UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

“SUPERVIVENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL INJERTO RENAL, UN AÑO LUEGO DEL TRASPLANTE RENAL
REALIZADO EN EL HOSPITAL MÉXICO, EN EL PERÍODO 2014-2015.”

Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado para

optar al grado y título de Especialista en Nefrología

DR. JAVIER ESTRADA ZELEDÓN

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica

2017
 DEDICATORIA

A Dios, a mi familia y a Diana,

a mis profesores de especialidad y subespecialidad,

todos piezas fundamentales para concluir mis proyectos.

ii
 AGRADECIMIENTOS

Al Servicio de Nefrología del Hospital México por su colaboración con la obtención de los datos
necesarios para esta investigación.

Al Dr. Luis Iván García, por su guía en la concepción y desarrollo de esta investigación.

Al Dr. Allan Ramos por su ayuda y consejos con el análisis de los datos obtenidos.

iii
Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por la Comisión del Programa de

Estudios de Posgrado en Nefrología de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial

para optar al grado y título de Médico Especialista en Nefrología .

. Luis lván García Gutiérrez

Tutor de Tesis
Coordinador Nacional del Posgrado de Nefrología

Dr.

Dr. Javier Alonso Estrada Zeledón

Candidato

iv
 TABLA DE CONTENIDOS

Título i

Dedicatoria ii

Agradecimientos iii

Hoja de Aprobación iv

Tabla de Contenidos v

Resumen en Español vi

Resumen en Inglés vii

Lista de Tablas viii

Lista de Figuras ix

Lista de Abreviaturas x

Marco teórico 1

Pregunta de estudio e Hipótesis 7

Objetivos 8

Materiales y métodos 9

Resultados 12

Discusión 23

Conclusiones 31

Bibliografía 33

Anexos 38

v
 RESUMEN
Antecedentes: El trasplante renal es una modalidad terapéutica de elección para tratar a los
pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Sin embargo, se deben conocer sus
resultados a corto, mediano y largo plazo, así como las características que cambian su
desenlace, para mejorar la calidad de vida y mortalidad de estos pacientes a futuro. Por lo
anterior, es importante conocer las características, desenlace funcional y mortalidad de los
pacientes trasplantados, para identificar aspectos de riesgo y evitar y/o tratar eficientemente la
evolución de estos pacientes.
Materiales y métodos: Este estudio consta de un análisis observacional, descriptivo, de tipo
corte seccional. Se buscó, en los registros del Servicio de Estadística, datos del Servicio de
Nefrología del Hospital y reportes computarizados del Laboratorio Clínico, sobre aquellos
pacientes trasplantados renales, del Hospital México, en el periodo 2014-2015, y los datos
luego de un año del trasplante. Se tabularon los datos epidemiológicos, clínicos y de
laboratorio considerados de importancia, y se analizaron prevalencias con ayuda del sistema
SPSS.
Resultados: En los años 2014 y 2015, 103 pacientes recibieron un trasplante renal en el
Hospital México, de los cuales 65% fueron masculinos, 73,8% recibieron un injerto de donante
vivo, y tenían una media de edad de 44,09 +/- 13,52 años. El 90,3% recibían un primer
trasplante de riñón, y en 53% de los casos no se conocía la causa de nefropatía en los riñones
nativos, mientras que la nefropatía diabética era la causa conocida más frecuente (15%).
Un 71,8% no tuvo complicaciones durante la hospitalización del trasplante, 10,7% presentó
función retardada del injerto renal y 4,8% tuvo trombosis del injerto renal.
Luego de un año del trasplante, la sobrevida del injerto fue del 88,3%, y la sobrevida del
paciente fue del 94,2%, con diferencias significativas para ambas sobrevidas en receptores de
donantes cadavéricos (HR de 2,79 con significancia de 0,062 para sobrevida del injerto, y 5,83
con significancia 0,021 para sobrevida del paciente) respecto a receptores de donante vivo. La
presencia de función retardada del injerto renal se asoció a deterioro en sobrevidas del injerto
y del paciente, con HR de 26,28 (significancia 0,000) y 11,59 (significancia 0,014)
respectivamente.
Conclusiones: La sobrevida del injerto y del paciente al año del trasplante renal son buenas,
pero pueden mejorar si se logran reducir la trombosis del injerto y la función retardada del
injerto.

vi
 ABSTRACT
Background: Kidney transplantation is the best therapeutic mode for End Stage Chronic Kidney
Disease. However, its short, medium, and long-term results should be known, the same as its
key features that change outcomes, in order to improve patients´ life quality and survival.
Therefore, it is important to know the characteristics, functional outcome and mortality of the
transplanted patients, to identify risk factors and to avoid and/or treat these patients
efficiently.
Methodology: This study consists of an observational, descriptive, cross-sectional analysis.
Registries from the Statistics Department, the hospital´s Nephrology Department, and the
computerized reports from the Clinical Laboratory were searched for data on renal transplant
patients at Hospital México in the 2014-2015 period, along as data one year after transplant.
Epidemiological, clinical and laboratory data were tabulated, and prevalence was analyzed with
the help of SPSS system.

Results: In 2014 and 2015, 103 patients received a kidney transplant at Hospital México, of
whom 65% were male, 73.8% received a live donor graft, and had a mean age of 44.09 +/-
13.52 years. 90.3% received a first kidney transplant, and in 53% of cases the cause of native
kidneys´ nephropathy was unknown, while diabetic nephropathy was the most common known
cause (15%).

71.8% had no complications during transplant hospitalization, 10.7% presented delayed renal
graft function, and 4.8% had renal graft thrombosis.

After one year of transplantation, graft survival was 88.3%, and patient survival was 94.2%,
with significant differences for both survivals in cadaveric donor recipients (HR of 2.79 with
significance of 0.062 for graft survival, and 5.83 with significance 0.021 for patient survival) as
compared to live donor recipients. The presence of delayed renal graft function was associated
with deterioration of both graft and patient survival, with HR of 26.28 (significance 0.000) and
11.59 (significance 0.014) respectively.

Conclusions: Graft and patient survival at one year of renal transplantation are good, but may
improve if graft thrombosis and delayed graft function are reduced.

vii
 LISTA DE TABLAS

- Tabla 1. Criterios de inclusión de los sujetos para el estudio de “Supervivencia y

características del injerto renal, un año luego del trasplante renal realizado en el
Hospital México, en el período 2014-2015”.
- Tabla 2. Variables a tomar en cuenta para el estudio de “Supervivencia y características
del injerto renal, un año luego del trasplante renal realizado en el Hospital México, en
el período 2014-2015”.
- Tabla 3. Complicaciones anotadas durante la hospitalización de la cirugía de trasplante
renal, para los pacientes trasplantados en el Hospital México, en el período 2014-2015.
- Tabla 4. Comparativa de los diferentes riesgos relativos para el evento de falla del
injerto renal, según regresión de Cox, con las características de la población que recibió
un trasplante renal, en el Hospital México, en el período 2014-2015.
- Tabla 5. Comparativa de los diferentes riesgos relativos para el evento de muerte del
paciente trasplantado renal, según regresión de Cox, con las características de la
población que recibió un trasplante renal, en el Hospital México, en el período 2014-
2015.

viii
 LISTA DE FIGURAS

- Figura 1. Nefropatía de fondo que derivó en Enfermedad Renal Crónica, para los
pacientes trasplantados en el Hospital México, en el período 2014-2015.
- Figura 2. Tipo de terapia dialítica utilizada en los pacientes que recibieron un injerto
renal, en el Hospital México durante el período 2014-2015.
- Figura 3. Tiempo de funcionalidad del riñón trasplantado, para los pacientes con injerto
renal no funcionante luego del año de trasplante, en el Hospital México, período 2014-
2015.
- Figura 4. Supervivencia del injerto renal según la fuente del mismo, para los trasplantes
renales realizados en el Hospital México, en el período 2014- 2015.
- Figura 5. Supervivencia del paciente receptor de trasplante renal según la fuente del
injerto, para los trasplantes realizados en el Hospital México, en el período 2014-2015.
- Figura 6. Clasificación KDIGO de la TFGe un año luego del trasplante renal realizado en
el Hospital México, en el período 2014-2015 (cifras en porcentajes).

ix
 LISTA DE ABREVIATURAS

DPCA – Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

DPI - Diálisis Peritoneal Intermitente

ERA/EDTA – European Renal Association/ European Renal and Transplant Association

ERC - Enfermedad Renal Crónica

ERCT – Enfermedad Renal Crónica Terminal

GEFS – Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria

HD - Hemodiálisis

HR - Hazard Ratio

HLA – Human Leucocyte Antigen (Antígeno Leucocitario Humano)

IC - Intervalo de Confianza

PE - Trasplante Renal Preventivo

TFG/ TFGe - Tasa de Filtración Glomerular (estimada)

