Nota de niños desde el

nacimiento hasta los

10 años
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 10 DIAS DE VIDA EXTRAUTERINA QUE ACUDE TRAIDO POR SU MADRE.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: INTERROGADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES PERINATALES: HIJO DE MADRE DE 27 AÑOS, ESCOLARIDAD LICENCIATURA, DEDICADA AL HOGAR,

CLINICAMENTE SANA, NIEGA TOXICOMANIA, PRODUCTO DE LA GESTA 1 OBTENIDO VIA CESAREA POR DCP, CON
PESO AL NACER 2940 KG, TALLA 51 CM, LLLORO Y RESPIRO AL NACER, EGRESANDO EL BINOMIO SIN
COMPLICACIONES, ESQUEMA DE VACUNACION INCOMPLETO, ALIMENTADO AL SENO MATERNO DESDE SU
NACIMIENTO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ALÉRGICOS NEGADOS, QUIRÚRGICOS NEGADOS,

TRAUMATOLÓGICOS NEGADOS, TRANSFUSIONALES, NEGADOS. ENFERMEDADES PROPIAS DEL NACIMIENTO
NEGADAS.

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIO, EVOLUCION, ACTUALMENTE

EXPLORACION FISICA:
PACIENTE CONSCIENTE, DESPIERTO ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS
NORMOHIDRATADAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS
A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS NOMALES,
NO DESCARGA RETRONASAL, CUELLO CILÍNDRICO, CON TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DATOS DE IY, NO
MASAS NI MEGALIAS, TÓRAX NORMOLINEO, CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION,
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, SATURACION DE 98 PORCIENTO, CON
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, FRECUENCIA 90 LATIDOS POR MINUTO, ABDOMEN
CON ADECUADA COLORACION, SIN CICATRICES, PERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES
INTEGRAS, SIMETRICAS, NO CICATRICES, NO EDEMA, PULSOS DISTALES PALPABLES, LLENADO CAPILAR 2
SEGUNDOS, RELFEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.

ANALISIS:
MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS: SE ORIENTA SOBRE BUENAS PRÁCTICAS ALIMENTARIAS Y LACTANCIA MATERNA,
SE ORIENTA SOBRE BUENA PRÁCTICA DE HIGIENE PERSONAL Y SALUD BUCAL, SE CAPACITA A LA MADRE SOBRE
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES. SE ENVIA A MEDICINA PREVENTIVA PARA COMPLETAR ACCIONES
CORRESPONDIENTES.

HITOS DEL DESARROLLO:

2 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 SE CALMA CUANDO LE HABLAN O LO ALZAN
 LO MIRA A LA CARA
 PARECE ESTAR FELIZ CUANDO USTED SE LE ACERCA
 SONRÍE CUANDO USTED LE HABLA O LE SONRÍE
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 HACE SONIDOS COMO “AGÚ”, “AAHH”
 REACCIONA A LOS SONIDOS FUERTES
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 LO OBSERVA MIENTRAS USTED SE MUEVE
 FIJA LA VISTA EN UN JUGUETE POR VARIOS SEGUNDOS
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 MANTIENE LA CABEZA ALZADA CUANDO ESTÁ BOCA ABAJO
 MUEVE AMBOS BRAZOS Y PIERNAS
 ABRE LAS MANOS BREVEMENTE
4 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 SONRÍE SOLITO PARA LLAMAR SU ATENCIÓN
 SUELTA UNA RISITA (TODAVÍA NO UNA RISA COMPLETA) CUANDO USTED TRATA DE HACERLO REÍR
 LO MIRA, SE MUEVE O HACE SONIDOS PARA LLAMAR O MANTENER SU ATENCIÓN
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 GORJEA (“AGÚ”, “AAHH”)
 RESPONDE CON SONIDOS CUANDO USTED LE HABLA
 VOLTEA LA CABEZA HACIA EL SONIDO DE SU VOZ
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 SI TIENE HAMBRE, ABRE LA BOCA CUANDO VE EL PECHO O EL BIBERÓN
 MIRA SUS PROPIAS MANOS CON INTERÉS
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 MANTIENE LA CABEZA FIRME, SIN APOYO, CUANDO USTED LO TIENE EN BRAZOS
 SUJETA UN JUGUETE CUANDO USTED SE LO PONE EN LA MANO
 USA SU BRAZO PARA MANOTEAR A LOS JUGUETES
 SE LLEVA LAS MANOS A LA BOCA
 CUANDO ESTÁ BOCA ABAJO, SE LEVANTA HASTA APOYARSE EN LOS CODOS Y ANTEBRAZOS
6 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 RECONOCE A LAS PERSONAS CONOCIDAS
  LE GUSTA MIRARSE EN EL ESPEJO
 SE RÍE
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 SE TURNA CON USTED PARA HACER SONIDOS
 HACE BURBUJAS Y SONIDOS CON LA BOQUITA (SACA LA LENGUA Y SOPLA)
 HACE SONIDOS DE PLACER (GRITITOS DE ALEGRÍA)
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 SE PONE COSAS EN LA BOCA PARA EXPLORARLAS
 ESTIRA EL BRAZO PARA AGARRAR EL JUGUETE QUE QUIERE
 CIERRA LOS LABIOS PARA MOSTRAR QUE NO QUIERE MÁS COMIDA
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 CUANDO ESTÁ BOCA ABAJO, PUEDE VOLTEARSE Y QUEDAR BOCA ARRIBA
 CUANDO ESTÁ BOCA ABAJO, SE LEVANTA HASTA SOSTENERSE CON LOS BRAZOS DERECHOS
 USA LAS MANOS PARA APOYARSE CUANDO ESTÁ SENTADO
9 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 ES TÍMIDO, INSEGURO O SE MUESTRA ASUSTADO ALREDEDOR DE EXTRAÑOS
 MUESTRA VARIAS EXPRESIONES FACIALES (CONTENTO, TRISTE, ENOJADO Y SORPRENDIDO)
 LO MIRA CUANDO USTED LO LLAMA POR SU NOMBRE
 REACCIONA CUANDO USTED SE VA (LO BUSCA CON LA MIRADA, ESTIRA LOS BRAZOS HACIA USTED O
LLORA)
 SONRÍE O SE RÍE CUANDO USTED JUEGA A “¿DÓNDE ESTÁ EL BEBÉ? ¡AQUÍ ESTÁ!” (PEEK-A-BOO)
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 HACE SONIDOS DIFERENTES COMO “MAMAMAMA” Y “BABABABA”
 LEVANTA LOS BRAZOS PARA QUE LO ALCEN
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 BUSCA OBJETOS CUANDO ESTOS CAEN DONDE NO SE PUEDEN VER (COMO SU CUCHARA O JUGUETE)
 GOLPEA UN OBJETO CONTRA OTRO
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 SE SIENTA SIN AYUDA DE NADIE
 SE SIENTA SIN APOYO
 USA LOS DEDOS PARA ACERCAR LA COMIDA HACIA ÉL
 PASA OBJETOS DE UNA MANO A LA OTRA
12 MESES
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 JUEGA CON USTED, COMO A DAR PALMADITAS CON LAS MANOS (“PAT-A-CAKE”)
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 DICE “ADIÓS” CON LA MANO
 LLAMA A SUS PADRES “MAMÁ” O “PAPÁ”, O CON ALGÚN OTRO NOMBRE ESPECIAL
 ENTIENDE LA PALABRA “NO” (HACE UNA PAUSA BREVE O SE DETIENE CUANDO USTED LA DICE)
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 PONE ALGO EN UN RECIPIENTE, COMO UN BLOQUE DE JUGUETE DENTRO DE UNA TAZA
 BUSCA LAS COSAS CUANDO VE QUE USTED LAS ESCONDE (COMO UN JUGUETE DEBAJO DE UNA MANTA)
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 JALA ALGO PARA PONERSE DE PIE
  CAMINA APOYÁNDOSE EN LOS MUEBLES
 BEBE DE UNA TAZA SIN TAPA, MIENTRAS USTED LA SUJETA
 LEVANTA COSAS ENTRE EL DEDO ÍNDICE Y EL PULGAR, COMO TROZOS PEQUEÑOS DE COMIDA
15 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 COPIA A OTROS NIÑOS MIENTRAS JUEGA, COMO SACAR JUGUETES DE UN CONTENEDOR CUANDO OTRO
NIÑO LO HACE
 LE MUESTRA A USTED UN OBJETO QUE LE GUSTA
 APLAUDE CUANDO SE EMOCIONA
 ABRAZA UNA MUÑECA U OTRO JUGUETE DE PELUCHE
 LE MUESTRA AFECTO (LO ABRAZA, ACARICIA O BESA)
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 TRATA DE DECIR UNA O DOS PALABRAS, ADEMÁS DE “MAMÁ” O “PAPÁ”, COMO “OTA” (POR “PELOTA”) O
“ITO” (POR “PERRITO”)
 MIRA UN OBJETO CONOCIDO CUANDO USTED LO NOMBRA
 SIGUE LAS INSTRUCCIONES QUE SE LE DAN CON UN GESTO (ACCIÓN). POR EJEMPLO, LE PASA UN
JUGUETE CUANDO USTED ESTIRA LA MANO Y LE DICE: “PÁSAME EL JUGUETE”
 SEÑALA CON LA MANO PARA PEDIR ALGO O PARA OBTENER AYUDA
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 TRATA DE USAR LAS COSAS DE LA MANERA CORRECTA, COMO UN TELÉFONO, UNA TAZA O UN LIBRO
 COLOCA, UNO SOBRE OTRO, AL MENOS 2 OBJETOS PEQUEÑOS COMO DOS BLOQUES
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 DA UNOS PASOS SOLO
 USA LOS DEDOS PARA LLEVARSE A LA BOCA ALGUNOS ALIMENTOS
18 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 SE ALEJA DE USTED, PERO LO BUSCA PARA ASEGURARSE DE QUE ESTÁ CERCA
 SEÑALA PARA MOSTRARLE ALGO QUE LE LLAMA LA ATENCIÓN
 EXTIENDE LAS MANOS PARA QUE SE LAS LAVE
 MIRA ALGUNAS PÁGINAS DE UN LIBRO CON USTED
 AYUDA CUANDO LO VISTE, PASANDO LOS BRAZOS POR LAS MANGAS O LEVANTANDO LOS PIES
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 INTENTA DECIR TRES PALABRAS O MÁS, ADEMÁS DE MAMÁ O PAPÁ
 SIGUE INSTRUCCIONES DE 1 PASO SIN HACERLE GESTOS; POR EJEMPLO, LE ENTREGA UN JUGUETE
CUANDO LE DICE “DÁMELO”
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 IMITA LAS TAREAS QUE HACE USTED, COMO BARRER CON LA ESCOBA
 JUEGA CON JUGUETES DE MANERA SENCILLA; POR EJEMPLO, EMPUJA UN CARRITO DE JUGUETE
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 CAMINA SIN AGARRARSE DE ALGUIEN O A ALGO
 HACE GARABATOS
 BEBE DE UNA TAZA SIN TAPA Y A VECES PUEDE DERRAMAR LA BEBIDA
 SE ALIMENTA USANDO LOS DEDOS
 INTENTA USAR LA CUCHARA
 SE SUBE Y BAJA DE UN SOFÁ O SILLA SIN AYUDA
2 AÑOS:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 SE DA CUENTA CUANDO OTRA PERSONA ESTÁ LASTIMADA O TRISTE; POR EJEMPLO, SE DETIENE O PONE
