CASO CLÍNICO
FIBROSIS PULMONAR
VALORACIÓN
● Nombre del paciente : J.P.G
● Edad : 60 años
● Etapa de la vida : Adulto Mayor
● Estado Civil: Viudo
● Sexo: Masculino
● Ocupación: Jubilado
● Lugar de nacimiento : Arequipa.
● Religión : Católico
MOTIVO DE CONSULTA
Familiar refiere que paciente aproximadamente a las 9 de la mañana presentó dificultad respiratoria, agitación, debilidad muscular,
evidenciando edema en miembros inferiores, coloración azulada de la piel, por ello acude de inmediato a emergencia.
ENFERMEDAD ACTUAL
Adulto mayor con iniciales J.P.G. de 60 años, sexo masculino, con residencia en Arequipa, con Diagnóstico médico: Fibrosis
Pulmonar. Se le observa inapetente, poco comunicativo, fascie y mucosas pálidas, mucosas orales semihidratadas (ojos hundidos,
labios secos), presencia de disnea, auscultación con sonidos respiratorios crepitantes, dificultad para expectorar. Recibe oxígeno
por cánula binasal a 2 litros por minuto, con un FiO2 28%, abdomen blando depresible doloroso a la palpación
ANTECEDENTES PERSONALES
● Reacción adversa a medicamentos: No refiere
● Antecedentes patológicos: Artritis hace 15 años, asma bronquial, neumonía hace 1 año, por los cuales estuvo hospitalizado.
● Antecedentes Tóxicos: Familiar refiere que su padre dejó el tabaco hace 5 años
● Antecedentes quirúrgicos: No refiere
ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS
● Características de la vivienda: De adobe
● Saneamiento básico: Cuenta con agua, luz y desagüe propio
Diagnóstico de ingreso: Fibrosis pulmonar
CONTROL DE SIGNOS VITALES:
● PA: 80/50 mm/Hg
● FC: 120 x’
● FR: 29 x’
● T°: 36.8°C
● Sat O2: 86%.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
● Peso: 51 Kg
● Talla: 1.67cm
● IMC: 18.2
HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
● Inapetente
● Fascie y mucosas pálidas
● Mucosas orales semihidratadas (ojos hundidos, labios secos)
● Disnea
● Sonidos respiratorios crepitantes, dificultad para expectorar
● Abdomen blando depresible doloroso a la palpación
● Hipotensión arterial
● Taquicardia
● Taquipnea
● Desnutrición leve
● Saturación baja
DIAGNOSTICOS ENFERMERIA
CÓDIGO
ETIQUETA DIAGNÓSTICO R/C E/P
NANDA
● Cánula binasal a 2 litros
DOMINIO 4: Actividad y por minuto, con un FiO2
reposo 28%, Sat O2: 86
CLASE 4: Respuesta Patrón respiratorio ineficaz Fibrosis pulmonar ● Taquipnea
00032
cardiovasculares/pulmon ● Sonidos respiratorios
ares crepitantes
● Disnea
● Facie y mucosas pálidas
● Mucosas orales
DOMINIO 2: Nutrición Déficit de volumen de Ingesta insuficiente de semihidratadas (ojos
00027
CLASE 5: Hidratación líquidos líquidos hundidos, labios secos)
● Secreciones densas y
blanquecinas
● Taquicardia (120 x’)
DOMINIO 4: ● Hipotensión arterial
Actividad/Reposo (100/70 mmHg)
Disminución del Gasto Alteración de la
CLASE 4: Respuesta ● Edema en miembros
00029 Cardiaco frecuencia cardiaca
cardiovasculares/pulmon inferiores
ares ● Coloración azulada de la
piel
● Abdomen blando
depresible a la
Desequilibrio nutricional: Incapacidad para ingerir palpación
DOMINIO 2: Nutrición
Ingesta inferior a las alimentos ● Peso corporal inferior
00002 CLASE 1: Ingestión
necesidades Inapetencia (IMC:18.2 kg/m2
Peso:51 kg)
● Mucosas pálidas
ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN METODOLOGÍA NANDA NIC NOC
DIAGNÓSTICO NOC NIC
DOMINIO 4: Actividad y reposo Indicadores
CLASE 4: Respuesta Dominio II: Salud fisiológica
cardiovasculares/pulmonares Clase E: Cardiopulmonar 3140 Manejo de las vías aéreas
3320 Oxigenoterapia
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c Objetivo: Mejorar patrón respiratorio, 3390 Ayuda a la ventilación
fibrosis pulmonar e/p cánula binasal a normalizando parámetros
2 litros por minuto, con un FiO2 28%,
Sat O2: 86, taquipnea, dificultad para 0403 Estado respiratorio: ventilación 3140 Manejo de las vías aéreas
expectorar, sonidos respiratorios
Actividades:
crepitantes y disnea
Indicadores 1 2 3 4 5
● Administrar aire u oxígeno
Cod 041004. x humidificador, según corresponda.