TSR – Terapias de Sustitución Renal

TR - Trasplante Renal

TRDC - Trasplante Renal de Donante Cadavérico

TRDV - Trasplante Renal de Donante Vivo

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences: Software Estadístico

SRTR – Scientific Registry of Transplant Recipients

UNOS – United Network for Organ Sharing

USRDS – United States Renal Data System

x
 1

MARCO TEÓRICO

Introducción

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) surge de diversas vías patogénicas que alteran la función y
estructura de los riñones, de forma irreversible, al cabo de meses o años. [1] Su diagnóstico
depende de establecer una reducción crónica de la función renal y/o daño crónico a la
estructura del riñón. [1] El mejor indicador de la función renal global es la Tasa de Filtración
Glomerular (TFG), que equivale al total de fluido filtrado a través de todas las nefronas
funcionantes por unidad de tiempo. [1] La definición actual de ERC según guías internacionales,
es de disminución de la función renal con TFG menor a 60cc/min/1,73m2, marcadores de daño
renal, o ambos, de al menos 3 meses de duración.[1,2] Cuando la TFG es menor a
15cc/min/1,73m2, el paciente está en fallo renal y la función renal no es capaz de mantener la
vida a largo plazo, por lo que también se le conoce como Enfermedad Renal Crónica Terminal
(ERCT) o ERC estadío 5 (el mayor estadío de 5 totales). [1,2]

La ERC, es una patología cuya prevalencia ha aumentado de manera importante en los últimos
años. [3,4] Es considerada la enfermedad no transmisible más costosa del planeta, [4] y es una
importante causa de morbi-mortalidad. [2,3] Un 5% de la población en el Reino Unido tiene
ERC, y la prevalencia de ERCT es de aproximadamente 500 personas por millón de habitantes.
[5]

Los pacientes con ERC, al llegar al estadío terminal (ERCT), requieren terapias de sustitución
renal (TSR) para suplir las distintas funciones del riñón dañado. [1] Las TSR existentes como la
Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal, aún con una adecuada prescripción, apenas proporcionan un
pequeño porcentaje de la función renal, cercana a 15cc/min (o aproximadamente un 15% de lo
considerado normal). [5]

El trasplante renal (TR) es la opción de preferencia para TSR en pacientes con ERCT, ya que
mejora la calidad de vida de estos pacientes, su supervivencia, y además es una terapia con
mejor relación costo-efectividad a largo plazo. [5–8] El trasplante renal representa el verdadero
reemplazo de la función renal con propiedades funcionales y capacidad rehabilitadora
superiores a las de la diálisis. [4] Sin embargo, no se puede considerar el TR como una
modalidad curativa de tratamiento, ya que muchos aún presentan algunas de las
complicaciones crónicas de la ERC, y pueden presentar complicaciones a corto o largo plazo
 2

asociadas o no al mismo TR. [4,7] Además, claramente hay una mayor demanda de órganos
que excede el suministro de los mismos, por lo cual el TR no siempre es una opción de fácil
acceso.

El trasplante de riñón es en la gran mayoría de los casos, un trasplante alogénico, referido a la

relación genética entre dos individuos de la misma especie, en contraste con los xenogénicos
que aluden a diferentes especies. En contadas ocasiones puede también hablarse de
trasplantes singénicos para gemelos humanos monocigóticos. [2] En el procedimiento de TR, se
extrae el riñón de un paciente denominado donante, para luego injertarse en un paciente con
ERCT denominado receptor. El donante puede ser un paciente declarado como fallecido
(donante cadavérico), o puede ser un paciente vivo que ha pasado un escrutinio para
convertirse en donante de uno de sus riñones (donante vivo). [9]

El sistema inmune evolucionó para la protección del cuerpo de microorganismos invasores,

células circulantes alteradas y aquellas con transformación maligna o que reaccionan contra
tejidos propios. [2] En la inmunología del trasplante, el reconocimiento de antígenos del
donante es crucial para desarrollar clonas anticuerpo-específicas de linfocitos T y B, las cuales
dirigen respuestas celular y humoral, y son en conjunto los componentes que pueden generar
rechazo del injerto, constituyendo un paso limitante en el proceso de selección de los
receptores, la supervivencia del injerto y del paciente. [2]

Se ha logrado un avance importante en la publicación de artículos, el conocimiento y manejo

de la inmunología del trasplante, desde la realización de la primera cirugía de este tipo en 1954
(trasplante renal singénico entre gemelos idénticos en Boston, Massachusetts). [2,10] Entre
otros hitos, se pueden señalar el uso de inmunosupresores como la Azatioprina y esteroides
que permitió el trasplante entre donantes y receptores no idénticos [2], el desarrollo de
mejores técnicas quirúrgicas y el desarrollo de nuevos inmunosupresores como la Ciclosporina,
Tacrólimus, Ácido Micofenólico y los inhibidores del blanco mamario de la Rapamicina (mTOR
por sus siglas en inglés). [2] El reconocimiento de los Complejos Mayores de
Histocompatibilidad (MHC por sus siglas en inglés), y su rol central en el reconocimiento
inmunológico por los linfocitos T, abrió también las puertas a un mejor entendimiento de las
interacciones entre los antígenos del donante y la respuesta del receptor. [2]
 3

Cerca de un 25% de los trasplantes renales utilizados en los Estados Unidos, provienen de
donantes vivos, y es un porcentaje que cambia según el centro de trasplante que se analice,
con factores que contribuyen como el limitado número de donantes cadavéricos, factores
culturales respecto a la donación cadavérica (un hecho más frecuente en países asiáticos), la
legislación vigente en los diferentes estados o factores propios del receptor. [4] Tal vez a
excepción de los trasplantes entre gemelos idénticos, todos los receptores de trasplante renal
requieren medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo del injerto. [10]

Supervivencia del injerto renal y los pacientes receptores de trasplante

Actualmente, la mayoría de estudios e intervenciones terapéuticas en los pacientes receptores

de trasplante renal, se orientan, de manera directa o indirecta, hacia los llamados “puntos
duros” de supervivencia del injerto y del paciente. [10] Se hace referencia a la supervivencia del
injerto como la condición del paciente trasplantado de mantenerse sin requerir diálisis luego de
colocado el injerto renal, término que se debe diferenciar de la supervivencia del receptor del
trasplante, la cual se refiere a la mortalidad del paciente que recibió dicho injerto. [10,11] De
hecho, se menciona la supervivencia luego del trasplante, como la medida de desenlace más
importante al analizar los resultados de un trasplante. [12] La supervivencia del injerto y del
paciente ha mejorado en los últimos años, y en particular en la última década, para los
receptores de todas las edades. [13] Datos del Scientific Registry of Transplant Recipients
(SRTR) demuestran como en los últimos años, la supervivencia global del injerto a 10 años
(tanto de donante vivo o cadavérico), aumentó de 35-40% a 55-60%. [13,14]

En general, el riesgo de muerte para los receptores de trasplante renal, es menor a la mitad del
riesgo de los pacientes que continúan en diálisis. [10] Aún con esquemas de inmunosupresión
marginalmente inferiores, los pacientes receptores de un trasplante renal tienen mejores
desenlaces que los pacientes en diálisis. [10]

El desenlace de los pacientes con trasplante renal varía según algunas características analizadas
de los sujetos y del origen del injerto: fuente del trasplante, edad del paciente, y presencia y
severidad de comorbilidades. [2,8] Por ejemplo, según la fuente del trasplante, en Estados
Unidos, la supervivencia global del injerto a uno y a cinco años fue de 81 y 59% para receptores
de donante cadavérico, y de 91 y 75% para receptores de donante vivo para el año 2002. [4]
Estudios en el Reino Unido señalan una supervivencia del injerto renal luego de un año, de 93%
 4

y 97% para donantes cadavérico y vivo respectivamente, y reportan supervivencia del paciente
de 96% y 99% en el mismo período de un año para ambos receptores de donante cadavérico y
vivo. [6] De forma similar, para la supervivencia correspondiente al paciente, es mejor para
aquellos pacientes receptores de un donante vivo (97% y 90% a 1 y a 5 años), contra los
receptores de un donante cadavérico (93% y 80% respectivamente). [4,15]

Incluso entre los mismos receptores de donante cadavérico, también existen diferencias entre
quienes reciben un injerto de donantes de criterio expandido y aquellos que reciben injertos
provenientes de donantes de criterios estándar, con supervivencias de un 70% y 84%
respectivamente. [15] Se definen los donantes cadavéricos de criterio expandido como
aquellos mayores de 60 años, o entre 50 y 59 años de edad pero con al menos dos de los
siguientes criterios: creatinina sérica mayor a 1,5mg/dl, con accidente cerebrovascular como
causa de muerte, o la presencia de hipertensión arterial. [2,9,16,17] Los trasplantes
provenientes de donantes de criterio expandido tienen un riesgo relativo de pérdida del injerto
que es 1,7 veces la de un injerto de criterios estándar, pero mejor mortalidad que sus
equivalentes en diálisis, dado el tipo de receptor al cual se destinan estos injertos (que
generalmente son pacientes de mayor morbimortalidad) y la menor función renal basal del
injerto. [2,16]

Otro factor que afecta la mortalidad corresponde a la edad del receptor, con una relación que
es directamente proporcional entre ambas variables, y por lo tanto hay menor mortalidad para
poblaciones pediátricas. [13] La supervivencia de receptores mayores a 65 años, luego de uno y
cinco años del TR, es de 90 y 70% respectivamente. [13,18] La ventaja de supervivencia, sobre
todo para receptores de donante vivo, se observa en aquellas poblaciones con una mayor
longevidad esperada y menores comorbilidades, como los pacientes pediátricos. [12,13]