CARA TRISTE CUANDO ALGUIEN ESTÁ LLORANDO
 LO MIRA A LA CARA PARA VER CÓMO REACCIONAR EN UNA SITUACIÓN NUEVA
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 SEÑALA LAS COSAS QUE APARECEN EN LOS LIBROS CUANDO LE PREGUNTA; POR EJEMPLO, “¿DÓNDE
ESTÁ EL OSITO?”
 DICE AL MENOS DOS PALABRAS JUNTAS, COMO “MÁS LECHE”
 SEÑALA AL MENOS 2 PARTES DEL CUERPO CUANDO LE PIDE QUE LE MUESTRE
 USA MÁS GESTOS, ADEMÁS DE SOLO SALUDAR CON LA MANO O SEÑALAR COSAS, COMO SOPLAR BESOS
O DECIR QUE SÍ CON LA CABEZA
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 SOSTIENE ALGO EN UNA MANO MIENTRAS USA LA OTRA; POR EJEMPLO, SOSTIENE UN RECIPIENTE
MIENTRAS LE QUITA LA TAPA
 INTENTA USAR LAS MANIJAS O BOTONES DE LOS JUGUETES
 JUEGA CON MÁS DE UN JUGUETE A LA VEZ; POR EJEMPLO, PONE COMIDA DE JUGUETE EN UN PLATO DE
JUGUETE
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 PATEA UNA PELOTA
 CORRE
 SUBE VARIOS ESCALONES CAMINANDO (SIN GATEAR) CON O SIN AYUDA
 COME CON CUCHARA
30 MESES:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 JUEGA AL LADO DE OTROS NIÑOS Y A VECES CON ELLOS
 LE MUESTRA LO QUE PUEDE HACER DICIENDO “¡MÍRAME!”
 SIGUE RUTINAS SIMPLES CUANDO SE LE PIDE; POR EJEMPLO, AYUDA A RECOGER LOS JUGUETES CUANDO
LE DICE “ES HORA DE RECOGER LOS JUGUETES”
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 DICE APROXIMADAMENTE 50 PALABRAS
 DICE DOS O MÁS PALABRAS JUNTAS, SIENDO UNA DE ELLAS UNA ACCIÓN, COMO “PERRITO CORRE”
 NOMBRA LAS COSAS QUE VE EN UN LIBRO CUANDO USTED LAS SEÑALA Y LE PREGUNTA “¿QUÉ ES ESTO?”
 DICE PALABRAS COMO “YO”, “MI” O “NOSOTROS”
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 JUEGA IMAGINARIAMENTE CON LAS COSAS; POR EJEMPLO, ALIMENTA UNA MUÑECA CON UN BLOQUE
DE MADERA COMO SI FUERA COMIDA
 MUESTRA HABILIDADES SENCILLAS PARA RESOLVER PROBLEMAS; POR EJEMPLO, SE PARA SOBRE UN
BANQUITO PARA ALCANZAR ALGO
 SIGUE INSTRUCCIONES DE DOS PASOS, COMO “DEJA EL JUGUETE AHÍ Y CIERRA LA PUERTA”
 DEMUESTRA QUE SABE POR LO MENOS UN COLOR; POR EJEMPLO, SEÑALA UN CRAYÓN ROJO SI USTED LE
PREGUNTA: “¿CUÁL ES ROJO?”
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 USA LAS MANOS PARA GIRAR COSAS; POR EJEMPLO, GIRA LA MANIJA O PERILLA DE LAS PUERTAS O
DESENROSCA TAPAS
  SE QUITA ALGUNAS PRENDAS DE VESTIR POR SÍ SOLO COMO PANTALONES HOLGADOS O UNA CHAQUETA
DESABOTONADA
 SALTA LEVANTANDO LOS DOS PIES
 PASA LAS PÁGINAS DE UN LIBRO, DE UNA PÁGINA A LA OTRA, CUANDO USTED LE LEE
3 AÑOS:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 SE TRANQUILIZA DENTRO DE 10 MINUTOS DESPUÉS DE QUE LO DEJA; POR EJEMPLO, EN LA GUARDERÍA
 NOTA A LOS OTROS NIÑOS Y SE UNE A ELLOS PARA JUGAR
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 CONVERSA CON USTED USANDO POR LO MENOS DOS FRASES DE INTERCAMBIO
 HACE PREGUNTAS CON “QUIÉN”, “QUÉ”, “DÓNDE” O “POR QUÉ”; POR EJEMPLO, “¿DÓNDE ESTÁ MAMI O
PAPI?”
 DICE LA ACCIÓN QUE ESTÁ OCURRIENDO EN UNA IMAGEN O EN UN LIBRO CUANDO SE LO PREGUNTAN;
POR EJEMPLO, “CORRIENDO”, “COMIENDO” O “JUGANDO”
 DICE SU NOMBRE CUANDO SE LO PREGUNTAN
 HABLA LO SUFICIENTEMENTE BIEN COMO PARA QUE OTROS LO ENTIENDAN, LA MAYOR PARTE DEL
TIEMPO
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 DIBUJA UN CÍRCULO CUANDO LE MUESTRA CÓMO HACERLO
 EVITA TOCAR LOS OBJETOS CALIENTES, COMO LA ESTUFA, CUANDO USTED SE LO ADVIERTE
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 INSERTA OBJETOS EN UN HILO, COMO CUENTAS GRANDES, CEREAL O MACARRONES
 SE PONE ALGUNA ROPA SOLITO, COMO PANTALONES FLOJOS O UNA CHAQUETA
 USA EL TENEDOR
4 AÑOS:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 IMAGINA SER OTRA PERSONA O COSA CUANDO ESTÁ JUGANDO (MAESTRO, SUPERHÉROE, PERRO)
 PIDE IR A JUGAR CON OTROS NIÑOS SI NO HAY NINGUNO ALREDEDOR; POR EJEMPLO, “¿PUEDO JUGAR
CON ALEX?”
 CONSUELA A OTROS QUE ESTÁN LASTIMADOS O TRISTES; POR EJEMPLO, ABRAZA A UN AMIGO QUE ESTÁ
LLORANDO
 EVITA PELIGROS; POR EJEMPLO, NO SALTA DESDE LUGARES ALTOS EN EL PATIO DE RECREO
 LE GUSTA SER UN “AYUDANTE”
 CAMBIA DE COMPORTAMIENTO SEGÚN DONDE SE ENCUENTRE (LUGARES RELIGIOSOS, BIBLIOTECA,
PATIO DE RECREO O JUEGOS)
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 FORMA ORACIONES CON 4 O MÁS PALABRAS
 DICE ALGUNAS DE LAS PALABRAS DE UNA CANCIÓN, CUENTO, O RIMA INFANTIL
 HABLA DE AL MENOS UNA COSA QUE HAYA SUCEDIDO DURANTE SU DÍA; POR EJEMPLO, “JUGUÉ AL
FÚTBOL”
 RESPONDE PREGUNTAS SENCILLAS COMO “¿PARA QUÉ ES EL ABRIGO?” O “¿PARA QUÉ ES EL CRAYÓN?”
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 DICE ALGUNOS COLORES DE OBJETOS
 DICE LO QUE SIGUE EN UN CUENTO QUE CONOCE BIEN
 DIBUJA PERSONAS CON 3 O MÁS PARTES DEL CUERPO
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 AGARRA UNA PELOTA GRANDE CUANDO SE LA ARROJAN, LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO
 SE SIRVE COMIDA O AGUA CON LA SUPERVISIÓN DE UN ADULTO
 DESABOTONA ALGUNOS BOTONES
 SOSTIENE UN CRAYÓN O LÁPIZ ENTRE LOS DEDOS Y EL PULGAR (NO CON LA MANO EMPUÑADA)
5 AÑOS:
EN LAS ÁREAS SOCIAL Y EMOCIONAL
 SIGUE LAS REGLAS O SE TURNA CUANDO JUEGA ALGÚN JUEGO CON OTROS NIÑOS
 CANTA, BAILA O ACTÚA PARA USTED
 HACE TAREAS DE LA CASA SIMPLES, COMO JUNTAR LAS MEDIAS IGUALES O LEVANTAR LA MESA DESPUÉS
DE COMER
EN LAS ÁREAS DEL HABLA Y LA COMUNICACIÓN
 CUENTA HISTORIAS QUE HA ESCUCHADO O QUE HA INVENTADO INCLUYENDO AL MENOS 2 EVENTOS;
POR EJEMPLO, UN GATO QUE NO PUEDE BAJAR DE UN ÁRBOL Y UN BOMBERO QUE LO SALVA
 CONTESTA PREGUNTAS SENCILLAS SOBRE UN CUENTO DESPUÉS DE OÍRLO
 MANTIENE UNA CONVERSACIÓN CON MÁS DE 3 INTERCAMBIOS
 USA O RECONOCE RIMAS SIMPLES (GATO-PATO, CASA-TAZA)
EN EL ÁREA COGNITIVA (APRENDIZAJE, RAZONAMIENTO, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS)
 CUENTA HASTA 10
 DICE ALGUNOS NÚMEROS ENTRE EL 1 Y EL 5 CUANDO USTED SE LOS SEÑALA
 USA PALABRAS SOBRE EL TIEMPO, COMO “AYER”, “MAÑANA”, “LA MAÑANA” O “LA NOCHE”
 PRESTA ATENCIÓN POR 5 A 10 MINUTOS DURANTE UNA ACTIVIDAD; POR EJEMPLO, CUANDO LE CUENTA
UNA HISTORIA O HACE MANUALIDADES (EL TIEMPO DELANTE DE LA PANTALLA NO CUENTA)
 ESCRIBE ALGUNAS DE LAS LETRAS DE SU NOMBRE
 DICE ALGUNAS LETRAS CUANDO USTED SE LAS SEÑALA
EN LAS ÁREAS MOTORA Y DE DESARROLLO FÍSICO
 SE ABOTONA ALGUNOS BOTONES
 SALTA EN UN PIE
 Nota de embarazada
primera vez y
subsecuente
PRIMERA VEZ
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA ACOMPAÑADA DE SU ESPOSO.

