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Universidad de las Américas Puebla

Departamento de Ciencias de la Salud

Licenciatura de Enfermería
Prácticas clínicas de Principios Básicos de Enfermería

Centro de Salud con Servicios Ampliados San Pedro Cholula

Proceso de Atención de Enfermería en paciente femenino de 65 años con

Diabetes Mellitus tipo 2

Elaborado por:
Arenas Mayo Leslie Nicole 178007
Corral Olivares Miriam Guadalupe 177920

Supervisora: Virginia Hernández Castañeda

Abril, 2023
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I. Introducción

1. Valoración

1.1 Datos biográficos (generales)

1.2 Antecedentes personales no patológicos

1.3 Antecedentes heredofamiliares

1.4 Antecedentes Personales Patológicos

1.5 Padecimiento Actual

1.6 Diagnóstico Médico

1.7 Valoración por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

1.8. Valoración Física

2. Diagnósticos de Enfermería

2.1 Modelo AREA

2.2 Diagnósticos Reales ()

2.3 Diagnósticos de Riesgo ()

2.4 Diagnósticos de Promoción de la Salud (1)

II. 3. Plan de Cuidados de Enfermería

3.2 PLACE (Dx principal)

III. 4. Ejecución y evaluación

4.1 Ejecución

4.2 Intervenciones de las GPC, EBE y NIC

4.3 Evaluación

IV. 5. Evolución y Alta del Paciente

5.1 Tres Notas de Enfermería

5.2. Plan de Alta

6. Conclusión del PAE y de la respuesta de su paciente

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7. Anexos

A. Consentimiento Informado

B. Archivos de la recolección de Valoración física y de la Valoración por patrones

funcionales.

Bibliografía
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Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico caracterizado por niveles elevados de

glucosa en la sangre debido a la resistencia a la insulina y la disminución de la producción de
esta hormona en el páncreas. Esta condición se ha convertido en un problema creciente para el
sistema de salud, ya que está relacionada con complicaciones graves y tiene un impacto en la
calidad de vida de los pacientes.

La tasa de aumento de la diabetes tipo 2 ha incrementado de una forma alarmante en las últimas
décadas, y se espera que este incremento continúe en los próximos años. Distintos factores
contribuyen al desarrollo de esta enfermedad como lo son la obesidad, el sedentarismo, la
alimentación poco saludable y la predisposición genética. La diabetes tipo 2 se asocia con un
mayor riesgo de padecer alguna enfermedad cardiovascular, así como neuropatías, daño renal y
problemas oculares, entre otras complicaciones.

El manejo adecuado de la diabetes tipo 2 requiere de una orientación de un equipo

multidisciplinario, en donde el equipo de enfermería juega un papel fundamental. El personal de
enfermería desempeña un rol muy importante para la educación de los pacientes sobre la
enfermedad, el fomento de cambios en el estilo de vida, el control de la glucemia y la prevención
de complicaciones. Además, deben estar actualizados sobre las nuevas terapias farmacológicas y
las estrategias de cuidado que han surgido en los últimos años.

En este proceso de atención de enfermería se abordará en profundidad la diabetes mellitus tipo 2

desde una perspectiva enfermera, teniendo en cuenta los aspectos clínicos como los aspectos
educativos y de promoción de la salud y se llevará a cabo un plan de cuidados de enfermería. Se
analizarán y utilizarán las guías de práctica clínica más recientes, se revisarán los enfoques de
cuidado basados en la evidencia y se presentarán estrategias para mejorar la calidad de vida de
los pacientes con diabetes tipo 2.

American Diabetes Association. (2021). Standards of Medical Care in Diabetes

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Justificación

La realización del presente proceso de atención de enfermería proporciona una estructura

sistemática y organizada que garantiza que se aborden de manera integral las necesidades
individuales del paciente y se promueva un enfoque centrado en el paciente.

Objetivo:

Elaborar un plan de cuidados individualizado para la paciente con Diabetes Mellitus tipo II que
permita ofrecer unos cuidados de calidad y seguimiento en la consulta de atención primaria.
Desarrollo: La valoración de enfermería se ha realizado de manera presencial empleando los
patrones funcionales de Marjory Gordon y aplicando las taxonomías enfermeras NANDA, NOC,
NIC.
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1. Valoración

La valoración en un PAE es el proceso mediante el cual el enfermero/a recopila datos relevantes

sobre el estado de salud del paciente. Es un paso fundamental que permite obtener una visión
global de la situación del paciente, identificar problemas de salud, establecer prioridades y
diseñar un plan de cuidados adecuado.

