TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico racional de las arritmias cardíacas exige un profundo conocimiento del

mecanismo desencadenante, la repercusión clínica y la historia natural de la arritmia, así como de

los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos de los fármacos utilizados, su farmacocinética y sus

posibles alteraciones por procesos patológicos.

Antiarrítmicos del grupo I

Los fármacos antiarrítmicos del grupo I son aquellos que bloquean los canales de sodio voltaje-

dependientes. La consecuencia es que durante la fase 0 disminuye la cantidad de sodio que entra al

interior celular y, por tanto, la célula se despolariza menos que en ausencia del fármaco.

La consecuencia es que la diferencia de potencial entre ella y las células adyacentes es menor, no

siendo suficiente como para generar el circuito local de corriente que permite la excitación de las

células contiguas y la conducción del impulso cardíaco

Afortunadamente, el bloqueo de la conducción no se produce en todo el miocardio en igual medida

sino que es más marcado en aquellas áreas en las que la conducción ya estaba deprimida. Por tanto

los antiarrítmicos de este grupo deprimirán aún más la excitabilidad y la velocidad de conducción

en la zona de bloqueo unidireccional que se convertirá en bidireccional. Al quedar ahora el impulso

bloqueado a este nivel, se suprimirá la arritmia por reentrada. Sin embargo, intuitivamente se

comprende que ellos per se pueden crear nuevos circuitos de reentrada por provocar la aparición
de áreas de conducción lenta y que lo harán tanto más cuanto más potencia inhibidora de los

canales de sodio tengan. De hecho, los antiarrítmicos del grupo I de los que disponemos son

manifiestamente mejorables, y todos ellos presentan efectos proarrítmicos

Además de ser útiles en el tratamiento de las arritmias por reentrada, lo son en las arritmias

producidas por un aumento del automatismo normal en las células del tejido de conducción His-

Purkinje. En estas células, puesto que la entrada de sodio es la que produce la despolarización del

potencial de acción, los antiarrítmicos del grupo I podrán suprimir su actividad automática.

CLASE IA: Retrasan la repolarización y alargan la duración del potencial de acción. Los principales

principios activos de la clase Ia son:

Quinidina: Fue el primer medicamento que se usó como antiarrítmico y sigue conservando su

vigencia. Aumenta el umbral de excitabilidad y alarga el período refractario en la mayoría de los

tejidos. Deprime la automaticidad en puntos ectópicos, pero no suele afectar la función del nodo

sinusal. El alargamiento del potencial de acción es más prominente a ritmos bajos. A dosis

terapéuticas alarga el intervalo QT, como promedio en un 25%, pero el efecto es muy variable y en

un 3-8% de los pacientes se produce un alargamiento excesivo que puede conducir a un cuadro de

torsades de pointes. Aparte de esto, los efectos adversos más frecuentes son diarrea y náuseas.

Puede aparecer ocasionalmente un cuadro de sinconismo. Se usa sobre todo por vía oral; la

parenteral (no disponible en España) causa hipotensión pronunciada. Las indicaciones usuales son

mantener el ritmo normal en cuadro de fibrilación o aleteo auricular, prevenir la recurrencia de

taquicardia o fibrilación ventricular y profilaxis de taquicardias de reentrada en el nodo AV

quinidina. En tratamiento de corta duración tiene ventajas sobre la quinidina: por vía oral la acción

es más rápida y la tolerancia gástrica es mejor. Por vía IV produce menos hipotensión. Sin embargo,

en tratamientos de larga duración, la corta vida media se traduce en una administración incómoda

cada 3-6 horas (salvo que se usen preparados retard no comercializados en España) y la mayoría de

los pacientes desarrollan títulos altos de anticuerpos antinucleares circulantes. Un 15% o más

terminan evidenciando sintomatología de lupus, reversible con la suspensión del tratamiento. Por

este motivo muchos clínicos prefieren usar quinidina para terapia crónica.

Ajmalina y prajmalio bitartrato: La ajmalina es un alcaloide natural procedente de Rawlfia

serpentina que sólo es activo por vía parenteral y tiene duración de acción bastante corta. El

prajmalio bitartrato es un derivado semisintético administrable por vía oral. La utilidad terapéutica

de estos fármacos es limitada porque produce con frecuencia bloqueo de la conducción AV, además

de otros efectos adversos de tipo neurológico y hematológico. La ajmalina se ha usado en el

síndrome de Wolf-Parkinson-White, pero es prudente reservarla para casos que no respondan a

otros antiarrítmicos.

CLASE IB: Aceleran la repolarización y acortan la duración del potencial de acción. Los principales

principios activos de la clase Ib son:

Lidocaína: Deprime la automaticidad y acorta la duración del período refractario en el sistema His-

Purkinje y en los ventrículos. La acción en tejido auricular es muy escasa, salvo caso de hipoxia. La

eliminación es muy rápida y se usa por ello exclusivamente por vía IV para tratamiento de arritmias

ventriculares.
Mexiletina: Las propiedades electrofisiológicas son semejantes a las de la lidocaína, pero es activa

por vía oral. El inconveniente principal es una incidencia alta de efectos secundarios

gastrointestinales y del SNC, dependientes de dosis. Se suele usar en terapia combinada con

fármacos de la clase Ia o II, para reducir la dosis.