ORIGINARIA Y RESIDENTE DE OCOSINGO, ESTADO CIVIL UNION LIBRE, ESCOLARIDAD SECUNDARIA, DEDICADA AL
HOGAR, RELIGIÓN CATOLICA.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: INTERROGADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ALÉRGICOS, QUIRÚRGICOS, TRAUMATOLÓGICOS, TRANSFUSIONALES,

TOXICOMANÍAS. NIEGA CRONICO – DEGENERATIVOS.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS: MENARCA A LOS 9 AÑOS, RITMO 30X 4, IVSA 15 AÑOS, NPS: 2 MPF
NINGUNO G: 3 P:2 A: 0 C: 0, ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO HACE 1 AÑO 4 MESES. DOC: ABRIL 2017 NEGATIVO
PARA MALIGNIDAD. FUM 03.11.2019 FPP 09.08.2020 SDG: POR FUM. RIESGO OBSTETRICO: PESO ANTERIOR AL
EMBARAZO: INCREMENTO EL DIA DE HOY:

PADECIMIENTO ACTUAL: ACUDE A CONTROL PRENATAL SE REFIERE ASINTOMÁTICA, NIEGA DATOS DE

VASOESPASMO COMO CEFALEA, MAREO, VISION BORROSA, ACUFENOS, FOSFENOS, DISNEA, EPIGASTRALGIA,
DOLOR ABDOMINAL INTENSO, NIEGA PERDIDAS TRANSVAGINALES, NIEGA SINTOMATOLOGIA URINARIA, NIEGA
FLUJO VAGINAL, REFIERE PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES.

EXPLORACION FISICA:
PACIENTE DESPIERTA, ALERTA, CON GLASGOW 15/15, CON BUENA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE PIEL Y
TEGUMENTOS, CRÁNEO NORMOCEFALO CON PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLETICAS, NARINAS PERMEABLES,
CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA, NO MUESTRA DATOS DE CARIES DENTALES, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS
NORMALES , CUELLO CILÍNDRICO CORTO CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DATOS DE IY, NO MASAS NI
MEGALIAS, TÓRAX CON RUIDOS CARDIACOS DE BUENA INTENSIDAD Y DURACIÓN, CAMPOS PULMONARES CON
BUENA MECÁNICA VENTILATORIA SIN AGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE,
ALTURA DE FONDO UTERINO DE 10 CM, FCF NA POR EDAD GESTACIONAL, PRESENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES,
SIN ACTIVIDAD UTERINA, GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS INTEGRAS,
LLENADO CAPILAR DOS SEGUNDOS, ROTS NORMALES, NO EDEMA.
LABORATORIO Y GABINETE:

ANALISIS:
PACIENTE FEMENINO DE LA DECADA DE LA VIDA LA CUAL ACUDE A CONSULTA DE CONTROL PRENATAL
SUBSECUENTE ACTUALMENTE CON RO DE PUNTOS, EMBARAZO BAJO / ALTO RIESGO.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS:

SE ORIENTA SOBRE BUENAS PRÁCTICAS ALIMENTARIAS Y LACTANCIA MATERNA, SE ORIENTA SOBRE BUENA
PRÁCTICA DE HIGIENE PERSONAL Y SALUD BUCAL, SE CAPACITA A LA MADRE SOBRE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES,
SE DAN DATOS DE ALARMA OBSTÉTRICA SANGRADO TRASNVAGINAL, DOLOR EN EL ABDOMEN, CONTRACCIONES
UTERINAS, DATOS DE VASOESPASMO, SALIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL, DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS
FETALES, SE ORIENTA SOBRE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR AUN NO DECIDE QUE DESEA, DESEA DIU / SE
FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE ENVÍA A DENTAL, NUTRICIÓN, ENFERMERA ESPECIALISTA EN MEDICINA
FAMILIAR, TRABAJO SOCIAL, MEDICINA PREVENTIVA.

SUBSECUENTE
PACIENTE FEMENINO DE 27 AÑOS, LA CUAL ACUDE SUBSECUENTE A CONTROL PRENATAL CITA NUMERO 3 DE
CONTROL. FUM 23/11/2023 19 SDG POR FUM. USG DEL DIA 03/01/2023 11.2 SDG, TRASPOLADO AL DIA DE HOY
23 SDG.