Frecuencia ● Colocar al paciente en una posición
respiratoria
que alivie la disnea.
Cod. 040314 x ● Vigilar el estado respiratorio y de
Disnea de oxigenación, según corresponda
esfuerzo
3320 Oxigenoterapia
Cod. 040319 x
Ruidos Actividades:
respiratorios a la
auscultación ● Eliminar las secreciones bucales,
nasales y traqueales, según
Puntaje basal: 3 corresponda.
Puntaje Diana: 15 ● Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
● Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
Dominio II: Salud fisiológica calefactado y humidificado.
Clase E: Cardiopulmonar ● Administrar oxígeno suplementario
según órdenes.
Objetivo: Mejorar patrón respiratorio,
● Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
normalizando parámetros
● Comprobar la posición del dispositivo
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de de aporte de oxígeno.
las vías respiratorias ● Observar si hay signos de toxicidad
por el oxígeno y atelectasia por
absorción.
Indicadores 1 2 3 4 5
● Observar si se producen lesiones de
Cod. 041012 x la piel por la fricción del dispositivo de
Capacidad de oxígeno
eliminar ● Cambiar al dispositivo de aporte de
secreciones
oxígeno alternativo para fomentar la
Cod. 041020 x comodidad, según corresponda.
Acumulación de
esputos 3390 Ayuda a la ventilación
Actividades:
Puntaje basal: 2
Puntaje Diana: 10 ● Mantener una vía aérea permeable.
● Colocar al paciente de forma que se
alivie la disnea.
● Colocar al paciente de forma que se
facilite la concordancia
ventilación/perfusión, según
corresponda
● Enseñar técnicas de respiración,
según corresponda.
● Iniciar un programa de
entrenamiento de fortalecimiento y/o
resistencia de los músculos
respiratorios, según corresponda
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: Hidratación Dominio II : Salud fisiológica Indicadores:
Clase G: Líquidos y electrólitos
00027 Déficit de volumen de líquidos Objetivo :Aumentar el volumen líquido interno 2020 Monitorización de electrolitos
r/c ingesta insuficiente de líquidos e/p 1920 Monitorización del equilibrio ácido
fascie y mucosas pálidas, mucosas 0601 Equilibrio hídrico básico
orales semihidratadas (ojos 4120 Manejo de líquidos
hundidos, labios secos)
Indicadores 1 2 3 4 5 2080 Manejo de líquidos/electrolitos
4130 Monitorización de líquidos
060101 Presión x 4140 Reposición de líquidos
arterial
2020 Monitorización de electrolitos
062125 x
Frecuencia Actividades:
respiratoria
● Observar si hay pérdida de líquidos y
060109 Peso x de electrolitos.
corporal estable ● Administrar suplementos prescritos
060116 x de electrolitos.
Hidratación ● Proporcionar una dieta adecuada al
cutánea desequilibrio del paciente.
● Consultar con el médico, si los signos
060117 x y síntomas de desequilibrio de
Humedad de
líquidos y/o electrolitos persisten o
membranas
mucosas empeoran.
060112 Edema x 4120 Manejo de líquidos
periférico Actividades:
060113 Ojos x ● Pesar a diario y controlar la evolución
hundidos ● Realizar un registro preciso de
entradas y salidas.