De igual manera, la supervivencia del injerto varía según la compatibilidad entre la fuente y el
receptor, con supervivencias a 10 años del 79% para gemelos (HLA idéntico o dos haplotipos),
52% para donantes vivos padres a hijos (HLA un haplotipo) y 44% para donantes cadavéricos.
[4]

Las tasas de supervivencia post-trasplante son similares para pacientes provenientes tanto de
un programa de hemodiálisis, como aquellos que vienen de un programa de diálisis peritoneal.
[6]
 5

A pesar del beneficio de la supervivencia del paciente, los pacientes receptores de TR aún
tienen una mortalidad mayor en comparación a poblaciones control (cercano a un riesgo
relativo de 14). [12]

Sumado a todos estos factores que modifican el desenlace del trasplante, hay que anotar que
no todos los pacientes con ERCT son suficientemente adecuados para enlistarse hacia un
trasplante renal, los mejores resultados se consiguen al seleccionar cuidadosamente los
candidatos a cirugía y posterior inmunosupresión. [5] En países como Estados Unidos, las bases
de datos de pacientes candidatos a receptor de trasplante renal (United Network for Organ
Sharing, UNOS), toman en cuenta los factores que modifican la supervivencia post-trasplante
del paciente (Estimated Posttransplant Survival, EPTS; o el Kidney Donor Profile Index, KDPI),
para asignar un puntaje y priorizar los casos en que se espera un mejor desenlace, y a estos
asignarle un injerto cadavérico de la mejor calidad disponible. [13,19] El cálculo del EPTS se
basa en cuatro factores: edad del candidato a receptor, tiempo en diálisis, número de
trasplantes previos, y presencia o no de diabetes mellitus. El KDPI utiliza un score de 10
variables del donante para calcular la longevidad estimada del injerto: edad, talla, peso, etnia,
presencia o no de hipertensión o diabetes, causa de muerte, niveles de creatinina séricos,
infección con Hepatitis C, y la presencia o no de donación luego de muerte circulatoria.

Supervivencia y características luego de un año del trasplante renal

Luego del primer año post-trasplante, hay un riesgo aumentado de mortalidad en pacientes
mayores de 40 años, masculinos, receptores de fuente cadavérica, diabéticos o hipertensos, y
en fumadores. [12]

La función renal luego del primer año del trasplante renal ha sido reportada como un factor
que influencia, de manera independiente, la supervivencia del injerto renal y del paciente.
[8,20] Se asocia la estimación de la TFG luego de 12 meses, como un factor de riesgo
independiente para un desenlace adverso del injerto, cuando este cálculo es menor a
30cc/min. [8]

Otro parámetro que ha mejorado en la última década corresponde a una menor tasa de
pérdida temprana del injerto (menor a 90 días del trasplante) y mejor tasa de filtración
glomerular (TFG) al año.
 6

Complicaciones durante el primer año luego del trasplante renal

Diversas condiciones pueden explicar los distintos desenlaces luego del trasplante renal. Las
complicaciones pueden ser de tipo quirúrgicas o médicas. En el primer año, se pueden listar
complicaciones médicas como la función retardada del injerto, los episodios de rechazo del
injerto, las complicaciones infecciosas y otras médicas asociadas al perfil
metabólico/cardiovascular de los receptores. Es importante además mencionar que muchos
pacientes sufren la muerte con un injerto aún funcionante, y este dato contribuye de manera
importante a la sobrevida del trasplante. [21]

La función retardada del injerto es una forma temprana de disfunción del riñón trasplantado,
presente en la mayoría de injertos cadavéricos y algunos de donante vivo. [22] Es una forma de
lesión renal aguda que se presenta como oliguria post-trasplante, que es de incidencia variable
según varias características que sobre todo se relacionan al donante, y que recupera en un 50%
al día décimo post-trasplante. [22] Su definición es clínica (en contraste con la de necrosis
tubular aguda, la cual es histopatológica, aunque pueden aludir a la misma patología), con
frecuencia variable (20-40%) [23], y entendida como la necesidad de diálisis durante la primera
semana post-trasplante [2,24,25]. Dicha definición será la utilizada para efectos de este
estudio, ya que es la más ampliamente utilizada (cerca del 69% de los estudios mencionados en
otros artículos). [24]

Las infecciones representan un reto terapéutico en los primeros meses y años luego del
trasplante renal. En algún momento representaron la principal causa de muerte de los
pacientes trasplantados, pero se han logrado reducir gracias a blancos terapéuticos cada vez
más específicos para terapias anti-rechazo y la optimización de la inmunosupresión. [2,26]
Dentro de las causas de infecciones más frecuentes, se pueden nombrar las infecciones del
tracto urinario, así como neumonía, siendo esta última la principal causa de mortalidad por
infecciones en estos pacientes. Los principales factores de riesgo para infección corresponden a
factores ambientales y la intensidad de la inmunosupresión. [26]

Las complicaciones quirúrgicas luego del trasplante pueden variar en incidencia entre 5 y 25%,
según diferentes programas, y han disminuido considerablemente en los últimos años. [27] A
pesar de que la mayoría no representan un peligro para la vida del paciente, las complicaciones
quirúrgicas pueden disminuir la supervivencia a largo plazo del injerto, la calidad de vida del
 7

paciente, y prolongar las hospitalizaciones. Las complicaciones pueden dividirse entre

tempranas (menos de 30 días) o tardías (más de 30 días), y pueden ser urológicas, vasculares, o
de otro tipo. [27]

Las complicaciones vasculares más frecuentemente reportadas son las estenosis de la

anastomosis de la arteria renal (3.6%), trombosis de la arteria renal (1,2%) y de la vena renal
(1,2%). [27] Desde el aspecto urológico, pueden ocurrir fuga urinaria (7,2%) y estenosis de la
anastomosis del uréter (2,4%) principalmente. Otras complicaciones quirúrgicas pueden ser las
hemorragias y hematomas postquirúrgicos (8,2%), formación de linfocele (1,8%) y las
complicaciones de la herida (1,8%). [27]

Importancia de conocer los datos de un programa de trasplantes

Es importante conocer los resultados de un programa de trasplante, sabiendo su supervivencia

de los injertos colocados, la supervivencia de los pacientes, conocer los efectos sobre la calidad
de vida de los mismos, y comparar estos datos con los pacientes en otras terapias sustitutivas,
en el mismo y diferentes centros para determinar las ventajas y desventajas que conlleva este
procedimiento.

En Costa Rica se realizó el primer trasplante renal el 3 de Diciembre de 1969 en la Clínica

Católica. [28] Posteriormente, el sistema de seguridad social incorpora el programa de
trasplantes, y se realiza el primer trasplante renal en el Hospital México en 1972. [27]

Según estudios previos, en nuestro país la causa más importante de mortalidad en pacientes
con trasplante de riñón corresponde a las infecciones, sobre todo por agentes oportunistas,
seguido por disfunción crónica del injerto, complicaciones quirúrgicas y cardio-metabólicas.
[29]

Se espera encontrar, con este estudio, resultados similares a los mencionados en la literatura
revisada. De no ser así, este puede ser una guía para la elaboración de nuevas propuestas de
investigación y así llevar a la búsqueda de mejores resultados.
 8

PREGUNTA DE ESTUDIO

¿Cuáles son los datos para supervivencia, y cuáles son las características del injerto renal, un
año luego del trasplante renal realizado en el Hospital México, en el período 2014-2015?

HIPÓTESIS
Hipótesis nulas:
- General:
o Los datos para supervivencia, y cuáles son las características del injerto
renal, un año luego del trasplante renal realizado en el Hospital México, en
el período 2014-2015, no difieren de lo descrito en la literatura mundial.

- Específicas:
o Hay diferencias en cuanto la supervivencia del injerto renal, realizado en el
Hospital México, para el período de estudio, con respecto a reportes
previos.
o La tasa de mortalidad de los pacientes trasplantados, luego del primer año
luego del trasplante, es diferente a la reportada en otras localizaciones.
o Las causas principales de pérdida del injerto renal en la población
estudiada, son diferentes de las reportadas a nivel internacional.
 9

OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar las características clínicas y de función renal, de los injertos renales en los pacientes
trasplantados en el Hospital México, en el período del 1 de Enero de 2014 al 31 de Diciembre
de 2015.

Objetivos específicos

1. Determinar la supervivencia del injerto renal, luego de un año de realizado el trasplante

renal.
2. Identificar la tasa de mortalidad de los pacientes trasplantados durante el primer año
luego del trasplante.
3. Conocer las causas principales de pérdida del injerto renal en la población estudiada.
 10

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en los registros del Servicio de Nefrología, cruzados con los registros
del Salón de trasplante renal, del Hospital México, para identificar todos aquellos pacientes
sometidos a cirugía de trasplante renal, del 1° de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2015, en
dicho centro médico. Posteriormente, se realizó una búsqueda en el archivo del hospital, con
el fin de buscar las variables deseadas consignadas en el expediente médico, para dichos
pacientes.