PADECIMIENTO ACTUAL: ACUDE A CONTROL PRENATAL SE REFIERE ASINTOMÁTICA, NIEGA DATOS DE

VASOESPASMO COMO CEFALEA, MAREO, VISION BORROSA, ACUFENOS, FOSFENOS, DISNEA, EPIGASTRALGIA,
DOLOR ABDOMINAL INTENSO, NIEGA PERDIDAS TRANSVAGINALES, NIEGA SINTOMATOLOGIA URINARIA, NIEGA
FLUJO VAGINAL, REFIERE PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES.

EXPLORACION FISICA:
PACIENTE DESPIERTA, ALERTA, CON GLASGOW 15/15, CON BUENA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE PIEL Y
TEGUMENTOS, CRÁNEO NORMOCEFALO CON PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLETICAS, NARINAS PERMEABLES,
CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA, NO MUESTRA DATOS DE CARIES DENTALES, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS
NORMALES , CUELLO CILÍNDRICO CORTO CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DATOS DE IY, NO MASAS NI
MEGALIAS, TÓRAX CON RUIDOS CARDIACOS DE BUENA INTENSIDAD Y DURACIÓN, CAMPOS PULMONARES CON
BUENA MECÁNICA VENTILATORIA SIN AGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE,
ALTURA DE FONDO UTERINO DE 10 CM, FCF NA POR EDAD GESTACIONAL, PRESENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES,
SIN ACTIVIDAD UTERINA, GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS INTEGRAS,
LLENADO CAPILAR DOS SEGUNDOS, ROTS NORMALES, NO EDEMA.

LABORATORIO Y GABINETE:

ANALISIS:
PACIENTE FEMENINO DE LA DECADA DE LA VIDA LA CUAL ACUDE A CONSULTA DE CONTROL PRENATAL
SUBSECUENTE ACTUALMENTE CON RO DE PUNTOS, EMBARAZO BAJO / ALTO RIESGO.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS:

SE ORIENTA SOBRE BUENAS PRÁCTICAS ALIMENTARIAS Y LACTANCIA MATERNA, SE ORIENTA SOBRE BUENA
PRÁCTICA DE HIGIENE PERSONAL Y SALUD BUCAL, SE CAPACITA A LA MADRE SOBRE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES,
SE DAN DATOS DE ALARMA OBSTÉTRICA SANGRADO TRASNVAGINAL, DOLOR EN EL ABDOMEN, CONTRACCIONES
UTERINAS, DATOS DE VASOESPASMO, SALIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL, DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS
FETALES, SE ORIENTA SOBRE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR AUN NO DECIDE QUE DESEA, DESEA DIU / SE
FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE ENVÍA A DENTAL, NUTRICIÓN, ENFERMERA ESPECIALISTA EN MEDICINA
FAMILIAR, TRABAJO SOCIAL, MEDICINA PREVENTIVA.
 Nota de puerperio
MADRE
PACIENTE FEMENINO DE 25 AÑOS, ACUDE A CITA DE PUERPERIO FISIOLOGICO / QUIRURGICO INMEDIATO (24
HRS), MEDIATO (24 A 7 DIAS), TARDIO (+ 7 DIAS) DEL DIA 17 DE NOVIEMBRE DE 2021.

SE OBTIENE PRODUCTO FEMENINO VIA VAGINAL SIN COMPLICACIONES, LLORO Y RESPIRO AL NACER, CON PESO
DE 3550 GR, TALLA 50 CM, APGAR 8-9, SE EGRESA AL BINOMIO.

APP: ALERGIAS: PENICILINA. ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: NEGADAS.

AGO: G1 P1 C0 A0 PUERPERIO FISIOLOGICO DE 40.2 SDG. REFIERE INICIO DE CONTROL PRENATAL A LAS 12
SEMANAS, INICIANDO CON ACIDO FOLICO Y HEMATINICOS, Y APLICACION DE TDPA E INFLUENZA. ACUDIENDO A
10 CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL SE REALIZO 6 USG PRENTALES REPORTADOS CON EMBARAZO NORMAL, SE
REALIZO PRUEBAS VIH Y VDRL NEGATIVO. MPF: PRESERVATIVO.

PADECIMIENTO ACTUAL:
ACTUALMENTE CON MODERADO SANGRADO TRANSVAGINAL, NO FETIDO REFIERE QUE NO HA PRESENTADO
FIEBRE, ACTUALMENTE SE REFIERE ASINTOMATICA.

EXPLORACION FISICA.
MADRE: ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA, CON BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CUELLO SIN
ADENOMEGALIAS, TORAX SIN COMPROMISO RESPIRATORIO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO,
NO DATOS DE ABDOMEN AGUDO, INVOLUCIÓN UTERINA ADECUADA, PERISTALSIS NORMOACTIVA,
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA.

ANALISIS:
INDICACIONES HIGIENICO-DIETETICAS: DIETA NORMAL SIN IRRITANTES NI COMIDAS CHATARRA, ABUNDANTES
LÍQUIDOS. SE DAN DATOS DE ALARMA CON CITA ABIERTA A URGENCIAS. SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA CITA
ABIERTA A URGENCIAS EN CASO NECESARIO. CITA AL MES CON SU MEDICO FAMILIAR Y EEMF. APLICAR
INMUNIZACIONES SEGUN EDAD. RECABAR TAMIZ NEONATAL

HIJO

ACUDE RECIEN NACIDO TRAIDO POR SU MADRE A VALORACION DEL NIÑO SANO DE PRIMERA VEZ.

RN UNICO VIVO FEMENINO DE 8 DIAS DE VEU, LA CUAL LLORO Y RESPIRO AL NACIMIENTO. CON APGAR DE 8 AL
NACIMIENTO Y 9 A LOS 5 MINUTOS, SE APLICO PROFILAXIS OFTÁLMICA Y APLICACIÓN DE VITAMINA K Y A, SE LE
APLICO HEPATITS B Y BCG EL 10/11/21. SE DIO DE ALTA AL BINOMIO. SE TOMO MUESTRA DE TAMIZ METABÓLICO
REALIZADO EL 14-11-21 FOLIO 049109, EN ESPERA DE RESULTADOS.

