PROCEDIMIENTO DE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN URGENCIAS. PROCEDIMIENTO DE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN URGENCIAS.

GUÍA DE CARDIOVERSIÓN  La técnica es la misma tanto si se realiza de manera urgente como si se  Se monitorizará el ECG y se realizarán controles de TA y
ELÉCTRICA SINCRONIZADA EN EL SUMMA 112. realiza de manera programada. pulsioximetría.
Comisión de Arritmias  Es también igual para todas las taquiarritmias, sólo varía la energía de  Si se realiza la técnica con palas se debe aplicar presión sobre las
la descarga mismas, equivalente a 4-5 kg, evitando apoyarse en ellas para no
SUMMA 112  La corriente que atraviesa el corazón viene determinada por la energía resbalar.
INTRODUCCIÓN. seleccionada (julios) y la impedancia transtorácica o dificultad al paso  Asegurarse de que está seleccionado el modo SINCRONIZADO
El tratamiento de las taquiarritmias, con el objetivo de recuperar el ritmo de la corriente por el tórax del paciente.  Con monitores/desfibriladores de onda bifásica, las energías iniciales
sinusal, se conoce como cardioversión. Consideraciones iniciales. recomendadas son:
Dos formas:  Realizar ECG de 12 derivaciones.  Para la FA son necesarias energías ≥ 150 J
 Mediante la administración de fármacos: Cardioversión  Efectuar control de INR en paciente anticoagulado.  Para el FLUTTER, energías 100-150 J
farmacológica  Si no es de emergencia, es recomendable que el paciente esté en  Para la TV CON PULSO, energía de 100 J.
 Mediante la administración de una descarga eléctrica. ayunas.  Si tras la primera descarga la arritmia no revierte, se irá aumentando la
Cardioversión Eléctrica (CVE). Personal necesario. energía de forma progresiva, aunque no son pocos los autores que
La CVE es el tratamiento obligado de elección en todas aquellas taquiarritmias De forma ideal, el equipo necesario para la realización del procedimiento recomiendan las siguientes descargas a máxima energía (200 J).
con inestabilidad hemodinámica. debería estar formado por un mínimo de tres profesionales (de modo óptimo,  Cargar la energía seleccionada.
La cardioversión farmacológica mediante la utilización de diferentes fármacos cuatro):  Cuando se obtenga la señal acústica y visual de carga completa, mirar
antiarrítmicos se emplea en taquiarritmias con estabilidad hemodinámica. Pero  Un médico manejando y asegurando la vía aérea y realizará la técnica a nuestro alrededor y lanzar el mensaje << ¡TODOS FUERA!>> de
es menos eficaz y puede causar complicaciones por el potencial  Un profesional de enfermería que habrá canalizado el acceso vascular forma enérgica.
proarrítmogénico y el componente depresor de la función contráctil miocárdica y administrará la medicación para la sedoanalgesia.  Pulsar los botones de descarga y no retirarlas palas hasta la
de los fármacos antiarrítmicos  Uno o 2 Técnicos de Emergencias Sanitarias (TES) que ayudará en las comprobación de la entrega de la energía (puede haber un pequeño
La CVE consiste en administrar una corriente eléctrica en un breve espacio de tareas que se precisen. decalaje temporal) y la efectividad o no de la cardioversión.
tiempo para producir la despolarización de una gran parte de células Preparación del paciente  En caso de fracasar el primer choque, se deben administrar hasta dos
cardiacas. Tiene mayor efectividad y seguridad que la farmacológica. Debe  Obtención de un acceso venoso periférico de buen calibre. choques más, a máxima energía, separados por un tiempo de 2-3
realizarse mediante un choque sincrónico (Modo SINC) con el QRS.  Material de reanimación cardiopulmonar disponible y revisado. minutos.
La CVE mediante onda bifásica requiere una menor cantidad de energía que
 Acomodación del paciente en decúbito supino a 0º  Es recomendable realizar la cardioversión en espiración pues
con onda monofásica y obtiene mejores resultados.
 Retirar prótesis dentarias. disminuirá la impedancia.
 Monitorización del ECG, de la presión arterial y de la saturación arterial  Identificación de ondas P claras durante los 30 segundos posteriores al
INDICACIONES.
de oxígeno. choque.
 Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares con criterios de  Oxigenación al 100%. Tras el procedimiento.
inestabilidad hemodinámica.  Material para ventilación manual  Se monitorizará el ECG y se realizarán controles de TA y
 Fibrilación y flutter auricular sin compromiso hemodinámico que no Sedoanalgesia (Ver cuadro específico) pulsioximetría.
ceden con tratamiento farmacológico o cuando su administración no es Procedimiento.  Se trasladará al paciente la hospital en SVA.
posible y se persigue el ritmo sinusal:  Asegurar ventilación y oxigenación para saturación O2 próxima al  Si el paciente presenta cierto grado de depresión respiratoria se
o por duración inferior a 48 h. 100%. debería mantener ventilación con Ambu hasta que la mecánica
o por duración mayor de 48h, pero el paciente se  Se puede realizar la técnica con palas o con parches. La eficacia es espontánea sea óptima.
encuentra adecuadamente anticoagulado las 3 mayor si se realiza con parches.  Si se han empleado fármacos cuyo efecto se puede revertir, utilizar
semanas previas
 Situación correcta de las palas, con apoyo firme de estas e antídoto específico
 Taquicardias ventriculares sin compromiso hemodinámico que no interposición de gel conductor entre ellas y la superficie del tórax, o  El encargado de aplicar los choques es el responsable del
ceden con tratamiento farmacológico o cuando se decide desde el utilización de parches de desfibrilación. procedimiento en lo referente a seguridad propia, del paciente y del
principio  Se debe colocar uno de los electrodos o palas inmediatamente por resto del equipo asistencial.
debajo de la mitad exterior de la clavícula derecha y el otro algo más a Complicaciones.
la izquierda del ápex cardíaco (aproximadamente en situación de V5 del  La cardioversión eléctrica es una técnica muy segura y con bajo índice
CONTRAINDICACIONES.
ECG). de complicaciones.
 Fase aguda del ictus (aparición de fenómenos embólicos).  La posición anterior derecha y posterior izquierda es probablemente la  Después de la cardioversión pueden apreciarse cambios pasajeros del
 Taquiarritmias de origen sinusal. más eficaz, pero sólo se podrá realizar con parches En los pacientes segmento ST y ensanchamiento del QRS. Los pacientes con
 Tratamientos prolongados con digitálicos y/o quinidina. portadores de marcapasos las palas deben alejarse 12-15 cm del antecedentes de disfunción sinusal o trastornos de la conducción AV,
 Hipopotasemia. generador. pueden presentar bradiarritmias, por lo que es recomendable disponer
 Fibrilación auricular permanente de un marcapasos externo transcutáneo.
 Fibrilación auricular lenta.
 Aurícula izquierda muy dilatada.
 Fibrilación auricular y flútter auricular estables hemodinámicamente, de
más de 48 h de evolución o de inicio incierto, en paciente no Fármaco Inicio Acción. Duración acción Efectos SNC Efectos CV Efectos 2arios
anticoagulado. MIDAZOLAM < 2´ 15´- 80´  Amnésico  VD sistémica leve  Sedación prolongada
 Arritmias que cursan con bradicardia.  Anticonvulsivante ↓ GC  Posibilidad de apnea
 Hipnótico  Se puede revertir su efecto
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.  Relaj. Muscular con Flumazenilo
 Sedante
 Una TA sistólica inferior a 90 mm Hg o una caída de 30 o más mmHg
ETOMIDATO 30´´- 60´´ 3´- 10´  Rápida pérdida consciencia  Gran estabilidad  Mioclonias
respecto a las cifras basales de TA sistólica.
 Rápido despertar hemodinámica  Dolor lugar inyección
 Una situación de shock con mecanismos compensatorios eficaces, con
TA más o menos adecuadas  ISR en perfusión continua
 Piel fría y sudorosa (hipoperfusión periférica) PROPOFOL 30´´- 45´´ 5´- 10´  Rápida pérdida de  Inotropo negativo  Dolor durante la inyección
 Mareo, presíncope o síncope (por hipoperfusión cerebral). consciencia  ↓TA  Inestabilidad hemodinámica
 Dolor anginoso (por hipoperfusión miocárdica)  Amnesia  ↓GC
 Disnea (por fallo retrógrado del ventrículo izquierdo).  Anticonvulsivante
 D70*
Fármaco Presentación Dosis inicial
(Para 70 Kg)
 Amp 15 mg en 3 ml (5 2.9. Decidir si aplicar los electrodos adhesivos o las
mg/ml) 0,05-0.1 mg palas del desfibrilador con pasta conductora
MIDAZOLAM 3,5-7 mg (médico).