1.1 Datos bibliográficos

M.S.T.R, paciente femenina de 65 años de edad, nacida el 18 de septiembre de 1956, con un

peso de 45.500 y una talla de 1.41 cm dando un IMC de 22.97. Su estado civil es casada,
escolaridad primaria, es ama de casa, practica la religion catolica, vive con su hijo y su nuera. Es
un caso de seguimiento.

1.2 Antecedentes personales no patológicos

La paciente menciona que no fuma, no consume alcohol, es alergica a la penicilina, su tipo de

sangre es O+. Ella esta establecida en San Pedro Cholula en la colonia San Matias Cocoyotla,
menciona que cuenta todos los servicios requeridos en su vivienda como el agua,
saneamiento, luz, drenaje y pavimentación. Refiere en cuanto a sus hábitos higiénicos
personales, realizar lavado de manos continuo, ya no realiza una higiene bucal seguido
porque comenta que ya no cuenta con dientes y utiliza una placa, su ducha la alterna un día si
y un día no, hace limpieza de uñas de manos y pies una vez por semana.

En cuanto a su dieta realiza 3 comidas al día aproximadamente cada 6 horas entre comidas,
ella menciona lllevar una alimentacion balanceada y completa en las cuales refiere que
ingiere fibra, proteínas y carbohidratos como verduras, nueces, legumbres como frijoles y
chicharos, huevo, pollo y arroz.

1.3 Antecedentes Heredofamiliares

La paciente menciona que en su familia (abuelos y padres) han padecido de Diabetes Mellitus de
tipo II.

1.4 Antecedentes Personales Patologicos

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La paciente menciona que no ha padecido alguna enfermedad o cirugía en la infancia y no ha

estado hospitalizada.

1.5 Padecimiento Actual

Paciente femenina acude a consulta a la unidad de control correspondiente (CESSA San Pedro
Cholula) a control de Diabetes Mellitus tipo II con un año de evolucion, cuenta con un previo
control con un medico internista el cual le había recetado Galvus de 50m e Insulina Galargina 20
UI.

1.6 Diagnostico Médico

Diabetes Mellitus II

1.7 Valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon:

I. Patrón Percepción/Mantenimiento de la Salud

1. Servicios con los que cuenta la casa- Luz eléctrica Drenaje Agua potable
habitación y comunidad.

2. Con que regularidad realiza la higiene de Diario Cada tercer día Cada semana
su hogar.

3. Existencia de factores de riesgo en la

comunidad, hogar y labor (No). En caso
afirmativo especificar ¿Cuáles?
4. Existe hacinamiento en el hogar (No)
5. Contacto con enfermos infectocontagiosos
(No). En caso afirmativo, especificar.
6. Contacto con animales domésticos (No).
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

7. Existencia de alteraciones físicas y

mentales en la persona que puedan
desencadenar un accidente (No) en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?
8. Interés de la persona por el cuidado de su Para mejorar su calidad de vida y pasar más
salud (Si). Especificar, ¿Por qué? tiempo de calidad de vida
9. Actividades preventivas apropiadas para
su edad y sexo: (No). En caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles?
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10. Asistencia Periódica al médico (Si). En

caso negativo, especificar ¿Por qué?
11. Seguimiento del tratamiento médico
(Si). En caso negativo especificar ¿Por qué?
12. Alérgica a alguna sustancia (Si). En caso Penicilina
afirmativo, especificar ¿Cuál?
13. Existencia de automedicación (No). En
caso afirmativo ¿Cuál y por qué?
14. Existencia de toxicomanías (No) . En
caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?,
¿frecuencia? y ¿Cantidad?
15. Ingresos hospitalarios y/o transfusiones
sanguíneas (No). Especificar ¿Cuál?
¿Cuántas veces?
16. Le ha resultado fácil encontrar las formas Porque con su familia encuentran las maneras
para seguir las recomendaciones de su para conseguir los materiales y acuden a
médico o enfermera (Si). Especifique platicas del personal de salud para aprender a
porque. mejorar su salud.

17. Hábitos higiénicos que practica el paciente en el hogar.

Baño Diario Cada dos día Cada tercer día Una vez
por
semana
Utiliza crema Si No

Utiliza protector solar Si No

Lavarse los dientes Tres veces Dos veces al Una vez al día Ninguna
al día día
Cada que tiempo se corta las Una vez Una vez por Una vez cada Una vez al
uñas. cada tercer semana quince días mes
día
II. Patrón Nutricional Metabólico
1. Ingesta típica diaria de
alimentos.
2. ¿Cuál es la ingesta diaria Agua Refresco Leche Otros
típica de líquidos?