Puntaje basal: 8 ● Vigilar el estado de hidratación
Puntaje Diana: 35 (mucosas húmedas, presión arterial)
● Controlar los resultados de
Dominio II: Salud fisiológica laboratorio relevante en la retención
Clase G: Líquidos y electrólitos de líquidos
● Monitorizar los signos vitales
Objetivo: Aumentar el volumen de líquido ● Evaluar ubicación y extensión del
edema
interno ● Controlar ingesta alimentos/líquidos
y calcular la ingesta calórica diaria
0602 Hidratación ● Administrar terapia IV
● Administrar líquidos
Indicadores 1 2 3 4 5
2080 Manejo de líquidos/electrolitos
060202 x Actividades:
Membranas
mucosas ● Monitorizar los cambios del estado
húmedas
respiratorio o cardiaco que indiquen
060212 x una sobrecarga de líquidos o
Disminución de deshidratación
presión arterial ● Obtener muestras para el análisis de
laboratorio de los niveles de líquido o
060223 Perdida x
de peso electrolitos alterados
● Proporcionar la dieta prescrita
Puntaje basal: 4 apropiada para restaurar el equilibrio
Puntaje Diana: 15 de líquidos o electrolitos específico
4130 Monitorización de líquidos
Actividades:
● Identificar factores posibles de riesgo
de desequilibrio de líquidos
● Explorar la turgencia cutánea
● Monitorizar las entradas y salidas
● Monitorizar la presión arterial,
frecuencia cardiaca y estado de la
respiración
● Llevar un registro preciso de
entradas y salidas
● Observar las mucosas, la turgencia
de la piel y la sed
● Administrar líquidos
4140 Reposición de líquidos
Actividades:
● Monitorizar la respuesta
hemodinámica
● Monitorizar el estado de oxigenación
● Observar si hay sobrecarga de
líquidos
● Monitorizar la eliminación de los
diversos líquidos corporales
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 4: Respuesta Dominio II: Salud fisiológica Indicadores
cardiovasculares/pulmonares Clase E: Cardiopulmonar
3320 Oxigenoterapia
00029 Disminución del Gasto Objetivo : Regular parámetros de presión 4040 Cuidados cardiacos
Cardiaco r/c alteración de la arterial 4175 Manejo de hipotensión
frecuencia cardiaca e/p taquicardia 4130 Monitorización de líquidos
(120 x’), hipotensión arterial (80/50 0414 Estado cardiopulmonar 4254 Manejo de shock cardiaco
mmHg), FC: 120 x edema en 2300 Administración de medicación
miembros inferiores y coloración 6680 Monitorización de signos vitales
azulada de la piel Indicadores 1 2 3 4 5
Cod. 041401 X 6680 Monitorización de signos vitales
Presión arterial
sistólica Actividades:
Cod. 041402 X • Controlar periódicamente presión
Presión arterial sanguínea, pulso, temperatura y
diastólica estado respiratorio, si procede.
Cod. 041405 X • Controlar periódicamente la
Ritmo cardiaco oximetría del pulso.
• Observar si hay cianosis central o
Cod. 041417 X periférica.
Cianosis
• Identificar causas posibles de los
cambios de los signos vitales.
Puntaje basal: 4
Puntaje Diana: 20 3320 Oxigenoterapia
Actividades:
• Administración de oxígeno y control
de su eficacia.
• Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y
administrar mediante a través de un
sistema calefactado y humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario,
según órdenes.
4040 Cuidados cardiacos
Actividades:
• Registrar arritmias cardiacas
• Monitorizar el estado cardiovascular
• Controlar si los valores de laboratorio
son correctos (enzimas cardiacas,
niveles de electrolitos)
• Disponer de terapia antiarrítmica.
• Vigilar la respuesta del paciente ante
medicamentos antiarrítmicos.
• Observar si hay disnea, fatiga,
taquipnea y ortopnea.
• Promover la disminución del estrés
4130 Monitorización de líquidos
Actividades:
● Administración de líquidos
cristaloides
● Reposición de potasio.
● Control estricto de líquidos.
● Control de pérdidas por sondas y
drenajes
● Determinar la cantidad y tipo de
ingesta de líquidos y hábitos de
evacuación
● Monitorización de signos vitales (sólo
a partir de hipovolemias grado II se
presentan algunos cambios en
tensión arterial y frecuencia cardiaca)
● Valorar signos de deshidratación:
mucosas, piel, sensación de sed (se
presenta cuando hay pérdidas del
10% a 20% del volumen de líquidos
corporales)
● Control de diuresis, determinar rata
urinaria para identificar oliguria o
anuria
4254 Manejo de shock cardiaco
Actividades:
• Evaluar el dolor torácico (intensidad,
localización, radiación, duración y
factores precipitantes y de alivio).
• Realizar una valoración exhaustiva
de la circulación periférica
(comprobar pulso periférico, edema,
llenado capilar, color y temperatura
de las extremidades).
• Reconocer la presencia de
alteraciones de la presión sanguínea.
• Instruir al paciente y a la familia sobre
la limitación y la progresión de las
actividades.
• Instruir al paciente sobre la
importancia del informe inmediato de
cualquier molestia torácica.
2300 - Administración de medicación
● Vigilar al paciente para determinar la
necesidad de medicamentos según
necesidades, si procede. Administrar
la medicación con la técnica y vías
adecuadas.
