Caso clínico
• Presentado por: Lilia Evidalia Arévalo
• Docente: William Castillo
• Programa de enfermería.
INTRODUCCION
• Este proceso de atención de enfermería está basado en el método
científico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y
sistemática, permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar
decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros
cuidados la cual mejorara el estado de salud del paciente.
• Tiene por finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas
en el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así
todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y
rehabilitación del paciente
DATOS DE LA PACIENTE
Nombre: P.A.M.R
Edad: 8 años
Sexo: Masculino
Procedencia: Bogotá
Fecha de valoración: 07-11-2022
Seguridad social: Salud Total
Acudiente: Leidy Yurani Ruiz
Parentesco: Madre
Ocupación: Independiente
DATOS CLINICOS
ANTECEDENTES
PERSONALES:
• PATOLOGICOS: Prematurez 33 S, Laringomalacia
resuelta, Nasofibrolaringoscopia 09/15
• TOXICOS: Madre y padre fuman
• HOSPITALARIOS: SBO (Síndrome Bronquial
Obstructivo) a repetición, Neumonía Bronquiolitis, Asma
no controlada
• ALERGIAS: Tos con el frio, nocturna, risa y llanto.
• QUIRURGICOS: Niega
• INMUNOLOGICOS: PAI Completo
• ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuela materna asma
motivo de ingreso
“Desde el jueves tiene tos y fiebre”
ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente masculino de 8 años de edad, con diagnostico de:
Crisis asmatica
Episodio
sibilante
recurrente Sospecha covid-
19
VALORACION DE ENFERMERIA
Signos vitales
• Tension arterial: 101/65 mg/hg
• Frecuencia cardiaca: 132 x’
(taquicardico)
• Frecuencia respiratoria: 24 x’
• Temperatura: 38,7 grados
centígrados
• oximetria: 92% (cánula nasal a
1.5litros por minuto) 81% Sin • Talla: 1.20 cm
oxigeno • Peso:22 kg
• IMC: 0.15
• talla/edad: talla adecuada para la edad
• IMC/edad: adecuado
EXAMEN FISICO
Estado mental: consiente, alerta y orientado, memoria intacta, juicio conservado, estado de
animo normal.(sonriente) Glasgow 15/15
Cabeza: estructura osea normal, sin lesiones en cuero cabelludo, hidratado, buena higiene.
Ojos: simétricos, conjuntiva integra y rosada, escleras blancas respuesta pupilar reactiva a la
luz, campimetría derecha izquierda presente y agudeza visual ojo izquierdo 20/20 ojo derecho
20/20.
Oidos: simétricos sin lesiones, conducto auditivo permeable, sin evidencia de cerumen,
agudeza auditiva presente bilateral.
Nariz, Boca: tabique simétrico, fosas nasales permeables agudeza olfativa bilateral presente.
Hipertrofia amigdalina grado II
Cardiopulmonares: Torax normal, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo, con roncus y
sibilancias en ambos campos pulmonares, no hipoventilación
Gastrointestinal: Abdomen blando depresible, no dolor a la palpación, peritaltismo normal
puño percusión normal bilateral negativa
Geniturinario: Sin alteración
Analisis y plan de manejo
✓ Oxigeno por cánula nasal para saturación mayor a 90% ( 1.5 litros)
✓ Manejo con antipirético inmediato
✓ Cateter venoso heparinizado
✓ Metilprednisolona 500 mg(Corticosteroide) 44mg IV Ahora
continuar a 22 mg IV cada 6 horas
✓ Salbutamol 100mcg (broncodilatador) esquema
de crisis 3 puff cada 4 horas
✓ Bromuro deIpratropio 20 mcg (anticolinérgico, broncodilatador)
esquema de crisis 3 puff cada 6 horas
✓ Beclometasona(corticosteroides) 250 mcg puf cada 12horas
✓ Acetaminofén 11cc cada 6 horas si hay fiebre o dolor
Analisis y plan de manej o
✓ Hemograma:
Blancos11800 (Normal)
Neutrofilos71.5% Respuesta inmune (Elevado)
HTO 39.3 (Normal)
Plaquetas 278.000 (Normal)
✓ Nitrógeno ureico Bun: 8.8 (Normal 6 a 20)
✓ Creatinina: 0.69 (Normal 0.7 a 1.3)
✓ Proteína c reactiva: 48 Elevada
✓ Radiografía de tórax: Patrón branquial, atrapamiento de aire