Se trabajó con toda la población de pacientes a los que se les efectuó un trasplante renal en el
Hospital México, durante el período de estudio.

Además de los casos identificados, se complementaron datos del expediente clínico con los
resultados encontrados en el sistema de cómputo del Laboratorio Clínico del Hospital México,
fundamental para los casos en los cuales el expediente clínico se encontraba incompleto o
extraviado. De estos, se utilizaron los datos de todos aquellos que cumplieron con los criterios
de ingreso al estudio (Tabla 1). El único criterio de exclusión, correspondió a que los pacientes
no fueran sometidos a trasplante renal en el Hospital México durante el período de estudio.

Se tomaron en cuenta las variables consignadas en la Tabla 2.

Para la recolección de datos, se utilizaron las siguientes definiciones (desarrolladas en el marco

teórico de este trabajo):

 Donante vivo – paciente vivo que dona uno de sus riñones luego de un proceso de
selección, con el fin de beneficiar a un paciente con ERCT.

 Donante cadavérico – paciente declarado fallecido, del cual se extraen sus riñones con
el fin de trasplantar a un paciente con ERCT.

 Donante de criterio expandido – donantes cadavéricos mayores de 60 años, o donantes

que tienen entre 50 y 59 años de edad y al menos dos de los siguientes criterios:
creatinina sérica mayor a 1,5mg/dl, accidente cerebrovascular como causa de muerte,
o la presencia de hipertensión arterial.
 11

 Trasplante renal preventivo – Trasplante renal realizado en el paciente con ERCT que
no ha ingresado a un programa de diálisis.

 Función retardada del injerto renal – paciente trasplantado renal con necesidad de
diálisis durante la primera semana post-trasplante.

 Injerto funcionante – paciente trasplantado renal, que luego del periodo de estudio se
encuentra vivo y no requiere de diálisis ni fue sometido a un nuevo trasplante renal.

Una vez tomadas las variables buscadas se determinaron los grupos más prevalentes, sean los
grupos de edad, género y terapia dialítica con que mayor frecuencia se trasplanta, la frecuencia
y el tipo de las complicaciones postquirúrgicas, y el promedio de estancia posterior a la cirugía
de trasplante. Se calculó además la tasa de mortalidad de los pacientes durante el primer año
del trasplante, el porcentaje de pacientes que tienen injerto funcionante al año de trasplante
renal, así como el promedio de creatinina sérica, proteinuria y la tasa de filtración glomerular
estimada luego de este período de tiempo. Obtenidos estos resultados se compararon con los
datos existentes a nivel internacional, y se calculó la significancia estadística de los valores
continuos con “t de Student”, para obtener “p” e Intervalos de Confianza. Además se trazó la
curva de Kaplan-Meier para sobrevidas del injerto renal y del paciente, y se calculó en Hazard
Ratio (HR) y su significancia estadística por medio de la prueba de regresión de Cox. Se
consideró una prueba como con significancia estadística si esta era menor a 0,05.

Para el cálculo de las variables estadísticas, se utilizó el programa SPSS, así como para las
medias de asociación a buscar entre las variables epidemiológicas. Se trabajó solamente con los
datos completos al momento de realizar la investigación.
 12

Tabla 1. Criterios de inclusión de los sujetos para el estudio de “Supervivencia y características del
injerto renal, un año luego del trasplante renal realizado en el Hospital México, en el período 2014 -
2015”.
a. Haber sido sometido al tratamiento de trasplante renal durante el período en estudio.
b. Rango de edad: sin restricción

c. Género: sin restricción

d. Etnia: sin restricción

e. Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: no restringido

f. Pruebas de laboratorio y Gabinete: en el presente estudio no se contempla la realización de

pruebas de laboratorio ni de gabinete. Se revisarán los estudios enviados de rutina por los médicos
tratantes.

Tabla 2. Variables a tomar en cuenta para el estudio de “Supervivencia y características del injerto
renal, un año luego del trasplante renal realizado en el Hospital México, en el período 2014-2015”.
a. Edad

b. Género

c. Tipo de terapia dialítica, en caso de tenerla, previo al trasplante renal

d. Causa de la nefropatía que llevó al paciente a Enfermedad Renal Crónica en primera instancia

e. Presencia de Hipertensión arterial, y/o Diabetes Mellitus previo al trasplante.

f. Índice de masa corporal del paciente previo al trasplante, y un año luego del trasplante.

g. Número de injertos renales recibidos por el paciente (incluido el injerto en estudio).

h. Estancias postoperatorias luego del trasplante renal

i. Tipo de fuente del injerto renal

j. Presencia de complicaciones durante la hospitalización del trasplante

k. Funcionalidad del injerto a un año de la cirugía de trasplante renal

l. Tiempo de funcionalidad del injerto, en el caso de disfunción del injerto

m. Causa de pérdida del injerto renal

n. Condición del paciente receptor del injerto renal un año luego del trasplante.

o. Valor de creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada luego de un año del
trasplante.

p. Presencia y cantidad de proteinuria por día luego de un año del trasplante de riñón.
 13

RESULTADOS

Características de la población estudiada

Durante el período de estudio, un total de 103 pacientes recibieron un trasplante renal en el Hospital
México. El total corresponde a 36 mujeres y 67 hombres, para un porcentaje de 35 y 65%
respectivamente. Y según la fuente del injerto renal, 27 recibieron un riñón proveniente de cadáver
(26,2%), y 76 pacientes recibieron un trasplante renal de donante vivo (73,8%).

De los pacientes que recibieron un trasplante de donante vivo, un total de 64 recibieron trasplantes de
un donante relacionado (62,1%) y 12 pacientes recibieron un injerto proveniente de un donante vivo no
relacionado (11,7%).

La media de edad para la población estudiada fue de 44,09 años cumplidos, con una mediana de 47,00
años y una desviación estándar de 13,52 años, con rangos que oscilaban entre una edad mínima de 20
años y una edad máxima para el receptor, de 69 años cumplidos al momento de recibir el trasplante
renal.

En cuanto a los antecedentes de los pacientes receptores de trasplante renal, 18 pacientes (17,5%) eran
conocidos diabéticos al momento del trasplante renal, mientras que 98 (95,1%) pacientes tenían el
diagnóstico de Hipertensión Arterial.

Del total de pacientes, 93 (90,3%) fueron trasplantados por primera vez durante el tiempo del estudio,
mientras que 10 pacientes (9,7%) recibieron un segundo injerto al trasplantarse durante este período.

La figura 1 muestra la nefropatía de fondo que derivó en enfermedad renal crónica y por lo cual se
realizó el trasplante para cada uno de los receptores del injerto. Con motivo de simplificar el gráfico de
datos, se agruparon como “otros”, las causas de nefropatía que se presentaron en menos de un 5% de
los casos. Dentro de estas otras causas de nefropatía que derivaron en enfermedad renal crónica, se
encuentran: reflujo vesicoureteral (4 casos, para un 3,9%); Enfermedad Renal Poliquística del adulto
junto con Glomerulonefritis Rápidamente Progresivas, Nefropatía Hipertensiva y Nefropatía por IgA (3
casos cada uno, para un 2,9% por cada patología); seguidas por la Glomerulopatía Membranosa y la
Uropatía Obstructiva (2 casos cada uno para un 1,9%); y finalmente un caso respectivamente (1% del
total de pacientes) se reportaron para oligonefronia, Síndrome de Barter, vasculitis, vejiga neurogénica,
nefropatía por cristales, Síndrome de HELLP que generó ERC, y Lesión Renal Aguda de otro tipo que
evolucionó hacia ERC.
 14

Figura 1. Nefropatía de fondo que derivó en Enfermedad

Renal Crónica, para los pacientes trasplantados en el
Hospital México, en el período 2014-2015.
15%
26%

Diabética

No anotado

GEFS

8% Otros

51%

GEFS, Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria; Otros, ver texto Fuente: Base de datos del investigador.

Sobre la terapia utilizada al momento de ser llevado a trasplante renal, 22 pacientes (21,4%) recibían
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), 4 pacientes (3,9%) recibían Diálisis Peritoneal de forma
intermitente (DPI), 73 pacientes provenían del programa de hemodiálisis (70,9%), y 4 pacientes (3,9%)
recibieron el injerto en forma preventiva sin haber recibido previamente algún tipo de diálisis. Dichos
datos se ilustran en la figura 2.
 15

Figura 2. Tipo de terapia dialítica utilizada en los

pacientes que recibieron un injerto renal, en el
Hospital México durante el período 2014-2015.
4%
4%

HD
21%
DPCA

DPI

PE
71%

HD, Hemodiálisis; DPCA, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria; DPI, Diálisis Peritoneal Intermitente;
PE, Trasplante renal preventivo. Fuente: Base de datos del investigador.

