Lic.

María Natalia
Mallea.
Psicóloga Clínica.
Dra. María Laura
Alvarez.
Médica Especialista en
Psiquiatría.
Coordinadoras ETEO.

GUIA PRACTICA PARA EL

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
[Link]
 Copyright Octubre 2020.
ETEO Salud Mental.
Guía Práctica para el tratamiento de los
Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Todos los derechos reservados.
Prohibida su reproducción total o parcial.

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 Tabla de contenidos

-Nuestro equipo
-Nuestros cursos
-Nuestros cuadernillos
-Introducción
 Historia
 Concepto de imagen corporal
 Trastornos de la imagen corporal
 Desarrollo de la insatisfacción corporal
 Evaluación de la imagen corporal
 Teorías explicativas de las distorsiones de la imagen corporal
 Sufrimiento emocional en los TCA
 Etiopatogenia de los TCA
 Prevalencia
 Factores de riesgo
 Factores determinantes
 Cambios físicos/psíquicos en la adolescencia y TCA
 Costumbres familiares y TCA
 Momento de aparición de los TCA
 Fases del desarrollo de la AN y la BN
 Alteraciones endocrino-metabólicas
 Cuadros clínicos
 Desnutrición y consecuencias cerebrales
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 Alteraciones médicas en los TCA
 Complicaciones clínicas
 Problemas de la imagen corporal en los pacientes con TCA
 Intervención sobre el estilo cognitivo
 TCANE, T. por atracones, síndrome de comida nocturna, ortorexia
 Detección precoz de los TCA
 Criterios diagnósticos de TCA
 Las familias y los TCA
 Evaluación de los TCA: entrevista clínica, escalas, cuestionarios,
evaluación interdisciplinaria.
 Diagnósticos Diferenciales.
 Tratamientos de los TCA: aspectos nutricionales, psicológicos y
farmacológicos.

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 Nuestro equipo

ETEO Salud Mental es un equipo interdisciplinario, conformado por dos

coordinadoras, la Lic. María Natalia Mallea, psicóloga clínica, y la Dra. María
Laura Alvarez, médica psiquiatra. Junto con los profesionales del equipo,
distribuidos a lo largo de todo el país, hemos desarrollado herramientas de
utilidad para los profesionales que deben trabajar con pacientes con
Trastornos de la Conducta Alimentaria. Con la finalidad de brindar calidad
de atención y formación de excelencia para los profesionales, es que ETEO
crea sus cuadernillos, tanto para profesionales como para pacientes. Si
quiere conocer más sobre nosotros, puede ingresar a [Link]

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 Nuestros cursos

En paralelo al trabajo con cuadernillos, y la atención a pacientes y familiares,

ETEO Educación Virtual brinda formación profesional de excelencia, a
distancia, de manera federal e inclusive internacional en relación con el
tema que nos convoca. Contamos con cursos exclusivos y novedosos,
contando con la plataforma de estudios en Salud Mental más amplia del
país, así como supervisiones permanentes a los profesionales interesados.
Si quiere conocer más sobre ésto, puede ver nuestra cartera de cursos en la
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 Nuestros cuadernillos

En paralelo a la formación online, ETEO desarrolla sus cuadernillos

digitales, para fortalecer los conocimientos de los profesionales y
brindarles material de trabajo permanente. En este caso, trabajaremos en
el presente cuadernillo El Síndrome de Desgaste Profesional. Conocé
nuestros cuadernillos en:
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Algunos de ellos:
-Guía práctica de psicoterapia online.
-Educación emocional para niños desde una perspectiva TCC.
-Evaluación psicotécnica.
-Orientación vocacional.
-Escuela para padres de adolescentes.
-Guía rápida para el diagnóstico y tratamiento del TAG.
-Programa de 12 sesiones de estimulación cognitiva del adulto.
-Guía para el manejo del enojo.
-Psicofármacos para psicólogos. Guía práctica para el consultorio.

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 Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), son considerados un

problema de salud mental pública, cuya importancia ha sido reconocida
desde hace ya varias décadas en los países desarrollados. Sin embargo,
en otros países, aún son infradiagnosticados, o considerados un problema
de determinada clase social.
Inicialmente, se consideraba que estos trastornos eran un problema de
mujeres jóvenes de clase alta, y casi exclusivo de los países altamente
desarrollados. Pero fuimos aprendiendo que no es así. Actualmente los
estudios de renombre en estos países muestran frecuencias similares en
distintos niveles sociales.
En nuestra sociedad actual, nos encontramos cada vez más con personas
que deciden hacer dietas y restringen su alimentación para perder peso. Y
esto no siempre va de la mano de temas de salud. Usualmente se busca
“belleza”, “pertenencia”, “éxito social”, etc. Si bien no todas estas personas
desarrollan un TCA, algunas de ellas pasan a padecer una patología. Son
ellos quienes en el empeño de controlar su comida hasta alterar los
mecanismos de autorregulación alimentaria terminan por desarrollar
alguno de los siguientes trastornos: anorexia (AN) o bulimia nerviosa (BN),
atracones, sobrepeso, obsesión por la comida sana, etc.
El término Trastornos Alimentarios se refiere en general a “trastornos
psicológicos que comportan anomalías graves en el comportamiento de la
ingesta.” Comprenden (al menos) tres categorías diagnósticas: la Anorexia
Nerviosa (AN), Bulimia Nerviosa (BN) y los Trastornos de la Conducta
Alimentaria No Especificados (TCANE).
Desde el punto de vista de la psicoterapia estratégica, entendemos a los TCA
no solo como patologías de pacientes que padecen de un problema con las
comidas, sino que son, primordialmente, los síntomas de la forma en que
algunas personas (cada vez más numerosas) afrontan la vida, sus contextos,
sus problemáticas. Es decir, además de los síntomas, evaluamos y tratamos
contexto, sistema.

Es importante comenzar a puntuar que una vez instaurado el control o el

descontrol alimentario, las personas que padecen un TCA empiezan a
realizar cambios en su forma de pensar, sentir y comportarse. Estas
trasformaciones comportamentales, emocionales y relacionales que sufren,
junto con la salud precaria generada por sus conductas patológicas (dietas
extremas, atracones, purgas, ejercicio excesivo) producen un gran dolor en
ellos mismos, pero también en el entorno familiar.

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 Un poco de historia

Muchos pueden decir que los TCA son un mal de estos tiempos. Sin
embargo, podemos ubicar referencias históricas sobre ellos:
- Hipócrates planteaba “…los efectos de un régimen debilitante y
prolongado son difíciles de reparar, y lo mismo sucede con los de una
repleción extrema y continuada…”.
- Galeno describió un cuadro de emaciación, es decir, de
adelgazamiento morboso, en el cual el paciente es incapaz de comer.
También definió los principales síntomas bulímicos como antojos,
colapso, palidez, frialdad de extremidades, opresión abdominal y
pulso débil.
- Civilización Romana: era habitual en banquetes y fiestas la ingesta
masiva de alimentos, seguida de una conducta purgante. A lo largo de
estos banquetes el vómito era un remedio usual para seguir
comiendo. Estos atracones permitían acumular tejido graso para
compensar los períodos de carencia de alimentos.
- El ayuno que se impusieron algunas santas como una forma de
ascetismo para alcanzar la santidad es una de las primeras referencias
de comportamiento anoréxico.
- Fue en el año 1694, cuando apareció la primera descripción clínica de
la anorexia nerviosa. La misma se le atribuyó al médico inglés Richard
Morton. En ese entonces, fue denominada “consunción nerviosa”,
consumición física derivada de trastornos nerviosos.
- Durante el siglo XIX se produce un creciente interés científico por la
anorexia que culmina a finales de siglo con la convicción de que las
personas que se abstienen de comer son enfermas y necesitan
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 tratamiento. Es la época victoriana, y la moda por la delgadez se
impone entre las jóvenes. Marcé (1828-1864) es el primer autor que
publica un artículo describiendo el trastorno y destacando que el
rechazo a comer se presenta fundamentalmente en chicas que inician
la pubertad, atribuyendo su causa a factores mentales y no físicos.
- Unos años más tarde, Laségue y Gull, considerados los autores
pioneros en la descripción del trastorno y de sus recomendaciones
terapéuticas, publican, casi de forma paralela, sendos artículos sobre
la Anorexia.
- Gull (1868) recalcó la importancia de realizar un diagnóstico
diferencial y de buscar explicaciones causales alternativas a los
síntomas.
- Laségue (1873) que describe el trastorno tal y como lo conocemos
actualmente, destaca que las medicinas y los estimulantes del apetito
son ineficaces para ayudar a su recuperación, y señala la situación de
indefensión en que se encuentran las familias debido a las
manipulaciones de las pacientes. Este autor entendió que para poder
recuperarlas era fundamental introducir cambios en las relaciones que
establecían con sus familiares y allegados. Sus descripciones y
sugerencias de tratamiento permitieron actuaciones que aún en la
actualidad siguen vigentes.
- Respecto a la Bulimia Nerviosa, las descripciones fueron muy escasas
hasta los años 70 y todas se sitúan en el siglo XX. Es especialmente
conocida la descripción del trastorno realizado por el Dr. Russell en
1979, momento en que acuña el nombre de bulimia nerviosa para
referirse a una pauta de comportamiento alimentario caracterizada
por el consumo de grandes cantidades de comida seguidas de una
purgación.
- Los años 80 destacan por el incremento exponencial de pacientes con
patología alimentaria, especialmente anorexia nerviosa, en países
“desarrollados”. Dado que la proporción de pacientes entre 12-13
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 años fue la más frecuente surgió el mito de que la anorexia era
característica de chicas blancas, muy inteligentes, pertenecientes a
clase social alta o media alta y que estaban iniciando su adolescencia.

Siguiendo la publicación de Ortíz Montcada & Álvarez Dardet Díaz (2009),

se detallan a continuación los aportes respecto a la construcción histórica
de la anorexia en 1873 de los autores:

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A partir de 1940 es que resurgen las teorías de causalidad psicológica, muy
influenciadas por los conceptos psicoanalíticos. Desde esta óptica la
anorexia simbolizaba el repudio de la sexualidad y la presencia de fantasías
de embarazo oral.
Charcot y Henry Ey ensayaron tratamientos basados en el aislamiento y una
táctica de firmeza.
A finales del siglo XIX, en el año 1893, Freud refirió un caso de anorexia
tratado con hipnosis. Un año más tarde describió dicha enfermedad como
una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía.
Freud interpretó la anorexia nerviosa como una forma de melancolía en la
pubertad. A pesar de sus interpretaciones etiológicas, en sus escritos sobre
psicoterapia desaconsejaba el tratamiento psicoanalítico para este tipo de
pacientes.

Verán a lo largo del

cuadernillo que trabajaremos
el concepto de imagen
corporal, tan importante para
estas patologías. Las primeras
referencias a imagen corporal,
y alteraciones asociadas, se
hallan en trabajos médicos
sobre neurología de principios
del siglo XX. Paul Schilder en
1935, propone la primera definición de imagen corporal que se realiza sin
recurrir a aspectos exclusivamente neurológicos. En ella se conjugan
aportaciones de la fisiología, del psicoanálisis y de la sociología, definiéndola
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como: “La imagen del cuerpo es la figura de nuestro propio cuerpo que
formamos en nuestra mente, es decir, la forma en la cual nuestro cuerpo se
nos representa a nosotros mismos". El autor se ocupó sobre todo de
demostrar la relación que existe entre el esquema corporal y los procesos
de identificación. Partiendo de la idea de que el esquema corporal es una
estructura narcisística, ya que representa la imagen de sí, estudió todas las
distorsiones en relación con la hipocondría, donde el objeto principal de
preocupación del sujeto es su cuerpo. También enunció que el esquema
corporal, la imagen que cada uno tiene de sí mismo, es una estructura
móvil, que se configura en la interrelación con el mundo, es decir, que es
cambiable y sufre las vicisitudes del desarrollo.
Pero, además, el esquema corporal se refiere a la representación mental
que tenemos de nuestro cuerpo, de los diferentes segmentos corporales,
de sus posibilidades de movimiento y acción, así como de sus diversas
limitaciones.
En 1962, Brusch puso de manifiesto por primera vez la importancia de una
alteración de la imagen corporal en sus pacientes anoréxicas. Para la autora
la anorexia nerviosa se concebía en términos de desarrollo de la
personalidad total, en el contexto de una familia concreta. Postuló dos tipos
de anorexia: la anorexia primaria, basada en la distorsión de la imagen
corporal, falta de insight desde el hambre hasta las emociones, con una
sensación generalizada de ineficacia que en términos cognitivistas se
llamaría locus of control externo. Dio importancia a las experiencias
infantiles y adolescentes, por ello la adolescencia es la edad crítica para la
aparición de la anorexia pues es en este período de la vida en el cual se
busca y se desarrolla la autonomía y la individualización. La anorexia
secundaria o atípica tuvo como característica esencial en Bruch, una pérdida
de peso grave causada por conflictos internos.
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Investigaciones más actuales:
- Varios autores, entre ellos, Minuchin, refieren que los TCA se dan en
el seno de una dinámica familiar específica en la que se destaca un
relativo disfuncionamiento familiar.
- Selvini Palazzoli habla de sistemas familiares que se rigen por reglas
secretas, allí donde la familia queda unida por invisibles lazos
patológicos. Según esta autora, no existiría una tipología familiar única
sino una serie de factores de riesgo y dificultades familiares que
actuarían como factores predisponentes, tales como un grado
particularmente bajo de tolerancia hacia las tensiones conflictivas,
sistemas familiares con una delimitación muy inestable entre las
generaciones y los miembros de la familia y con una tendencia
constante a la intrusión en los espacios no sólo físicos, sino también
psico-emocionales de los individuos.
- Linares: los TCA son producto de la disfunción de las relaciones
conyugales que repercuten en las relaciones paternofiliales.
- Onnis: presencia en las familias, de intrusión, excesivo contacto y
bloqueo de la independencia y autonomía.
- En 1980 la Sociedad Americana de Psiquiatría incluyó la bulimia
en el manual de Psiquiatría DSM-III como una enfermedad
diferenciada de la anorexia nerviosa.

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 El concepto de imagen corporal

Verán que hablaremos mucho a lo largo de este cuadernillo de este

concepto, por lo que vamos a definirlo:

El término “imagen corporal” cuenta con una larga historia terminológica.

Veamos:

“Representación mental del propio cuerpo que cada persona construye en

su mente.” Schilder.

“Representación mental dramática de la consciencia corporal de cada

persona.” Perspectiva neurológica.

“Los sentimientos y actitudes hacia el propio cuerpo.” Fisher.

“Límite corporal que cada persona percibe.” Enfoques psicoanalíticos.

“Forma en que cada persona percibe, imagina, siente y actúa en función de

su propio cuerpo. Es decir, se hacen patentes aspectos perceptivos y
subjetivos tales como: satisfacción e insatisfacción, aspectos de la conducta,
inquietud, evaluación cognitiva y ansiedad.” Rosen.

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“El constructo de imagen corporal viene formado a partir de tres elementos
principales: Un elemento perceptual, uno subjetivo y uno conductual.”
Thompson.

“Concepto complicado, que abarca la percepción propia de nuestro cuerpo

y de todas sus partes, las limitaciones y movimientos corporales,
pensamientos, emociones y evaluaciones que realizamos y sentimos y las
cogniciones e impresiones que obtenemos de nuestro comportamiento.”
Raich.

Podemos sintetizar criterios diciendo que existirían tres constructos

principales en la imagen corporal:

 Pensamientos,
 percepciones y sentimientos y
 experiencias corporales.

Para tener en cuenta:

La sociedad determina nuestra propia imagen corporal. Al mismo tiempo

que las personas nos desarrollamos cultural y evolutivamente, se produce
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una evolución paralela, la de la imagen corporal. Esta evolución comienza a
los dos años, momento en el que se toma consciencia de uno mismo. A partir
de entonces se desarrollan multitud de cambios físicos y de apariencia en
cada etapa del desarrollo corporal y marco social en el que se ubican ciertos
patrones corporales. La construcción de la propia imagen corporal no
finaliza nunca, prolongándose hasta el final de la vida.

Veamos el modelo de imagen corporal de Slade:

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 La imagen corporal desde el punto de vista psicológico

Un concepto necesario para comprender la imagen corporal es la

percepción. La percepción es un concepto inicialmente de la neurología,
pero también nuestro, de salud mental, en el que intervienen varios sub-
aspectos como:

 La experiencia
 La forma de pensar
 La motivación
 La educación
 La cultura
 La actitud de los otros

El cómo pienso yo de mí mismo, influirá en cómo pienso en general, cómo

me comporto, cómo siento y cómo me relaciono. Pero cuidado:

Esta imagen no es invariable sino que se va modificando según las

circunstancias y la etapa de la vida que atravieso, que incluye a la vez la
forma en que me imagino óomo los otros me ven.

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Si continuamos con esta lógica, podemos decir que la imagen corporal está
compuesta por tres aspectos:

 La percepción
 La apreciación del propio cuerpo
 Y la conducta que se adopta en virtud de lo que se percibe y siente.

Es una utopía pensar que existe el ser humano al que le “gusta” todo su
cuerpo. Siempre hay algún aspecto que “gusta” menos, pero aun así, la
persona logra sentirse cómoda con su cuerpo. Esto es lo que se considera
una imagen corporal adecuada.
Cuando aparece una exagerada preocupación por el aspecto físico, puede
desencadenar en un trastorno psiquiátrico, como por ejemplo, en el ámbito
alimenticio.

En los TCA, la percepción distorsionada de la forma y el peso corporales son

elementos fundamentales de la anorexia y la bulimia nerviosa, así como
criterios esenciales de diagnóstico.

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 La mayoría de las
investigaciones
contemporáneas
sobre la imagen
corporal derivan
directa o
indirectamente
de los paradigmas
cognitivos de
comportamiento
de la psicología.
Un punto de vista
más integrador, (cognitivo-conductual) se basa no solo en una teoría sino
más bien en una larga tradición de ideas, procesos de aprendizaje social y
mediación cognitiva de conductas y emociones.

El campo de la imagen corporal se refiere a la importancia cognitiva,

conductual y emocional del cuerpo en torno a la autoevaluación. En este
modelo los factores más influyentes en la persona pertenecen a situaciones
de la vida cotidianas que ejercen influencia en ella de una forma más o
menos frecuente o mantenida respecto a su imagen, incluyendo diálogos
internos, emociones y acciones de autorregulación de la imagen corporal.

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 Trastornos de la imagen corporal

Trastorno de la imagen corporal se refiere

a un malestar mucho más grave que el que
se puede deducir de otro tipo de
definiciones o una simple alteración.
Rosen definía la distorsión de la imagen
corporal como una preocupación
extrema, la cual da lugar a incomodidades
respecto al propio aspecto físico.

En relación al tema de los TCA, se viene estudiando mucho en relación a la

injerencia de la imagen corporal y su distorsión tanto en la dimensión
perceptiva (sobreestimación) como en la dimensión emocional
(insatisfacción). En todos los estudios vemos que, en la adolescencia y
primera juventud, pueden existir problemas emocionales o afectivos que
repercutan posteriormente en la propia visión de la imagen corporal
pudiendo llegar a crear alteraciones o distorsiones en la misma. Por ello se
consideran estas primeras edades factor principal de riesgo precipitante de
trastornos en la conducta alimentaria.

Aspectos del trastorno de la imagen corporal:

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Aspectos perceptivos: La alteración perceptual, es el distintivo
fundamental que define la percepción de la apariencia física en una
distorsión de la imagen corporal. Normalmente los sujetos que
padecen trastornos de la imagen corporal suelen sobrestimar o
subestimar algunas zonas corporales propias.

Aspectos emocionales: Los sujetos que sufren estas incomodidades o

preocupaciones desprestigian su apariencia física de forma extrema,
suponen pensamientos en las demás personas sobre ellos mismos,
están obsesionados con la idea de que otra gente se interesa por su
defecto, prestan extremada atención a su defecto físico y cuando
deben primar entre unos valores u otros siempre estos defectos son
colocados en primera posición, por lo que se tiende a la
subestimación. Además de todo esto, estas personas piensan que
otros sucesos son consecuencia de su aspecto físico, es decir creen
que su defecto es la prueba por la cual los demás no le aprecian. Estos
sentimientos de malestar suelen ser más frecuentes en situaciones
sociales en donde la persona debe interactuar con otros individuos y
sabe que va a ser evaluada por ellos.

