INDUCCIÓN Y
AUMENTO DEL
TRABAJO DE PARTO
María José Barahona Pavón
V UNICAH
Dr. Carlos Ochoa
GINECOLOGÍA II
Estandarizar las
practicas clínicas para la
inducción y conducción
del trabajo de parto a fin
de garantizar que se
OBJETIVO
obtenga un parto normal
ESPECIFICO y un RN sano evitando
complicaciones por el
uso de medicamentos
uterotónicos
2
La inducción es la estimulación de las contracciones antes del inicio
espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas.
Cuando el cuello uterino está cerrado y sin borramiento, la inducción del
trabajo de parto a menudo comienza con la maduración cervical, un
proceso que por lo general emplea prostaglandinas para reblandecer y abrir
el cuello uterino.
El aumento se refiere a la intensificación
de las contracciones espontáneas que se
consideran inadecuadas por falta de
dilatación cervical y descenso fetal
3
INDICACIONES
Las indicaciones más frecuentes incluyen:
1. Rotura de membranas sin trabajo de parto
2. Hipertensión gestacional
3. Oligohidramnios
4. Estado fetal no tranquilizador
5. Embarazo de postérmino o en vías de prolongación
6. Varios trastornos médicos maternos, como hipertensión
crónica y diabetes, enfermedad renal, enfermedad pulmonar
crónica, Sd de Anticuerpos antifosfolípidos
7. Corio-amnionitis
“
8. Malformaciones fetales graves
9. Restricciones del crecimiento intrauterino
10. Iso-inmunización
11. Preclampsia/Eclampsia
12. Fase activa prolongada (cuello uterino no dilatado más
de 4 cm después de 8 hrs de trabajo de parto)
13. Obito fetal
5
CONTRAINDICACIONES
Los factores fetales incluyen:
1. Contraindicaciones maternas 1. Macrosomía notable
se relacionan con: 2. Hidrocefalia grave
2. El tipo de incisión uterina 3. Presentación anómala
previa
4. Estado no tranquilizador del feto.
3. La anatomía pélvica estrecha o
deforme
4. La implantación anormal de la
placenta
5. Trastornos infrecuentes como
infección activa con herpes
genital o cáncer cervicouterino
6
La oxitocina se ha usado por décadas para
inducir o aumentar el trabajo de parto.
Otros métodos efectivos incluyen:
◦ Prostaglandinas (misoprostol y
TÉCNICAS dinoprostona)
◦ Métodos mecánicos (separación de
membranas, rotura artificial de las
membranas, infusión salina extramniótica,
globos transcervicales y dilatadores
cervicales higroscópicos)
7
RIESGO
◦ Las complicaciones maternas relacionadas con la inducción del
trabajo de parto consisten en parto por cesárea, corioamnionitis,
rotura de cicatriz uterina y hemorragia posparto por atonía uterina
◦ Las mujeres en las que el trabajo de parto se induce con amniotomía
tienen mayor incidencia de corioamnionitis que las que inician el
trabajo de parto espontáneo
8
La hemorragia posparto por atonía
uterina es más frecuente en las
mujeres que se someten a inducción o
ATONÍA aumento del trabajo de parto; la
atonía con hemorragia intratable,
UTERINA sobre todo después de una cesárea, es
una indicación frecuente para
histerectomía periparto
9
INDUCCIÓN ELECTIVA DEL
TRABAJO DE PARTO
Se ha vuelto más frecuente
La inducción electiva habitual al término de la gestación no está
justificada por el mayor riesgo de resultados maternos adversos
Si se considera la inducción electiva al término, deben discutirse
los riesgos inherentes, debe obtenerse el consentimiento
informado y es preciso seguir los lineamientos promulgados por
el American College of Obstetricians and Gynecologists
◦ Los factores También se observo
favorables una fase latente de Un IMC más alto
incluyen: hasta 18 h durante la tenía una influencia
FACTORES QUE ◦ Multiparidad,
inducción permitía que adversa en la duración
AFECTAN LA la mayoría de estas del trabajo de parto
índice de masa
mujeres tuviera un para alcanzar la fase
INDUCCIÓN corporal <30,
parto vaginal sin un
cuello uterino activa y completar la
EXITOSA aumento significativo dilatación
favorable y peso al
en la morbilidad
nacer <3 500 g
materna o neonatal
11
MADURACIÓN DEL
CUELLO UTERINO ANTES
DE LA INDUCCIÓN
La madurez” y “favorabilidad”,
resultan importantes para la inducción
exitosa del trabajo de parto
Existen métodos farmacológicos y
mecánicos que aumentan la
favorabilidad, también llamada
maduración del cuello uterino antes
de la inducción.