En conjunto con los esteroides intravenosos, el medicamento utilizado para la inducción de

inmunosupresión fue el Basiliximab en 62 casos (60,2%), y Timoglobulina en los otros 41 casos (39,8%).
Según el tipo de donante, podemos decir que los receptores de donantes vivos en un 80% fueron
inducidos con Basiliximab (60 pacientes) y el restante 20% con Timoglobulina. Mientras tanto, los
receptores de donantes cadavéricos recibieron Timoglobulina en un 92,9% de los casos (26 casos) y
Basiliximab en un 7,1% (2 casos)

Todos los pacientes que egresaron con un injerto renal funcional luego de la cirugía (se excluyeron
aquellos que requirieron trasplantectomía en este tiempo), se les prescribió tratamiento
inmunosupresor basado en esteroides vía oral, un inhibidor de calcineurina (Tacrolimus en el 100% de
los casos) y dosis variables de Micofenolato Mofetilo vía oral.

En total, para el trasplante renal, la moda para la estancia hospitalaria fue de 9 días (de los cuales 7 días
correspondían al período post-operatorio). El promedio de estancias hospitalarias corresponde a 11 y 9,1
días respectivamente, con un mínimo de 6 días de estancia total, y un máximo de 39 días de estancia
hospitalaria para el procedimiento de trasplante renal.

Complicaciones del trasplante renal en el período inicial de hospitalización

Respecto a la frecuencia de complicaciones a la hora de realizar el procedimiento de trasplante renal, y

que se presentaron durante el período de hospitalización inicial, un total de 74 casos cursaron sin
 16

ninguna complicación anotada al momento del trasplante (71,8%), mientras que en 29 casos se presentó
algún tipo de complicación (28,2%). Las complicaciones observadas se listan en la tabla 3.

Tabla 3. Complicaciones anotadas durante la hospitalización de la cirugía de trasplante renal, para

los pacientes trasplantados en el Hospital México, en el período 2014-2015.

Complicación observada Frecuencia Porcentaje (%)

Sin complicaciones 74 71.8

Función retardada del injerto renal 11 10.7

Trombosis del injerto renal 5 4.8

Hematoma Peri-renal 2 1.9

Rechazo Agudo del Injerto 2 2.0

Infarto Agudo de Miocardio 1 1.0

Necrosis del uréter del injerto renal 1 1.0

Estenosis de anastomosis de la arteria renal 1 1.0

Oliguria 1 1.0

Paro Cardiorrespiratorio transoperatorio 1 1.0

Retención Aguda de Orina 1 1.0

Sangrado activo en el sitio quirúrgico 1 1.0

Taquicardia Atrial Multifocal 1 1.0

Total 103 100.0

Desenlace del trasplante renal

Sin embargo, no todas estas complicaciones afectaron el desenlace del trasplante de manera

significativa. Para el total de pacientes estudiados, 5 pacientes requirieron de trasplantectomía durante

el período de estudio (4,8% del total de la población). Y luego de un año de haberse realizado el

trasplante renal, 91 pacientes tenían aún un injerto renal clasificado como funcionante (88,3% de
 17

sobrevida del injerto luego de un año de realizado el trasplante renal), mientras que 12 pacientes se

clasificaron como con un injerto no funcionante (11,7%).

Funcionalidad del injerto renal luego de un año:

El tiempo en días, que se mantuvo funcional el riñón trasplantado, para los pacientes con injerto renal no
funcionante luego de un año del trasplante renal, se muestra en la figura 3.

La gráfica comparativa de la sobrevida renal y tiempo funcional del injerto, según el origen del injerto, se

muestra en la figura 4.

Figura 3. Tiempo de funcionalidad del riñón trasplantado,

para los pacientes con injerto renal no funcionante luego
del año de trasplante, en el Hospital México, período
2014-2015
5
Número de pacientes

0
0 N/A 2 84 90 120 150 240
Días de injerto funcional antes del fallo

Fuente: Base de datos del investigador.

 18

Fuente: Base de datos del investigador.

Si separamos los pacientes según el tipo de fuente del injerto renal trasplantado, los pacientes con

injerto de cadáver (27 en total), 21 pacientes tuvieron una adecuada sobrevida del riñón para un 77,8%

luego de un año. Mientras tanto, para los trasplantes de donante vivo (76 en total), al año de la cirugía,
70 tenían aún un riñón funcionante luego del año (92,1% de sobrevida). En otras palabras, el porcentaje

de fallo del injerto luego de un año, sería de 22,2% para trasplante de cadáver, y de 7,9% para

trasplantes de donante vivo.

Para dicho evento de fallo del injerto, el trasplante renal de fuente cadavérica presentó un hazard ratio

(HR) de 2,79 luego de un año comparado con el injerto de donante vivo, y calculado por medio del

método de regresión de Cox, con una significancia estadística de 0,062.

La tabla 4 muestra los diferentes HR para fallo del injerto, al comparar otras condiciones anotadas en el
estudio y consideradas de riesgo para dicho evento.
 19

Tabla 4. Comparativa de los diferentes riesgos relativos para el evento de falla del injerto renal, según
regresión de Cox, con las características de la población que recibió un trasplante renal, en el Hospital
México, en el período 2014-2015.

Característica HR Significancia estadística IC

Número de injertos* 2,08 0,508 0,23 - 18,28

Diabetes Mellitus 0,25 0,069 0,54 -1,12

Función retardada del injerto renal 26,28 0,000 6,82 - 101,27

Edad del paciente 1,02 0,423 0,97 – 1,07

Tiempo en diálisis 1,02 0,217 0,99 – 1,06

*Número de injertos tomando en cuenta el actual al momento del estudio.
HR: Hazard Ratio; IC: Intervalo de Confianza.

Sobrevida del paciente trasplantado luego de un año:

Del total de pacientes estudiados luego de un año, 6 casos (5,8% del total) se consideraron como con

pérdida del injerto debido al fallecimiento del paciente durante el período de estudio, lo que a su vez

representó el 50% de las causas de pérdida de la función del injerto luego de un año. Dicho de otra

manera, la sobrevida del paciente luego del trasplante renal corresponde al 94,2% al año del

procedimiento.

La figura 5 muestra la sobrevida de los pacientes según la fuente del injerto renal (donante vivo vs
cadavérico). Según los datos analizados, el HR para fallecer es de 5,83 con una significancia estadística de
0,021.

La Tabla 5 muestra los diferentes HR para muerte del paciente, al comparar otras condiciones anotadas
en el estudio y consideradas de riesgo para dicho evento.
 20

Fuente: Base de datos del investigador.

Tabla 5. Comparativa de los diferentes riesgos relativos para el evento de muerte del paciente
trasplantado renal, según regresión de Cox, con las características de la población que recibió un
trasplante renal, en el Hospital México, en el período 2014-2015.

Característica HR Significancia estadística IC

Número de injertos* 0,00 0,989 0,00 – 0,00

Diabetes Mellitus 0,26 0,182 0,04 – 1,87

Función retardada del injerto renal 11,59 0,014 1,63 – 82,50

Edad del paciente 1,14 0,025 1,01 – 1,27

Tiempo en diálisis 1,02 0,451 0,97 – 1,07

*Número de injertos tomando en cuenta el actual al momento del estudio.
HR: Hazard Ratio; IC: Intervalo de Confianza.
 21

Causas de pérdida del injerto renal:

Como se mencionó anteriormente, 6 pacientes del total fallecieron durante el período de estudio, los

cuales se incluyen en la lista de 12 pacientes con fallo del injerto (injerto no funcionante) luego de un
año del TR, y representan el 50% de las causas de fallo del injerto renal.

Siguiendo con las causas de pérdida del injerto renal, 5 pérdidas del injerto se debieron a trombosis
vascular, significando un 41,7% del total de injertos con pérdida de función, y lo que corresponde a un

4,9% del total de pacientes en la población estudiada.

El caso remanente categorizado como con pérdida de función del injerto luego del año del trasplante, se

anotó como con rechazo agudo del injerto renal, completando así los 12 casos con falla del injerto al año.

Si se toman en cuenta solamente los pacientes vivos luego de un año del trasplante, la sobrevida del

injerto renal corresponde a 93,8% (91 de 97 pacientes vivos en total) para el período de estudio.

En promedio, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) por la fórmula de CKD-Epi, se dividió en

dos valores: la mejor TFGe obtenida por el paciente durante el año posterior a su trasplante, y la TFGe

luego de un año de la cirugía. En promedio, la mejor TFGe obtenida por los pacientes luego de recibir el

injerto renal fue de un aproximado de 75,26 cc/min/1,73m 2, con una desviación estándar de 23,94

cc/min/1,73m2, y que varía desde un mínimo de 5,19 cc/min/1,73m2 hasta 142,79 cc/min/1,73m2. En el

caso de la TFGe al año de la cirugía, en promedio fue de 66,47 cc/min/1,73m2 +/- una desviación

estándar 23,94 cc/min/1,73m2. La figura 4 muestra la distribución de esta TFGe clasificada según el

estadío KDIGO luego de un año del trasplante.

 22

Figura 6. Clasificación KDIGO de la TFGe un año luego del

trasplante renal realizado en el Hospital México, en el
período 2014-2015 (cifras en porcentajes).
1,0 11,7
3,9

Desconocido
29,1 14,6
T1
T2
T3
T4
T5

39,8

Fuente: Base de datos del investigador.