Veamos el modelo de Cash del desarrollo de la perturbación de la

imagen corporal:

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Por su parte Beck y Ellis, plantean un grupo de alteraciones cognitivas
relacionadas con la distorsión sobre el aspecto físico. Las han llamado
“la docena sucia”. Son los 12 errores de pensamiento más comunes
sobre el aspecto físico. Vamos a verlos:

“La bella o la bestia”: pensamientos dicotómicos referentes al

aspecto físico, en donde no existen términos intermedios, es decir, si
no se está en la más absoluta belleza se está condenado
irremediablemente a la fealdad. Es una alteración cognitiva muy
habitual encargada de polarizar el pensamiento entre dos contrarios
absolutos.

“El ideal irreal”: implica un estándar imaginario. El resultado es que

cuando su apariencia no coincide con ese modelo irreal social, el
sujeto se percibe a sí mismo como gordo o feo.
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“La comparación injusta”: comparación con individuos que poseen el
ideal de belleza o ciertas cualidades o características del aspecto físico
que a ellos les gustaría tener, en lugar de realizar la comparación
clásica con otro tipo de personas de la vida diaria o en su defecto
ninguna necesidad de comparación.

“La lupa” (o atención selectiva): En este tipo de distorsión el individuo

observa de forma especial y prestando excesiva atención a alguna
característica de su aspecto que no le es agradable, exagerando su
importancia y ampliando este descontento a otras dimensiones. La
persona que lo padece cree que esa característica del aspecto que le
incomoda representa la totalidad de su aspecto.

“La mente ciega”: Es el opuesto a la distorsión anterior. Se trata de

ignorar o restar importancia a aspectos de nuestra apariencia que nos
agradan.

“Mala interpretación de la mente”: Esta distorsión aparece cuando

una persona se autoconvence de que no es atractiva y piensa que el
resto de las personas también la ven de esa forma.

“La fealdad radiante”: La insatisfacción con algún aspecto físico se

extiende a otra dimensión corporal, es decir, a otras características
físicas.

“El juego de la culpa”: Se asume que cualquier suceso negativo es

consecuencia de alguna insatisfacción con el propio aspecto físico,
aunque en la mayoría de las ocasiones no cuenta con ningún tipo de
relación.
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 “Prediciendo desgracias”: Se debe a una mala interpretación de la
mente, en la que se supone que una apariencia física negativa no
tendrá consecuencias muy positivas en el futuro. Esto puede llegar a
convertirse en una profecía autocumplida.

“La belleza imitadora”: Esta distorsión se basa en las limitaciones de

la conducta por culpa de la apariencia. Es decir, se asume que no se
pueden realizar ciertas tareas debido al aspecto físico.

“Sentirse feo”: El pensamiento de ser feo finalmente acaba

convirtiéndose en una verdad absoluta.

“Reflejo del malhumor”: En este tipo de distorsión cognitiva el

pensamiento culpa al aspecto físico de todos los problemas que le
suceden a la persona diariamente.

Aspectos conductuales: las personas que experimentan una preocupación

anómala u obsesiva por su imagen corporal, inician un proceso, o circuito,
en el que orientan sus vidas en torno a las inquietudes que padecen acerca
de su propio cuerpo, llegando a practicar o evadir ciertas actividades que
puedan provocar sentimientos de malestar. Estos cambios debido al
malestar corporal, desarrollan un proceso de reforzamiento negativo,
conservando y aumentando la preocupación por su apariencia.

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 Desarrollo de la insatisfacción corporal

Existen varias hipótesis en relación al desarrollo de la insatisfacción

corporal:

 Por comparación social

 Por mensajes de los medios sociales de comunicación
 Por presiones de modelos sociales en cánones estereotipados de
belleza

Diversos estudios comprobaron la correlación entre insatisfacción corporal

y TCA. Además esta correlación no es privativa de la población clínica.

La evaluación de la imagen corporal

Básicamente evaluamos 2 elementos:

el perceptivo y
el subjetivo.

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Dentro de la dimensión perceptiva, a su vez, hacemos dos tipos de
evaluación:
La evaluación de las partes del cuerpo (aquí incluimos métodos de
evaluación analógicos y trazado de imagen),
La evaluación corporal integral (aquí incluimos métodos de evaluación de la
alteración de la imagen y la forma).

Aclaramos:

“Los métodos de evaluación analógicos se basan en una petición que se le

hace al sujeto para que indique su percepción longitudinal frontal o lateral
de ciertas partes corporales tomando como base dos puntos luminosos, los
cuales el individuo puede modificar ampliando o reduciendo la distancia
entre ellos en función de su percepción. La discordancia entre las medidas
reales adquiridas por medio de un calibrador corporal y las percibidas
utilizando la técnica anteriormente citada, nos brinda la oportunidad de
deducir un índice de precisión perceptiva del volumen corporal.”

Por su parte, los métodos utilizados para el trazado de la imagen: “son

bastante parecidos pero a diferencia de los anteriores, estos no se valen de
puntos luminosos; en lugar de esto utilizan dos fragmentos de madera que
el individuo acerca o separa.”

Los métodos de estimación global: “muestran al individuo que los realiza su

imagen corporal real, por lo que éste tiene la oportunidad de variar
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voluntariamente su tamaño corporal. Diversos procedimientos de
estimación global (alteraciones por vídeo mediante espejos o de fotografía
por medio de lentes amórficas) son producto de los diferentes modos en que
puede presentarse el cuerpo del propio sujeto.”

Vamos a dejarles aquí las medidas de evaluación para valorar áreas

subjetivas, cognitivo actitudinales y comportamentales que consideramos
de utilidad:

Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE; Rosen, 1995)

 entrevista semi estructurada

 adaptada a la población española por Raich, Torras y Mora
 destinada a la evaluación de la imagen corporal y el trastorno
dismórfico
 evalúa aspectos conductuales y cognitivos
 está compuesta de 28 cuestiones y dos hojas de evaluación, una para
el entrevistador y otra para el entrevistado.
 Duración: entre 15 y 30 minutos.
 procedimiento: al inicio de la entrevista se le pide al individuo que
relate qué parte de su cuerpo le ha afligido más en las cuatro últimas
semanas. Si esa zona corporal que el sujeto considera perturbadora,
se comprueba a simple vista que podría serlo, el entrevistador es el
encargado de decidir si esta preocupación es normal o no. A partir de
esto, se pretende evaluar el pensamiento, si es este delirante o no y
las actitudes que se han llevado a cabo para remediar o impedir este
defecto. Los síntomas presentes en esas cuatro semanas, son
investigados por los demás ítems.
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 La puntuación de los mismos oscila entre 0 y 6. De la suma de estas,
se obtiene la puntuación final, exceptuando algunos ítems.
 punto de corte: 60.

Eating Disorders Inventory (EDI: Garner, Olmstead y Polivy)

 Subescala del EDI de imagen corporal

 Posee un índice general de insatisfacción corporal que abarca distintas
áreas corporales
 Esta subescala puede ser utilizada individualmente sin perder su
capacidad distintiva ni evaluativa

Multidimensional Body Self Relations Questionnaire (MBSRQ: Cash)

 69 ítems en su versión original y 72 en la versión traducida al español.

 contiene 3 subescalas añadidas, 7 subescalas de factores (BSRQ) que
a su vez se integran en una escala mayor de 5 puntos.

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 Body Shape Questionnaire (BSQ: Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn)

 34 ítems
 evalúan las veces que se repiten ciertas conductas de evitación y
malestar con la imagen corporal
 cuenta con 4 subescalas: Forma de vestir, actividad social del sujeto,
limitaciones en la alimentación y cuestiones sobre el peso

Cuestionario de Influencias de Modelo Estético-Corporal. (CIMEC: De

Toro, Salamero y Martínez)

 compuesto por 40 ítems

 miden el gado de influencia que los medios sociales y de comunicación
ejercen sobre el sujeto

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 Teorías explicativas de las distorsiones de la imagen corporal

Existen numerosas teorías que intentan explicar el tema. Vamos a trabajar

las que consideramos de mayor relevancia:

 Teorías socioculturales: indican que existe una alta correspondencia

entre autoestima y atractivo físico, por lo que afirman que la mayor
parte de las mujeres de una cultura asumen el canon de belleza
prestablecido e irreal (mujeres artificialmente delgadas y esbeltas,
hombres altos y corpulentos) que los medios de comunicación y los
agentes de socialización nos inculcan día a día como resultado de la
evolución continua y drástica de la sociedad actual. Esto provoca en el
individuo discrepancias cognitivas entre el físico poseído y el ideal de
belleza deseado.

 Teoría de la discrepancia entre el yo real y el yo ideal: Esta teoría es

complementaria a la teoría anterior ya que en las dos se asume que la
influencia de los ideales de belleza sociales fomenta en los individuos
una fuerte preocupación por el peso y la figura. Por ello muchos
hombres y mujeres a menudo se comparan con estos modelos sociales
y se genera una insatisfacción corporal por ello. Las dos teorías son
reduccionistas ya que no explican el componente perceptivo aunque
sí el perceptual.

 Teoría del desajuste adaptativo: En esta teoría se asume que la

imagen corporal cuenta con una cierta estabilidad. Esto quiere decir
que los cambios recientes en el cuerpo (ganancia o pérdida de peso)
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 no cambian la percepción de la propia imagen de forma instantánea,
sino que se mantiene la percepción anterior durante un tiempo.
Mientras ocurre este proceso de interiorización de datos, se sigue
manteniendo aún el esquema del volumen corporal anterior. Así
podemos poner como ejemplo la anorexia, en la cual el volumen
corporal ha cambiado disminuyendo drásticamente, aunque no se ha
integrado en la mente la nueva representación corporal, por lo tanto
prevalecen las representaciones anteriores del tamaño corporal.

 Hipótesis de sensibilización anormal: Slade planteó esta hipótesis

como alternativa a la anterior. Ella expone que el miedo a engordar de
las personas que padecen anorexia puede ser el reflejo de la
sobrestimación de su propio tamaño corporal (en horizontal).

 Hipótesis del artefacto perceptual: Esta teoría indica que la

sobrestimación de los pacientes con anorexia puede ser explicada
mediante cálculos matemáticos utilizados para deducir la
sobrestimación. El cálculo utilizado para hallar el nivel de
sobrestimación se logra realizando una división entre el tamaño
corporal percibido y el tamaño real del individuo.

 Modelo de Williamson: se compone principalmente de tres

constructos:

Distorsión perceptual del tamaño: Esta variable se obtiene a partir de la

división entre la percepción del volumen corporal que la persona posee de
su cuerpo y el volumen corporal real.
Predilección por la delgadez: Se refiere al ideal de tamaño corporal que se
utiliza como referencia para comparar el propio cuerpo y el de los demás.

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La discrepancia entre la percepción del tamaño corporal que se posee y la
que se desea, es lo que se denomina insatisfacción corporal.
Insatisfacción corporal: Una gran discordancia entre el volumen corporal
percibido y el volumen corporal ideal es señal de una gran insatisfacción.
El modelo asume que la alteración de la imagen corporal, la predilección por
la delgadez y la insatisfacción corporal se relacionan con el miedo a ganar
peso para generar distorsiones estables y reactivas de la imagen corporal.

 Modelo de Richards, Thompson y Coovert: Estos autores crearon un

modelo que añade variables hipotéticamente causantes de una
imagen corporal negativa y la relación de estas con alteración
alimenticia. Las variables más notables que han sido destacadas en
este modelo son: El peso real actual, anécdotas negativas como mofas
por la apariencia física y peso estimado. El modelo afirma que el
individuo que padece sobrepeso es el blanco de mofas y críticas, lo
que da lugar a una visión de la propia imagen corporal más negativa.
La pretensión principal de este modelo no es la de explicar las
variables que causan las distorsiones de la imagen corporal, sino
relacionar éstas con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

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 El sufrimiento emocional en los TCA

Lo definimos como:

“Percepción subjetiva del sujeto sobre la ausencia o reducción de su

bienestar físico o mental, por lo que no pueden desenvolverse con
normalidad en el día a día.”

Los estados de sufrimiento más frecuentes son:

 Estados de ansiedad: Se considera un estado de ansiedad cuando se

tienen reacciones de pavor o aprensión temerosas previas a algún tipo
de peligro o amenaza, acompañadas de nerviosismo, culpa, baja
autoestima, inestabilidad, activación física, tensión muscular. Existen
varios tipos de estados de ansiedad tales como la ansiedad de
separación, la crisis de angustia, el trastorno obsesivo compulsivo
(dentro ya de patologías), la ansiedad inducida por sustancias, las
respuestas al estrés, etc.

 Estados depresivos: Cada sujeto experimenta un estado depresivo

con síntomas y evolución diferente en el tiempo.

 Ideas de suicidio: Existen situaciones en las que una persona por

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 problemas determinados siente que nadie puede ayudarle; por lo que
se recurre a pensar en la muerte como alivio de todo sufrimiento. En
ese momento los niveles de malestar emocional del individuo son muy
altos.

 Dificultades para dormir

 Baja autoestima: Teniendo en cuenta los valores positivos y negativos

propios y asumiendo las dificultades o límites que tenemos, nuestra
imagen debe ser buena, sentirnos valiosos, un buen estado de ánimo,
con ganas de vivir, querer y sentirnos queridos. Cuando estos
sentimientos no se encuentran intrínsecos en la persona y se asumen
los valores contrarios, se presenta un problema de autoestima. Las
consecuencias de este trastorno son sentimientos de inferioridad,
culpa, anulación, comparación con otras personas que consideramos
superiores.

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 TCA - Etiopatogenia

En la etiopatogenia intervienen factores genéticos, psicológicos, sociales,

culturales, nutricionales, neuroquímicos y hormonales, que actúan como
predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la alteración.

Vamos a trabajarlos uno por uno.

Factores genéticos

Los estudios de
agregación familiar
han indicado que los
TCA ocurren con
mayor frecuencia en
familiares de primer
grado de pacientes
con el trastorno que en la población general con una incidencia
hasta 8 veces mayor. Los estudios en gemelos, por otro lado,
han señalado que la concordancia para anorexia nerviosa es
10 veces mayor en gemelos monocigóticos que en gemelos
dicigóticos. En la bulimia nervosa ocurre la misma tendencia.
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 Algunas anormalidades
biológicas relacionadas
son trastornos de tipo
endocrinológico que
afectan el eje
hipotálamo-pituitario-
gonadal.

Otra área involucrada es la actividad de la serotonina, de cuyos

niveles en el organismo depende el grado de impulsividad de
una persona y puede predisponer a este rasgo en la bulimia
nerviosa, mientras que cuando los niveles son elevados puede
predisponer a la anorexia nervosa debido a la propensión a la
rigidez y el control.

Se observa, específicamente, un predominio del genotipo 1438

A/A en la región promotora del gen 5-HT 2, aproximadamente en
un 41% de las anoréxicas restrictivas frente al 9% de los sujetos
controles.

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 Bases moleculares

El hipotálamo
es la región
que mayor
importancia
tiene en el
control de las
señales para
el consumo
de alimentos.
Las
sustancias
que modulan
la actividad
hipotalámica también se expresan en las regiones cerebrales
involucradas con la recompensa, motivación, aprendizaje,
emoción y estrés.

El consumo de alimentos está impulsado por sus propiedades

gratificantes, hecho que se ha vinculado al aumento de la
actividad dopaminérgica en los circuitos cerebrales de
recompensa. Los sistemas de recompensa dopaminérgicos y
opioides son críticos para la supervivencia, pues condicionan
impulsos amorosos, reproductivos y de ingesta alimentaria.

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Todo lo anterior está determinado por la acción de la dopamina
en el núcleo accumbens y en el lóbulo frontal. Esta misma acción
regula los efectos de los mecanismos de recompensa “no
naturales” como los relacionados con el alcohol, las drogas y de
ciertas conductas compulsivas como el sexo, el juego y las
alteraciones en la alimentación.

Varios estudios han ubicado que las concentraciones disminuidas

de dopamina en el cerebro predicen la sobrealimentación.

Se ha demostrado el involucramiento del sistema dopaminérgico

en los pacientes con anorexia, observándose reducción de los
metabolitos de la dopamina en el líquido cefalorraquídeo en
individuos con dicha enfermedad, alteración que persiste aún
después de la recuperación.
Bergen y col. demostraron la asociación de múltiples
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polimorfismos del gen del receptor 2 de la dopamina, con la
anorexia nerviosa. Asimismo, Nisoli y col. señalaron que el
polimorfismo Taq1a del gen del receptor 2 de la dopamina no
está simplemente relacionado con el peso corporal, sino que
podría ser un marcador de una condición genética-psicológica en
personas con alto riesgo de desarrollar un comportamiento
patológico en el comer. Por último, se describió la asociación de
ciertos polimorfismos del gen del receptor 4 de la dopamina con
la anorexia nerviosa.

El factor neurotrófico derivado del

cerebro (BDNF) desempeña un
papel importante en el
crecimiento y en el
mantenimiento de diversos
sistemas neuronales, además de
servir como un neurotransmisor y
participar en los mecanismos de
plasticidad, como el aprendizaje y
la memoria. El estudio del gen del BDNF ha demostrado
asociación de algunos polimorfismos de dicho gen con anorexia
nerviosa, bulimia y atracón. Por último, otro estudio demostró
que el alelo 7R del receptor 4 de la dopamina contribuye al
aumento de peso en mujeres con bulimia, observándose además
que el gen BDNF interactúa con el del receptor 4 de la dopamina,
para así influir en la regulación del peso en estos sujetos.

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 Factores psicológicos

Se han propuesto numerosos factores, aunque no todos ellos tienen

un importante sustento empírico.

Se ubican:

 Experiencias relacionadas con el abuso sexual y la critica

 Eventos traumáticos varios

 Eventos adversos de la vida que impacten sobre la autoestima

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“La adolescencia es la etapa de mayor riesgo para el desarrollo de los
TCA dada la convergencia de los retos físicos y psicológicos. La
preocupación por el peso y la figura se incrementan y la exigencia por
lograr las metas de esta etapa puede ser difícil para muchos y puede
tener un impacto significativo en la confianza y la autoestima. Para
aquellos que tienen problema con alcanzar dichas metas, y la
consecuente sensación de falta de control, el control sobre la forma
de comer puede surgir como una respuesta no específica hacia las
demandas de la pubertad.” Gowers y Shore.

El afecto negativo y los sentimientos negativos sobre sí mismo se

reflejan en los TCA como sentimientos negativos específicos sobre
el cuerpo o insatisfacción con la apariencia.

Como ya viéramos, la insatisfacción con la figura es un factor

causal de los TCA. La insatisfacción provoca la práctica de dietas,
la preocupación por el peso y las dietas, ayudan a predecir los TCA.
Muchos de los factores relacionados con el desarrollo de los TCA
actúan mediante la insatisfacción con la figura.

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Pero si bien la insatisfacción es un factor necesario, no es
suficiente para el desarrollo de los TCA.

Otros factores relacionados son los cognoscitivos como los

pensamientos obsesivos, el perfeccionismo y la disociación. Se
ha encontrado que estos factores están relacionados ya sea con
el origen o el mantenimiento de los TCA de manera no específica
y asociados con otros que contribuyen a que en conjunto se
desarrolle el trastorno.

Factores familiares

Iremos viendo como la familia influye, para bien o para mal,

en este grupo de patología. Como les decíamos los que
evaluamos las situaciones de manera sistémica, no podemos
obviar este paso: como la familia es parte del circuito de la
patología.
Por ejemplo, la familia puede contribuir de manera
importante en el desarrollo de los TCA al admirar la delgadez
y envidiar el control y disciplina necesarios para alcanzarla.

Tal y como ya trabajar Minuchin, la dinámica familiar está

involucrada tanto en el desarrollo, como en la perpetuación
de los TCA. La interacción familiar en estas familias es intrusiva,
hostil y negadora de las necesidades de los hijos, o sobre
involucradas con la crianza.
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Los pacientes suelen describir un ambiente matizado por la
crítica, con un control de tipo coercitivo.

Las madres que

tienen un TCA,
tienden a ejercer
influencia negativa
sobre sus hijos, al
alimentarlas de
forma irregular, al
utilizar la comida
para cuestiones no
relacionadas con la
alimentación y manifestando preocupación por el peso
corporal de sus hijas.