● Registrar en historia clínica
DOMINIO 2: Nutrición Dominio II : Salud fisiológica Indicadores
CLASE 1: Ingestión Clase K: Digestión y Nutrición 1056 Alimentación enteral por sonda
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su 1240 Ayuda para ganar peso
00002 Desequilibrio nutricional: 1100 Manejo de la nutrición
equilibrio nutricional progresivamente
Ingesta inferior a las necesidades r/c 1260 Manejo del peso
incapacidad para ingerir alimentos e 1160 Monitorización nutricional
1014 Apetito
inapetencia e/p abdomen blando 1120 Terapia nutricional
depresible doloroso a la palpación, 1410 Manejo del dolor agudo
peso corporal inferior (IMC:18.2 Indicadores 1 2 3 4 5
kg/m2 Peso:51 kg) 1056 Alimentación enteral por sonda
101401 Deseo x Actividades
de comer ● Observar si la colocación de la sonda
es correcta inspeccionado la cavidad
101405 Energía x
bucal, comprobando si hay residuos
para comer
gástricos o escuchando durante la
101406 Ingesta x inyección y extracción del aire
de alimentos ● Observar si hay presencia de
sonidos intestinales cada 4-8 horas
● Vigilar el estado de líquidos y
Puntaje basal: 3 electrolitos
Puntaje Diana: 14 ● Reducir la frecuencia de la
alimentación por sonda y/o disminuir
Dominio II : Salud fisiológica la concentración para controlar la
Clase K: Digestión y Nutrición diarrea
● Observar si hay sensación de
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su plenitud, náuseas y vómitos
equilibrio nutricional progresivamente ● Controlar el estado hidroelectrolítico
● Controlar mensualmente si hay
1004 Estado nutricional cambios en el crecimiento
(altura/peso)
Indicadores 1 2 3 4 5 ● Comprobar el peso tres veces por
semana inicialmente, disminuyendo
100402 Ingesta x
hasta una vez al mes
de alimentos
● Comprobar si la ingesta de calorías,
100405 Relación x grasas, hidratos de carbono,
peso/talla vitaminas y minerales es adecuada
● Observar si hay cambios en el estado
de ánimo
Puntaje basal: 3
Puntaje Diana: 10 1240 Ayuda para ganar peso
Actividades
Dominio II : Salud fisiológica ● Fomentar el aumento de ingesta de
Clase K: Digestión y Nutrición calorías
● Proporcionar alimentos nutritivos de
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su
alto contenido calórico
equilibrio nutricional progresivamente ● Asegurarse de que el paciente esté
sentado antes de comer o
1009 Estado nutricional: ingestión alimentarse
alimentaria y de líquidos ● Proporcionar suplementos dietéticos
● Registrar el progreso de la ganancia
Indicadores 1 2 3 4 5 de peso en una gráfica
100801 Ingestión x 1100 Manejo de la nutrición
alimentaria oral Actividades
● Determinar el estado nutricional del
100803 Ingestión x paciente y su capacidad para
de líquidos satisfacer las necesidades
orales nutricionales
● Determinar el número de calorías y el
Puntaje basal: 2 tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades
Puntaje Diana: 10 nutricionales
● Ajustar la dieta
Dominio II : Salud fisiológica ● Asegurarse de que la dieta incluya
Clase K: Digestión y Nutrición alimentos ricos en fibra para evitar el
Objetivo : Paciente adulto mayor mejorará su estreñimiento
● Monitorizar las calorías y la ingesta
equilibrio nutricional progresivamente
alimentaria
● Monitorizar las tendencias de pérdida
1015 Función gastrointestinal
y aumento de peso
Indicadores 1 2 3 4 5 1260 Manejo del peso
Actividades
101524 Apetito x ● Determinar la motivación del
individuo para cambiar los hábitos en
101513 Dolor x
la alimentación
abdominal
● Determinar el peso corporal ideal del
101537 Perdida x individuo
de peso ● Determinar el porcentaje de grasa
corporal ideal del individuo
● Ayudar en el desarrollo de alimentos
Puntaje basal: 3 bien equilibrados coherentes con el
Puntaje Diana: 15 nivel de gasto energético
1160 Monitorización nutricional
Actividades
● Identificar los cambios recientes del
peso
● Monitorizar la ingesta calórica y
dietética
● Identificar los cambios recientes de
apetito y actividad
● Evaluar estado mental
● Realizar pruebas de laboratorio y
monitorizar los resultados
● Determinar las recomendaciones
energéticas basadas en factores del
paciente
● Determinar los factores que afectan
a la ingesta nutricional
1120 Terapia nutricional
Actividades
● Controlar los alimentos/líquidos
ingeridos y calcular la ingesta
calórica diaria
● Determinar en colaboración con el
dietista, el número de calorías y tipo
de nutrientes necesarios para
satisfacer las exigencias
nutricionales
● Suspender la alimentación por sonda
a medida que se tolere la ingesta oral
● Proporcionar cuidados bucales antes
de las comidas
1410 Manejo del dolor: agudo
Actividades
● Realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluya localización,
aparición, duración, frecuencia e
intensidad , así como los factores
que lo alivian y agudizan
● Monitorizar el dolor utilizando una
herramienta de medición válida y
fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación
● Observar si hay indicios no verbales
de incomodidad
● Asegurarse de que el paciente reciba
atención analgésica inmediata antes
de que el dolor se agrave o antes de
las actividades que lo inducen
● Evitar el uso de analgésicos que
puedan tener efectos adversos
● Notificar al médico si las medidas de
control del dolor no tienen éxito