Luego del año, la gran mayoría de pacientes manejaban esquemas de inmunosupresión que incluían

esteroides vía oral, con un 68,9% (71 pacientes) utilizando prednisona a dosis de 5mg por día. Este

mismo número de pacientes, a su vez representa el 78,0% si sólo tomamos en cuenta los pacientes con

injerto funcionante. En 3 pacientes se logró descontinuar la terapia con esteroides, para un 2,9% de los

pacientes con injerto funcional luego del año.

 23

DISCUSIÓN

Costa Rica cuenta con atención nefrológica en la seguridad social desde 1968, y desde 1972 realiza
trasplantes renales como opción terapéutica para los pacientes con enfermedad renal estadío terminal,
siendo el Hospital México el primer centro de salud pública en realizar este tipo de procedimientos, tan
sólo 3 años después del primer trasplante de riñón realizado en el país. [29,30] La cifra de trasplantes de
riñón realizados ha aumentado en este período, de 7 injertos trasplantados en los primeros 5 años en el
Hospital México, a los 51,5 por año contabilizados en este trabajo.

En cuanto a la proporción por sexo, los datos son semejantes a los datos de registros internacionales,
con un número de receptores del sexo masculino que predomina, cercano al 60%. [31–34]

Sin embargo, para la población de este trabajo, la edad media de los receptores de trasplante sí es
inferior de manera importante (44,09 +/- 13,52 años vs 63,1 de media en los registros de ERA-EDTA). [31]
Lo anterior llama la atención dado que la tendencia global es de envejecimiento de la población, y con
ello también un aumento en el número de enfermos renales que llegan a necesitar TSR, con resultados
que no necesariamente difieren de los obtenidos con pacientes de menor edad. [18,35–38] Tener una
media de edad baja podría explicarse por una menor edad de la población con ERCT en la población, o
porque existan barreras para trasplantar pacientes de mayor edad. Este es un factor a tomar en cuenta, y
que puede dar paso a futuros estudios que ayuden a determinar los motivos que causan estas
diferencias con respecto a los reportes internacionales.

La tasa de donación viva reportada es superior al promedio de otros registros como los europeos y el
registro estadounidense (73,8% en este trabajo vs cerca de un 30-32% para europeos, UNOS y USRDS
para el 2015), [3,32,34] sin embargo, este es un dato que depende también de varios factores tanto
culturales como administrativos y judiciales que pueden interferir en el proceso de procuración de
órganos de fuente cadavérica. En este aspecto, sería interesante analizar la tasa de negativas al
consentimiento informado por los familiares para la donación cadavérica, e identificar si alguno de los
factores anteriormente citados corresponde a un paso limitante para los trasplantes de fuente
cadavérica, así como realizar una comparación con modelos exitosos como el “Modelo Español” de
donación de órganos, que consigue cerca de 34-35 donantes cadavéricos por cada millón de habitantes.
[39,40] De manera similar a los registros citados, el grueso de donantes vivos son del tipo relacionado al
receptor del injerto.

Si continuamos la comparación con los datos epidemiológicos, llama la atención el alto porcentaje de
pacientes cuya nefropatía de fondo no se conoce, correspondiendo a más de la mitad de los receptores
de trasplante renal. Esta cifra es alta si la comparamos con las de registros como el de ERA-EDTA, [32] sin
embargo no se debe de despreciar que en nuestra zona muchos de los pacientes de ERC terminal sin
 24

causa conocida (al menos la mitad de este grupo) pueden entrar dentro del grupo de lo que se conoce
como Enfermedad Renal de causa no conocida en Agricultores, Nefropatía Mesoamericana o Nefropatía
por Estrés Térmico. [41–44] Lamentablemente este es un diagnóstico difícil de demostrar por los medios
disponibles, y de interés reciente para la nefrología mundial, por lo que no en todos los casos se puede
anotar como diagnóstico y así minimizar los pacientes sin causa conocida de su nefropatía.

En segundo lugar, la nefropatía diabética aparece como la causa identificada más frecuente por la que un
paciente llega al diagnóstico de ERC terminal y recibe un trasplante renal. En esto, nuevamente se
asemeja a los registros globales, donde la diabetes mellitus es la causante de la mayoría de casos de ERC
terminal [45], reportándose en un 23-32% de los receptores de trasplante según ERA-EDTA. [32,34]

Finalmente, otras nefropatías tienen valores similares a los registros mencionados, con porcentajes
similares para Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS) y otras glomerulopatías primarias, así
como el porcentaje de pacientes trasplantados con Enfermedad Renal Poliquística del Adulto. [32]

Respecto a la TSR utilizada previo al momento del trasplante renal, una gran mayoría provenía del
programa de hemodiálisis (cerca del 70%), y aunque este dato se asemeja a los registros europeos y
estadounidenses, puede que no refleje la realidad de la población, debido a que el programa de Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) empezaba a crecer durante el inicio del período de estudio y es
probable que la población de pacientes en esta terapia dialítica se vea incrementada en los próximos
años. [32,45] Incluso, los datos obtenidos, son bastante diferentes en cuanto a la población de diálisis
peritoneal que obtiene un trasplante renal, ya que se reportó una cifra que es mayor a los registros
estadounidenses y europeos (21%), lo que refleja el aumento mencionado de este otro programa de TSR.
Sí es similar a los reportes mencionados, el porcentaje de trasplantes preventivos, de un 4% en este
trabajo, y de un 3,7% en registros como el USRDS. [45] Sin embargo, este es un número que siempre
debería buscarse incrementar debido a la mejoría en sobrevida de ambos riñón y paciente que puede
esperarse con este abordaje. [11,46]

En cuanto al tipo de inducción/mantenimiento de inmunosupresión, cabe destacar que en el Hospital

México para ese período, de forma protocolaria se utiliza la inducción con esteroides intravenosos, en
conjunto con anticuerpos policlonales (timoglobulina de conejo) para los pacientes considerados de alto
riesgo inmunológicos, grupo que incluye la gran mayoría de trasplantes renales de fuente cadavérica. Se
utilizaron anticuerpos monoclonales anti-CD25 (Basiliximab) en los pacientes considerados de menor
riesgo inmunológico. Como se muestra en los resultados, todos los pacientes iniciaron de manera
protocolaria un esquema de mantenimiento de inmunosupresión basado en esteroide oral, micofenolato
mofetilo, y tacrolimus como inhibidor de calcineurina.

Complicaciones del trasplante renal

 25

La tasa de complicaciones de los pacientes que se someten a un trasplante renal son variables según el
proceso de selección de los pacientes del programa, la experiencia del equipo y las técnicas quirúrgicas y
de inducción de inmunosupresión utilizadas. [27] Para este trabajo, la tasa de complicaciones en este
período no distaron mucho del rango reportado de hasta 25% en la literatura. Dentro de las
complicaciones más frecuentes que se encontraron en esta población se encuentran la función retardada
del injerto en conjunto con la trombosis aguda del mismo.

La función retardada del injerto es una complicación común, cuya definición utilizada en este trabajo es
la necesidad de diálisis en los primeros siete días post-trasplante. [24,25] Este fenómeno ocurre como
resultado de fenómenos inmunológicos y no inmunológicos que inician con la preservación y progresan
con la reperfusión del injerto renal. [24] Su incidencia no sólo depende de factores del donante y
receptor, sino también factores del centro hospitalario y de la definición utilizada (ya que de hecho se
pueden encontrar cerca de diez definiciones en la literatura, y depende del criterio médico para indicar
la diálisis en el paciente recién trasplantado). [24,25]

Para la población de este estudio, la incidencia de función retardada del injerto renal, fue de un 10,7%, lo
cual se encuentra por debajo de lo reportado en la literatura revisada, ya que a pesar de que su
incidencia ha cambiado con el tiempo, generalmente se reporta entre un 15-30%, y actualmente se ha
mostrado en aumento en reportes internacionales. [24,25,45] Para comprender los factores que
modifican y han provocado el aumento de esta incidencia, es necesario comprender que la misma está
supeditada a cuestiones como la implementación o no de políticas de asignación de órganos que
abarquen grandes regiones (y que involucran cambios en los tiempos del traslado por ejemplo) y otras
como el uso de donantes de criterio expandido y/o donantes luego de muerte cardiaca, entre otros
factores conocidos. [24,25,45] Sin embargo, para este estudio, no se incluyeron factores de análisis como
el uso o no de donantes de criterio expandido, donantes luego de muerte cardíaca, ni los tiempos de
isquemia o de traslado de los órganos, y puede ser esto un factor de importancia para analizar en
trabajos futuros.

La trombosis aguda de la arteria renal del injerto es una complicación devastadora, que resulta en la
pérdida temprana del riñón trasplantado, y cuya incidencia se espera que sea menor al 2%, pero que en
varios reportes se señala de 0,2-7,5%. [27,47] El rango reportado de casi un 5% para este trabajo se
encuentra en la parte alta de este rango. Según la literatura, la mayoría de los casos de trombosis del
injerto ocurren en el período postquirúrgico inmediato, con un pico de incidencia a las 48 horas que se
puede extender hasta la primera semana. Inicialmente la trombosis puede involucrar la arteria renal o la
vena renal, pero generalmente es difícil determinar el origen del trombo. [48] Para efectos de este
 26

estudio, no se discriminó entre el origen arterial o venoso de la trombosis debido a lo anterior, y se

agruparon estos pacientes como trombosis del injerto renal.