Algunas investigaciones han señalado que “La preocupación y los

problemas de los padres en relación con el peso corporal,
promueven los problemas alimentarios en los hijos a través del
modelamiento directo de estas conductas, ya que refuerza la
interiorización del ideal estético de delgadez.” Stice, Agras y
Hammer.

De esta manera los padres refuerzan el mensaje de la sociedad

acerca de la importancia del peso y de la delgadez promoviendo
insatisfacción con la figura corporal.

Si bien los factores familiares contribuyen de manera

importante con la aparición de los TCA, es necesaria cierta
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“vulnerabilidad” adicional ya sea biológica o experiencial.

Factores socioculturales

La cultura ha sido propuesta como un factor de riesgo importante para

los trastornos de la conducta alimentaria. Tengan en cuenta, que más
que nada en occidente, el atractivo físico está altamente relacionado
con la obtención del éxito.

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La idealización de la delgadez y la discriminación de la obesidad
en las culturas con mayor abundancia de alimentos es más
intensa para las mujeres que para los hombres, razón que explica
en gran medida que los TCA son más comunes en las mujeres. El
resultado de la incongruencia entre el ideal estético propuesto y
la realidad es la insatisfacción con la figura corporal, la cual se
considera un precursor de los TCA.

Se ha investigado mucho también sobre la relación que tienen

los amigos y los compañeros de juegos y de colegio en los
adolescentes, teniendo en cuenta las conductas alimentarias.
Algunos trabajos han demostrado la importancia de la
influencia de las amistades, sugiriendo que las actitudes y
conductas relacionadas con el peso corporal dentro de un
particular grupo de amigos pueden predecir síntomas
relacionados con la imagen corporal, el inicio y la práctica
crónica de dietas, y trastornos de la conducta alimentaria,
mediante mecanismos tales como compartir información
relacionada con estas prácticas, las conversaciones sobre
“gordura”, el modelamiento de determinadas conductas
alimentarias y la comparación entre compañeros.

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 Prevalencia

La prevalencia de anorexia nerviosa en población general de

países occidentales se estima en 0.3%, mientras que la
prevalencia de bulimia nervosa alcanza el 1% en mujeres y el
0.1% en varones.

Se estima que la incidencia de anorexia nerviosa a nivel mundial

es de 8 por cada 1.000.000 habitantes en la población general y
hasta 270 casos por cada 100.000 en el grupo de edad de 15 a
19 años, mientras que para la bulimia nerviosa la incidencia se
ha estimado en 13 por cada 100.000 habitantes. La anorexia
nerviosa se presenta 95% en mujeres, la mayoría de éstas entre
los 10 y los 30 años; mientras que la bulimia nerviosa ocurre más
frecuentemente entre los 12 y 40 años. La proporción
hombre/mujer es de 1:10 para ambos trastornos.

Los datos de mortalidad en AN, se estiman entre 5.9% y 18%,

mientras que para bulimia se estiman en 1.6%.

Las tasas de mortalidad son de 4 a 10 veces mayores para la

población adolescente y joven en comparación con la
población general.

Además, estos trastornos presentan un porcentaje elevado de

comorbilidades psiquiátricas, como son:

 trastornos afectivos (50-75%),

 trastornos por ansiedad (60%),
 abuso de sustancias (35%) y
 trastornos de la personalidad (42-75%).
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 Factores de riesgo

Podemos dividir a los factores de riesgo en cuatro categorías:

biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales.

A su vez, podemos puntuar aquellos sin los que prácticamente

sería imposible el desarrollo de las patologías. Estos son:

 insatisfacción con la figura corporal,

 afecto negativo (como depresión o ansiedad),
 baja autoestima.

Luego de estos, ubicamos otros que se encuentran fuertemente

implicados. Son:

 estresores ambientales (usualmente el factor

desencadenante)
 distorsiones cognoscitivas
 rasgos de personalidad como la necesidad de control (sobre
el propio cuerpo o la persona)
 formación inadecuada de la identidad

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 Factores determinantes

Venimos trabajando desde la etiopatogenia la multidimensionalidad

de estos trastornos y cómo emergen en ellos tantos factores
complejizando la patología.
Si nos adentramos un poco más en los factores socioculturales,
veremos que los más importantes y que determinan la aparición de
la patología, son:

 la presión social que induce a considerar el atractivo físico

como el valor personal predominante
 el contexto social tóxico
 el impacto de los medios
 la sociedad que nos “obliga” a tener control sobre todo
 la discriminación por el peso
 el uso de la comida como evasión

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 Los cambios físicos/psíquicos en la adolescencia y los TCA

Ya todos los profesionales sabemos que los adolescentes son una población
más en riesgo para estas patologías. Esto tiene que ver con que:

 tienen una imagen corporal aún poco definida e inestable,

 fragilidad psíquica adquirida en la infancia, que puede repercutir en la
adolescencia,
 cambios corporales, especialmente en las niñas, si los cambios
aparecen de forma prematura. O en los niños, si los cambios en
musculatura tardan en aparecer,
 personalidades vulnerables: personas introvertidas, tímidas,
emocionalmente inmaduras, irritables, hostiles, manipuladoras,
socialmente ansiosas, excesivamente dependientes de la familia, con
una enorme necesidad de aprobación externa, competitivas,
autocríticas,
 el pensar con los propios sentimientos: se puede pensar que algo es
cierto porque el sentimiento es muy intenso, ignorando las pruebas
que orientan hacia una realidad contraria. Las emociones son
convertidas en pruebas de realidad,
 la personalización: se considera que las reacciones de los demás, sus
estados de ánimo, lo que dicen, están determinados por el que
personaliza: “cómo no van a dejarme si soy una gorda”.

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 Las costumbres familiares y los TCA

Ya venimos hablando del rol de las familias en estas patologías. Vamos a

sumar aquellos factores del ambiente familiar que propician la aparición de
los TCA:

 importancia de la apariencia en la familia

 aculturación alimentaria (dejar de sentarse en la mesa para comer,

dejar de comer en familia)

 falta de horarios de comidas

 falta de conciliación entre la vida laboral y familiar, con largas jornadas

de trabajo, con padres ausentes de las casas, que ya no pueden
preparar las comidas y acompañar a sus hijos en las mismas

 falta de alimentación estructurada, acompañada del afecto relacional

que se incluye en esto

 eliminación de emociones negativas

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 Momento de aparición de los TCA

Los trastornos de la conducta alimentaria suelen iniciarse en el contexto de

un cambio vital:

 cambio de colegio,

 inicio de la universidad,

 inicio de la vida laboral,

 mudanzas,

 pérdida de amigos,

 separación de pareja,

 la pubertad,

 los primeros acercamientos sexuales,

 nuevas responsabilidades.

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 Fases del desarrollo de la Anorexia Nerviosa

Podemos dividir el desarrollo de la enfermedad en:

 Fase prodrómica
 Fase de inicio
 Fase de estado

Fase prodrómica:
- Malestar psicológico para afrontar situaciones personales o de
relación.

Fase de inicio:
- Restricción alimentaria
- Pérdida de peso insidiosa

Fase de estado:
- Continúan la restricción alimentaria y la pérdida de peso
- Conductas alimentarias anormales como esconder o desmenuzar
comida, rechazar alimentos
- Cambios en la ingesta de líquidos
- Ejercicio físico compulsivo
- Insatisfacción y distorsión de la imagen corporal
- Intenso miedo a subir de peso
- Es común la sintomatología ansiosa o depresiva
- Amenorrea

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Es en la fase de estado en la que pueden aparecer los síntomas físicos de la
malnutrición:
- hipotermia,
- bradicardia,
- deshidratación,
- palidez,
- mareos,
- piel seca y descamada,
- aparición de lanugo en brazos y espalda,
- pérdida de cabello,
- estreñimiento y
- debilidad muscular.

Fases del desarrollo de la Bulimia Nerviosa

Podemos dividir el desarrollo de la enfermedad en:

 fase de inicio
 fase de estado

Fase de inicio:

- pueden permanecen años sin ser descubiertas.

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Fase de estado:

- el peso es normal o hay sobrepeso

- episodios de atracón y vómitos
- culpa y autodesprecio
- prácticas planificadas como vómitos, laxantes, enemas, diuréticos
- en casos de larga evolución, se observan alteraciones, como erosiones
dentarias, inflamación de las glándulas salivares (parótidas),
callosidades en las manos por provocarse el vómito (signo de Russell),
hemorragias conjuntivales, esofagitis, diarreas y alteraciones
menstruales e hidroelectrolíticas, entre otras.

Alteraciones endocrino-metabólicas de los TCA

Las alteraciones son múltiples. Veamos:

 Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo: disminución de T3, con T4 y TSH

normales.
 Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal: niveles bajos de estrógenos y
gonadotrofinas con inversión de relación LH/FSH y falta de respuesta
al estímulo agudo con GnRH.
 Prolactina: niveles basales disminuidos en ocasiones.
 Hormona de crecimiento: se encuentra elevada por disminución de
IGF-I.
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 Insulina y glucagón: insulina descendida y glucagón elevado.
 Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal: cortisol basal elevado.
 Hipercolesterolemia: A base de colesterol LDL.
 Hipercarotinemia: debido al aumento de transporte por las
lipoproteínas.
 Hiperaminoacidemia con alteración de relación Phe/Tyr, Met/Cys y
Gly/Val.

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 Anorexia nerviosa (AN) – Cuadro Clínico

Esta patología ha sido durante largo

tiempo la enfermedad paradigmática
entre los trastornos de la conducta
alimentaria y la de mayor dificultad
de comprensión. De hecho, cuando
decíamos que un paciente tenia un
TCA, inmediatamente se asumía que
era una anorexia. Pero con el pasar
del tiempo y los estudios sobre la materia, los TCA se fueron diversificando
y tipificando.
Aunque el término anorexia significa pérdida de apetito, esta característica
no es propia del trastorno ya que la persona anoréxica tiene mucho hambre
debido a su restricción alimentaria. Y sólo en estadios tardíos llega a perder
la sensación de apetito.

Algunas de las características de la AN son:

 Patología severa
 Potencial riesgo de vida
 Inicio próximo a la adolescencia, fundamentalmente en torno a la
pubertad

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Algunas de sus manifestaciones:
 ayuno,
 temor irrefrenable a la ganancia de peso,
 excesiva pérdida de peso,
 consecuencias somáticas y psíquicas relacionadas con la pérdida de
peso.
 Miedo intenso a ser obeso,
 Comportamientos dirigidos a la pérdida de peso.
 Privación o selección restrictiva de alimentos.
 Práctica de ejercicio extenuante.
 Conductas purgativas.
 Consumo de fármacos.
 En mujeres, alteraciones menstruales.
 En hombres, descenso de hormonas sexuales.

Como ya dijéramos, esta patología es más frecuente en mujeres que en

varones (10/1).
Para poder considerar que una persona tiene anorex ia, tiene que
existir la auto imposición de mantener su peso por debajo del
normal.

Importante:

El criterio mínimo utilizado ha sido un peso por debajo del 85% del peso
esperado para su edad y su altura, o tener un índice de masa corporal igual
o inferior a 17.5.

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Desde lo médico:
Para poder hacer el diagnóstico de anorexia es preciso descartar que la
pérdida de peso no dependa de enfermedades físicas/psíquicas:

 Cáncer u otras patologías

 Depresión
 Delirios

La Anorexia Nerviosa se clasifica en:

 Restrictiva
 Purgativa

Anorexia restrictiva: la pérdida de peso se realiza a través de una restricción

de su dieta. No se utilizan métodos purgativos y no tienen, al menos durante
mucho tiempo, episodios de descontrol. Esta restricción se complementa,
en la mayoría, por la realización de ejercicio excesivo y por una
hiperactividad en las tareas que efectúan.

Anorexia purgativa: además de hacer dietas y/o ejercicio excesivo, utilizan

métodos purgativos para eliminar la comida ingerida. La purgación puede
darse después de una cantidad mínima de comida, de cualquier ingesta, o
después de un atracón.

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 El estreñimiento

Este es un síntoma muy común en esta patología. De hecho, es una de las

causas más frecuentes de consulta médica. Y allí, muchas veces, se adiciona
un problema: el médico debe indicar laxantes y favorecer una dieta rica en
fibras. Pero lo que los pacientes hacen es un mal uso y un abuso de los
laxantes, convirtiéndose en una medida purgativa. En ocasiones, termina
siendo una adicción.
En paralelo al estreñimiento físico, aparece lo que llamamos “estreñimiento
mental”:
 descenso de fluidez de ideas,
 dificultades para desprenderse de cualquier objeto.

Importante:

Los dos subgrupos rechazan numerosas comidas por insanas y “grasosas”

ya que consideran la grasa como algo desagradable y repugnante que debe
eliminarse a toda costa; incluso aunque su eliminación de la dieta afecte
gravemente su salud.

Los pacientes con AN comienzan a evaluar el peso corporal en términos de

moralidad. Entienden que el sobrepeso es moralmente reprobable y que,
por el contrario, la delgadez, les brinda superioridad moral. Si suben de
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peso, tienden a deprimirse y despreciarse. Luego, al lograr el descenso de
peso, se sienten eufóricos y triunfantes.

Circuito:

Pierde peso ------- sensación de control y poder --------

euforia -------- mayor pérdida de peso.

Pero con este circuito, aparece el miedo a perder lo conseguido,

endureciendo las reglas que se impone como medio de asegurar lo
conquistado.

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 La desnutrición y las consecuencias químicas cerebrales

 Se alteran los circuitos de neurotransmisión

 Cambia el modo de pensar, sentir y comportarse
 A mayor desnutrición, más irritabilidad y apatía
 Conductas rígidas para no perder el terreno ganado en relación a la
pérdida de peso
 Negación o minimización de las sensaciones corporales consecuencias
de la malnutrición (hambre, frío, debilidad y cansancio)

Alteraciones médicas en la AN

Vamos a dividir las alteraciones según el sistema interviniente:

Alteraciones digestivas

 Gastroparesia con retraso del vaciamiento gástrico

 Estreñimiento

 Meteorismo.

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Alteraciones cardiacas

 Bradicardia e hipotensión

 Prolapso mitral

 Disminución de la silueta cardíaca, del ventrículo izquierdo y del

índice cardíaco

 Inversión de onda T.

Alteraciones hematológicas

 Anemia

 Disminución de la acción bactericida y de la adherencia de los

granulocitos

 Disminución de linfocitos CD4 y CD8

 Disminución de niveles séricos de complemento.

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En ocasiones el cuadro clínico y las complicaciones revisten de tal
gravedad, que debemos considerar la internación del paciente. Les
dejamos un cuadro, como adelanto de lo que veremos en el apartado de
tratamientos, en el que se ven claramente las posibilidades de
tratamiento, ya sea ambulatorio, como internación domiciliaria o en una
Institución:

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Verán ahora, los criterios de internación en Institución, para los pacientes
que no pueden ser manejados por otros dispositivos por su gravedad:

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 Bulimia Nerviosa (BN)

Esta patología se inicia de una manera parecida a la anorexia nerviosa, por

lo que en los comienzos hay que evaluar con precisión en caso clínico, para
diferenciarlas.
El paciente con bulimia:
 Reduce la cantidad de comida ingerida o elimina determinados
alimentos de la dieta habitual,
 en lugar de continuar con un ayuno mantenido tal y como podría
suceder en la anorexia, las/los pacientes comienzan a darse
atracones
 presentan conductas purgativas o compensatorias

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 Cuidado:
El diagnostico de BN no puede basarse en la pérdida de peso, ya que el
mismo suele estar incrementado.

Algunas características:

 fluctuaciones rápidas en el peso como resultado de los hábitos

alimentarios caóticos
 comen normalmente delante de otros
 esconden sus atracones
 en los casos más severos, las ingestas pueden incluir basura, comida
congelada o alimento de animales

A consecuencia de la privación de determinados alimentos y de períodos

de ayuno ocultos, el deseo de comer se hace imparable y la impulsividad
sin freno domina a la persona que restringe su comida.

Importante:

Lo que diferencia a la bulimia nerviosa de la anorexia nerviosa, atendiendo

a la conducta alimentaria, no es la presencia de conductas purgativas, sino
la existencia de un patrón cíclico de atracón-purga-atracón.

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 Una vez que el impulso
de comer aparece, no
existe posibilidad de
control (sin un largo
tratamiento), sea la hora
que sea, se esté en el
lugar que se esté o se
realice cualquier
actividad por muy
deseada que sea. El caos
horario se puede
extender a toda su vida hasta que el día se trasforma en una sucesión de
atracones y de vómitos.
Cuando el ciclo atracón-purga se establece y estas conductas aparecen con
frecuencia, la/el paciente con bulimia nerviosa tiene la sensación de que su
vida gira en torno a la comida, y alrededor de ella parece organizar la
actividad diaria. La comida es vivida como enemigo y a amigo la vez: la
persona con bulimia nerviosa necesita saber que dispone de comida, que
está ahí a su alcance (ansía comer), aunque se prohíbe tocarla (teme
descontrolarse), en una continua contención de su deseo de comer. En este
caso el temor es el de no poder parar de comer una vez que se ha iniciado
el proceso.

Un concepto importante para diferenciar: el atracón subjetivo y el atracón

objetivo.

Un atracón es objetivo cuando la cantidad de alimento ingerida es mucho

mayor de la habitual y se come en un período de tiempo breve para esa
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cuantía de comida. Acompañando al atracón tiene que aparecer un
sentimiento de pérdida de control sobre el comportamiento alimentario.

Un atracón es subjetivo cuando la sensación de falta de control está

asociada a una cantidad de comida poco cuantiosa o, en ocasiones,
extremadamente pequeña.

El conducirse de forma impulsiva ante las comidas, acompañada de

sentimientos de pérdida de control, se asocia a un sentimiento de
desamparo, de insuficiencia para gobernar la propia vida, que conducen, en
la mayoría de estas personas, a la depresión.
A diferencia de la AN, no es tan frecuenta la irritabilidad, la negación y la
obstinación, pero sí son frecuentes las fluctuaciones anímicas.

Complicaciones clínicas

Las complicaciones clínicas suceden en el 40% de los pacientes, siendo el

intento de suicidio el riesgo más común de muerte de estos pacientes
alcanzando el 3%, aunque menor que en la anorexia nerviosa.
Las alteraciones somáticas más frecuentes acontecen en el aparato
digestivo, siendo la cavidad bucal la más afectada. Presentan erosiones del
esmalte dentario, especialmente la cara interna de incisivos y caninos,
debido al pH ácido del jugo gástrico y su continua acción sobre el esmalte.
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De igual patogenia es la presencia de gingivitis, faringitis y queilitis. En
ocasiones se ha observado hipertrofia parotídea, relacionada con los
vómitos y que provoca aumento de amilasa plasmática; por lo general es
simétrica y dolorosa, desapareciendo al finalizar el proceso en la mayoría
de los casos.
Las alteraciones a nivel del esófago van desde la aparición de esofagitis al
síndrome de Mallory-Weiss. La capacidad del estómago está muy
aumentada, llegando a provocar una dilatación gástrica aguda con
fenómenos de isquemia local que pueden llegar a producir una perforación
gástrica.
El abuso de laxantes o enemas puede producir rectorragias, que obligan a
efectuar un diagnóstico diferencial con la enfermedad inflamatoria
intestinal. Así mismo, se han descrito casos de pancreatitis aguda
relacionados con la ingesta compulsiva de alimentos, complicaciones
cardíacas, que no son excepcionales, siendo el prolapso de la válvula mitral
la alteración más frecuente, si bien también se observan arritmias
cardíacas.
Otras complicaciones frecuentes son las intoxicaciones por el abuso de
eméticos, diuréticos y laxantes. Sin embargo, la osteoporosis es de
presentación rara.
Es de destacar la posibilidad de la asociación entre bulimia nerviosa y
diabetes mellitus (DMID), describiendo Garfinkel en 1987 una prevalencia
del 6,9% de bulimia en DMID, ya que estos pacientes al manipular las dosis
de insulina como método para eliminar la excesiva ingesta de calorías
presentan riesgo de coma cetoacidótico y mal control. En la actualidad se
insiste en la importancia de investigar un trastorno del comportamiento
alimentario en todo paciente con DMID mal controlado.
Dentro de las complicaciones metabólicas ubicamos:
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Los vómitos recidivantes y provocados producen una depleción de agua,
cloro y potasio incrementándose este último si utilizan diuréticos; la
consecuencia es la presencia de insuficiencia renal secundaria a depleción
hidrosalina, alcalosis metabólica hipoclorémica y nefropatía
hipopotasémica.
El patrón bioquímico de la bulimia nerviosa grave es el siguiente:
Plasma — Alcalosis metabólica pH > 7,42, CO3H > 30, pCO2 > 40 — BUN y
creatinina elevados — Cl < 85 mEq/l — K < 3,5 mEq/l
Orina — Urea y K elevados — Na y Cl < 10 mEq/l

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 Factores comunes a ambos trastornos

Vamos a trabajar en este apartado, como el título lo dice, los puntos en

común de estas dos patologías:

- Miedo al sobrepeso.
- Problemas relacionados a la imagen corporal.
- Búsqueda de adelgazamiento como forma de mejoramiento de su
autoestima.
- Sesgos cognitivos.
- Creencias irracionales.