Fenitoína: Con efectos parecidos a la lidocaína, tiene además la particularidad de facilitar la

conducción en el nodo AV. La farmacocinética es complicada, con unión alta a proteínas plasmáticas

(poco adecuado para cuadros agudos) y extenso metabolismo hepático por un mecanismo

saturable, que obliga a tener cuidado en la dosificación. Se usa en cuadros de intoxicación que

producen bloqueo de la conducción AV (digitálicos o antidepresivos tricíclicos) y en casos

refractarios de arritmias ventriculares

Aprindina: Puede ser útil en casos de taquicardia ventricular recurrente, pero no suele figurar entre

las recomendaciones para el tratamiento de arritmias por dos inconvenientes: la acción tarda varios

días en manifestarse y tiene un margen terapéutico muy estrecho. Los efectos neurológicos son

frecuentes.

CLASE IC: Sin efectos sobre la repolarización. No modifican el potencial de acción. Los principales

principios activos de la clase Ic son:

Propafenona: Retrasa la conducción en los tejidos de respuesta rápida en aurículas, ventrículos,

nodo AV y sistema His-Purkinje. Alarga los intervalos PR y QRS. Tiene aplicación en muchos tipos de

arritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias auriculares suelen responder mejor que
las ventriculares que, en ciertos casos, pueden agravarse. Tiene efecto inótropo negativo y puede

empeorar cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva

Flecainida: Produce un bloqueo muy prolongado de los canales de sodio. La acción es parecida a la

de la propafenona y particularmente notable en el sistema His-Purkinje. Alarga los intervalos PR,

QRS y QT, pero no produce torsades de pointes. El medicamento tiene pocos efectos secundarios

no cardíacos, pero ha sido asociado con un efecto proarrítmico que puede agravar arritmias

ventriculares y aumentar la mortalidad. Se usa sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo

el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En arritmias ventriculares parece prudente limitar su uso a

casos severos donde el riesgo esté justificado

Antiarrítmicos del grupo II

Este grupo está formado por los bloqueadores de receptores adrenérgicos (propanolol, atenolol,

etc.). Estos fármacos aplanan la inclinación de la fase 4 de las células automáticas, disminuyendo la

frecuencia sinusal y suprimiendo los marcapasos ectópicos. La reducción de la frecuencia es tanto

más marcada cuanto mayor es el tono simpático.

Todos los bloqueadores beta presentan acciones bradicardizantes, habiéndose demostrado que

cuanto mayor es la disminución de la frecuencia sinusal mayor es la reducción de la muerte súbita,

de modo que son los bloqueadores beta no selectivos los que más reducen la mortalidad. También

suprimen el automatismo anormal que aparece en el miocardio despolarizado y la actividad

desencadenada por pospotenciales tempranos y tardíos. Es decir, contrarrestan todos los efectos

proarritmogénicos de las catecolaminas, que son consecuencia de un aumento de la entrada de

calcio a través de canales tipo L estimulada por el agonismo betaadrenérgico. Sin embargo, no

modifica la velocidad de conducción, ni los períodos refractarios auricular o ventricular (parámetros

AV (tejido calcio dependiente). Se ha demostrado que su administración en las primeras 24 horas

postinfarto de miocardio reduce la muerte súbita, el área de infarto y la incidencia de fibrilación

ventricular, por lo que se les considera de elección en la prevención secundaria de la cardiopatía

isquémica

Antiarrítmicos del grupo III

Se definen por su efecto, por prolongar la duración del potencial cardíaco y, en consecuencia, el

período refractario efectivo. Por tanto, suprimen las arritmias por reentrada evitando que el frente

de onda se encuentre por delante tejido excitable. Se deduce también que no deberían provocar

arritmias por reentrada, ya que al no deprimir la velocidad de conducción y al homogeneizar

(prolongando) la duración del potencial de acción no deberían inducir la aparición de nuevos

circuitos. Estos dos últimos supuestos son ciertos, aunque estos fármacos no estén exentos de

efectos proarrítmicos por mecanismos diferentes a los ya mencionados.

Amiodarona: Usada inicialmente como antianginoso y reconvertido a antiarrítmico, la amiodarona

tiene una farmacología compleja que se refleja tanto en la acción terapéutica como en sus efectos

adversos. Es un medicamento muy lipófilo, que tarda semanas en eliminarse. Esta característica

tiene dos consecuencias:

Por vía oral necesita una dosis de carga y los efectos no son evidentes hasta pasadas varias semanas.