Dentro de los factores de riesgo que se encuentran para trombosis del injerto renal, se encuentran los
factores técnicos, la lesión vascular por pinzamiento del vaso o la lesión por canulación para perfundir el
órgano. [48,49] También pueden haber factores relacionados al órgano del donante, como la edad del
donante, tiempos prolongados de isquemia fría, la presencia de múltiples arterias, la presencia de
ateromas, discrepancias muy marcadas en el tamaño de los vasos del donante y receptor o estenosis
distal de la arteria renal. [48–50] E incluso los medicamentos utilizados para la inducción de
inmunosupresión pueden verse relacionados a una tendencia pro-coagulante como en el caso de los
anticuerpos monoclonales OKT3 o las dosis de metilprednisolona que exceden los 8mg/kg. [48] La vena
renal puede sufrir trombosis por motivo de dobleces en la anastomosis (“kinking), anomalías genéticas o
adquiridas en la coagulación, hipovolemia, trombosis venosas previas, función retardada del injerto
renal, entre otros. [48]

Por lo anterior, una recomendación derivada de este trabajo, sería abordar estos factores de riesgo
citados para definir cuáles de estos son los que están presentes en estos pacientes y cuáles de ellos se
pueden modificar para minimizar la tasa de trombosis del injerto.

Desenlace del trasplante renal

Funcionalidad del injerto renal luego de un año:

La sobrevida global del injerto renal reportada para este estudio luego de un año del trasplante (88,3%),
es menor que el 92,1-96,7% reportado en registros como ERA/EDTA y en el Scientific Registry of
Transplant Recipients (SRTR). [14,32]

Al igual que en las fuentes citadas, esta sobrevida tiene diferencias para los pacientes con un riñón
proveniente de cadáver vs aquellos con donantes vivos, [13,32,34,51] y que se muestra estadísticamente
significativo para este trabajo, siendo el riesgo 2,79 veces para el paciente con donante cadavérico
respecto al donante vivo. Lo anterior se relaciona a factores inherentes a la donación cadavérica, la cual
posee mayor tasa de complicaciones como el aumento en los tiempos de isquemia fría del órgano, un
mayor número de incompatibilidades de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) que pueden tener
una menor compatibilidad inmunológica, mayor tasa de retardo en la función del injerto, mayor tiempo
en diálisis de los pacientes que no tienen un donante vivo, mayor número de pacientes
hipersensibilizados en la lista de espera para donación de cadáver, y con esto un mayor número de
complicaciones en el período post-trasplante. [23,37,52] Todos estos factores, algunos de ellos
 27

detallados en este trabajo para la población estudiada, podrían relacionarse a las diferencias esperadas
en la sobrevida del receptor de donación cadavérica.

De hecho, dentro de estas condiciones se encuentran algunos de los grupos encontrados con mayor
asociación a deterioro en la sobrevida del injerto renal para esta población. Tal es el caso de la presencia
de injertos renales previos (con el doble de riesgo de pérdida del injerto, pero sin significancia estadística
para efectos de este trabajo), o de la función retardada del injerto renal (aumento de casi 26 veces el
riesgo de perder el riñón trasplantado, con importante significancia estadística).

A pesar de que este trabajo no obtuvo resultados estadísticamente significativos, la literatura sí reporta
una menor sobrevida del injerto renal para los pacientes que reciben un segundo riñón trasplantado, sin
embargo, la diferencia no es clínicamente importante y los resultados de este procedimiento (llamado
también retrasplante), siguen siendo buenos a nivel mundial, con un importante efecto en la sobrevida
del paciente que ya ha perdido un injerto. [14,53,54] La teoría dice que estos pacientes tendrían un
riesgo mayor debido a mayor incidencia de sensibilización inmunológica y de rechazo, sin embargo los
números reportados a nivel mundial no implican un cambio drástico en el desenlace. [14] La baja
significancia estadística en el caso de este estudio puede deberse al tamaño de la población con un
trasplante previo, insuficiente para obtener conclusiones fuertes (10 pacientes). No se contabilizaron
casos de pacientes que recibieran un tercer trasplante renal durante el período de estudio, sin embargo,
en la literatura se señala que en caso de 2 injertos perdidos previamente, realizar un tercer trasplante
tiene buenos resultados en cuanto a la sobrevida del paciente y del injerto renal y no se deberían de
excluir para un nuevo trasplante. [55]

Cabe destacar que las poblaciones que reciben un segundo trasplante renal mencionadas en los
estudios, son poblaciones sesgadas en cuanto a la selección de pacientes, ya que muy probablemente
excluyen aquellos que han perdido un primer injerto y poseen comorbilidades sustanciales o no tienen
una buena adherencia al tratamiento, por lo cual no se consideran para un retrasplante. [14]

La función retardada del injerto de hecho se describe como un factor de sobrevida del injerto en otros
estudios, reduciendo la sobrevida del injerto en cerca de un 40%, con HR para el fallo del injerto renal de
6,9 (IC 1,9-21,3) al año, números que no distan significativamente respecto a los obtenidos en este
trabajo. [23,24,56] Este retraso en el funcionamiento del injerto es resultado de factores inmunológicos y
no inmunológicos, que inician durante la preservación del riñón extraído y progresan luego de la
reperfusión. Su incidencia está condicionada por la definición que se utilice (la cual puede variar según
diferentes fuentes bibliográficas como explicado en secciones previas de este trabajo), los factores de
riesgo del donante y receptor, e incluso condicionada por el centro de trasplante y su experiencia en este
tipo de procedimientos, o el modelo de procuración de órganos que se utilice. [25] Su efecto en la
 28

sobrevida del injerto impresiona relacionado a la combinación de lesión por isquemia-reperfusión y

rechazo temprano del injerto renal. [25] Una de las estrategias mencionadas en la literatura para
minimizar el daño por isquemia- reperfusión, se trata de mantener un adecuado volumen intravascular
peri-operatorio del receptor, para mejorar su condición hemodinámica al momento del trasplante.
[25,57,58] Específicamente, se señalan valores meta de Presión Venosa Central y de Presión Arterial
Media superiores a 12 y 95 mmHg respectivamente, como posibles medidas objetivas para lograr esta
prevención. [58]

No hubo diferencias importantes para el tiempo en diálisis del paciente, ni para la edad del receptor, en
cuanto a la funcionalidad del injerto luego de un año. En cuanto al tiempo en diálisis, lo esperado es que
éste afecta el desenlace del trasplante tanto en la sobrevida del injerto como del paciente, con un HR de
al menos 1,07 (1,03-1,11 de IC) en otros estudios, lo cual no es muy diferente de lo obtenido en este
trabajo pero con mayor significancia estadística que podría lograrse ampliando la muestra. [59,60] De
estos datos se derivan las recomendaciones para buscar una mayor tasa de trasplantes renales
preventivos (pacientes con ERC avanzada sin haber llegado a diálisis). [14]

La literatura menciona, al igual que en este trabajo, que la edad del receptor no afecta de manera
significativa la sobrevida del injerto renal, aunque sí es un factor de riesgo para la mortalidad del
paciente. [13,36]

Es importante señalar que con los resultados obtenidos, no hay suficiente significancia estadística para
definir el riesgo relativo asociado a la presencia de Diabetes Mellitus en el receptor, para determinar su
influencia un en la sobrevida del injerto renal luego de un año. Lo anterior se refleja en el resultado
obtenido de intervalo de confianza, con lo cual no queda claro si este es un factor protector o más bien
un factor de riesgo para la pérdida del injerto. Un resultado similar se obtuvo al relacionarlo a la
sobrevida del paciente, lo cual se comenta más adelante.

Sobrevida del paciente trasplantado luego de un año:

Se obtuvo una sobrevida global del paciente trasplantado a un año del 94,2%, la cual se puede apuntar a

mejorar al compararse con otros registros como los europeos y estadounidenses, ya que según
ERA/EDTA y el SRTR, la sobrevida del paciente a un año es del 97-99,1%. [13,32] Sin embargo, la

diferencia porcentual no es clínicamente muy amplia respecto a estos otros registros, pero podría

concluirse de este trabajo que existe una necesidad de conocer cuales factores llevan a este cambio en la

sobrevida (escogencia y comorbilidades de donantes y receptores, tipo y dosis de inmunosupresión

 29

utilizadas, tasa de infecciones en el período de estudio, etc), o incluso su evolución temporal en los

últimos años, para conocer el futuro y aspectos a mejorar.

Al igual que en los artículos mencionados, y señalado en otras secciones de este trabajo, la sobrevida del
paciente trasplantado también se ve afectada por la fuente del órgano trasplantado, siendo menor para
los receptores de un trasplante de donante cadavérico (figura 5), y con un HR de mortalidad de 5,83
estadísticamente significativa. Esto, como mencionado bajo el título de sobrevida del injerto renal, está
ligado a diversos factores inherentes al proceso de donación cadavérica, que aumentan los riesgos de
este tipo de receptores.