Imagen corporal:

Percepción, sentimiento y actitud que muestra la persona

hacia su propio cuerpo, es decir, como experimenta la persona
psicológicamente su cuerpo.

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 Problemas en la imagen corporal en los pacientes con TCA

Esta dificultad tan arraigada en los TCA tiene 3 componentes principales:

 Percepción
 Actitud
 Comportamiento

Percepción. Se refiere a la imagen que uno vé cuando se mira al espejo.

Actitud. Es el significado que se otorga a su percepción, reflejo de la auto

valía depositada en la apariencia. Esta actitud hacia la imagen percibida
determina la manera en que uno se siente y actúa.

Comportamiento. Conductas como el ayuno, los vómitos autoinducidos, el

ejercicio extenuante y los atracones están basados, al menos parcialmente,
en los dos componentes anteriores, percepción y actitud.

Podemos pensar que, dado que las conductas patológicas con

la comida son secundarias al deseo de modificar el cuerpo, si
conseguimos cambios en la percepción y la actitud hacia la
imagen corporal, podemos conseguir cambios en el
comportamiento alimentario.
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 Pero cuidado, esta situación no se producirá de forma
inversa: si únicamente forzamos a comer o a suspender el
ejercicio, no conseguiremos resultados estables a largo plazo
y las conductas vuelven a aparecer cuando la persona se
enfrenta a situaciones en las que se siente vulnerable.

La intervención sobre el estilo cognitivo

Los pacientes con TCA suelen tener ciertas actitudes, conductas, que son el
reflejo de su estilo cognitivo. El mismo suele estar fuertemente polarizado,
funcionado en extremos, de manera dicotómica.
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El pensamiento es a todo o nada, sin puntos medios, con reglas rígidas e
inflexibles.
Como consecuencia de esto, los pacientes se sobre exigen en todos los
ámbitos de su vida, dentro de los cuales se encuentra la alimentación,
poniéndose metas extremas y gestionando lentamente la intolerancia a los
fallos.

Algunas características cognitivas:

 Los pacientes no consideran que las complicaciones físicas producidas
por la desnutrición o las conductas purgativas sean de su incumbencia;
ni se cuidan, ni consideran que deben hacer algo para solucionar lo
que les pasa. Si les preocupa algo de lo que les ocurre, lo proyectan en
los demás para que sean ellos los que se lo solucionen.
 Exceso de obligaciones “Debo de, tengo que”: son expresiones
características de aquellas personas que guían su existencia
motivándose con obligaciones e imponiéndose lo que hacen sin
considerar ninguna otra necesidad o posibilidad.
 Constricción emocional. Las/los pacientes no suelen demostrar sus
emociones y sentimientos negativos tales como la agresividad o la
tristeza. Ocultan cualquier tipo de decepción ocurrido en sus
relaciones interpersonales y se niegan a sí mismas/os su
resentimiento o rebeldía. Les es especialmente difícil reconocer y
exponer sus necesidades y deseos. Demuestran con dificultad las
emociones y sentimientos positivos de forma que los demás no se
aperciben de que necesitan de su afecto y atención. Este control
férreo de las emociones procede del desconocimiento y el miedo.
Creen que, si sienten, la sensación va a ser tan intensa que les
inundará.

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Hasta aquí, veíamos características, información sobre los dos TCA más
icónicos. Sin embargo, no son los únicos.

Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado

Para diagnosticar una anorexia o bulimia nerviosas, deben concurrir los

síntomas que se describen en los manuales diagnósticos. Sin embargo, en
la práctica diaria, este conjunto de características no aparece siempre al
completo, lo cual no significa que no exista una patología alimentaria que
necesite tratamiento. Cuando se dan varias características patológicas, pero
no están todas, se dice que la persona tiene un síndrome parcial,
identificado como trastorno de la conducta alimentaria no especificado
(TCANE).
Las situaciones más frecuentes son:
 Pacientes que cumplen todos los criterios de anorexia nerviosa pero
no han perdido la menstruación.
 Pacientes que cumplen todos los criterios de anorexia nerviosa pero
su pérdida de peso está dentro del rango normal.
 Pacientes que tienen atracones o se purgan menos de dos veces por
semana, no cumpliendo los requisitos de frecuencia impuestos para
diagnosticar bulimia nerviosa.
 Pacientes que se purgan después de ingerir pequeñas cantidades de
comida y su pérdida de peso no llega al 15% necesario para ser
calificados como anoréxicos.
 Pacientes que escupen o tiran la comida sin tragarla, para evitar la
ingesta de calorías.
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En ocasiones, estos cuadros incompletos no son tales, sino una etapa inicial
del trastorno en la que aún no ha terminado de expresarse toda la patología.
Otras veces, el cuadro parece incompleto porque el paciente ha mejorado
en algunos aspectos, pero, como en el caso anterior, no se debe desestimar
la gravedad de lo que queda por recuperar.
Si el trastorno de la conducta alimentaria no especificado no desemboca en
un trastorno completo, los pacientes suelen ser de menor gravedad y la
patología evoluciona favorablemente con un tratamiento de duración
limitada en régimen ambulatorio.

Trastorno por Atracón

“Comida excesiva en un período discreto de tiempo -no más de dos horas-

sobre la que la persona siente que no puede ejercer ningún control para
pararla, a la que no le siguen conductas purgativas compensatorias.”

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La ausencia de conductas compensatorias hace que las personas que lo
padecen presenten un exceso de peso que los angustia profundamente. La
comida se ingiere de forma compulsiva a cualquier hora del día y produce
una gran vergüenza y sentimientos de culpa.
Como en el caso de los pacientes bulímicos, el atracón ayuda a la persona a
sobrellevar los estados de estrés, calma el malestar emocional y permite
eludir los problemas cotidianos.

A diferencia de otros cuadros clínicos, presentan una gran insatisfacción por

su imagen corporal pero nunca llegan a distorsionar la percepción del peso
o volumen de su cuerpo.

Es un trastorno muy frecuente en niños con obesidad, en pacientes que por

algún tipo de enfermedad física han tenido que hacer dietas especiales
(como por ejemplo, pacientes adolescentes con diabetes) o en algunos
padres varones de pacientes anoréxicas o bulímicas, aunque su conducta
nunca se haya percibido como “problemática”.

Las pautas destructivas de comportamiento se perpetúan porque la persona

que tiene un trastorno por atracón no ha aprendido alternativas para
afrontar su deseo compulsivo de comer, ni a confiar en que sus sentimientos
pasen. Ante cualquier malestar psíquico, especialmente la ansiedad,
acabará tranquilizándose con comida. Al tormento psicológico que
acompaña a este trastorno se le va sumando la aparición progresiva de
complicaciones físicas, como el desarrollo de una diabetes o una
hipertensión arterial, consecuencia de una alimentación desequilibrada y un
peso excesivo. Por eso, muchos pacientes buscan ayuda para su obesidad
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más que para el trastorno alimentario en sí mismo. Las dietas que se les
prescriben ayudan temporalmente, pero, si no se tratan los aspectos
emocionales, terminan fracasando.

El trastorno por atracón suele presentarse asociado a trastornos del estado

del ánimo, experimentando estos pacientes a lo largo de su vida numerosos
episodios depresivos.

Síndrome de comida nocturna

Aunque este síndrome no se

explicita como tal en los manuales
diagnósticos, es un trastorno que
aparece con frecuencia en la
práctica clínica. Las personas que
lo padecen presentan una forma
de alimentación que se caracteriza
por no comer nada durante la
mañana (desayuno, almuerzo) y empezar a hacerlo al atardecer,
pudiéndose prolongar la ingesta hasta la madrugada. Las personas que lo
padecen tienen problemas para conciliar el sueño, que puede verse
perturbado por episodios de apnea, debidos, en parte, a la acumulación de

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comida sin digerir en el estómago. En consecuencia, pueden presentar
episodios de somnolencia durante el día.
Las personas con este síndrome, principalmente pacientes bulímicos, con
trastornos por atracón y obesos, experimentan vergüenza, culpa y ansiedad
por comer así, pues lo interpretan como una forma de “vicio” y glotonería.
Por ello tienden a ocultarlo a los demás y difícilmente piden ayuda. El
tratamiento requiere fijar unas pautas de organización alimentaria y
posiblemente, una comprensión profunda de por qué se produce esta
necesidad de comer por la noche. No es infrecuente que el deseo de atracón
esté ligado al despertarse por la noche o de la siesta, por lo que encuentran
una asociación sugestiva con el mundo de los sueños.

Ortorexia

Las personas que padecen este trastorno obsesivo se preocupan de manera

excesiva por nutrirse de forma sana e ingerir exclusivamente alimentos
“naturales”.
Si en el trastorno anoréxico y bulímico la obsesión ha sido la cantidad de la
comida que se ingiere, en el trastorno ortoréxico, la obsesión es la calidad
de la comida y la búsqueda de lo “sano”.

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 La
preocupación
por la salud, la
fijación por
comer una dieta
sana llega a tal
extremo que
prefieren pasar
hambre antes
que comer
algún alimento
del que no
están seguros
tenga la calidad debida. El trastorno ha florecido a partir de la moda
alimentaria impuesta por aquellos cuyo objetivo primordial en la vida es
cuidar su cuerpo, por lo que la ortorexia suele darse asociada a las personas
que presentan un interés, igualmente desmedido por el ejercicio físico que
realizan con el supuesto objetivo de “estar en forma”. Muy cercano a los
trastornos hipocondríacos, la sociedad difícilmente conceptúa la ortorexia
como patológica, bien al contrario, quienes detentan el trastorno llegan a
creerse superiores en inteligencia y conocimiento que el resto de los
mortales. Sin embargo, el exceso de inquietud por la comida sana puede
llegar a dañar la salud de aquel que queda atrapado en la consecución de la
perfección alimentaria. En ocasiones, el trastorno es un preámbulo de la
anorexia nerviosa o un factor desencadenante de atracones de comida “no
sana”, pero sabrosa.

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 Detección precoz de los TCA. Su importancia.

Para que un trastorno de la conducta alimentaria no se instale y cronifique

es importante la detección y el diagnóstico temprano. Es común recibir
primero consultas de los familiares que de quien será el paciente. Es
fundamental que estos puedan ir siendo psico educados, para que puedan
ir detectando síntomas y a su vez, aprender a abordar este problema, para
no generar mayor resistencia al tratamiento.

Detección temprana de la Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa no se presenta con la misma gravedad en todos los

pacientes. Ni todas las preocupaciones referidas al peso y las dietas son
suficientes para diagnosticar la presencia de una anorexia nerviosa. La
identificación temprana no siempre es fácil ya que algunas preocupaciones
características de la anorexia son muy frecuentes en nuestra sociedad y no
todas las particularidades de la patología se manifiestan en el inicio del
trastorno.

Indicios:

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Perfección extrema:
Los primeros signos de un trastorno anoréxico aparecen en el ámbito de lo
personal. La entrega y perfección que siempre ha tenido la hija más
obediente y dócil aumentan llegando a convertirse en el miembro ideal de
la familia: todo lo hace bien, es disciplinada, correcta, obediente, sensible.

Dietas:
Por lo general, sin que los allegados lo noten o lo sepan, la persona que
desarrolla una anorexia toma la determinación de perder peso e inicia una
dieta. La restricción puede parecer similar a la que realizan muchas otras
personas normales preocupadas por el peso, pero una visión en
profundidad resalta algunas particulares que ayudan a diferenciarlas.
Estas son:

 Colecciona y almacena toda clase de alimentos.

 Dedica períodos largos de tiempo a leer libros de cocina y la sección
dedicada a dietas de las revistas.
 Presta atención/vigila lo que se va a comer en la casa.
 Supervisa la necesidad de alimentos específicos de la casa.
 Programa, decide y realiza la compra de la familia.
 Prepara la comida familiar.
 Cocina comidas “especiales”: tartas, bizcochuelos, que nunca
prueba.
 Cuida la alimentación de otros miembros de la familia: padre,
hermanos, animales de compañía.
 Elige alimentos bajos en calorías excluyendo cualquier otro.
 Hace dieta de manera implacable que no rompe ante ningún evento
o situación: cumpleaños, Navidad, etc.
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  La dieta se hace más estricta a pesar de que ya ha perdido los kilos
que se había propuesto al comenzar a restringir.
 Al perder peso la admiran por su delgadez y ella adquiere un aspecto
triunfante.
 Deja de exhibir su delgadez porque alguien le ha comentado que está
excesivamente delgada y ella se enoja y lo niega.
 Comienza a enmascarar su cuerpo vistiendo ropas anchas y
superpuestas.

Cambios en la forma de comer:

 Come lentamente, trocea la comida en pequeños pedacitos y la
esparce por el plato; la aplasta sobre el plato, mueve las comidas de
un sitio otro en el plato, deja comida en los bordes, etc.
 Es frecuente que se ausente de la comida familiar con diversas
razones.
 Se levanta de la mesa durante la comida.
 Va muchas veces a la cocina.
 Sustituye a la persona de la familia que se encarga de ir a buscar más
comida a la cocina para los que están comiendo.
 Lava la comida en la bacha de la cocina.
 Seca la grasa con servilletas o papel de cocina.
 Oculta la comida debajo de la mesa, del plato, en los bolsillos.
 Tira comida por el inodoro o por la ventana o aparece en la basura.
 Come de pie.
 Guarda comida en lugares inapropiados: armarios, debajo de la
cama, cajones.
 Reacciona con malestar y discusiones por pequeñísimas cantidades
de comida.
 Consume chicles de forma excesiva y continuada.
 La duración de los tiempos de comida son muy largos y come muy
lentamente.
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  Realiza una ingesta excesiva o una restricción total de líquidos.
 Prefiere comer sola.
 Se pesa varias veces al día, o después de cualquier comida.
 Hace ejercicio excesivo, especialmente después de comer.
 Realiza movimientos continuos: flexiones de piernas, bicicleta,
mientras está sentada.
 Hace cosas que impliquen ejercicio: tareas de la casa, deporte; o está
de pie en situaciones inhabituales para ello: tareas del colegio, ver
TV, leer, comer.
 Desarrolla rutinas diarias muy rígidas: horarios, planes, sin
posibilidad de introducir ningún cambio, para sentirse segura.
 Se viste con ropa muy amplia para ocultar la delgadez.

A estas conductas hay que añadir las trasformaciones psicológicas ya que

son esenciales para el diagnóstico del trastorno, especialmente la llamada
“ACTITUD ANORÉXICA”:
 necesidad de control y coherencia con sus conductas patológicas.
 actitud perfeccionista.
 Desarrolla rituales y obsesiones en otras áreas tales como la limpieza.
 se niega a sí misma y a los demás el hambre que pasa, la fatiga que
siente o las complicaciones físicas secundarias al trastorno.
 Su delgadez extrema le hace sentir una alegría y sensación de fuerza
ficticia que no logra mejorar la opinión real que tiene de sí misma,
aislándose de la gente.
 pierde sus amistades.

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 Detección temprana de la Bulimia nerviosa

En los inicios esta es una

patología harto difícil de
diagnosticar, ya que, en
apariencia, todo es
“normal”. Durante un largo
tiempo el paciente presenta
un aspecto corporal normal,
a pesar de las grandes
ingestas, debido a las
conductas purgativas.

Sin embargo, pueden ubicarse algunos indicios de patología:

 La heladera se vacía rápidamente
 Desaparecen comidas
 Dificultades para dormir
 Despertar temprano
 Fluctuaciones en la apariencia corporal
 Gran ingesta de golosinas
 Aparecen en la casa envases de laxantes
 Sale sin dar explicaciones, para comprar comida a escondidas
 Se levanta por la noche, la familia la encuentra en la cocina
 Encierros en la habitación por largos períodos
 Va al baño inmediatamente al terminar de comer
 Uso de diuréticos
 Oscilaciones de peso, que la llevan a tener ropas de muchas tallas
 Pasa horas en el gimnasio
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 Aspectos comunes de la AN y la BN en la detección precoz

 Frecuentes quejas en relación al peso corporal

 Comentarios de odio hacia su propio cuerpo
 Descontrol de horarios
 Abandono de responsabilidades
 Conductas de riesgo
 Conductas autolesivas
 Dependencia a sustancias
 Cambios en el estado de ánimo
 Inestabilidad sentimental
 Competitividad en todas sus actividades
 Conductas de chequeo del cuerpo (se mira al espejo en exceso), que
desencadenan llanto o ira

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 Criterios diagnósticos

Vamos a ver los criterios diagnósticos para los TCA según los DSMs y la
CIE 10.

Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa:

DSM IV TR

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1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mínimo normal considerando la edad y la talla (por
ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de
peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como
resultado un peso corporal inferior al 85% del peso
esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales,
exageración de su importancia en la autoevaluación o
negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En mujeres post-puberales, presencia de amenorrea, por
ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente
con tratamientos hormonales, por ejemplo, con la
administración de estrógenos).

Tipos específicos
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nervosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas
(por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia
nervosa, el individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas).

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 CIE 10

1. El peso del cuerpo se mantiene por lo menos 15% por abajo

del esperado (perdido o nunca adquirido), o el Índice de Masa
Corporal de Quetelet es 17.5 o menor. Los pacientes
prepúberes pueden presentar fallas para alcanzar el peso
esperado en el periodo del crecimiento.
2. La pérdida de peso es autoinducida por medio de la evitación
de comidas “engordadoras” y uno o más de los siguientes:
vómito auto-inducido, uso de métodos de purga, exceso de
ejercicio o uso de supresores del apetito.
3. Existe distorsión de la imagen corporal en la forma de una
psicopatología específica en la cual persiste el temor a la
gordura como una idea intrusiva y sobrevaluada, y el
paciente se auto- impone un umbral de peso bajo.
4. Existe un trastorno endócrino que involucra el eje-gónado-
pituitario, que se manifiesta como amenorrea en las mujeres,
y como falta de interés sexual e impotencia en los hombres.
5. Cuando el inicio es pre-puberal, la secuencia de los eventos de
la pubertad se retrasa o se detiene (en las niñas no se
desarrollan los senos y hay amenorrea primaria, y en los niños,
los genitales permanecen juveniles). Con la recuperación, la
pubertad por lo general se termina normalmente, pero la
menarca es tardía.

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 DSM 5

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Criterios diagnósticos para bulimia nerviosa:

DSM IV TR

1. Periodos recurrentes de ingestión voraz. Un episodio de

ingestión voraz se caracteriza por dos de las siguientes
características: 1) comer en un periodo discreto de tiempo una
cantidad de comida definitivamente mayor a la que comería la
mayoría de las personas en un periodo de tiempo similar, bajo
las mismas circunstancias, 2) sensación de falta de control
sobre el comer, por ejemplo, la sensación de no poder parar
de comer, o de controlar la cantidad de comida ingerida.
2. Conductas compensatorias inapropiadas para prevenir el
aumento de peso, tales como: vómito autoinducido, uso de
laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos, ayunos o
ejercicio excesivo.
3. Los episodios de ingestión voraz y las conductas
compensatorias inapropiadas ocurren por lo menos dos
veces a la semana durante tres meses.
4. La autoevaluación se encuentra indebidamente influenciada
por la forma y el peso del cuerpo.
5. El disturbio no ocurre exclusivamente durante episodios
de anorexia nerviosa.

Tipos específicos
Purgativa: durante el episodio de bulimia nervosa, la persona
utiliza el vómito autoinducido, laxantes, diuréticos o enemas.
No purgativa: durante el episodio de bulimia nervosa, la
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 persona utiliza conductas compensatorias inapropiadas,
tales como exceso de ejercicio, peso no utiliza el vómito
autoinducido, laxan- tes, diuréticos o enemas.