12
FAVORABILIDAD CERVICAL”
Un método cuantificable usado para predecir los resultados de la inducción del
trabajo de parto es la calificación descrita por Bishop (1964)
Cervix Favorable: Estado del cervix, determinado por
puntuación de BISHOP > 6
Cervix No Favorable: Estado del cervix, determinado
por puntuación de BISHOP < o igual a 6 13
Muchas investigaciones se han enfocado en
técnicas para “madurar” el cuello uterino antes
de estimular las contracciones uterinas.
TÉCNICAS
Las técnicas usadas para mejorar la
FARMACOLÓGICAS
favorabilidad cervical también estimulan las
contracciones, por lo que ayudan a la inducción
o aumento subsiguiente del trabajo de parto
◦ Varios análogos de las prostaglandinas
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PROSTAGLANDINA E2
◦ La dinoprostona es un análogo sintético de la prostaglandina E2. Está
disponible de manera comercial en tres formas: un gel, un óvulo
vaginal de liberación programada y un supositorio de 10 mg.
◦ El gel y el óvulo vaginal para liberación programada están indicados
sólo para maduración cervical
◦ Sin embargo, el supositorio de 10 mg está indicado para la
terminación del embarazo entre las 12 y 20 semanas, así como para la
evacuación del útero después de la muerte fetal hasta las 28 semanas
15
◦ Hay reportes de taquisistolia uterina después de la
prostaglandina E2 vaginal en 1 a 5% de las
pacientes
◦ 1. La taquisistolia uterina se define como >5
contracciones en un periodo de 10 min. Siempre
debe calificarse en presencia o ausencia de
EFECTOS alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
SECUNDARIOS ◦ 2. Hipertonía uterina, hiperestimulación e
hipercontractilidad son términos que ya no se
definen y no se recomienda su empleo
◦ Taquisistolia uterina relacionada con afectación
fetal puede desarrollarse cuando se usan
prostaglandinas con trabajo de parto espontáneo
preexistente
16
◦ Se debe usar con cautela 5. Pacientes con seis o más
cuando se usen estas embarazos de término previos
preparaciones en mujeres con 6. Mujeres con alguna
membranas rotas, glaucoma o contraindicación para el parto
asma vaginal
1. Antecedente de
OTRAS 7. Contraindicación para la
hipersensibilidad a la oxitocina
INDICACIONES: dinoprostona
8. Pacientes en las que son
2. Sospecha de compromiso fetal o peligrosas las contracciones
desproporción cefalopélvica uterinas prolongadas (cesárea o
3. Hemorragia vaginal inexplicable
4. Cuando la paciente ya recibe
oxitocina
17
PROSTAGLANDINA E1
El misoprostol es una prostaglandina E1 sintética
aprobada como comprimido de 100 o 200 μg para
prevención de la úlcera péptica.
Para la maduración cervical previa a la inducción,
puede administrarse por vía oral o vaginal
American College of Obstetricians and
Gynecologists reafirmó su recomendación para el uso
del fármaco por su seguridad y eficacia comprobadas.