Se usa principalmente como tratamiento de mantenimiento, bastante menos en casos agudos

Si aparecen efectos adversos, tardan mucho tiempo en resolverse por suspensión de la medicación.
La acción cardíaca más prominente por vía IV es la prolongación del período refractario y

disminución en la conducción en el nodo AV. En administración crónica oral la prolongación del

período refractario se produce en prácticamente todo el tejido cardíaco. También disminuye el

ritmo nodal y es un supresor potente de la automaticidad anormal. Es un antiarrítmico altamente

efectivo, cuyo principal inconveniente es una toxicidad elevada. La incidencia de efectos adversos

es baja al principio, pero aumenta con la duración del tratamiento y parece relacionada con la dosis

total administrada. El cuadro más grave es fibrosis pulmonar, pero la gama es variada. En un 10-15%

de los pacientes debe suspenderse el tratamiento por causas iatrogénicas. La amiodarona se

considera un fármaco de último recurso. Se utiliza fundamentalmente en cuadros refractarios a

otros antiarrítmicos más manejables.

Antiarrítmicos del grupo IV

De todos los fármacos que inhiben la entrada de calcio a través de canales de calcio tipo L

(antagonistas de calcio) sólo verapamilo y diltiazem tienen propiedades antiarrítmicas.

El canal de calcio también presenta tres conformaciones (reposo, abierto, inactivo) como los canales

de sodio. Verapamilo y diltiazem bloquean los canales de calcio, preferentemente, cuando están en

estado abierto y/o inactivo, presentando mínima afinidad por el estado de reposo. Esto los

diferencia de las dihidropiridinas que pueden unirse al canal cuando éste está en estado de reposo,

disminuyendo la entrada de calcio a cualquier frecuencia. Además, la potente acción vasodilatadora

de las dihidropiridinas provoca una activación simpática refleja que contrarresta sus acciones

cardiodepresoras y antiarrítmicas directas. Por tanto, verapamilo y diltiazem a concentraciones

terapéuticas no modifican la velocidad de conducción a través del nodo AV cuando el paciente está

en ritmo sinusal, pero sí lo hacen cuando se produce una taquicardia supraventricular o por
reentrada intranodal, puesto que al aumentar la frecuencia aumenta el número de PA generados

por unidad de tiempo, y con ello el número de veces que pasa el canal de calcio por los estados

activo e inactivo por los que presentan mayor afinidad.

Además, por bloquear los canales de calcio aplanarán la inclinación de la fase 4 de lenta

despolarización diastólica de los tejidos calcio-dependientes son eficaces para suprimir las arritmias

por aumento de automatismo anormal o por pospotenciales tempranos

En pacientes con disfunción sinusal pueden producir bradicardia, pero por lo general a dosis

terapéuticas no modifican la frecuencia sinusal, ya que su acción depresora directa se compensa

por el aumento del tono simpático que produce su potente acción vasodilatadora. Lo mismo ocurre

con la contractibilidad y el volumen minuto, que sólo disminuyen en pacientes con disfunción

ventricular previa o con los reflejos simpáticos parcialmente inhibidos. En estas condiciones, la

administración de verapamilo o diltiazem puede precipitar un cuadro de insuficiencia cardíaca.

Ambos fármacos disminuyen las demandas miocárdicas de oxígeno (por disminuir la poscarga, la

frecuencia y la fuerza de contracción cardíacas), lo que explicaría su eficacia en el tratamiento de las

arritmias asociadas a la cardiopatía isquémica.

El verapamilo es de elección en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares por reentrada

que involucran el nodo AV, así como para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con

taquicardias supraventriculares. Sin embargo, el verapamilo y diltiazem son poco eficaces para

revertir a ritmo sinusal el flutter o la fibrilación auricular. Por lo general, no son muy eficaces en el

tratamiento de las taquicardias ventriculares, aunque por sus acciones antianginosas podrían

suprimir las arritmias ventriculares asociadas a cardiopatía isquémica.

Adenosina: Un fármaco tradicional que ha sido redescubierto, la adenosina es un metabolito del

ATP (que tiene la misma acción antiarrítmica y a veces se ha usado como sustituto). La acción se

ejerce a través de receptores específicos de adenosina.

Los efectos en administración IV son la disminución del ritmo sinusal, el aumento del período

refractario en el nodo AV y el retraso de la velocidad de conducción en dicho nodo

Se metaboliza muy rápidamente (requiere la administración en bolo IV rápido) y los efectos adversos

son por lo tanto de corta duración. La asístole transitoria (menos de 5 segundos) es bastante usual.

El uso principal es la terminación de arritmias auriculares por reentrada en el nodo AV.

Digitálicos: La acción cardíaca de los digitálicos es múltiple. A efectos antiarrítmicos la más

prominente es una acción indirecta de retraso de la conducción AV por estimulación vagal.

Las aplicaciones más importantes son la terminación de arritmias de reentrada que involucren al

nodo AV y el control de la respuesta ventricular a la fibrilación. Un problema de los digitálicos es

que la sobredosificación puede producir arritmias.