CIE 10

1. Existe preocupación persistente por la alimentación y un

deseo irresistible por comer. El paciente sucumbe a
episodios de sobrealimentación de grandes cantidades de
comida en periodos cortos de tiempo.
2. El paciente intenta contrarrestar los efectos engordadores
de la comida con uno o más de los siguientes: vómito
autoinducido, abuso de purgantes, periodos alternantes de
ayuno, uso de drogas tales como supresores del apetito,
preparaciones tiroideas de diuréticos. Cuando la bulimia
ocurre en pacientes diabéticos, podrán elegir el rechazo al
tratamiento de insulina.

La psicopatología consiste en un miedo mórbido a la gordura y

el paciente se establece un umbral estrictamente definido de
peso, muy por abajo del peso premórbido que constituye el
óptimo saludable en la opinión del médico. Existe
frecuentemente una historia de un episodio previo de anorexia
nerviosa, el intervalo entre ambos trastornos fluctuando entre
algunos meses y algunos años. Este episodio puede haberse
expresado completamente o pudo asumir una forma
enigmática con pérdida de peso moderada y/o una fase
transitoria de amenorrea.
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 DSM 5

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 Otros TCA DSM 5

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Criterios diagnósticos para trastornos de la conducta alimentaria no
especificados:

DSM- IV-TR

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 1. Para las mujeres se cumple con todos los criterios para
anorexia nerviosa, excepto la irregularidad en la menstruación.
2. Se cumple con todos los criterios para anorexia nerviosa,
excepto que el peso corporal de la persona se mantiene
dentro de los límites normales, a pesar de la pérdida
significativa del mismo.
3. Se cumple con todos los criterios para bulimia nerviosa,
excepto que los atracones y los mecanismos compensatorios
inapropiados ocurren con un frecuencia menor a 2 veces por
semana o durante un periodo menor a 3 meses.

4. Uso de conductas compensatorias por individuos de peso

corporal normal después de comer pequeñas cantidades de
alimentos.

5. Masticar y escupir grandes cantidades de alimento sin tragarlo.

[Link] recurrentes de ingestión voraz en ausencia del uso

regular de conductas compensatorias inapropiadas, características de la
bulimia nerviosa.

Los episodios de ingestión voraz se asocian con 3 o más de los siguientes:

Comer más rápido de lo normal.

Comer hasta sentirse incómodamente lleno.

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Comer grandes cantidades de alimento cuando no se siente hambre.

Comer solo porque se siente vergüenza por la gran cantidad de comida

ingerida. Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido o culpable,
después de comer.

Elevados sentimientos de angustia durante los atracones.

El episodio ocurre en promedio por lo menos 2 veces a la semana durante

6 meses.

El episodio se encuentra asociado con el uso regular de conductas

compensatorias inapropiadas y no ocurre exclusivamente durante el
padecimiento de anorexia o bulimia.

DSM 5

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 Las familias y los TCA

Para los que trabajamos de

manera sistémica y armamos
nuestros casos más allá de la
sintomatología especifica del
paciente, es una obviedad que la
familia influye en la patología y la
patología influye en ellos.
En el caso de los TCA, los enfrenta
a un desafío complejo. Pero todos
los estudios nos marcan que, con buenas pautas familiares, psicoeducación
y un tratamiento integral, las chances de éxito son mejores.
Inicialmente podemos ubicar algunos patrones familiares
contraproducentes para los TCA. Se ha ubicado para la AN:

Amalgama:
 estrecha e intensa de relación familiar
 los límites se pierden, los roles se confunden e intercambian
 hijos en rol de los padres y padres con actitudes más propias de sus
hijos
 la individualidad y la autonomía de los integrantes de estas familias
son inhibidas; desaparece la privacidad y todos los espacios, ilusiones,
objetivos y emociones se comparten
 todos los miembros de la familia se sienten con el derecho (y el deber)
de participar en las emociones, decisiones, etc. de los demás.
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Sobreprotección:
 cuando los hijos/as crecen se refuerza la idea de que el mundo es un
lugar inseguro y la vida una situación plagada de posibles catástrofes
 cualquier vivencia fuera de la red familiar se tiende a interpretar como
un riesgo innecesario, incluso como un acto de traición a la unidad y
bienestar familiares
 cada cual tiene la sensación de que el cuidado de los restantes
miembros de la familia es responsabilidad suya, dejando a los demás
a cargo de su propio cuidado personal
 los hijos son así ignorantes de su propia realidad y negligentes de su
propio cuidado

Rigidez:
 cualquier cambio es vivido como amenazante e indeseable, dado que
pone en riesgo el sentimiento de seguridad que ofrece una búsqueda
continua de control.

Evitación del conflicto:

 cualquier realidad conflictiva es sentida de forma amenazante hacia la
armonía familiar y, por tanto, se desaprueba.
 Impera la ley del silencio.
 los problemas se niegan o minimizan.

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Implicación de los hijos en el conflicto paterno:
 en ocasiones, los pacientes con anorexia son confidentes de alguno de
sus padres, forzando una alianza con uno de ellos frente al otro o se
convierten en mediadores de problemas de pareja.
 cuando la anorexia nerviosa aparece, los padres parecen olvidar o
ignorar sus crisis maritales, absortos como están en la protección y
cuidado del hijo enfermo.
 los síntomas se convierten en un elemento determinante de
estabilidad o inestabilidad familiar.

Las descripciones anteriores pueden ser previas a la patología, generando

un lugar propicio de aparición de la misma, pero también pueden ser el lugar
de mantenimiento de la patología en curso, impidiendo o demorando la
mejoría.

En relación a las familias de los pacientes con BN, se encontró que

usualmente:

 comparten un funcionamiento que trasluce una orientación excesiva

de sus intereses hacia los logros académicos y laborales, mientras que
se les da poca importancia a los aspectos culturales, el ocio, el
desarrollo de objetivos intelectuales o los aspectos religioso-morales.
 dificultades de cohesión, muy baja tolerancia a la frustración y una
falta de límites entre sus miembros.
 estas familias se perciben a sí mismas como disgregadas, caóticas, con
poca conexión emocional y, simultáneamente, con una relación
amalgamada e intrusa.
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 cada miembro opina del otro y de lo que hace de forma negativa
predominando el desacuerdo y la tensión en el seno familiar.
 la dificultad de separación impide el establecimiento de unos límites
que diferencien, sin perder la relación afectuosa que necesitan.
 el manejo de las situaciones angustiosas es muy deficitario ya que las
emociones que emergen ante la angustia son la irritabilidad, la ira, la
hostilidad.
 la angustia ante la adversidad, vivida como insoluble, es también la
causa del aparente desinterés que muestran algunos padres hacia los
síntomas de la enfermedad del paciente.
 en numerosas ocasiones alguno o ambos padres presentan obesidad,
problemas con alcohol e impulsividad asociada a conductas
explosivas.

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 Evaluación

La evaluación de los pacientes con TCA es múltiple e idealmente,

interdisciplinaria. Desde el equipo de salud mental necesitaremos una
evaluación psicológica, en ocasiones psiquiatría y nos apoyaremos además
en cuestionarios y escalas. Pero no debemos olvidar que también
requerimos de una evaluación nutricional y clínica de estos pacientes.

Un concepto que no podemos desconocer es el de Índice de Masa Corporal:

El Índice de Masa Corporal (IMC) o también llamado Índice de Quetelet (IQ)

fue diseñado por Lambert Adolph Quetelet en 1835. Se trata de un
instrumento del tipo de índice antropométrico que contempla dos
variables: el peso y la estatura. El objetivo es conocer el rango de valor de
ambas proporciones de un sujeto. Este es el método más práctico para
evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad y también al bajo peso.

Para calcularlo se divide el peso en kilogramos entre la altura en metros al

cuadrado.

Puede aplicarse para una exploración inicial, antes o después de

tratamiento.

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La OMS establece:
- Bajo Peso si el IMC es inferior a 20,
- Normal si el IMC oscila entre 20 y 24,9,
- Sobrepeso si el IMC se sitúa entre 25 y 29,9,
- Obesidad si el IMC superar el valor de 30.

La entrevista clínica

Inicialmente, vamos a salir a buscar:

 Sintomatología conductual alimentaria

 Sintomatología psicológica

 Ideación suicida

 Parámetros corporales

 Síntomas psiquiátricos

 Historia del trastorno de alimentación

 Historia familiar

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 Sintomatología conductual alimentaria

Evaluamos lo siguiente:

 Práctica de ayunos de más de 12 horas de duración o de

ejercicio excesivo con el mismo propósito o con la intención
de perder peso.
 Disminución ponderal que no es secundaria a causa médica.
 Presencia de atracones objetivos.
 Utilización exprofeso de conductas como el vómito, el abuso
de laxantes, de diuréticos o de enemas con el objetivo de
compensar los atracones objetivos o incluso de cualquier
cantidad de alimentos ingeridos.
 Realización de ejercicio físico por varias horas durante el día,
incluso a costa de la realización de otras actividades importantes
para el funcionamiento o el bienestar del sujeto como la
asistencia a la escuela, al trabajo, a reuniones familiares o incluso
el sacrificio de las horas destinadas para dormir.

Sintomatología psicológica

Evaluamos:
 Deseos intensos de disminución de peso aún estando en peso
normal.
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  Alteración en la autoevaluación de la imagen corporal, el sujeto
se siente y se percibe obeso a pesar de estar en peso normal.
 Comparación constante del propio cuerpo con el de otras
personas.
 Autocrítica intensa y mórbida en cuanto a la apariencia o el
tamaño de su cuerpo o su forma “excesiva” de comer.
 Atención cotidianamente concentrada en el conteo de las
calorías ingeridas o en buscar otras formas de bajar de peso.
 Nula o poca conciencia de enfermedad.
 Falta de deseo de abandonar las conductas alteradas.

Importante:

1) Determinar si existe conciencia de enfermedad y el grado de

motivación al cambio por parte del paciente.
2) Explorar si el paciente entiende el origen y desarrollo de su
padecimiento.
3) Identificar los estresores que exacerban los síntomas.

Durante la entrevista de evaluación deberíamos registrar:

 Peso

 Altura

 IMC

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 Percentil ponderal (en caso de niños y adolescentes)

 Fecha de ultima menstruación

 Frecuencia de atracones por semana

 Frecuencia de vómitos autoinducidos u otras conductas

compensatorias por semana

 Historial ponderal

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 En estos pacientes es una prioridad la evaluación del riesgo
suicida en la primera consulta o en las citas subsecuentes.

Recordar indagar sobre:

1) Intención de terminar con su vida.
2) En caso positivo, explorar si el paciente tiene un plan para lograrlo.
3) Indagar acerca de antecedentes personales de ideación suicida y de
intentos de suicidio.
4) Determinar la accesibilidad de las alternativas para ejecutar el suicidio.

Importante:

Es recomendable que se interrogue también a algún familiar

sobre estos aspectos del paciente. En caso de que el paciente
tenga ideación o planeación suicida, debemos derivarlo a un
centro de atención psiquiátrica para su evaluación y posible
internación, ya que esto constituye una urgencia psiquiátrica.

Dentro de los síntomas psiquiátricos buscamos:

1) Estado de ánimo predominante.
2) Ansiedad.
3) Obsesiones y compulsiones diferentes de la sintomatología
alimentaria.
4) Abuso de alcohol o de sustancias.
5) Autolesiones sin intención suicida.
6) Conductas impulsivas como robar, juego patológico,
conductas de riesgo para su integridad física o para la de los
demás.
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 7) Rasgos de la personalidad.

Historia del trastorno alimentario

 Debemos evaluar episodios, tratamientos previos y la respuesta a

los mismos.
 Historia de abuso físico o sexual.
 Conflictos interpersonales relevantes.

Aspectos familiares

Evaluamos:
 Historia familiar de trastornos alimentarios, otros trastornos
psiquiátricos y de obesidad.
 Actitudes de la familia hacia el trastorno, actitudes hacia la
alimentación en general, el ejercicio y la apariencia física.
 La respuesta de la familia ante el trastorno alimentario (rechazo,
sobreprotección, etcétera).
 Dinámica familiar.

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Dentro de lo que sería la evaluación interdisciplinaria, el médico
clínico hará un examen médico general:

 Exploración física completa que incluya signos vitales y revisión

dental.
 ECG.
 Pruebas de laboratorio completo.
 Densitometría ósea.
 En casos más severos: RMN cerebral y EEG.

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 Instrumentos evaluatorios

El uso de cuestionarios y escalas en una herramienta útil en la

evaluación de pacientes, que nos aporta información que sumaremos a
nuestro criterio clínico. Como siempre, en ETEO, hacemos hincapié en la
necesidad de la evaluación clínica por parte del profesional, no dejando
librado el diagnostico a la mera puntuación de una escala.

Lista de Evaluación de Resultado Morgan Russell (MR AS)

 Se le solicita al entrevistado información en torno a la forma de

alimentarse, al peso corporal, estado mental y actitudes que pueden
atribuirse a la enfermedad con respecto del momento del encuentro
y a los seis meses anteriores.
 Estos datos pueden ser aportados por el paciente y por su grupo
familiar.
 Se elabora un perfil de cinco puntuaciones.
 Los apartados son: ingestión de alimentos, estado mental, ciclo
menstrual, estado psicosexual y relaciones sociales y situación
socioeconómica.
 Se utiliza también en estudios de seguimiento.

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 Entrevista de Desordenes del Comer (EDI)

 Destinada a la detección de Trastornos de la Conducta Alimentaria en

la población en general.

Instrumento Clínico que tasa el Desorden de Comer (CEDRI)

 estudia la sintomatología de la Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa.

 ítems calificados mediante una escala de 5 puntos.

Exámen de Desordenes del Comer (EDE)

 entrevista semi estructurada

 62 ítems
 se evalúan las cuatro últimas semanas del paciente.
 se adapta a los criterios del DSM IV.
 La toma se desarrolla en aproximadamente una hora.
 evalúa la presencia de Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa, aunque
se observa que pregunta con mayor atención sobre la sintomatología
bulímica.
 Se conforma de cinco subescalas: restricción alimentaria, síntomas
relacionados a las conductas compensatorias inadecuadas,
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 preocupación por la alimentación, preocupación por el peso y
preocupación por la silueta.
 Les dejamos esta entrevista al final del cuadernillo.

Entrevista para el Diagnóstico de Trastorno Alimentario

(IDED)

 Entrevista estructurada
 18 preguntas.
 Realiza diagnósticos diferenciales entre Obesidad, Anorexia Nerviosa,
Bulimia Nerviosa y Sobre Ingesta Compulsiva.
 Se realiza en 30 a 45 minutos.
 Las preguntas incluyen 9 ítems generales y acerca de la historicidad
del trastorno, 5 para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa y 4 cuatro
para la detección de la Bulimia Nerviosa.
 Algunos de los ítems podrían ser respondidos por algunos miembros
del grupo familiar, ante la falta de conciencia de enfermedad del
sujeto o sus deseos de permanecer en la afección.
 Si bien presenta una escala de corte a los 4 puntos, el puntaje máximo
es de 7.
 Si se les consulta a familiares deben aunarse los criterios si hay
discrepancias antes de realizar la evaluación final.
 Puede utilizarse para analizar el cuadro al ingreso del tratamiento y al
finalizar del mismo.

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 Instrumento de Detección de los Trastornos de la
Alimentación (SDE)

 Consiste en cuatro preguntas.

 Se tarda tres minutos aproximadamente, y las respuestas obtenidas
son Sí o No.
 Si se obtiene la respuesta afirmativa debe realizarse una evaluación
más profunda.
 Esta herramienta debe utilizarse para la detección, es decir a los fines
de una exploración inicial.
 Las preguntas indagan acerca de dietas, disconformidad corporal,
peso y sentimientos en torno al peso corporal.

Cuestionario de Actitudes hacia la Comida (EAT)

 Tiene como objetivo identificar síntomas e inquietudes características

de los trastornos alimentarios en muestras no clínicas.
 Consiste en 40 reactivos (EAT-40), congregados en siete
componentes: conductas bulímicas, imagen corporal con tendencia a
la delgadez, uso o abuso de laxantes, presencia de vómitos, restricción
alimentaria, comer a escondidas y presión social distinguida al
aumentar de peso.
 La versión corta con 26 reactivos (EAT-26).
 Los puntos de corte para identificar a las personas con cierto Trastorno
de la Conducta Alimentaria, son de 30 puntos para el EAT-40 y por
sobre los de 20 puntos para el EAT-26.

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 Inventario de Desórdenes Alimentarios (EDI)

 Valora distintas áreas cognitivas y conductuales de la Anorexia

Nerviosa y Bulimia Nerviosa.
 Consta de 64 reactivos.
 Tiene ocho subescalas que se correlacionan positivamente:
motivación para adelgazar, sintomatología bulímica, insatisfacción
con la propia imagen corporal, inefectividad y baja autoestima,
perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia o
identificación interoceptiva y miedo a madurar.
 Las tres primeras subescalas evalúan comportamientos y actitudes
hacia la comida, el peso y la imagen corporal; los desajustes
expresados en estas áreas no son específicos de la Anorexia, ya que
emergen réplicas similares en conjuntos de personas preocupadas por
su dieta.
 A la vez en las otras cinco subescalas se evalúan características
psicológicas generales asentadas con trastornos alimentarios, que son
aspectos cardinales de la Anorexia Nerviosa.
 El punto de corte es arriba de 42 puntos en las ocho subescalas
originales para diagnosticar una patología alimentaria.

Cuestionario de Bulimia Revisado (BULIT R)

 Evalúa la presencia de síntomas y preocupaciones característicos de la

Bulimia Nerviosa.
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 Es autoadministrable.
 Consta de 36 ítems.
 Los ítems son evaluados en una escala Likert de cinco puntos.
 Puede obtenerse un puntaje que oscile entre 28 y 140 puntos.
 Los ítems que no puntúan son 7, 19, 25, 30, 32, 33, 34 y 36. El resto de
los ítems califica entre 1 y 5.
 Cuanto mayor sea el puntaje mayor indicador de Bulimia Nerviosa.
 Las pacientes con este diagnóstico obtienen puntajes de entre 114 y
120. La población general sin Bulimia Nerviosa obtiene una media de
entre 53 y 60.
 El punto de corte es de 104 en la detección.

Test Edimburgo de Investigación de Bulimia (BITE)

 Consta de 33 ítems.
 Detecta y considera la gravedad de la sintomatología de la Bulimia
Nerviosa.
 Esta prueba se divide en los primeros 30 ítems que revelan la
posibilidad de síntomas y los tres siguientes reseñan la severidad.
 Se realiza en diez minutos.
 Las preguntas refieren a la alimentación, consultan sobre seudo
soluciones intentadas para perder peso en forma de conductas
compensatorias inadecuadas, pensamientos y sentimientos en torno
a sus hábitos alimentarios.
 Puede administrarse como exploración inicial, durante o al finalizar el
tratamiento.
 Combina tres tipos de respuestas, si bien en la mayoría debe
responder Sí o No, en tres de las preguntas las respuestas son de una
escala tipo Likert de cinco, seis o siete opciones.
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 Para realizar la puntuación en los ítems 1, 13, 21, 23, y 31 se asignara
un punto cuando el sujeto diga No. Se otorga un punto cuando
responda Sí en los ítems 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18,
19, 20, 22, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 32 y 33. El puntaje máximo total de
sintomatología es de 30.
 En esta escala si el puntaje total es menor a 10 se presenta una
ausencia de comportamientos compulsivos hacia la comida. Si los
resultados son entre 10 y 20 se contempla la existencia de conductas
alimentarias no esperadas, aunque no necesariamente representa
Bulimia Nerviosa. Si los resultados superan un puntaje de 20 se
observa un patrón alimentario muy alterado, con un posible
diagnóstico de Bulimia Nerviosa.
 La escala de severidad se compone por los ítems 6, 7 y 27. En cada una
de estas opciones hay un puntaje entre paréntesis que oscila entre 1
y 5 para la pregunta 6, entre 0 y 7 para la pregunta 7 y por último para
la pregunta 27 las opciones se puntúan entre 1 y 6. Si los resultados
obtenidos son superiores a 5 en esta escala debe considerarse
clínicamente significativa y si la puntuación es de 10 o mayor a 10
indica un alto grado de severidad.

