hizo
2 hizo
Fecha: ___/___/___
Exámenes
Clínico: HIV BK en
Sin Examen Normal Patológico Sin Examen Normal Patológico esputo: Sin Examen Normal Positivo No Aplica
Glucosa: PAP: Colposc.:
Sin Examen Normal Anormal Sin Examen Normal Anormal Sin Examen Normal Anormal No Aplica
Mamas: Orina: TORCH:
Sin Examen Normal Anormal Sin Examen Normal Anormal Sin Examen Normal Anormal No Aplica
Patologías Maternas (CIE10)
Sin patologías Fecha: Otros (CIE10):
PATMAT
1. ___/___/___
1:
2. ___/___/___
3. ___/___/___ 2:
=requiere seguimiento continuo
Terminación Atención Parto o Neonato Parto o Neonato Parto o Neonato
Fecha: ___/___/___ ___:___ Nivel: Legrado Legrado Legrado
PARTO
Espontánea Cesárea Primario Domiciliario Médico Estudiante Enfermera
Secundario Otro Obstetriz Empírica/Partera Familiar
Fórceps Vacumm
Terciario Interno Aux. de Enfermería Otro
Recién Nacido
2500 g
v
N° HC RN:
RECIÉN ACIDO
Sexo: Fem. Mas. Peso: g. 1500 g
v
Talla: mm P. Cef.: mm Temp °C NOMBRE RN:
= signica ALERTA
Patologías Recién Nacido Fecha:
Edad por sem APGAR 4 6 0 3 Otras (CIE10)
37
v
Ex. Físico 1. ___/___/___ 1.
1
Peso por Edad Gestacional 2. ___/___/___
5 2.
Adecuado Pequeño Grande 3. ___/___/___
Cumpla con las citas y siga las recomendaciones
AÑO
CONTROL DEL EMBARAZO
MES
Carné Perinatal
CITA DE CONTROL
NOMBRES Y APELLIDOS
NÚMERO TELEFÓNICO
DÍA
DIRECCIÓN
AÑO
MES
DÍA
cm Kg
39
Jr. Daniel Alcides Carrión 122 - Huánuco
16
37 P 90
P90
35 14
INCREMENTO DE PESO MATERNO
33
P10
31 12
29
966 188 534
ALTURA UTERINA
27 10
25
23 8
21 P 25
19 6
17
15 4
13
11 2
9
7 0
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE AMENORREA SEMANAS DE AMENORREA
CONTROLES CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5 CONTROL 6 CONTROL 7 CONTROL 8 CONTROL 9
PRENATALES
Fecha de Control
Edad Gest. (semana)
Peso Madre (kg)
Temperatura (°C)
Tensión arter. (Mm. Hg.)
Sistólica / Diastólica / / / / / / / / /
Altura Uterina (cm.)
Presentación (C/P/T/NA)
F.C.F. ( Por min./NA)
Mov. Fetal (+/++/+++/SM/NA)
Edema (+/++/+++/SE)
Pluso materno por min.)
Consejería Pf (Si/No/NA)
Pefil Biofísico
(4,6,8,10 de 10/NHS/NA)
Visita domicil. (Si/No/NA)
Establec. de la atención
Responsable del Control
C=Cefálica NA=No Aplica NSH=No se Hizo P=Pélvica SE=Sin Edema SM=SinMovimiento T=Transversa