RN ACTIVA, REACTIVA, HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL, REFLEJOS PRIMARIOS PRESENTES, FONTANELA
ANTERIOR NORMOTENSA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS DE COLORACION NORMAL,
NARINAS LIMPIAS, CAVIDAD ORAL HIDRATADA, PALADAR INTEGRO, CUELLO CILINDRICO MOVIL TÓRAX SIN DATOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS FR 35X', RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
FC 135X', TORAX POSTERIOR SIN DATOS DE MIELONENIGOCELE, ABDOMEN DEPRESIBLE CON PERISTALSIS
PRESENTE, CON CORDON UMBILICAL SIN DATOS DE INFECCION, GENITALES FENOTÍPICAMENTE FEMENINOS, ANO
PERMEABLE, EXTREMIDADES INTEGRAS NORMOTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR NORMAL, ORTOLANI Y BARLOW
NEGATIVO, REFLEJO DE PRENSION PRESENTE, BUSQUEDA PRESENTE.

ANALISIS:

INDICACIONES HIGIENICO-DIETETICAS: DIETA NORMAL SIN IRRITANTES NI COMIDAS CHATARRA, ABUNDANTES

LÍQUIDOS. SE DAN DATOS DE ALARMA CON CITA ABIERTA A URGENCIAS. SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA CITA
ABIERTA A URGENCIAS EN CASO NECESARIO. CITA AL MES CON SU MEDICO FAMILIAR Y EEMF. APLICAR
INMUNIZACIONES SEGUN EDAD. RECABAR TAMIZ NEONATAL
 Nota de paciente con
hipertensión arterial
sistémica
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 56 AÑOS, QUE ACUDE A CONSULTA A CONTROL DE SUS PADECIMIENTOS
CRONICOS. APP: DM2 DE 1 AÑO DE EVOLCUION EN TX, METORMINA TAB DE 850 CADA 24 HRS POR 30 DIAS,
GLIBENCLAMIDA TAB 5 MG CADA 24. HERNIA HIATAL DESDE EL 2013 EN TX CON MASALAZINA CADA 24 HRS POR
30 DIAS. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: NEGADAS.

PADECIMIENTO ACTUAL:
ACUDE A CONTROL DE PADECIMIENTOS CRONICOS. SE REFIERE ASINTOMATICO SIN DATOS DE VASOESPASMO
COMO ACUFENOS, FOSFENOS, CEFALEA, ANGOR, DISNEA, NIEGA VISITAS RECIENTES AL SERVICIO DE URGENCIAS,
NIEGA HOSPITALIZACIONES RECIENTES.

EXPLORACION FISICA:
PACIENTE CON IMC DE 28.5 KG/M2, SOBREPESO, CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 90 CM, TA 120/80 MMHG EN
METAS DE CONTROL, PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, CON GLASGOW 15/15, CON
ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS NORMOHIDRATADAS, CRÁNEO NORMOCEFALO SIN
ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CON PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLETICAS, AGUDEZA VISUAL CONSERVADA,
FONDO DE OJO SIN DILATACION PUPILAR, SE OBSERVA PAPILA OPTICA OVALADA, SIN EXUDADO ALGODONOSO,
NO SE ALCANZA A OBSERVAR REGION MACULAR POR FALTA DE DILATACION, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD
ORAL BIEN HIDRATADA, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS NORMALES , CUELLO CILÍNDRICO, CON TRÁQUEA
CENTRAL DESPLAZABLE SIN DATOS DE IY, NO MASAS NI MEGALIAS, TÓRAX NORMOLINEO CON ADECUADOS
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI
SIBILANCIAS, SATURACION 97 PORCIENTO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN
SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, FRECUENCIA CARDIACA 75 LATIDOS POR MINUTO, ABDOMEN CON ADECUADA
COLORACION, SIN CICATRICES, PERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA, GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL ,
GENITALES DIFERIDOS, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS NO EDEMA, SIN DATOS DE INSUFICIENCIA VENOSA,
NO CAMBIOS DE COLORACION, SIN PRESENCIA DE ULCERAS O LESIONES, SIN ONICOMICOSIS, MOVIMIENTOS
ACTIVOS Y PASIVOS NORMALES, LLENADO CAPILAR DOS SEGUNDOS, ROTS NORMALES, PULSOS DISTALES
PALPABLES.

LABORATORIO Y GABINETE:
LABS DEL DIA 21.02.20 GLUCOSA 90. CRETININA 0.9, COLESTEROL 246, TRIGLICERIDOS 272. LEUCOCITOS 8.3,
NEUTROFILOS 61%, HB 14.9, HTO 44.5%, PLAQUETAS 198 MIL. EGO SANGRE +++, PROTEINAS +, LEUCOCITOS 18-
20 X CAMPO. BACTERIAS +. TFG: ESTADIO.
RX Y TELE DE TORAX

ANALISIS:
SE TRATA DE MASCULINO DE LA DECADA DE LA VIDA QUIEN CUENTA CON LOS DIAGNOSTICOS YA COMENTADOS,
ACTUALMENTE CUENTA CON UN RIESGO CARDIOVASCULAR DE PUNTOS, ACTUALMENTE EN CONTROL LLEGANDO
A METAS INTERNACIONALES, POR LO QUE SE CIONTINUA MISMO MANEJO MEDICO SIN CAMBIOS, SE ENCUENTRA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE ORIENTA SOBRE CUIDADOS GENERALES, SE DAN DATOS DE ALARMA,
CONTROL MENSUAL, Y SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE UNA BUENA ADHERENCIA TERAPEUTICA, DE LA RED DE
APOYO CON LA QUE CUENTA. ENVIO AL SERVICIO DE DENTAL PARA VALORACION POR PERDIDA DE MULTIPLES
PIEZAS DENTALES Y CARIES.

INDICACIONES HIGIENICO DIETETICAS:

DIETA HIPOCALORICA BASADA EN EL PLATO DEL BUEN COMER, NO GRASAS SATURADAS, NO AZUCARES
REFINADOS, ALTA EN FIBRA, EJERCICIO AEROBICO 30 MIN DIARIOS 5 VECES POR SEMANA / A TOLERANCIA
ABUNDANTES LIQUIDOS, AUTOEXPLORACION DIARIA DE PIES, SUSPENDER TABAQUISMO, EVITAR EL USO DE
NEFROTOXICOS COMO AINES, ACUDIR A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA COMO DOLOR DE PECHO, FALTA DE
AIRE, SUDORACION FRIA, CEFALEA INTENSA, DISMINUCION AGUDA DE AGUDEZA VISUAL. SE INFORMA ACERCA DE
LA IMPORTANCIA DE ADHERENCIA NUTRICIONAL Y FARMACOLOGICA PARA EL CONTROL METABOLICO DE SU
ENFERMEDAD ASI COMO EVITAR COMPLICACIONES TEMPRANAS.