Cuestionario de Tres Factores de la Alimentación (TFEQ)

 Consta de 51 ítems, que se fraccionan en dos fragmentos, una primera

parte de 36 ítems con dos elecciones de respuesta dicotómica de falso
o verdadero y una segunda porción con 15 enunciados, del tipo de
escala Likert con cuatro opciones de contestación, las apreciaciones
para los ítems de la inicial y segunda parte van de 0 a 1.
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 El TFEQ se fragmenta en tres factores relacionados con la conducta
alimentaria. La restricción alimentaria, con un control consciente de la
conducta alimentaria, una segunda instancia relacionada a la
desinhibición a modo de ruptura del límite autoimpuesto de ingestión
calórico y por último ítems relacionados a la susceptibilidad al hambre.

Escala de Trastornos por Atracón (BES)

 Útil para la detección del Trastorno por Atracón.

 Puede indicar la presencia o no de este síndrome y a la vez,
diagnosticar la gravedad según la existencia de atracones moderados
o severos, basándose en la puntuación de la escala.
 La cuenta total de Escala de Trastornos por Atracón cuenta con un
puntaje máximo de 46.
 Los pacientes pueden agruparse en tres categorías: los sujetos que
obtienen 17 o menos puntos no padecerían de Trastornos por
Atracón, los que anotan de 18 a 26 indicarían la presencia de
Trastornos por Atracón moderado y los que registran 27 o más son
considerados con la presencia del síndrome en un grado severo.

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 Cuestionario de Diagnóstico de Trastornos de la Conducta
Alimentaria (QEDD)

 Consta de 50 preguntas.
 Operativiza los criterios diagnósticos del DSM IV para los Trastornos
de la Conducta Alimentaria.
 Se evalúa siguiendo un diagrama de arbitraje, a modo de entrevista
estructurada, que convierte los reactivos o sus misceláneas en
términos de si se plasma o no cada uno de los criterios diagnósticos.
 Diferencia entre los sujetos que padecen Trastornos de la Conducta
Alimentaria y los que no los presentan.

Cuestionario de la Forma Corporal (BSQ)

 Consta de 34 ítems.
 Es útil para medir la preocupación por el peso y la imagen corporal, la
insatisfacción producida por el propio cuerpo, el miedo a engordar, la
auto desvalorización por la apariencia física, las intenciones de
descender el peso corporal y la evitación de circunstancias en las que
la presencia física pudiera ser observada o expuesta.
 Este instrumento discrimina la población general y aquella que padece
Trastornos de la Conducta Alimentaria.
 A la vez en el grupo de pacientes evalúa la insatisfacción con su propio
cuerpo.
 Se realiza entre 10 y 20 minutos.
 Es autoadministrable.
 Tiene puntajes totales de 34 a 204.
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 Test de Siluetas (TS)

 La imagen que le presentamos al paciente muestra frontalmente 9

figuras de hombres y mujeres.
 A cada imagen le concierne un puntaje que va de 1 a 9, siendo 1 la más
delgada y 9 la figura mayor.
 Útil para valorar la distorsión y la insatisfacción en relación a la imagen
corporal.
 A los entrevistados se les consulta sobre las figuras “como qué figura
representa tu peso actual” y “qué figura representa tu peso ideal”.
 El individuo elige el número de la silueta que considera más semejante
a su apariencia corporal real (IC real) y también el número de la silueta
que cree ser más parecida a la apariencia corporal ideal (IC ideal)
considerada para su edad.

Examen del Trastorno Dismórfico (BDDE)

 Evalúa la imagen corporal y Trastorno Dismórfico Corporal.

 Consta de 34 ítems que conforman una entrevista semi estructurada.
 Se requiere de treinta minutos a una hora.
 El entrevistado debe señalar qué de su apariencia física le ha
provocado desagrado o mayor desagrado durante las últimas cuatro
semanas.
 Al respecto se le consulta si intento modificarlo de alguna forma, y en
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 caso afirmativo qué ha hecho.
 Para su evaluación se contemplan los síntomas de malestar presentes
con una escala de puntuación que oscila de entre 0 a 6. Con un puntaje
mayor a 60 se estima que el sujeto padece de un trastorno de la
imagen corporal.
 Los ítems 1, 2, 3,22, 33 y 34 arrojan información cualitativa y no se
computan como el resto de los ítems.

Auto Registro de Alimentación (ARA)

 El objetivo que mantiene es apreciar la conducta alimentaria de los

sujetos ayudándoles a conocer con exactitud la calidad y cantidad de
los alimentos incorporados.
 Está dirigido a pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria.
 Se trata de una tabla de doble entrada diferenciando allí el tipo de
alimento ingerido, la preparación, el lugar y hora en que se come
durante las cuatro comidas principales del día.
 También se deben registrar allí conductas de picoteo, alimentos
introducidos entre comidas, atracones.
 Si se trata de pacientes que presentan conductas compensatorias
inadecuadas, esto debe registrarse también en este instrumento.

Escala de Clima Social en la Familia (FES)

 Si bien no se trata de instrumento exclusivo de utilización para los

trastornos de la Conducta Alimentaria, diversos autores han
descriptos factores familiares protectores y otros contrarios como los
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 de vulnerabilidad familiar en pacientes con estas problemáticas.
 Muestra las características socio ambientales de la familia, evalúa y
describe las relaciones interpersonales entre los miembros de la
familia, los aspectos de desarrollo que tienen mayor importancia en
ella y su estructura básica.
 Contiene 90 elementos, agrupados en 10 subescalas: cohesión,
expresión, conflicto, autonomía, actuación, intelectual-cultural,
social-recreativa, moralidad-religiosidad, organización y control.
 A la vez estas escalas conformas tres dimensiones, a saber: relaciones,
desarrollo y estabilidad.

Escala de evaluación de la imagen corporal de Gardner

 Esta escala evalúa las distorsiones de la imagen corporal de los

pacientes con TCA.
 Puede ser auto o heteroaplicada.
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 Está compuesta por 13 siluetas que representan la figura humana sin
atributos reconocibles. La silueta central representa la mediana de
la distribución de peso para la población de referencia (edad media
de 19 años y peso de 63.99 kg). A ambos lados de esta se sitúan otras
6 siluetas que representan en orden creciente y decreciente el
incremento y el decremento progresivo de peso (5, 10, 15, 20, 25 y
30%). Uno de los extremos representa una figura extremada- mente
obesa y el otro, delgada.
 El paciente realiza dos valoraciones: marca las siluetas que mejor
representen su percepción actual y su imagen ideal. La figura central
puntúa como 0, las figuras a su derecha puntúan progresivamente de
1 a 6, y las de su izquierda de -1 a -6 a medida que se alejan de la
central.
 Calificación e interpretación: Proporciona una medida de la imagen
percibida, la ideal y la real y dos índices: índice de insatisfacción con la
imagen corporal:
1) diferencia entre la imagen percibida y la deseada,
2) índice de distorsión de la imagen corporal: diferencia entre la imagen
percibida y la real.

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 Cuestionario breve de conductas alimentarías de riesgo

 Evalúa conductas alimentarias comunes en los TCA

 Son 10 ítems
 Autoaplicada
 Mide las conductas alimentarias características de los tras- tornos de
la conducta alimentaria definidos por el DSM-IV (APA, 1994). Consta
de 10 preguntas con 4 opciones de respuesta sobre la frecuencia que
se lleva a cabo la conducta (0=nunca o casi nunca, 1=algunas veces,
2=Con frecuencia -2 veces a la semana-, 3= muy frecuentemente -
más de dos veces en una semana-).
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 4 opciones de respuesta cuya suma de reactivos proporciona un
punto de corte, cuando la puntuación es menor a 11 se califica sin
riesgo de TCA, cuando la suma es mayor a 10 se califica con riesgo
de TCA.

Cuestionario de actitudes hacia la figura corporal

 Evalúa las actitudes que las personas tienen en relación con el ideal
estético de delgadez.
 Consta de 15 ítems.
 Es autoaplicada.
 Es un cuestionario que mide la interiorización del ideal estético de
delgadez en dos niveles: creencias e interiorización de la misma. Fue
desarrollado en México utilizando entrevistas a pacientes con TCA en
tratamiento con la finalidad de conocer factores de riesgo asociados
con el desarrollo de TCA. Consta de 15 preguntas con 4 opciones de
respuesta tipo Likert. Se divide en dos subescalas: creencias (7 ítems)
e interiorización (8 ítems).
 Todas las preguntas se califican de 0 a 3 (nunca = 0, 1 = algunas
veces, 2= frecuentemente, 3 = siempre). La puntuación en la
subescala es igual a la suma de las puntuaciones de cada uno de
los ítems.
 El cuestionario proporciona puntuaciones en cada una de las seis
subescalas: Creencias: ítems 2, 3, 4, 6, 8, 13, 15. Interiorización: 1,
5, 7 , 9, 10, 11, 12, 14

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 Cuestionario de actitudes frente al cambio

 Evalúa motivación ante el tratamiento en pacientes con TCA.

 Consta de 59 ítems.
 Es autoaplicado.
 Es un cuestionario que mide las actitudes ante el cambio en las
áreas cognitiva, conductual y afectiva de los pacientes con TCA.
Se basa en el modelo teórico de las fases del cambio propuesto
por J Prochaska y C DiClemente. Consta de 59 preguntas que se
agrupan en 6 subescalas que corresponden a los 6 estados del
cambio propuestos por los autores.
 Es una escala Likert con 5 opciones de respuesta que se califican
en una escala de 0 a 4 (0 = nunca, 1 = Rara vez, 2 = A veces, 3 =
Frecuentemente, 4 = siempre), excepto los ítems 12, 15 y 25 que
se califican en sentido inverso (4 = nunca, 0 = siempre).
 El cuestionario proporciona puntuaciones en cada una de las
seis subescalas:
Precontemplación: ítems 2, 7, 11, 14, 16, 20, 32, 39, 56, 59. La puntuación
en la subescala es igual a la suma de las puntuaciones de cada uno de los
ítems.
Contemplación: ítems 4, 9, 13, 25, 29, 30, 33, 38, 43, 45, 53. El ítem 25
puntúa en sentido inverso. La puntuación en la subescala es igual a la suma
de las puntua- ciones de cada uno de los ítems dividida entre 1.1.
Preparación: ítems 17, 19, 23, 31, 34, 36, 40, 48, 50, 54, 57. La puntuación
en la subescala es igual a la suma de las puntuaciones de cada uno de los
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ítems dividi- da entre 1.1.
Acción: ítems 3, 22, 26, 27, 35, 42, 44, 46, 47, 52. La puntuación en la
subescala es igual a la suma de las puntuaciones de cada uno de los ítems.
Mantenimiento: ítems 1, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 21, 28, 55. La puntuación en la
subes- cala es igual a la suma de las puntuaciones de cada uno de los ítems.
Recaída: ítems 18, 24, 37, 41, 49, 51, 58. La puntuación en la subescala es
igual a la suma de las puntuaciones de cada uno de los ítems dividida entre
0.7.

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 Diagnósticos diferenciales

Las dos primeras entidades en las que tenemos que pensar son el trastorno
obsesivo compulsivo y el trastorno dismórfico corporal.
Se han llegado a situar los trastornos de la imagen corporal como una rama
del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y del Trastorno dismórfico (TDC)
ya que cuentan con aspectos muy similares entre sí que nos empujan a
enmarcar el trastorno
dismórfico dentro del
trastorno obsesivo
compulsivo.
Además de esto, se ha
demostrado que el
trastorno de la IC
aparece relacionado
más habitualmente con
otro tipo de distorsiones
diferentes al TOC como
por ejemplo la fobia
social. Este tipo de trastorno (fobia social) consiste en que el sujeto padece
un miedo continuado a la exposición de sí mismo en situaciones sociales en
las que prevé que será evaluado por los demás. Estas personas sufren por
su imagen corporal, por lo que cuando son conscientes de que obtendrán
sentimientos de malestar o ansiedad en ciertos eventos sociales,
exposiciones en público en las que creen que pueden ser criticados o
evaluados por su defecto, intentan evitarlas a toda costa; o si es muy

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necesaria su participación en las mismas tendrán niveles muy elevados de
malestar, ansiedad o sentimientos negativos sobre su imagen en general.
Por otro lado, si hablamos sobre los trastornos de la conducta alimentaria,
se asume que todos ellos cuentan con una característica fundamental, la
distorsión de la imagen corporal. Los criterios diagnósticos de ambas
distorsiones son similares.

Si pensamos más
específicamente en la
anorexia, el diagnóstico
diferencial de esta
entidad se lleva a cabo
principalmente con la
anorexia secundaria a
depresión. Si bien las
pacientes con anorexia
nerviosa presentan casi
siempre rasgos de
depresión y una problemática personal y familiar importante, e incluso con
frecuencia se benefician del uso de antidepresivos, la depresión no es el
origen de las alteraciones en su conducta alimentaria. Además, la
psicopatología de la anorexia nerviosa dista mucho de lo observado en la
depresión que se acompaña de anorexia secundaria.
El diagnóstico diferencial entre ambas entidades con frecuencia es difícil y
muchas veces se elabora luego de varias consultas, e incluso después de la
prescripción de antidepresivos. Si bien en la anorexia secundaria puede ser
necesaria la psicoterapia, los objetivos iniciales de ésta son diferentes de
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aquellos que se tienen en la anorexia nerviosa. Asimismo, hay que señalar
que algunos cuadros psicóticos se acompañan de anorexia secundaria.

Veamos aquí los diagnósticos diferenciales más importantes con cuadros

orgánicos y psiquiátricos:

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 Evolución y pronóstico

Estudios en adolescentes han

observado que el 70-90% de las
pacientes se recuperan a los 5
años, siendo la mortalidad
temprana del 5% a los 5-8 años
de evolución, dato que aumenta
al 13-20% a los 20 años de
seguimiento. Las jóvenes con AN
tienen una 10 veces mayor
mortalidad que las jóvenes sin el trastorno y un mayor riesgo de tener
fracturas a lo largo de su vida.
La escala más ampliamente usada para valorar la evolución en pacientes
con AN es la de Morgan Russel, que abarca el estado nutricional, la función
menstrual, el estado mental, el ajuste sexual y el estado socioeconómico.
La bulimia nerviosa suele evolucionar con remisiones y recaídas.

Dentro de los factores de buen pronóstico:

 diagnóstico y tratamiento precoces,

 internación hasta recuperar el 90-92% de su peso ideal y recibir el
tratamiento.

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Por su parte, los factores de mal pronóstico:

 larga evolución,
 muy bajo peso al inicio del tratamiento (AN),
 malas relaciones familiares,
 antecedente de abuso sexual,
 ejercicio compulsivo,
 conductas purgativas,
 ingesta de tóxicos y
 obesidad previa (BN).

Tratamientos de los TCA

Vamos a ir desde lo más sencillo hasta los detalles más complejos. Como
objetivo general y comprensible tanto para el paciente con TCA como para
su familia, nos propondremos el intentar colocar a la comida “en su sitio”.
Y nos referimos a esto tanto desde lo psíquico, como lo físico. Entonces:
 Se aprenderá a comer en cantidad, calidad, lugar, tiempo, ritmo y
forma
 Se establecerán entonces horarios, aunque flexibles, para realizar las
comidas, idealmente estando en familia
 Los adultos responsables de las comidas aprenderán a ofrecer comida
variada y suficiente, para poder adquirir nutrientes, pero también
disfrutar de los alimentos a través del olor, el sabor y la percepción
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 visual
 Se ubicará un lugar específico para comer (la mesa del comedor, o
donde la familia decida), evitando comer por ejemplo en los sillones
frente a las tvs.
 Se pautarán intervalos entre las comidas, para que los integrantes de
la familia lleguen a sentir hambre
 Se establecerá un tiempo para comer, que les permita estar relajados
y no “corriendo” entre actividades
 Los pacientes se comprometerán a no trocear la comida en exceso, ni
a dejarla en los bordes del plato, ni agregarle agua, ni secar la grasa
con servilletas
 Se generará en la casa un clima de aceptación del mundo emocional
de cada uno, abandonando las críticas, la sensación de traición,
fomentando la expresión de los sentimientos de soledad, dolor,
miedo, etc.

En nuestro equipo, la familia es fundamental en el tratamiento, por lo que

vamos a comenzar por ellos:
Cuando una familia se anoticia del diagnóstico de TCA en uno de sus
integrantes, hay respuestas que potencian la aceptación de un tratamiento
y el inicio de una mejoría que otras. Pero también hay otras reacciones que
empeoran la situación.
 Algunos padres niegan el problema,
 Otros lo minimizan,
 Otros esperan que se resuelva solo,
 Muchos piensan que el problema es solo físico y que se solucionará
ganando peso,
 Algunos piensan que una terapia es demostrar un fracaso como
padres.

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 Pero en todos (o la inmensa mayoría),
la reacción es similar a las etapas de un duelo.

Es harto frecuente que lo que suceda es la confrontación, debido a la gran

angustia que se suscita en todos. La desesperación puede llevar a los gritos
y las peleas, otras al llanto y las lamentaciones. En ocasiones ambos padres,
afortunadamente, se ponen de acuerdo antes de hablar para ver qué y
cómo le van a decir lo que observan. Pero, muchas otras, padre y madre se
enfrentan, piensan cosas distintas e inician ellos mismos una pelea.

¿Cómo podemos ayudar entonces a estas familias a iniciar el camino de la

mejor manera posible?

 Cuando los padres tienen sospechas de un trastorno alimentario

deben mantener una conversación con la/el chica/o actuando de
forma coordinada y con un criterio uniforme que previamente han
consensuado (incluso aunque estén separados). Ambos deben
transmitir su preocupación y señalarle que están abiertos a cualquier
cosa que quiera decirles y mostrar su disposición a ayudarle.
 No es recomendable iniciar la conversación a la hora de las comidas.
Hay que esperar el momento adecuado en el que el/ella esté en
disposición de escuchar, el clima emocional no esté sobrecargado y no
estén otras personas presentes, es decir, preservando su intimidad.
 El tema debe ser planteado de forma directa y clara explicando los
síntomas o actitudes que han observado.
 Escuchar atentamente su punto de vista sin rebatirlo ni entrar en
confrontaciones directas o discusiones violentas. Si la conversación
sube de tono e incluso se pasa a cualquier forma de agresión verbal o
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 física, es aconsejable finalizar la conversación y posponerla para otro
momento cuando se pueda hablar con calma.
 Evitar dejarse manipular o convencer por el/la paciente, así como
realizar acusaciones o insultos, porque necesita el apoyo de su familia.
 Evitar poner normas o tratar de conseguir promesas que no van a
poder cumplirse.
 Proponer la necesidad de comenzar un tratamiento.
 En caso de resistencia, también puede negociarse un plan para lograr
la conducta más aceptable.
 Si el riesgo es elevado porque está muy delgada/o o pierde peso muy
rápidamente o hay mucha sintomatología activa, autolesiones,
ideación autolítica o autolesiva, promiscuidad, es necesario pedir
ayuda, incluso tramitando un tratamiento por la vía judicial.

Tenemos entonces hasta aquí, un inicio de

tratamiento en el que la familia esta más
dispuesta, posiblemente, que el que será el
paciente. Pero tengamos en cuenta que
este tipo de tratamientos, como la inmensa
mayoría, pasa por los estadíos del cambio.
Entendemos entonces que la posición
negadora tiene relación con el estadío de
cambio en el que se encuentra toda persona que quiere o necesita cambiar.
No debemos enojarnos ni pensar que el tratamiento no es posible.
Simplemente tenemos que gestionar intervenciones para mover el estadío
del cambio en el que está. Para que una persona pueda gestionar un cambio
tiene que prepararse para ello, pues éste no ocurre por el solo hecho de
desearlo. En el proceso de preparación se atraviesan diferentes estadios
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que a su vez requieren diferentes intervenciones terapéuticas ajustadas a
cada etapa. No debemos nunca olvidarnos de esto.
Si se desestima el momento del cambio o se utilizan técnicas inadecuadas
para el nivel correspondiente se corre el riesgo de atribuir la falta de mejoría
a la cronicidad del trastorno y no a la utilización inoportuna de consejos y
técnicas para ese determinado momento.