18
ADMINISTRACIÓN VAGINAL
Muchos estudios han publicado una eficacia equivalente o superior para la
maduración cervical o la inducción del trabajo de parto con comprimidos de
misoprostol
En comparación con la oxitocina o con la dinoprostona intravaginal o
intracervical, el misoprostol aumentó la tasa de parto vaginal en menos de
24 h
◦ En comparación con la dinoprostona, el misoprostol
disminuyó la necesidad de inducción con oxitocina, pero
aumentó la frecuencia de líquido amniótico teñido con
meconio
◦ Las dosis más altas de misoprostol se relacionan con menor
necesidad de oxitocina, pero mayor frecuencia de
taquisistolia con y sin cambios en la frecuencia cardiaca
fetal.
20
1. Establecer la indicación medica especifica
Se realizará
para la inducción
“Maduración
2. Confirmar la edad gestacional
cervical Pre
3. Evaluar el bienestar fetal
inducción”
4. Evaluar la maduración cervical (BISHOP)
usando
5. Asegurar el estado de hidratación del
Misoprostol paciente
de acuerdo a: 6. Vigilar efectos secundarios : fiebre,
diarrea, vomitos
21
1. Si hay 0-1 contracciones cada 10 min, se
aplica nueva dosis de misoprostol
Al momento 2. Si hay mas de 2 contracciones adecuadas
en 10 min, se evalúa cervix y se decide si
de cada dosis se deja sin medicación o se procede a
planeada de aplicar oxitocina
3. Durante el proceso de maduración
misoprostol: cervical pre inducción debe haber
monitorado estricto de la FCF
22
CONTRAINDICACIONES
DE MISOPROTOL
1. Cesárea previa
2. Cirugía uterina previa
3. Taquisistolia o hipertonía
uterina
4. Tinción meconial de LA
5. Pacientes asmáticas en crisis
23
COMPLICACIONES DE LA
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO CON MISOPROSTOL
1. Inducción fallida
2. Taquisistolia uterina
3. Ruptura uterina
4. Patronres de FCF anormal
24
1. Si hay 0-1 contracciones cada 10 min, se
aplica nueva dosis de misoprostol
Al momento 2. Si hay mas de 2 contracciones adecuadas
en 10 min, se evalúa cervix y se decide si
de cada dosis se deja sin medicación o se procede a
planeada de aplicar oxitocina
3. Durante el proceso de maduración
misoprostol: cervical pre inducción debe haber
monitorado estricto de la FCF
25
◦ Al identificar la taquisostolia uterina o taquisostolia persiste a pesar de la interrupción de
la oxitocina, indica infundir:
1. Sulfato de magnesio 4 gr en 20-30 min o Fenoterol IV diluir 2 ampollas de 0.5 mg en 500
ml de dextrosa al 5% iniciando a 5 gotas por min (o.5 mcg/min) y aumentar 5 gotas cada 30
min
Max 20 gotas
2. Ritodrine 150 mg en 500 ml de destrosa al 5%, iniciar con 3 gotas por minuto, aumentar
cada 30 min, max 25 gotas.
26
1. Inducción fallida
2. Anomalias de la fase activa
3. Falla de progreso del trabajo de parto
documentada en el partograma
4. Estado fetal no tranquilizador
5. Inminencia de ruptura uterina
INDICACIONES
DE CESÁREA
27
◦ Estas técnicas sólo se usan
cuando el cuello uterino es
desfavorable, ya que el catéter
◦ La infusión de solución salina
tiende a salirse conforme el
intramniótica, consiste en una
cuello uterino se dilata. En la
infusión constante de solución
mayoría de los casos, el catéter
salina a través del catéter hacia
se coloca a través del orificio
el espacio entre el orificio
CATÉTER cervical interno y se crea tensión
interno y las membranas
descendente al fijar el catéter al
TRANVESICAL muslo con cinta adhesiva
placentarias
◦ La corioamnionitis es menos frecuente cuando se aplica infusión que
cuando no se usa
◦ Comparada con las protaglandinas la inducción con catéter de Foley
solo se acompaña de una tasa más alta de infección, a menos que se
infunda solución salina
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◦ La dilatación cervical puede lograrse con dilatadores
cervicales osmóticos higroscópicos, como se describe
para la terminación precoz del embarazo
◦ Estos dilatadores mecánicos se han usado con éxito
desde hace más de 40 años
DILATADORES
◦ También se han usado para madurar el cuello uterino
CERVICALES antes de inducir el trabajo de parto. Las
HIGROSCÓPICOS preocupaciones intuitivas de una infección
ascendente no se han confirmado. Por tanto, su uso
parece seguro
◦ Sin embargo, para colocarlos casi siempre es
necesario un espéculo vaginal
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MÉTODOS PARA
INDUCCIÓN Y AUMENTO
La inducción del trabajo de parto
por lo general se realiza mediante
amniotomía, prostaglandinas y
oxitocina, solos o combinados.