3. Número de ingestas al 5 4 3 2-1

día y su distribución.
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4. Al ingerir alimentos Masticación Deglución Digestión Absorción

tiene malestar o problemas
de: NINGUNO
5. ¿Ha perdido piezas Si No Cuantas: Todos
dentarias?
6. Dificultad para regular Mañana Tarde Noche Madrugada
temperatura corporal
(No)
7. Consumo de algún
suplemento alimenticio
(No). En caso afirmativo,
especificar ¿Cuál?
8. Presencia de heridas y/o
drenajes. (No). En caso
afirmativo, describir y
especificar ¿Dónde?
9. Existencia de alergias o
intolerancias alimentarias
(No). Especificar ¿A qué?
10. Ha notado algún Si No Especificar cuanto: bajó
cambio en su estatura o 500 gr
peso.

11. ¿Ha notado algún cambio en su piel como resequedad, comezón, erupciones o heridas?
Sí No Especifique cual: Comezón y erupciones
12. Presencia de:
Náuseas Si No Disfagia Si No
Vómito Si No Polidipsia Si No
Regurgitaciones Si No Edema Si No
Pirosis Si No Dolor gastrointestinal Si No
Polifagia Si No Crecimiento ganglionar Si No

III. Patrón de Eliminación

1. Cuantas Defeca 2 o 3 veces al día

veces
evacua
durante el
día.
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2. Frecuencia Características Cantidad Molestias

Eliminació Aproximad Color marrón 200 gramos No
n intestinal amente Sin dolor en total
cada 6 Textura suave
horas Sin cambios en el olor
3. Cuantas Micciona de entre 7 a 8 veces al día
veces
micciona
durante el
día
4. Frecuencia Características Cantidad Molestias
Eliminació Entre cada 2 o 3 Amarillo claro y Aproximadamente en No
n urinaria horas ambarino total 1.5 Litros
Ligeramente
aromático
5. Excelente Bueno Regular Malo
Característi
cas de
sudor y
peristaltism
o intestinal
6. Empleo
de
auxiliares o
medicamen
tos para
defecar
(No). En
caso
afirmativo,
especificar
¿Cuáles?
7.
Problemas
de control o
incontinenc
ia (No). En
caso
afirmativo,
especificar.
Presencia de:

Halitosis Si No Poliuria Si No
Flatulencias Si No Hematuria Si No
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Masa rectal palpable Si No Coluria Si No

Esfuerzo al defecar Si No Proteinuria Si No
Constipación Si No Polaquiuria Si No
Hemorroides Si No Nicturia Si No
Dolor al evacuar Si No Tenesmo urinario Si No
Urgencia para defecar Si No Incontinencia Urinaria Si No
Distención abdominal Si No Retención Urinaria Si No
Fisuras Si No Urgencia para orinar Si No
Incontinencia fecal Si No Sonda de drenaje urinario Si No
Goteo y salida de orina Si No Diálisis peritoneal Si No
Disuria Si No Oliguria Si No

Patrón de Productividad Ejercicio

1. Actividades que realiza en su tiempo libre:
No realiza
2. Dispositivos auxiliares para la deambulación.
Sí No En caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
3. Grado de independencia para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento,
vestido, movilidad en cama, mantenimiento del hogar, comprar, cocinar, y movilidad general.
Nivel funcional de codificación: Nivel 0: Completo autocuidado, Nivel 1: Necesita el uso de un
equipo o dispositivo, Nivel 2: Requiere ayuda o supervisión de otra persona, Nivel 3: Requiere
ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo), Nivel 4: Es dependiente y no colabora.

Actividad Nivel funcional

Alimentación Nivel 2
Baño Nivel 0
Aseo Nivel 0
Vestido Nivel 0
Movilidad en general Nivel 0
Movilidad en cama Nivel 0
Mantenimiento del hogar Nivel 3
Comprar Nivel 2
Cocinar Nivel 3
Patrón Sueño/ Reposo
Presencia de bostezos Si No
Cansancio Si No
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Horas de sueño habituales en 24 horas 10-9 8-7 6-5 <4

Calidad de sueño Excelen Bueno Regular Malo
te

Patrón Cognitivo /Perceptual

¿Presenta dolor en alguna parte de su cuerpo?

Sí No Especificar: En los huesos
2. ¿Su visión es borrosa?
Sí No

3. ¿Puede leer textos con letra de tamaño normal?

Sí No

4. ¿Parece como si una sombra avanzara sobre su ojo?

Sí No
5. ¿Siente los ojos secos?
Sí No

6. ¿Tiene problemas al pasar de un área con luz a otra obscura?

Sí No

7. ¿Ve destellos de luz?

Sí No
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8. ¿Tiene problemas para escuchar?

Sí No

9. ¿Escucha de ambos oídos?

Sí No Especifique cual:

10. ¿Ha notado algún cambio en su olfato?

Sí No

11. ¿Tiene escurrimiento nasal?