Aunque no es el tema de este cuadernillo, les recordamos sucintamente las

etapas del cambio:

1. Pre-contemplación: No reconoce que tiene un problema.

2. Contemplación: Empieza a aceptar que tiene un problema.
3. Preparación: Considera la posibilidad de cambiar y analiza los pros y
contras de vivir con el problema.
4. Acción: Comienza a dar pasos para cambiar.
5. Mantenimiento: Trata de mantener los cambios logrados.
6. Terminación: Incorpora los cambios a su vida y desaparece el problema.

La posible mejoría en números:

Contamos con variables que nos indican mayor probabilidad de éxito.
Un paciente que cuenta con:
 Capacidad de introspección,
 Es abierto a nuevas ideas o conductas, se arriesga a probar nuevas
formas de actuar,
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Se dice que tiene un 40% de chances de mejoría.
Si además tiene
 Esperanza,
 Confianza en el proceso,

Se añaden 15% más.

Y si el terapeuta tiene la capacidad para
 Lograr empatía
 No enjuiciar
 Y los suficientes conocimientos clínicos,

Se agregan un 30% de chances a la recuperación.

Las estrategias empleadas y el momento en que se aplican suman el % que

resta. Vean cuán importante es poder evaluar en qué etapa del cambio
está el paciente y su familia.

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 Tratamiento una vez establecido el diagnóstico certero

Muchas veces son los médicos clínicos o los generalistas los

que arriban al diagnóstico, aun antes de las consultas
específicas por salud mental.
Estos médicos, llevan adelante los tratamientos de los
llamados trastornos alimentarios no especificados (TANES),
porque estos suelen tener un tiempo corto de evolución y la
sintomatología no es tan severa como la que se presenta en los
trastornos específicos (anorexia y bulimia nerviosas).

TANES tipo anoréxico

Estos generalmente se distinguen por cursar con conductas de
restricción calórica motivadas por un deseo intenso de adelgazar,
pero que no han causado una disminución ponderal severa (IMC
por arriba de 17.5 o percentil ponderal igual o por arriba del
percentil 5) o que no han causado la presencia de amenorrea por
más de tres ciclos consecutivos.

Cómo se interviene en estos casos:

 Evaluación completa
 Descartar la presencia de comorbilidad psiquiátrica que
debe ser atendida por el especialista.
 Realizar psicoeducación (estrategia que consiste en la
exposición ante el paciente y su familia de las características
del padecimiento, de sus consecuencias físicas y mentales,
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 información acerca de una nutrición sana).
 Ponderar el inicio de propulsores de la motilidad intestinal,
de complementos vitamínicos que contengan zinc y de
estimulantes del hambre.
 Seguimiento subsecuente con una frecuencia semanal
recomendada hasta que el paciente se encuentre en peso
saludable.

A nivel nutricional:

 El objetivo primordial es la interrupción de la pérdida de peso.

 Identificación de los antecedentes alimentarios.
 Evaluación inicial que incluya índices bioquímicos, metabólicos y
antropométricos del estado nutricional.

La ecuación recomendada para la obtención del gasto energético inicial

es la de Schebendach.

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  Determinar el contenido energético de la dieta inicial,
mediante el registro del consumo de alimentos.
 Ajuste de los requerimientos basales.
 Asignación de un plan alimentario adecuado con la
introducción paulatina de los alimentos restringidos por el
paciente.
 Distribuir las calorías diarias en cinco tomas (desayuno,
comida, cena y dos colaciones intermedias).
 En forma ambulatoria se recomienda aumentar el consumo
calórico de 100 a 300 Kcal. diarias por semana, ya que
incrementos mayores pueden desarrollar el Síndrome de
Realimentación.
 La ganancia ponderal esperada en el manejo
ambulatorio es de 0.5 a 1 Kg. por semana. Se
recomienda seguir las proporciones contempladas
en la pirámide alimenticia.

TANES tipo bulímico

Estos se caracterizan por la presencia de atracones y/o conductas
compensatorias de acuerdo con la definición del DSM-IV TR, pero
que no reúnen la frecuencia semanal o la duración requeridas
para la bulimia nervosa.

Intervenciones:

 Evaluación completa
 Descartar la presencia de comorbilidad psiquiátrica que
tenga que ser atendida por el especialista
 Realizar psicoeducación

23
  Ponderar el inicio de propulsores de la motilidad
intestinal y antiácidos.
 En caso de comorbilidad con depresión mayor (depresión
unipolar), el médico general puede iniciar manejo
psicofarmacológico antidepresivo con inhibidores de la
recaptura de la serotonina. De éstos se recomienda la
fluoxetina, la cual, al ser también reconocida como
medicamento de demostrada utilidad en la bulimia
nerviosa, puede tener efectos favorables en la reducción
de la frecuencia de los atracones. La dosis antidepresiva
recomendada es de 20 mg/día, aunque cuando es utilizado
para el tratamiento de la bulimia nerviosa, la dosis puede
incrementarse a 40 mg o 60 mg por día.
 Seguimiento subsecuente con una frecuencia mensual
recomendada hasta que el paciente se encuentre
abstinente de las conductas alimentarias anómalas y, en
su caso, termine su tratamiento psicofarmacológico
antidepresivo de acuerdo con las normas establecidas.

Manejo nutricional
 El objetivo es la recuperación del equilibrio en la ingestión
de los grupos alimenticios requeridos por el paciente en
cuestión.
 Identificación de los antecedentes alimentarios.
 Estos pacientes frecuentemente tienen peso normal u
obesidad. Su evaluación inicial debe incluir los índices
bioquímicos, metabólicos y antropométricos del estado
nutricional.

La ecuación recomendada para la obtención del gasto energético

inicial es la de Harris-Benedict.

24
  Determinar el contenido energético de la dieta inicial
mediante el registro del consumo de alimentos, incluyendo
los consumidos durante los atracones en su caso.
 Estimular el reconocimiento de las
sensaciones de hambre y de saciedad.
 Desalentar la práctica de ayunos
prolongados.
 Asignación de un plan alimentario adecuado con la
introducción paulatina de los alimentos restringidos
por el paciente.
 Distribuir las calorías diarias en cinco tomas (desayuno, comida,
cena y dos colaciones intermedias).
 Se recomienda seguir las proporciones contempladas en la
pirámide alimenticia.

Trastorno por atracón

Se distingue por la presencia de atracones sin conductas

compensatorias. Los atracones pueden tener las características de
los que se presentan en la bulimia nerviosa o bien, pueden llevarse
a cabo a lo largo de un día sin episodios rápidos y voraces. Los
pacientes frecuentemente reportan que ingieren alimentos hasta
sentirse incómodamente llenos. Este trastorno se asocia
frecuentemente al sobrepeso o a la obesidad. Se ha descrito que
estos pacientes cursan con características psicopatológicas que
dificultan su apego a los tratamientos para la obesidad, por lo que
lograr una relación médico-paciente en la que exista confianza de
éste es esencial.

25
Intervenciones
 Evaluación completa
 Descartar la presencia de comorbilidad psiquiátrica que deba
ser atendida por el especialista.
 Realizar psicoeducación.
 Ponderar el inicio de propulsores de la motilidad intestinal y
antiácidos.
 En caso de comorbilidad con depresión mayor (depresión
unipolar), el médico general puede iniciar manejo
psicofarmacológico antidepresivo con inhibidores de la
recaptura de la serotonina.
 Seguimiento subsecuente con una frecuencia mensual
recomendada hasta que el paciente se encuentre abstinente
de las conductas alimentarias anómalas y, en su caso,
termine su tratamiento psicofarmacológico antidepresivo de
acuerdo con las normas establecidas.

A nivel nutricional:

 Los objetivos son la recuperación del equilibrio en la ingestión

de los grupos alimenticios requeridos por el paciente en
cuestión y, en caso necesario, el tratamiento nutricional de la
obesidad.
 Identificar los antecedentes alimentarios.
 Estos pacientes frecuentemente tienen peso normal u
obesidad. Su evaluación inicial debe incluir los índices
bioquímicos, metabólicos y antropométricos del estado
nutricional.

La ecuación recomendada para la obtención del gasto energético inicial

es la de Harris-Benedict.

26
  Determinar el contenido energético de la dieta inicial
mediante el registro del consumo de alimentos,
incluyendo los consumidos durante los atracones o los
días/atracón.
 Estimular el reconocimiento de las
sensaciones de hambre y de saciedad.
 Desalentar la práctica de ayunos
prolongados.
 Distribuir las calorías diarias en cinco tomas (desayuno,
comida, cena y dos colaciones intermedias).
 Se recomienda seguir las proporciones contempladas en la
pirámide alimenticia.

Intervenciones psicológicas iniciales

Es muy importante que los pacientes con un trastorno de la

conducta alimentaria o con conductas alimentarias de riesgo
reciban información psicoeducativa al inicio del tratamiento.
Algunos pacientes, sobre todo aquellos con un periodo breve de
inicio de los síntomas, se pueden ver beneficiados de una
intervención psicoeducativa e incluso remitir el trastorno con
esta intervención.

Esta aproximación asume que la responsabilidad del cambio

recae sobre el paciente, con el objetivo de incrementar la
motivación y la conciencia de enfermedad y en reducir la
resistencia al cambio.
 Aunque la terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia de
primera elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa,
existe evidencia que apoya que los tratamientos breves con
orientación psicoeducativa por sí mismos pueden provocar
cambios significativos en algunos pacientes.

Un posible protocolo de psicoeducación seria:

1. Generalidades sobres los TCA

2. Psiquiatría y TCA
3. Nutrición
4. Psicología
5. Odontología

Las intervenciones motivacionales

Como ya les dijéramos, inicialmente será necesario trabajar

motivacionalmente con el paciente, para poder “mover” la rueda del
cambio.

Entendemos por motivación al estado de preparación que puede cambiar de

una situación a otra y puede ser fuertemente influenciada por el ambiente y
las relaciones con otros.

Debemos recordar entonces que la “falta de motivación” no es un problema

de personalidad o una actitud voluntaria y dirigida hacia nosotros por parte
del paciente, sino una dificultad para moverse hacia el cambio.

Simultáneamente con las etapas del cambio, ocurren los procesos

del cambio. Se han identificado nueve procesos del cambio que
ocurren paralelos a las etapas antes descritas.

Precontemplación:

 tomar conciencia y
 liberación social.

El primer paso necesario para lograr cualquier cambio es tomar

conciencia de las defensas que utilizamos para no llevarlo a cabo.
Existen diversas formas para incrementar la conciencia acerca de una
situación:
1) incorporación de información ya sea mediante lecturas, charlas,
etc.
2) ayudar a la persona a ubicar cual es el mecanismo “defensivo” que
usa con mayor frecuencia: negación o minimización, racionalización
e intelectualización, externalización (responsabilizar a los otros) e
interiorización (culparse a uno mismo),
3) relaciones positivas en las que se debe de evitar presionar hacia la
acción, ya que una persona en precontemplación no está preparada
para la acción, pero sí para considerar el cambio; ser insistente (pero
empático).

El segundo proceso del cambio es la liberación social. Consiste en crear

o buscar alternativas en la comunidad que ayuden a promover el
cambio, por ejemplo, involucrarse en actividades sociales, activismo,
grupos de autoayuda, voluntariado, etc.
En la etapa de contemplación hay dos procesos, despertar emocional
y autoevaluación. El despertar emocional radica en sopesar las
consecuencias negativas de la conducta a corto y a largo plazo,
mediante la concientización de los sentimientos negativos que genera.
Esto se puede lograr mediante la utilización de películas o de
situaciones que provoquen esta consecuencia o de la propia
imaginación.
Como profesional tratante, es importante realizar preguntas
específicamente orientadas para que el paciente tenga referentes
generales y personales, como, por ejemplo, la cantidad de calorías
que se utilizan en un día por una determinada persona en
determinadas condiciones, no son las mismas para todos, etc.
Por otro lado, es importante definir metas concretas y posibles de
lograr, versus metas ambiguas y metas demasiado exigentes.
Monitorear la conducta es otra práctica que puede ser útil, así como
seleccionar la manera de hacer las mediciones, por ejemplo, llevar un
registro de los alimentos consumidos es más útil que pesarse todos
los días.
Asimismo, el análisis funcional de las conductas proporciona
información acerca de los eventos previos y posteriores
relacionados con las mismas, lo cual puede dar información acerca
de los aspectos que aparentemente se encuentran fuera de
control en la vida de una persona.

El quinto proceso del cambio es la auto-reevalución.

Una reevaluación exitosa vislumbra las contradicciones entre los

valores esenciales y las conductas que una persona está llevando
a cabo.

Algunas técnicas útiles para lograr este proceso es determinar

 qué tan desagradable es una determinada conducta para
alguien. Asimismo, lo es postergar una conducta, es decir,
convertir una conducta automática en otra consciente
mediante el planteamiento de algunas preguntas como:

 ¿Para qué quiero comer esto?

 ¿Tengo hambre realmente?

Tomar decisiones es una de las principales tareas de este

proceso de cambio. Se estimula mediante la evaluación de las
consecuencias positivas y negativas de una conducta, para lo cual
es útil hacer las siguientes actividades: evaluar las posibles
consecuencias en sí mismo, en los otros, reacciones de la
persona como resultado del cambio, reacciones de los otros
como consecuencia del cambio.

En esta etapa es
importante que las
relaciones
interpersonales
del contemplador
se nutran de
empatía, afecto y
retroalimentación
de las personas
cercanas acerca de
las circunstancias
que preceden o son consecuencia de algunas conductas.
En la etapa de preparación continúa el proceso de auto-
reevaluación pero se irá incrementando el grado de confianza en
tomar la decisión hacia el cambio, por lo que se estará entrando
en el siguiente proceso denominado compromiso.
Preparación:

 Es importante que el paciente se concentre en su futuro.

 El compromiso requiere el deseo de actuar, y abandonar
los patrones de conducta anteriores lo llevarán al cambio,
que será la recompensa.
 Ir paso a paso, planear fecha de inicio de determinada
acción, armar un plan específico.
 Trabajar con el entorno del paciente, para que puedan
ayudar.
 Analizar los pro y contras del deseo de cambiar.

Accion:
 Continua la liberación social y el compromiso.
 Se agregan los procesos de recompensa, oposición, control
ambiental y ayuda en las relaciones.

Recompensa: Identificar las recompensas de sí mismos y de los

otros por hacer los cambios. Algunas técnicas que se pueden
utilizar son la verbalización de frases de apoyo, como “lo has
hecho bien”. Recompensarse con un regalo que no sea
comida.

Contrarrestar: Desarrollar conductas substitutas de las conductas

alimentarias. Algunas técnicas para lograr el proceso de
contrarrestar son mantenerse ocupado, encontrar una actividad
que impide hacer la conducta problema. Hacer ejercicio de tipo
recreativo, es decir, que no tenga la finalidad de bajar de peso.
Control ambiental: Evaluar y reestructurar el ambiente para
disminuir la posibilidad de involucrarse en las conductas
alimentarias. Algunas técnicas son la evitación de situaciones
que pueden denotar la conducta, y cuando la persona está más
avanzada en la etapa de acción puede utilizar la exposición a las
señales, en primera instancia en la imaginación y posteriormente
en una situación real.

Cuando el paciente llega a la etapa de la acción, la psicoterapia

recomendada es la TCC.
 Fases de las intervenciones en los tratamientos

Como ya venimos trabajando, la primera fase es la evaluación

interdisciplinaria del paciente: médico, nutricionista, psicólogo. Se valora de
ese modo el estado físico y el psicológico, así como el estado y postura de
la familia.
Si se realiza el diagnóstico de TCA, se arma el equipo de profesionales según
la necesidad del paciente. Decidimos el dispositivo con el que vamos a
intervenir. Es en esta instancia en la que tenemos que evaluar el nivel de
conciencia sobre el trastorno y la capacidad de colaboración activa (o no).
Paulatinamente, el tratamiento debería incluir:
1. Una fase de cuidados y protección.
2. Una fase de cooperación en la que el/la paciente se implica de manera
activa.
3. Una fase de prevención de recaídas y conclusión.

Intervenciones de la primera fase:

 Lo fundamental e indispensable para cualquier tipo de tratamiento

posterior, es recuperar la salud.
 En esta instancia establecemos objetivos para la reducción de los
síntomas físicos: peso, purgas, atracones, ejercicio excesivo.
 Trabajamos el cambio en la forma de comer, la disminución de los
atracones. Lo mismo con las conductas purgativas.
 Situamos el ejercicio nuevamente en un nivel saludable.
 Si la gravedad lo amerita, puede ponerse en marcha lo que se llama
un “programa operante”: para incentivar el cumplimiento de las
prescripciones médicas se establece un sistema de refuerzos y un
 costo por los incumplimientos.
 Es en esta etapa también, en que se define si el tratamiento será
ambulatorio o a través de una internación.
 Trabajamos ampliamente con psicoeducación.

No está indicado en esta etapa la terapia de grupo, ya que corremos el

riesgo que el paciente adquiera hábitos más patológicos.

 Si el paciente tiene diagnóstico de episodio depresivo mayor o

trastorno por abuso de sustancias, primero debemos tratar estas
patologías antes de abordar el TCA.
 Evaluamos las diferentes áreas de la vida del paciente: familia, amigos,
trabajo, pareja, etc., con el fin de detectar funcionamientos que
puedan estar entorpeciendo la mejoría.
 Evaluamos insight y capacidad de colaboración activa en el
tratamiento.
 Trabajamos con la familia los cambios necesarios en la forma de
relacionarse.
 Trabajamos con la familia también las herramientas para soportar la
presión por parte del paciente para abandonar el tratamiento.
 El nutricionista del equipo trabajara para corregir errores en la dieta,
deshacer tabúes nutricionales, relacionarse más sanamente con la
comida y mantener un peso saludable.
 Este especialista también explica que no hay alimentos buenos o
malos, que todas las comidas tienen calorías, y amplía el insight sobre
el peso saludable para el paciente.
 Se explica como estructurar la comida, marcando la necesidad de
comer “de todo”, pero en la cantidad adecuada y repartido en 5 veces
en el día.
 Se establecen planes semanales de alimentación, que se irá
mejorando semana a semana, agregando y variando alimentos.
 En esta etapa el psicólogo utiliza las estrategias para mejorar la
motivación y trabaja la resistencia al cambio. Se descondicionan las
 asociaciones conductuales y emocionales erróneas.
 A su vez, el psicólogo organiza con la familia aspectos como:
cuánto debería comer cada vez que se sienta;
cuánto debería durar el tiempo de estar en la mesa;
dónde debería ser la comida;
quién debería estar allí y dónde debería sentarse;
quién debería proporcionar apoyo y cómo;
de qué hablar y cómo evitar temas y miradas perjudiciales.
 Se educa en relación a la necesidad de tiempo en el tratamiento para
que se reestablezcan las sensaciones de hambre y saciedad. Para esto
hay que poder reconocerlas nuevamente, y esto conlleva práctica.
 A su vez se informa al paciente y a su familia sobre los tiempos de
digestión: estos serán más lentos en los inicios del tratamiento.

Trabajamos, con los pacientes bulímicos, sobre cómo prevenir atracones:

El primer paso para eliminar los atracones y el picoteo de forma progresiva

es estructurar la comida, tanto en horario como en cantidad y variedad.
Hacer 5 comidas al día: desayuno, media mañana, comida, merienda y cena.
En ocasiones el caos es tan intenso que la estructuración requiere metas
intermedias: por ejemplo, estabilizando primero el desayuno,
posteriormente las comidas de los domingos o las cenas de los martes, etc.,
hasta llegar a la meta final. Una vez que se consigue la estructura hay que
disciplinarse y estabilizarla el tiempo suficiente hasta conseguir la comida
normal que ya depende del hambre y la saciedad. Estas acciones llevan a la
eliminación de los atracones dependientes de los aspectos biológicos de la
comida.

Sin embargo, otros atracones dependen de la asociación entre los aspectos

cognitivos, emocionales y relacionales con el hecho de comer, y necesitan
el acompañamiento terapéutico. Se necesitan investigar las asociaciones
correspondientes y aprender respuestas alternativas sustitutivas.