METAS DE CONTROL GLUCEMICO: HBA1C MENOR DE 7%, GLUCEMIA EN AYUNO ENTRE 80-130, GLUCEMIA
POSTPRANDIAL MENOR 140, CT MENOR DE 200, LDL MENOR 100, HDL MAYOR DE 40 EN HOMBRES Y DE 50 EN
MUJERES, TRIGLICERIDOS MENOR DE 150, PRESION ANTERIAL MENOR DE 130/80, IMC MENOR DE 25,
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA MENOR DE 90 HOMBRES MENOR DE 80 MUJERES, SUSPENDER EL USO DE TABACO.
ENVIO A SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL PARA INTEGRACION AL GRUPO “YO PUEDO”, ENVIO AL SERVICIO DE
NUTRICION.
 Nota de paciente con
diabetes mellitus
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 56 AÑOS, QUE ACUDE A CONSULTA A CONTROL DE SUS PADECIMIENTOS
CRONICOS. DM2 DE 1 AÑO DE EVOLCUION EN TX, METORMINA TAB DE 850 CADA 24 HRS POR 30 DIAS,
GLIBENCLAMIDA TAB 5 MG CADA 24. HERNIA HIATAL DESDE EL 2013 EN TX CON MESALAZINA CADA 24 HRS POR
30 DIAS.

PADECIMIENTO ACTUAL:
ACUDE A CONTROL DE PADECIMIENTOS CRONICOS. SE REFIERE ASINTOMATICA SIN DATOS DE VASOESPASMO
COMO ACUFENOS, FOSFENOS, CEFALEA, ANGOR, DISNEA, NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA Y POLIFAGIA. NIEGA
VISITAS RECIENTES AL SERVICIO DE URGENCIAS, NIEGA HOSPITALIZACIONES RECIENTES.

EXPLORACION FISICA:

PACIENTE CON IMC DE 28.5 KG/M2, SOBREPESO, CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 90 CM, TA 120/80 MMHG EN
METAS DE CONTROL, PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, CON GLASGOW 15/15, CON
ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS NORMOHIDRATADAS, CRÁNEO NORMOCEFALO SIN
ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CON PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLETICAS, AGUDEZA VISUAL CONSERVADA,
FONDO DE OJO SIN DILATACION PUPILAR, SE OBSERVA PAPILA OPTICA OVALADA, SIN EXUDADO ALGODONOSO,
NO SE ALCANZA A OBSERVAR REGION MACULAR POR FALTA DE DILATACION, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD
ORAL BIEN HIDRATADA, PRESENCIA DE PIEZAS FALTANTES Y CARIES DENTALES, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS
NORMALES , CUELLO CILÍNDRICO, CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DATOS DE IY, NO MASAS NI
MEGALIAS, TÓRAX NORMOLINEO CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO
E INTENSIDAD, SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN CON ADECUADA COLORACION, SIN CICATRICES,
PERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA, GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL , GENITALES DIFERIDOS,
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS NO EDEMA, SIN DATOS DE INSUFICIENCIA VENOSA, NO CAMBIOS DE
COLORACION, SIN PRESENCIA DE ULCERAS O LESIONES, SIN ONICOMICOSIS, SENSIBILIDAD CONSERVADA EN
TODOS LOS PUNTOS, MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS NORMALES, LLENADO CAPILAR DOS SEGUNDOS, ROTS
NORMALES, PULSOS DISTALES PALPABLES.
LABORATORIO Y GABINETE:
LABS DEL DIA 21.02.20 GLUCOSA 90. CRETININA 0.9, COLESTEROL 246, TRIGLICERIDOS 272. LEUCOCITOS 8.3,
NEUTROFILOS 61%, HB 14.9, HTO 44.5%, PLAQUETAS 198 MIL. EGO SANGRE +++, PROTEINAS +, LEUCOCITOS 18-
20 X CAMPO. BACTERIAS +. TFG: ESTADIO.
RX Y TELE DE TORAX

ANALISIS:
SE TRATA DE MASCULINO DE LA DECADA DE LA VIDA QUIEN CUENTA CON LOS DIAGNOSTICOS YA COMENTADOS,
ACTUALMENTE CUENTA CON UN RIESGO CARDIOVASCULAR DE PUNTOS, ACTUALMENTE EN CONTROL LLEGANDO
A METAS INTERNACIONALES, POR LO QUE SE CIONTINUA MISMO MANEJO MEDICO SIN CAMBIOS, SE ENCUENTRA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE ORIENTA SOBRE CUIDADOS GENERALES, SE DAN DATOS DE ALARMA,
CONTROL MENSUAL, Y SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE UNA BUENA ADHERENCIA TERAPEUTICA, DE LA RED DE
APOYO CON LA QUE CUENTA.

INDICACIONES HIGIENICO DIETETICAS:

DIETA HIPOCALORICA BASADA EN EL PLATO DEL BUEN COMER, NO GRASAS SATURADAS, NO AZUCARES
REFINADOS, ALTA EN FIBRA, EJERCICIO AEROBICO 30 MIN DIARIOS 5 VECES POR SEMANA / A TOLERANCIA
ABUNDANTES LIQUIDOS, AUTOEXPLORACION DIARIA DE PIES, SUSPENDER TABAQUISMO, EVITAR EL USO DE
NEFROTOXICOS COMO AINES, ACUDIR A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA COMO DOLOR DE PECHO, FALTA DE
AIRE, SUDORACION FRIA, CEFALEA INTENSA, DISMINUCION AGUDA DE AGUDEZA VISUAL. SE INFORMA ACERCA DE
LA IMPORTANCIA DE ADHERENCIA NUTRICIONAL Y FARMACOLOGICA PARA EL CONTROL METABOLICO DE SU
ENFERMEDAD ASI COMO EVITAR COMPLICACIONES TEMPRANAS.

METAS DE CONTROL GLUCEMICO: HBA1C MENOR DE 7%, GLUCEMIA EN AYUNO ENTRE 80-130, GLUCEMIA
POSTPRANDIAL MENOR 140, CT MENOR DE 200, LDL MENOR 100, HDL MAYOR DE 40 EN HOMBRES Y DE 50 EN
MUJERES, TRIGLICERIDOS MENOR DE 150, PRESION ANTERIAL MENOR DE 130/80, IMC MENOR DE 25,
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA MENOR DE 90 HOMBRES MENOR DE 80 MUJERES, SUSPENDER EL USO DE TABACO.