30
PROSTAGLANDINA
E1
El misoprostol vaginal, seguido por la oxitocina en
caso necesario, conllevaba menos fallas en 24 h,
en comparación con la oxitocina sola. Como se
esperaba, el uso de prostaglandina elevó la
incidencia de taquisistolia uterina
100 μg de misoprostol oral o 25 μg por vía vaginal
tienen eficacia similar a la de la oxitocina
intravenosa para inducir el trabajo de parto en
mujeres con embarazo de término o cercano al
término
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OXITOCINA
La “maduración” también estimula el trabajo de parto. De no ser así,
puede continuarse la inducción o el aumento con soluciones de
oxitocina mediante una bomba de infusión.
Fue la primera hormona polipeptídica sintetizada
Se recomienda la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y de la
contracción durante el uso de oxitocina (embarazo de alto riesgo)
Debe suspenderse cuando un número de
contracciones persiste con una
frecuencia mayor de cinco en un lapso
de 10 min
32
◦ La suspensión de la oxitocina casi siempre
reduce pronto la frecuencia de las
contracciones. Cuando la oxitocina se
suspende, su concentración plasmática cae con
rapidez porque su semivida es de 3 a 5 min
◦ El útero se contrae 3 a 5 min después de
iniciar una infusión de oxitocina y que el
estado plasmático estable se alcanza en 40 min
◦ La dosis máxima efectiva de oxitocina para
alcanzar contracciones adecuadas no es la
misma en todas las mujeres.
33
◦ La respuesta es muy variable y depende de la actividad uterina preexistente,
el estado del cuello uterino, la duración del embarazo y diferencias biológicas
individuales.
◦ La respuesta uterina a la oxitocina aumenta de las 20 a 30 semanas de
gestación y se incrementa con rapidez al término del embarazo
◦ Dosis: una ampolleta de 1 ml con 10 unidades se diluye en 1 000 ml de
solución cristaloide y se administra con una bomba de infusión.
◦ Esta mezcla tiene una concentración de oxitocina de 10 o 20 mU/ml,
respectivamente.
34
1. Nunca se debe dejar sola a la mujer que
recibe oxitocina
2. Preparar 5 unidades de oxitocina en 500
ml de solución isotónica
3. Iniciar con la dosis de 2.5 mU/min (5
Si la gotas)
4. Aumentar 2.5 mU/min según respuesta a
puntuación de los intervalos de 30-40 min
BISHOP es 5. Idealmente deberá administrarse con
bomba de infusión de no ser posible, se
mayor de 6: hará con venoclisis convencional
6. Comprobar velocidad de la infusión (los
cambios en la posición del brazo pueden
alterar la velocidad del flujo)
35
Se indicara disminución periodica (cada
30 min) o interrupción de la dosis en:
1. Una vez conseguido el inicio del trabajo de parto
activo
2. Posterior a ruptura de membranas y en la fase activa
del trabajo de parto
REGÍMENES 3. Taquisistolia uterina
DE OXITOCINA
Se recomienda varios regímenes para la
estimulación del trabajo de parto Una tasa de cesárea por distocia mucho menor que
6 mU/min comparada con otro que indicaba 1 las asignadas al régimen con intervalo de 40 min. La
mU/min taquisistolia uterina fue mucho más frecuente con el
Los intervalos para aumentar la dosis de oxitocina régimen de incremento cada 20 min
varían entre 15 y 40 min.