Intervenimos:

1. Identificamos los “precipitantes” del atracón: pensamientos y emociones

que dan lugar a los atracones. También puede favorecer su aparición el
cocinar, tener comida tentadora o estar mucho tiempo solo. Si se conoce
qué los precipita, puede intervenirse de antemano sobre ellos.
2. Convertimos la comida en un momento agradable, relajado. Mirar, oler,
saborear la comida. No ver la televisión, ni realizar otras actividades
mientras se come. Comer acompañado y charlar distendidamente.
3. Planificamos las comidas de antemano y planteamos una actividad
divertida para después de comer y así evitar seguir comiendo. Disfrutar de
una alimentación variada, no prohibirse alimentos ni establecer categorías
de alimentos buenos/malos.
Para recordar:

Cuando se saltean comidas o se prohíben alimentos, se incrementan las

posibilidades de darse atracones y comer en exceso en forma de picoteo
continuo.

4. Evitar estar en casa en las horas de máximo riesgo de atracón: salir a

clases; visitar a un amigo, evitar estar solo. Buscar apoyo en los seres
queridos y amigos; evitar el alcohol y las drogas porque al disminuir la
inhibición favorecen el atracón.
5. Trabajamos herramientas para cuando se tengan deseos de atracarse:
a. Salir del entorno del atracón: pasear acompañado, buscar compañía,
llamar a alguien que se sepa estará dispuesto a escuchar; iniciar actividades
que no tengan que ver con la comida.
b. Investigar los atracones y las circunstancias en las que se producen para
detectar situaciones de riesgo y poder buscar alternativas o variar las
circunstancias. Ante la idea de darse un atracón, preguntarse ¿realmente
me quiero hacer ésto?
c. Planificar algunos atracones para reducir la ansiedad que genera la
negación y lucha correspondiente entre el sí y el no; entre el deseo de comer
y el temor al descontrol y la gordura. Decidir cuándo, qué alimentos se van
a comer y en qué situación va a suceder.
d. Aprender estrategias de demora y división del atracón: Comer a poca
velocidad. Dividir todo lo que se va a comer en porciones pequeñas y meter
un mínimo de tiempo entre porción y porción.
e. Practicar actividades de relajación: yoga, masaje, meditación, darse un
baño relajante, recurrir a autoafirmaciones positivas tales como “no voy a
dejarme arrastrar por el impulso” y/o a actividades manuales como
alternativas al atracón. Estas acciones dificultan más el atracón que si se
realizan acciones pasivas como ver la TV.
5. No dejarse llevar por el impulso a seguir por el hecho de haber comido
de más en alguna situación.
6. Si uno se da un atracón, no sirve de nada culpabilizarse o castigarse sino
entender por qué se lo ha dado y así prepararse para prevenir próximos
atracones.

A su vez, trabajamos para disminuir las conductas purgativas. Intervenimos:

Psicoeducamos sobre la incapacidad de las conductas purgativas (vómitos,
laxantes, diuréticos), para conseguir un cambio real y estable de peso y los
riesgos de salud que corren al usarlas. ¿Cómo hacemos esto?

 Trabajamos el miedo a la gordura por los alimentos ingeridos.

 Trabajamos las experiencias negativas de sometimiento, agresividad,
cansancio, aburrimiento.
 Buscamos soluciones alternativas para obtener sentimientos
negativos sin las conductas nocivas.
 Afrontamos los vómitos mediante técnicas de exposición y prevención
de respuesta.
 Cambio del vómito por ejercicio físico “sano”.

El tratamiento farmacológico

Por lo general, se requiere de la psiquiatría y sus fármacos para reducir la

ansiedad y la sintomatología depresiva. Pero también, para el tratamiento
del TCA en sí mismo.
Los fármacos antidepresivos, sobre todo los inhibidores de la recaptación de
serotonina, son indicados para ayudar a reducir los episodios de atracón/purga y para
tratar la patología asociada de tipo depresivo, obsesivo o crisis de pánico.

Generalmente, las dosis dirigidas a reducir la sintomatología alimentaria

son mayores que las utilizadas para tratar depresión o ansiedad.
También pueden utilizarse otros fármacos, como los estabilizadores del
ánimo y algunos ansiolíticos.
Otros fármacos utilizados son los neurolépticos atípicos con el fin de lograr
reducir la ansiedad e ideación obsesiva.
La medicación debe combinarse con terapia y, si bien los fármacos se ha
visto que pueden ser eficaces en bulimia, la eficacia de los fármacos en
anorexia es más limitada.

Intervenciones de la segunda fase:

 Fomentamos la cooperación. El paciente se implica, incrementa su
insight, aprende y utiliza las estrategias del cambio.
 Continúan las acciones de la primera fase.
 La acción terapéutica se enfoca hacia los problemas psicológicos que
inhiben el crecimiento cognitivo y emocional de la persona.
 Se abordan los conflictos familiares.
 También se trabaja la forma de comunicarse para que sea directa y
asertiva; el establecimiento de límites y roles claros; asumir las
responsabilidades propias de cada uno.

Idealmente, el paciente reconoce, progresivamente, que los síntomas

son un modo de comunicar aquello que no se dice con palabras, y le
sirven para afrontar un cúmulo de situaciones de malestar. En
ocasiones, incluso sirven para manejar a los demás y tenerlos bajo su
control.

 Por ello, la terapia debe ayudar a poner palabras a lo que sienten y

piensan; buscar estrategias alternativas para afrontar el malestar;
encontrar nuevas soluciones a los conflictos emocionales y
relacionales; disminuir la sensación de ineficacia, subsanar las
dificultades en la resolución de problemas, aumentar la capacidad
para manifestar quejas o poner límites a los demás; resolver
problemas relacionados con la sexualidad, etc.
En esta etapa un importante trabajo será sobre el manejo del estrés. El
estrés es un componente predominante en la toma de decisión de la
restricción, los atracones y las conductas purgativas. La ruptura del círculo
tensiones-síntomas-tensiones es un objetivo básico.
Para reducir el estrés hay que:
 Reconocer sus signos físicos; tensión muscular, fatiga, presión de
dientes y mandíbulas, sentimientos de ansiedad, enfado e
irritabilidad, nerviosismo, presión en estómago, dolor de cabeza,
dolor de espalda, debilidad, vértigos.
 Poner en relación los signos de estrés con las circunstancias y
situaciones que rodean a la persona que lo padece: ¿Qué me pasa?
¿Con qué está relacionado?
 Utilizar técnicas que lo disminuyan:
- Si no se tiene tiempo probablemente se están haciendo demasiadas
cosas: reducir algunas y usar el tiempo sobrante con relajación,
meditación, música u otras actividades tranquilizadoras y
gratificantes; masajes, dar paseos, tomar un baño relajante, yoga,
llamar a un amigo, contacto con la naturaleza, estiramientos.
- Dedicar unos minutos al día para hacer ejercicio sin abusar. Si el
trabajo absorbe demasiado: intentar delegar tareas.
- Cuidar las necesidades básicas: dormir por lo menos 7 horas;
alimentarse adecuadamente; limitar sustancias estimulantes como la
cafeína.

 Es en esta etapa también donde se trabaja fuertemente sobre el

establecimiento de pensamientos y actitudes positivas y menos
rígidas. Recuerden lo que hemos explicado sobre la forma de
pensamiento de estos pacientes, y el como piensan influye y
determina sus conductas.
 El estilo predominante es el pensamiento dicotómico que no
contempla resultados intermedios. Los pensamientos se expresan en
frases negativas cargadas de expresiones tales como “siempre”,
“nunca”,” todo”; que deben reemplazarse por otros más ajustados.
Las distorsiones acerca de la gordura son producto de este estilo cognitivo
que interpreta como realidad lo que se siente, sin esperar a corroborar su
opinión con los hechos.

 Nuestra tarea en esta etapa es trabajar el aprendizaje sobre que

cuando, al terminar de comer sienta haber engordado, la sensación
no significa gordura sino tensión.

 Por su parte, vamos a trabajar una idea novedosa para estos

pacientes: el error es un modo de aprendizaje. El error deja de ser
algo catastrófico y a evitar a toda cosa, se lo connota positivamente y
se lo califica como aprendizaje.

 Trabajaremos también el facilitar la expresión de los sentimientos y

pensamientos cualesquiera que sean siempre que no ofendan la
dignidad del otro. Pedir ser escuchado con respeto y empatía; estar
libre de abusos verbales, físicos o sexuales y buscar la felicidad
mientras se mantiene el derecho de estar triste a veces.

 Como parte de esta fase trabajaremos también técnicas para

disminuir las conductas patológicas. Entre ellas encontramos:

a. Realizar auto-registros alimentarios. Registrar lo que se come y las

circunstancias asociadas: en qué situación, qué se pensaba y qué se sentía.
b. Plantearse como objetivo olvidarse de las dietas para siempre. No se
puede curar sino se come adecuadamente y si se mantienen los métodos
de control de peso. Hay que darse permiso para comer todo tipo de
alimentos, sin clasificarlos en bueno/malo, engorda/no engorda.
c. Intentar no juzgar ni juzgarse por la apariencia; valorar el interior. No
hacer comentarios despectivos sobre el propio cuerpo y aceptar el peso.
d. hablar positivamente sobre uno mismo.
e. Arriesgarse a vivir: tomar decisiones, asumir responsabilidades, expresar
opiniones, necesidades y deseos en lugar de esperar que los demás las
adivinen; aprender a decir que no a las propuestas inconvenientes; buscar
soluciones en vez de buscar culpables; alcanzar la moderación en vez de los
extremos; disfrutar de las pequeñas cosas; asumir las emociones positivas
y negativas, etc.

Un tema también de esta fase de tratamiento e ineludible, es el trabajo

sobre la imagen corporal.

Para aceptar la apariencia personal es esencial el desarrollo de una

autovaloración personal basada en cualidades internas como inteligencia,
creatividad, generosidad, empatía; y aminorar la importancia de la
apariencia corporal y la competitividad académico/profesional en el
concepto que desarrolle de sí mismo/a.
Algunas intervenciones para esto:
- eliminar las calificaciones negativas, hablar acerca del cuerpo de
forma neutra o positiva,
- recibir información objetiva que les permita ir corrigiendo los defectos
o “gordura” irreales. Esto puede hacerse comparando su índice de
masa corporal real con el imaginado; confrontarle con otras/os
compañeras/os; confrontarle con un instrumento que mide la silueta
corporal, con el espejo o con un vídeo, cotejando sus apreciaciones y
las apreciaciones externas.
El proceso de cambio de la imagen corporal debe ser lento, y como
terapeutas, debemos ser pacientes.

- Realizar una reestructuración cognitiva explicando por qué se ven

gordos en su mente, aunque no lo estén.
- Trabajaremos también sobre el aislamiento al que se han sometido en
función de la alteración de la imagen corporal.

En esta fase también se aborda la temática del clima familiar.

Algunas intervenciones útiles para este tema:
a. Comunicarse de forma abierta, franca y directa con los hijos; expresar las
emociones y animar la expresión de sentimientos dentro de la familia.
Demostrar física y verbalmente el afecto.
b. Evitar inconsistencias o incongruencias en la comunicación: “si… pero”;
c. Escuchar con calma, sin juzgar; no entrar en confrontación ni discutir
acerca de los síntomas
d. No chantajear ni relacionar afecto y mejoría; expresiones tales como: “si
nos quisieras comerías…”; “no hagas sufrir a mamá y deja los vómitos”, son
totalmente negativas y deberían anularse de las conversaciones.
e. No ponerse a la defensiva cuando culpe a los demás de sus problemas.
Aceptar que es su punto de vista y que es su forma de recordar las cosas,
aunque se vean de otra manera.
f. Comprender que el/la paciente experimenta dos mensajes o voces
internas conflictivas.
La primera voz que es la predominante durante la enfermedad, les dice que
está gordo, feo y debería restringir, la segunda habitualmente una voz más
baja y presente en menos ocasiones, le dice que él/ella está enfermo, flaco
y debería comer. Los padres deben evitar la confrontación con la voz
anoréxica. Esa voz representa la enfermedad, la falta de lógica y por lo tanto
no puede razonarse con ella. Es más útil hablar con la parte sana cuando
ésta se deja ver.
g. Evitar culpar al hijo/a por su problema alimentario. Si bien es lógico y
comprensible que los padres se sientan preocupados, frustrados e
impotentes y que de vez en cuando expresen esta frustración en voz alta,
es conveniente que no sea una constante en su actuación.
h. Los padres pueden comentar sus experiencias respecto a su adolescencia
o a sus preocupaciones de entonces, esto favorece el acercamiento; pero
con cuidado porque el/la hijo/a también necesita sentir que sus
experiencias son únicas y genuinas.
i. Atender a lo positivo en vez de a lo negativo; percibir lo que hace bien en
vez de lo que hace mal.
j. Aceptar discrepancias y discusiones. Todas las familias tienen
discrepancias y problemas; negarse a hablar de las cosas que les angustia
para eliminar las discusiones, no las soluciona. Es necesario que los
conflictos salgan a la luz.
Siguiendo en la línea del trabajo con la familia, intervendremos también
sobre la “normalización” de la vida familiar. Veamos cómo:

a. No cambiar las rutinas familiares respecto a la alimentación: tipo de

comida, compras... No convertir las horas de las comidas en un clima de
gritos y tensiones. Invitar al paciente a sentarse con todos a la mesa, aunque
no coma; de forma que se palie su aislamiento y les haga compañía; si no
quiere, no insistir sólo decir que se lo extraña ahí.
b. No evitar comprar ciertos alimentos por temor a que se atraque. Aunque
tampoco conviene dejarlos como cebo o esconderlos.
c. No hay que conceder privilegios especiales por el hecho de estar
enfermo/a, ni eximirle de todas las responsabilidades tratándole como si
fuese un bebé.
d. No aislarse socialmente como familia, pero respetando la voluntad del /la
paciente de no acudir a eventos que impliquen comer.
e. Negociar conductas aceptables. Por ejemplo, que no ocupe durante
mucho tiempo el baño cuando el resto de la familia está esperando para
entrar, o que se responsabilice de sus cosas.
f. Hacerle responsable de su conducta: si se come la comida de todos en un
atracón, debe responsabilizarse de su acción y reponer esa comida con su
dinero, igualmente si vomita en el baño de casa, debe limpiarlo.

Como parte del trabajo de la familia, tenemos que poder ser hábiles para
transmitirle a los padres que el paciente no es solo el paciente, que ellos
también lo son. Por lo que además de darles psicoeducación, herramientas
y demás, tendrán ellos ciertas obligaciones en el tratamiento.
Entre ellas están:
a. Proveer una alimentación sana, sabrosa, suficiente y ordenada a toda la
familia.
b. Dar apoyo, comprensión, empatía y capacidad de escucha.
c. Evitar hacer o decir cosas que exacerben el trastorno, así como las
mentiras o la inconsistencia.
d. Colaborar en el tratamiento.
e. Cuidar la salud y bienestar de la familia, es decir, no olvidar a los otros
miembros.

Intervenciones de la tercer fase:

Esta fase versa en la prevención de recaídas y el cierre. Esto por supuesto

debe hacerse de manera paulatina, espaciando las consultas, nunca de
modo brusco.
El alta no depende sólo de que hayan mejorado los síntomas, sino que
también se considera que la persona tiene suficientes estrategias de manejo
para hacer frente a las dificultades que le vayan surgiendo, es decir, no
concluye en cuanto come, recupera peso y no vomita.

Pensando las recaídas:

Las recaídas forman parte del proceso, es decir, nos indican que hay
situaciones críticas que aún no se saben enfrentar; son señales de alarma
de que algo no funciona bien y que debemos investigar de qué se trata.
Ante una recaída, es importante pensar que no significa una vuelta al inicio
y que simplemente es el momento de pedir ayuda para remontar o
solventar la situación que la ha precipitado.
Las recaídas suelen producirse cuando tiene lugar alguna situación de crisis
o eventos estresantes como rupturas de pareja, cambios en la familia,
trabajo o entorno, conflictos familiares, exámenes, etc.
 Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria

Los trastornos de la
conducta alimentaria
presentan importantes
síntomas y signos
orgánicos, así como
complicaciones que
pueden conducir a la
muerte del paciente,
por lo que es de
enorme importancia su
detección precoz con el
fin de establecer las estrategias preventivas y de tratamiento necesarias.
Por ello, se debe tener presente que existen una serie de alteraciones
somáticas y conductuales que pueden alertar al pediatra de atención
primaria o a la familia sobre la posible existencia de un trastorno de la
conducta alimentaria sin diagnosticar, como son la existencia de una dieta
restrictiva asociada a una disminución de peso y una incapacidad para
ganarlo, ejercicio físico excesivo, antecedentes familiares de anorexia o
bulimia, amenorrea, dieta asociada a aislamiento social, etc.
En la prevención de estas patologías es indispensable la actuación sobre los
factores culturales. Una adecuada educación nutricional, junto con un
mayor control y supervisión de la dieta de los niños y adolescentes por parte
de sus familias, así como de los mensajes televisivos de la industria de la
alimentación y de la moda, probablemente favorecería el descenso de la
frecuencia de estas patologías.
 Algunas reflexiones

En pacientes con AN la psicoterapia puede ser útil una vez corregida la

malnutrición. En un metaanálisis la psicoterapia conductual produjo mayor
ganancia de peso y acortó la estancia hospitalaria respecto al tratamiento
exclusivo con psicofármacos. El tratamiento cognitivo es superior a los
consejos dietéticos, en términos de evitar recaídas desde la restauración del
peso en el hospital.
Los psicofármacos no deberían utilizarse como el único tratamiento
primario en estos pacientes ya que ningún fármaco se ha demostrado eficaz
en la recuperación de su peso.
A diferencia de lo que ocurre en la AN, los pacientes con BN se benefician
del tratamiento con psicofármacos en la fase aguda. No está claro el tiempo
que se deben administrar, pero en algunos estudios puede desprenderse
que los tratamientos más prolongados consiguen una menor tasa de
recaídas. El tratamiento más eficaz es la terapia cognitivo-conductual (TCC)
que consigue un porcentaje de remisiones del 50%. La psicoterapia
interpersonal también ha demostrado ser eficaz en algunos estudios.
La evolución de estas enfermedades es tórpida con gran tendencia a la
cronificación. En la revisión de Steinhausen se concluye que el pronóstico
de la AN es grave a pesar de los esfuerzos en mejorar el tratamiento. El
pronóstico para la anorexia de inicio en la adolescencia en el metaanálisis
es mejor que el inicio en la edad adulta, el 57% de los pacientes se ha
recuperado, el 25,95 % mejoraron y el 16,9% ha tenido un curso crónico, la
mortalidad media fue de 1,8%. Strober encontró que el tiempo medio de
recuperación fue mayor a 4 años, por lo tanto, precisan tratamientos de
larga duración. En la AN se relaciona con un peor pronóstico la mayor edad
de comienzo, menor índice de masa corporal alcanzado, mayor duración de
la enfermedad, síntomas bulímicos, mayor duración del tratamiento
hospitalario y las variables de comorbilidad psiquiátrica (depresión,
ansiedad, trastornos de personalidad obsesivo-compulsivo) que produciría
una resistencia psicológica al aumento de peso y a la mejoría. La BN suele
tener una evolución más benigna con curación en el 50% de los casos,
mejoría en el 30% y persistencia en el 20%. Entre factores de buen
pronóstico se sitúan edades tempranas, duración corta de enfermedad,
siendo la obesidad en la infancia, baja autoestima y alteraciones de
personalidad factores de mal pronóstico.

La psicoterapia (cognitiva conductual) es el elemento central del

tratamiento de estas pacientes.
El uso de antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina,
concretamente la fluoxetina, ha tenido buenos resultados como
coadyuvante en el control de la depresión. Este fármaco se ha utilizado en
pacientes con anorexia purgativa principalmente. Su prescripción debe ser
individualizada y requiere de una evaluación psiquiátrica.
Como ya se mencionó, el tratamiento interdisciplinario de la bulimia guarda
muchas similitudes con el de la anorexia, aunque en el espacio
psicoterapéutico se presentan las mayores diferencias. La necesidad de
psicofármacos es frecuente para el control de la ansiedad y de la depresión.
La fluoxetina ha tenido buenos resultados como coadyuvante en el control
de la compulsividad en el comer.
En todos los TCA, lo importante es una exhaustiva y correcta evaluación,
que nos lleve a un diagnóstico certero. Una vez que hemos logrado esto, el
armado del equipo interdisciplinario será fundamental para el abordaje de
la patología. Y una vez hecho esto, recordemos la importancia de las etapas
del cambio y las intervenciones para cada una de ellas, para que nuestro
trabajo con el paciente y su familia, sea eficaz.