ENVIO A SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL PARA INTEGRACION AL GRUPO “YO PUEDO”, ENVIO AL SERVICIO DE
NUTRICION.
 Nota de incapacidad /
riesgo de trabajo
CLAVE SIST LaL-ZeR%41

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO EL CUAL ACUDE DE SU TRABAJO POR PRESENTAR ACCIDENTE.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: PADRE Y MADRE CON HAS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ALÉRGICOS ALOPURINOL, QUIRÚRGICOS, SEPTOPLASTIA,
TOXICOMANÍAS NEGADOS. TRAUMATOLÓGICOS NEGADOS. DM2 DE 1 AÑO DE EVOLCUION EN TX, METORMINA
TAB DE 850 CADA 24 HRS POR 30 DIAS, GLIBENCLAMIDA TAB 5 MG CADA 24. HERNIA HIATAL DESDE EL 2013 EN TX
CON MASALAZINA CADA 24 HR4S POR 30 DIAS.

PADECIMIENTO ACTUAL:
ACUDE EL DIA DE HOY POR PRESENTAR ACCIDENTE EN TRAYECTO A SU TRABAJO, LABORA EN RAZON SOCIAL
DESARROLLO LOGISTICO SA DE CV, PUESTO OPERADOR FORANEO, REALIZA ENSAMBLAJE, ANTIGÜEDAD LABORAL
4 AÑOS 10 MESES, LABORA LOS DIAS LUNES A SABADO DESCANSO LOS DOMINGOS, EN HORARIO ROTATORIO. SE
IDENTIFICA CON INE 0780082260351. SE OTORGA INCAPACIDAD INICIAL / SUBSECUENTE, DIAS ACUMULADOS AL
TERMINO DE INCAPACIDAD 6. OTORGO FORMATO ST7 INDICO ACUDIR CON MEDICINA DEL TRABAJO PARA
VALORACION DEL RIESGO. AUN SE ENCUENTRA EN ESPERA DE CITA DE SALUD EN EL TRABAJO PARA VALORACION
DE RT.

EXPLORACION FISICA:
PACIENTE CONSCIENTE, DESPIERTO ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS
NORMOHIDRATADAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR AMPLIA, PUPILAS ISOCORICAS
NORMORREFLETICAS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL BIEN HIDRATADA, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS
NOMALES, NO DESCARGA RETRONASAL, CUELLO CILÍNDRICO CORTO CON TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN
DATOS DE IY, NO MASAS NI MEGALIAS, TÓRAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION,
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN CON ADECUADA COLORACION, SIN CICATRICES, PERISTALSIS PRESENTE
NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS INTEGRAS, SIMETRICAS, NO CICATRICES, NO EDEMA,
PULSOS DISTALES PALPABLES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, ROTS NORMALES.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS:

DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, HARINAS, SODIO, ALTA EN FIBRA, FRUTAS, VERDURAS, AGUA SIMPLE
POTABLE. EJERCICIO AEROBICO MINIMO 5 VECES A LA SEMANA POR 30 MINUTOS.
 Nota paciente consulta
general
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO EL CUAL ACUDE DE SU TRABAJO POR PRESENTAR ACCIDENTE.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: PADRE Y MADRE CON HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ALÉRGICOS ALOPURINOL, QUIRÚRGICOS, SEPTOPLASTIA,

TOXICOMANÍAS NEGADOS. TRAUMATOLÓGICOS NEGADOS. DM2 DE 1 AÑO DE EVOLCUION EN TX, METORMINA
TAB DE 850 CADA 24 HRS POR 30 DIAS, GLIBENCLAMIDA TAB 5 MG CADA 24. HERNIA HIATAL DESDE EL 2013 EN TX
CON MASALAZINA CADA 24 HR4S POR 30 DIAS.

MUJER AGO: MENARCA A LOS 9 AÑOS, RITMO 30X 4, IVSA 15 AÑOS, NPS: 2 MPF NINGUNO G: 3 P:2 A: 0 C: 0,
ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO HACE 1 AÑO 4 MESES. DOC: ABRIL 2017 NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. FUM
03.11.2019

PADECIMIENTO ACTUAL:
ACUDE EL DIA DE HOY POR PRESENTAR ACCIDENTE EN TRAYECTO A SU TRABAJO, LABORA EN RAZON SOCIAL
DESARROLLO LOGISTICO SA DE CV, PUESTO OPERADOR FORANEO, REALIZA ENSAMBLAJE, ANTIGÜEDAD LABORAL
4 AÑOS 10 MESES, LABORA LOS DIAS LUNES A SABADO DESCANSO LOS DOMINGOS, EN HORARIO ROTATORIO. SE
IDENTIFICA CON INE 0780082260351. SE OTORGA INCAPACIDAD INICIAL / SUBSECUENTE, DIAS ACUMULADOS AL
TERMINO DE INCAPACIDAD 6. OTORGO FORMATO ST7 INDICO ACUDIR CON MEDICINA DEL TRABAJO PARA
VALORACION DEL RIESGO. AUN SE ENCUENTRA EN ESPERA DE CITA DE SALUD EN EL TRABAJO PARA VALORACION
DE RT.

EXPLORACION FISICA:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, GLASGOW 15/15, MARCHA NORMAL, ADECUADA
COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, MUCOSAS NORMOHIDRATADAS, CRÁNEO NORMOCEFALO, FONTANELA
ANTERIOR AMPLIA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLETICAS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL BIEN
HIDRATADA, FARINGE NORMAL , AMÍGDALAS NOMALES, NO DESCARGA RETRONASAL, CUELLO CILÍNDRICO
CORTO CON TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE SIN DATOS DE IY, NO MASAS NI MEGALIAS, TÓRAX CON
ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN
ESTERTORES NI SIBILANCIAS, CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN CON
ADECUADA COLORACION, SIN CICATRICES, PERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA, BLANDO DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS INTEGRAS, SIMETRICAS, NO CICATRICES, NO EDEMA, PULSOS DISTALES PALPABLES, LLENADO CAPILAR
2 SEGUNDOS, ROTS NORMALES.

ANALISIS: PACIENTE DE LA DECADA DE LA VIDA EL CUAL ACUDE POR.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS:

DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS, HARINAS, SODIO, ALTA EN FIBRA, FRUTAS, VERDURAS, AGUA SIMPLE
POTABLE. EJERCICIO AEROBICO MINIMO 5 VECES A LA SEMANA POR 30 MINUTOS.