No hubo diferencia significativa para las características mostradas con el desenlace de sobrevida del
paciente trasplantado, a excepción de la función retardada del injerto renal y la edad del paciente, que
representaron un HR para mortalidad del paciente de 11,59 y 1,14 respectivamente. Estos factores han
sido comentados en la sección de sobrevida del injerto.

Es importante mencionar, que aunque no se obtuvo significancia estadística, hay características

contabilizadas en escalas de riesgo como el EPTS, que se sabe que modifican la sobrevida del paciente,
tal es el caso de la presencia de diabetes mellitus, trasplantes previos de cualquier órgano, y tiempo en
diálisis (en adición a la edad que en este estudio sí representó un factor de riesgo con significancia
estadística). [11,13,34] Para aumentar la significancia estadística y conocer resultados fiables de estas
características y su asociación o no a la sobrevida del paciente en nuestra población, sería necesario
dirigir nuevos estudios con una mayor población y enfocados a estos puntos de sobrevida.

Causas de pérdida del injerto renal:

La mayoría de injertos que fallaron en la población de estudio luego del año del trasplante renal, fallaron
en las primeras 24-48 horas del procedimiento secundario a trombosis del injerto renal como se
especifica en otras secciones de este trabajo y coincide con la literatura que señala el postoperatorio
inmediato como el más riesgoso para este fenómeno. [48] Sobrepasado este período, otras causas de
pérdida del injerto serían la muerte con injerto funcionante y la falla crónica del injerto renal. [21]

Como se ha mencionado, la tasa de trombosis del injerto es elevada, y llega a representar poco menos
de la mitad de las causas de fallo renal para esta población (41,7%), y se señala en las conclusiones como
una necesidad de conocer los factores que han llevado a este fenómeno para así corregirlos
posteriormente.

La otra mitad de paciente con pérdida del injerto renal (50%), corresponde a muertes con injerto renal
funcionante, de los cuales no se detallaron las causas de muerte. Este porcentaje varía según reportes
 30

entre un 40 a un 70%, y aunque no se anotan las causas en este trabajo, la mayoría de estos pacientes
mueren debido a causas cardiovasculares, infecciones, malignidad, entre otros. [61–63] Y puede que este
fenómeno de muerte con injerto funcionante tenga alguna relación con la prevalencia de función
retardada del injerto. [62]

Es importante señalar que una gran mayoría de pacientes con injerto funcionante mantienen TFG
adecuadas luego de un año, manteniendo estadios de función renal en las categorías 1, 2 y 3, lo que
tiene implicaciones en la calidad de vida, mortalidad y pronóstico del injerto a largo plazo. Se sabe por
ejemplo que mantener una TFGe al año mayor o igual a 45cc/min puede ser el punto de corte para un
adecuado pronóstico a largo plazo en los pacientes con un año del trasplante renal. [64]

Finalmente, podía mencionarse que la procuración de órganos de cadáver se puede optimizar si se

logran implementar protocolos de donación que aumenten la sensibilización de la población y el
personal sanitario hacia una mejor utilización de potenciales donantes, y/o que tomen en cuenta
donantes en parada cardíaca como se utiliza en otros centros. [65] Esto sin embargo es una medida que
debe ir acompañada de otras estrategias para prevenir complicaciones esperadas como la función
retardada del injerto renal. [25]
 31

CONCLUSIONES
La cifra de trasplantes de riñón realizados en este período, ha ido en aumento, de 7 injertos
trasplantados en los primeros 5 años en el Hospital México, a los 51,5 por año contabilizados en este
trabajo.

La mayoría de pacientes receptores de un trasplante renal corresponden a masculinos, con una edad
media de 44 años y que reciben un riñón de fuente donador vivo.

La tasa de donación viva reportada es superior al promedio de otros registros como los europeos y el
registro estadounidense. En este aspecto, sería interesante identificar si hay factores que limiten
trasplantes de fuente cadavérica.

Un alto porcentaje de los pacientes receptores de un trasplante renal, no tienen una causa identificada
par su nefropatía, y en segundo lugar la nefropatía diabética aparece como la causa identificada más
frecuente.

Respecto a la TSR utilizada previo al momento del trasplante renal, una gran mayoría provenía del
programa de hemodiálisis (cerca del 70%), pero vale la pena aclarar que al momento del período de este
estudio, la DPCA empezaba apenas a crecer en este centro hospitalario, por lo que es esperable que en
años próximos estas proporciones cambien (y así también el desenlace del trasplante).

Dentro de las complicaciones más comúnmente encontradas para la población de este estudio, destacan
la función retardada del injerto renal, con una incidencia de un 10,7%, en conjunto con la trombosis del
injerto renal en un 4,8%.

La tasa de función retardada del injerto reportada es relativamente baja a pesar de ser la complicación
más frecuente en el período de hospitalización luego de la cirugía de trasplante. Sin embargo, para este
estudio, no se incluyeron factores de análisis como el uso o no de donantes de criterio expandido,
donantes luego de muerte cardíaca, ni los tiempos de isquemia o de traslado de los órganos, y puede ser
esto un factor de importancia para analizar en trabajos futuros.

La trombosis aguda de la arteria renal del injerto es una complicación devastadora, que resulta en la
pérdida temprana del riñón trasplantado, y cuya incidencia reportada en este trabajo se encuentra en la
parte alta del rango esperado. Por lo anterior, una recomendación derivada de este trabajo, sería
abordar los factores de riesgo para definir cuáles están presentes en estos pacientes y cuáles de ellos se
pueden modificar para minimizar la tasa de trombosis del injerto.
 32

La sobrevida global del injerto renal reportada para este estudio luego de un año del trasplante (88,3%),
con diferencias significativas para los pacientes con un riñón proveniente de cadáver vs aquellos con
donantes vivos, de manera significativa, y un HR de 2,79 con significancia de 0,062.

Algunos de los factores asociados con deterioro de la sobrevida del injerto luego de un año, están la
presencia de injertos renales previos (con el doble de riesgo de pérdida del injerto, pero sin significancia
estadística para efectos de este trabajo por efecto del poco número de pacientes retrasplantados), o de
la función retardada del injerto renal (aumento de casi 26 veces el riesgo de perder el riñón trasplantado,
con importante significancia estadística).

Una estrategia para prevenir la aparición de función retardada del injerto y su respectivo daño puede ser
el optimizar la condición hemodinámica de estos pacientes previo a la cirugía de trasplante.

No hubo diferencias importantes para el tiempo en diálisis del paciente, ni para la edad del receptor, en
cuanto a la funcionalidad del injerto luego de un año. El tiempo en diálisis podría relacionarse a cambios
en el desenlace, sin embargo esta muestra es insuficiente para obtener dichas conclusiones. Se conoce
que la edad del receptor no afecta de manera significativa la sobrevida del injerto renal, aunque sí es un
factor de riesgo para la mortalidad del paciente.

Se obtuvo una sobrevida global del paciente trasplantado a un año del 94,2%. Esta sobrevida global del
paciente es ligeramente menor a reportes internacionales, y existe una necesidad de conocer cuales
factores llevan a este cambio en la sobrevida (escogencia de donantes y receptores, tipo y dosis de
inmunosupresión utilizadas, tasa de infecciones en el período de estudio, etc), o incluso su evolución
temporal en los últimos años, para conocer el futuro y aspectos a mejorar.

Esta sobrevida del paciente trasplantado también se ve afectada por la fuente del órgano trasplantado,
siendo menor para los receptores de un riñón de fuente cadavérica.

La presencia de función retardada del injerto renal y la edad del receptor del trasplante, mostraron
diferencias estadísticamente significativas respecto a la sobrevida del paciente trasplantado a un año, a
con un HR para mortalidad del paciente de 11,59 y 1,14 respectivamente.

Cerca de la mitad de injertos que fallaron en la población de estudio luego del año del trasplante renal,
fallaron en las primeras 24-48 horas del procedimiento secundario a trombosis del injerto renal. La otra
mitad fueron pacientes que fallecieron con injerto renal funcionante, a los cuales no se les pudo
determinar las causas de muerte para efectos de este estudio.
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ANEXOS
Anexo 1. Hoja de Inclusión de Pacientes Trasplantados en el Hospital México en el período de estudio

Nombre y apellidos del paciente __________________________

# Expediente _________________ Edad: _________ Sexo: ________

Fuente del injerto: _____________ Fecha del trasplante: _____________

Fecha de Ingreso: _____________ Fecha de Egreso: ________________

Complicaciones durante estancia hospitalaria: ______________________

Terapia Sustitución renal previa y duración: _______________________

Diabetes Mellitus (S/N): ____ HTA (S/N): _____

Nefropatía de riñón nativo: _________________

Inducción de inmunosupresión: _______________

Inhibidor de Calcineurina utilizado: ______________

Presencia o no de función retardada del injerto: __________

Condición del paciente un año post-trasplante (Vivo/Muerto): ________

Condición del injerto un año post-trasplante (Funcionante/ No funcionante): _____________

Creatinina post-trasplante: ______________ Creatinina al año: _______________

Proteinuria un año post-trasplante: __________________