Sí No

12. ¿Estornuda con frecuencia?

Sí No

13. Problemas con:

Memoria Si No
Concentració Si No
n
Razonamient Si No
o

14. ¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender las cosas?
Mediante el tacto
15. Existe la capacidad de la persona para la toma de decisiones (Si ). En caso negativo, especificar
¿Por qué?

Patrón de Autopercepción/Autoconcepto
¿Cómo se percibe a sí misma?, la mayor parte del tiempo se siente bien consigo misma?
En este momento presenta: La mayoria de las veces se siente comoda con ella misma.

Nerviosismo Si No Sentimiento de culpa Si No

Suspiros Si No Mal contacto ocular Si No
Temblores Si No Apatía Si No
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Dificultad para Si No Conducta violenta Si No

relajarse
Temor Si No Depresión Si No

Aceptación del proceso de envejecimiento

Sí No Especificar, ¿por qué?
Estado de ánimo de la persona:
Cosas que le hacen frecuentemente enfadar, aburrir, sentir miedo o ansiedad, depresión.
¿Se siente capaz de controlar las cosas? ¿Qué le ayuda? Si, se siente capaz de controlar
sus emociones ya que su motivacion son sus hijos.

Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona.

Sí No Describir.
Patrón Rol /Relaciones
1. Vive sola o con su familia.
Sí No Especificar. Con su familia, su hijo y nuera
La persona suele presentar:

Dificultad para concentrarse Si No Aislamiento Si No

Cambios en el estado de Si No Rememoraciones Si No
ánimo
Tristeza Si No Introversión Si No
Llanto Si No Extroversión Si No
Incapacidad para llorar Si No Dificultades en la Si No
comunicación
Resentimiento Si No Dificultades en la Si No
participación
Existe abandono en la persona
Sí No
¿Los ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades?
Sí No
Se siente aislada o parte de su comunidad:
Sí No
IX. Patrón Sexualidad/Reproducción
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Número de embarazos: 1

Menarca: A los 14 años

Fecha de última menstruación: Refiere no recordar

Fecha de la última citología cervico vaginal: No se ha realizado

Fecha de la última exploración mamaria: No se ha realizado

Existencia de flujo/ Hemorragia transvaginal

Sí No
Si procede según la edad y situación: ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? ¿Ha
habido cambios o problemas?
Sí No
Si procede, ¿utiliza algún método anticonceptivo?
Sí No Especificar:
Patrón Adaptación / Tolerancia al estrés.

¿Ha tenido algún cambio importante en su vida en el último/ dos últimos años? ¿Ha
tenido alguna crisis últimamente?
Sí No Especificar:

¿Utiliza algún medicamento, drogas, tabaco y/o alcohol para relajarse?

Sí No Especificar:
Cuándo está preocupada o estresada, ¿Qué le ayuda? Conectarse con su familia.

Respuestas familiares ante la enfermedad y cuidados de la persona, especificar.

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Patrón Valores /Creencias

¿Tiene planes importantes a corto, mediano o largo plazo?
Sí No Cuales:

Actitud religiosa de la persona: No

Mitos y creencias de la persona: No mencionó Otros:

¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que le gustaría mencionar? Ninguna

1.8 Valoración física

Paciente femenina de edad aparente igual a la referida, con regular estado general, consciente,
orientado. Tranquilo. Cooperador, con franca palidez de tegumentos. Normocéfaio, pabellones
auriculares bien implantados, conducto auditivo externo bilateral permeable; ojos simétricos, con
pupilas isocúricas y normorefléxicas, agudeza visual dentro de parámetros normales de acuerdo a
su edad; se realiza exploración de fondo de ojo sin encontrar datos de patologia en estos
momentos. Narinas permeables bilaterales, cavidad oral con mucosas hidratadas. Paladar sin
patología aparente. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables, con traquea de localización
central y desplazable,. Tórax normolíneo, con movimientos de amplexion y amplexación
normales, campos pulmonares bien ventilados, con murmullo vesicular bilateral.

Precordio rítmico, de buen todo, frecuencia e intensidad, sin ruidos agregados. Abdomen blando
y depresible. No doloroso a la palpación media y profunda, sin presencia de visceromegalias y
sin datos de irritación peritoneal; peristalsis presente y normoaudible, giordano bilateral
negativo; se difiere exploración de genitales. Miembros torácicos simétricos, miembros pélvicos
simétricos con edema , uñas de ortejos cortadas, sanas. Cambios de coloración en ambas piernas.
Pulsos pedios y poplíteos De buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos normales,
sin Presencia de edema, con adecuada sensibilidad, arcos de movimiento conservados, fuerza
muscular 5/5, llenado capilar inmediato.