✓ Hisopado nasofaríngeo COVID: Pendiente
✓ Aislamiento hospitalario: Gotas/Contacto
✓ Pendiente remisión
VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN ALTERACIÓN
AUTOPERCEPCIÓN - Sin alteración
AUTOCONTROL
ADAPTACIÓN – Sin alteración
TOLERANCIA AL ESTRÉS
ROL RELACIONES Sin alteración
PERCEPCIÓN – MANEJO DE Alterado ( Padres fumadores, asma no controlada)
LA SALUD
PATRÓN ALTERACIÓN
SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN Sin alteración
SUEÑO - DESCANSO Sin alteración
VALOR – CREENCIAS Sin alteración
ACTIVIDAD - EJERCICIO Patrón alterado , paciente cursa dificultad respiratoria, con necesidad de
oxigeno por cánula nasal a 1.5 litros por minuto
PATRÓN ALTERACIÓN
NUTRICIONAL- METABOLICO Sin alteración
ELIMINACIÓN Sin alteración
COGNITIVO – PERCEPTUAL Sin alteración
PATRON DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS INFERENCIA
ALTERADO O
INTERFERIDO
Actividad - A la entrevista la madre .A la valoración el sujeto de Es estrechamiento de las vías respiratorias, que puede ser
de PAM Refiere que: PAM presenta revertido. Las vías respiratorias de los pulmones (los
ejercicio bronquios) son esencialmente tubos con paredes musculares.
“Desde el jueves tiene Fiebre de 38.9° (Hipertermia) Las células que revisten los bronquios poseen unas
tos y fiebre”. estructuras microscópicas, denominadas receptores. Estos
Tos humedad no cianozante, receptores perciben la presencia de sustancias específicas y
Manejo de acetaminofén no emetizante. estimulan los músculos subyacentes a contraerse o relajarse,
2 cucharadas sin mejoría alterando así el flujo de aire. Hay muchos tipos de receptores,
Dificultad respiratoria pero en el asma hay 2 tipos que son principalmente
pulsoximetria 81% Hipoxia importantes:
severa Los receptores beta-adrenérgicos responden a compuestos
químicos como la epinefrina, que relajan los músculos y
ensanchan (dilatan) las vías respiratorias, lo que aumenta el
flujo de aire.
Los receptores colinérgicos responden a un producto químico
denominado acetilcolina y hacen que los músculos se
contraigan y que, consiguientemente, disminuya el flujo de
aire.
Durante una crisis de asma como en el caso de PAM, los
músculos lisos de los bronquios se contraen y causan un
estrechamiento de los mismos (denominado bronco
constricción).
[Link]
DIAGNOSTICO DE METAS INTERVENSIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN
ENFERMERIA
[00030] Deterioro del Durante el turno se le Proporcionar 1. Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el Se observa durante el
intercambio de gases al sujeto de cuidado una buena esfuerzo de la respiración. turno mejoría en cuanto
R/C asma M/P alteración ventilación pulmonar a través de 2. Observar si hay crisis asmáticas al patrón respiratorio y
del del ritmo métodos y conocimientos aplicados 3. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. temperatura corporal
respiratorio, hipoxia en enfermería para evitar una 4. Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y proporcionando al
severa, hipertermia complicación respiratoria y empeoran. sujeto de cuidado
obtendrá valores normales de la 5. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
control de la
temperatura corporal oxígeno para asegurar que se administra la concentración
sintomatología
prescrita.
6. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro).
7. Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de
hipotermia e hipertermia.
8. Ayudar a reconocer signos/síntomas inminentes de las
crisis asmáticas y a implantar medidas de respuesta
adecuadas.
9. Determinar la comprensión de la enfermedad y del
tratamiento por parte del paciente/familia.
[Link]ñar al paciente a identificar y evitar
desencadenantes, si es posible
[Link] medicación según proceda y/o según las
normas y las pautas de procedimiento
BIBLIOGRAFIA