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RIESGO FRENTE A
BENEFICIOS
La oxitocina tiene aminoácidos
homólogos a la arginina vasopresina. Por
eso, tiene un efecto antidiurético
significativo y cuando se infunde en dosis
de 20 mU/min o más, la eliminación renal
de agua libre disminuye de manera
sustancial.
Si se infunden cantidades considerables de
líquidos junto con la oxitocina, la
intoxicación por agua puede causar
convulsiones, coma e incluso la muerte. 37
COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
DEL TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA
1. Inducción fallida de soluciones hipotónicas
2. Hiperestimulacion uterina 7. Hiponatremia (ocurre en dos
situaciones):
3. Deceleracion de la FCF
◦ Oxitocina administrada en
4. Desprendimiento prematuro
solución dextrosa en agua al
de la placenta
5%, la cual carece de
5. Ruptura uterina electrolitos
6. Intoxicación hídrica, grandes ◦ Con frecuencia de infusión que
cantidades de oxitocina excede de 20 mU/ml
diluidas en grandes cantidades
38
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS-OXITOCINA
1. Placenta previa incompleta
2. Situación fetal transversa
3. Prolapso de cordón umbilical con feto vivo
4. Cirugía corporal uterina previa
5. Infección por herpes genital activo
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS-OXITOCINA
1. Cesárea previa transversa inferior
2. Presentación pélvica
3. Embarazo múltiple
4. Polihidramnios
5. Presentación sobre el estrecho superior
6. HT severa
7. Patrones de FCF anormal no necesitando
nacimiento inmediato 39
Previo a una inducción o conducción
aplicara la guía de cuidado pre oxitocina:
1. Establecer la indicación medica 6. Confirmar la edad gestacional
especifica para la inducción o 7. Evaluar el bienestar fetal:
conducción
8. Evaluar maduración cervical por
2. Registrar la orden en el expediente BISHOP
3. Registrar historia actual y examen 9. Evaluar y documentar la presentación
físico en el expediente fetal
4. Realizar pelvimetría clínica 10. Evaluar las contracciones uterinas
5. Registrar la estimulación de peso
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◦ Una indicación frecuente para la rotura
artificial de membranas, la amniotomía
AMNIOTOMIA
quirúrgica, incluye la necesidad de vigilancia
PARA directa de la frecuencia cardiaca fetal o las
INDUCCIÓN Y contracciones uterinas.
AUMENTO
◦ Para minimizar el riesgo de prolapso del
cordón durante la amniotomía, debe evitarse el
desplazamiento de la cabeza fetal, para lo cual
puede ser útil la presión sobre el fondo uterino
o suprapúbico
41
◦ Debido al riesgo de prolapso del cordón o, raras
veces, de desprendimiento, se valora la frecuencia
cardiaca fetal antes y justo después de la amniotomía.
◦ La rotura de membranas se practica a menudo con la
intención de acelerar el trabajo de parto
(AMNIOTOMIA ELECTIVA)
La principal desventaja es el intervalo impredecible y a
veces prolongado
Además se elevó la incidencia de corioamnionitis.
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Se diagnostica “inducción fallida” en
cualquiera de las siguientes situaciones:
1. No se ha logrado una dilatación de 4 cm y 90% de borramiento o dilatación de
5 cm independientemente del borramiento, después de 18 hrs de
administración de oxitocina y membranas rotas
2. No se ha logrado la fase activa, después de 36 horas o de 9 dosis con
misoprostol
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BIBLIOGRAFÍA:
◦ Williams obstetricia 24
edición
◦ Protocolos para la atención
durante la preconcepción, el
embarazo, el parto, el
puerperio y del neonato
44
MUCHAS
GRACIAS
45