 Amp 5 mg en 5 ml (1 /kg
mg/ml) 2.10. Si se decide realizar el procedimiento con parches,
 Amp de20 mg en 10 ml elegir posición de los mismos (médico)
ETOMIDATO 0,3 mg/kg 20 mg 2.11. Colocación de los parches (TES)
(2 mg/ml)
 Amp al 1% con 10 2.12. En el caso de que el paciente sea portador de un
mg/ml marcapasos, mantener alejadas unos 12-15 cm
PROPOFOL 1-1,5 mg/kg 70-100 mg del generador para evitar disfunciones del mismo
 Amp al 2% con 20
mg/ml (TES).
2.13. Decidir la energía a aplicar (médico)
 Amp de 150 μg en 3 ml 2.14. Comprobar de nuevo que el monitor está en modo
FENTANILO 0,5-1 μg/kg 35 -70 μg
(50 μg/ml) SINC (todo el equipo)
2.15. Seleccionar y cargar la energía en el monitor (TES)
o en las palas (médico).
1.2. Registrar que se ha obtenido el consentimiento del 2.16. Esperar a que cargue, comprobar que el paciente
FÁRMACOS UTILIZADOS PARA SEDOANALGESIA EN CVE
paciente (médico) no 2.16. está en contacto con nada metálico y
SINCRONIZADA cuando se obtenga la señal acústica y visual
1.3. Comprobar que no tiene prótesis dental u objetos
metálicos en contacto con la piel y retirar parche de comprobar que todo el personal presente está
CHECKLIST GENERAL DEL PROCEDIMIENTO DE CARDIOVERSIÓN fuera de contacto del paciente, la cama y el
nitroglicerina (médico / enfermería)
ELÉCTRICA SINCRONIZADA. 1.4. Monitorización continúa de constantes vitales: tensión equipo, Lanzando enérgicamente el mensaje
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria ¡TODOS FUERA! (médico)
y saturación de oxígeno. Registro de las mismas 2.17. Si es posible realizar el choque durante la
MATER IAL SI NO (todas las categorías). espiración (médico).
 Monitor con pulsioxímetro, esfigmomanómetro y 1.5. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones 2.18. Presionar fuertemente las palas sobre el tórax,
registro electrocardiográfico. para confirmar la existencia de la arritmia cardíaca oprimir simultáneamente los botones de las dos
 Desfibrilador con modalidad para cardioversión. (TES). palas hasta que se produzca la descarga. No
 Material necesario para canalizar vía venosa 1.6. Canalización de una vía periférica (enfermería). separar las palas del tórax (médico)
periférica. 1.7. En el caso de que el ritmo a cardiovertir sea 2.19. Visualizar el monitor del electrocardiograma y
 Electrodos adhesivos y gel conductor. fibrilación auricular o flutter auricular, si el comprobar si ha entrado en ritmo sinusal (médico)
 Cánulas nasales, mascarilla facial de oxígeno y episodio es inferior a 48 h y el paciente no estuviese 2.20. Si continúa con la arritmia administrar un nuevo
oxigenoterapia. anticoagulado, iniciar anticoagulación con choque hasta un máximo de tres descargas con
enoxaparina 1 mg/kg como primera dosis (orden energías progresivas o a máxima energía,
 Sistema de aspiración completo preparado.
médica, administración por enfermería). separadas por un tiempo de 2-3 minutos y
 Bolsa de reanimación autoinflable manual con observar el ritmo (médico).
reservorio (Ambú) conectada a un caudalímetro 1.8. Preparar material de RCP ante posibles
complicaciones (todas las categorías) 3. MEDIDAS P OST C ARDIOVERSI ÓN.
de oxígeno con capacidad para administrar una
2. TÉCNIC A Y CUID AD OS DUR AN TE EL 3.1. Vigilar la vía aérea y comprobar si presenta
FiO2 del 100%, cánula de Guedel y mascarilla
PROCEDIMIENTO. respiración espontánea con mascarilla facial al
facial de oxígeno (ventimask).
2.1. El paciente permanecerá acostado en decúbito 50% de oxígeno, en caso contrario realizar
 Material de parada cardio-respiratoria avanzado ventilación artificial con Ambú conectado a
próximo (material de intubación). supino, se le retirará la almohada (TES).
2.2. Monitorización continúa del electrocardiograma, oxígeno (médico).
 Guantes no estériles. 3.2. Control frecuente de constantes
tensión arterial y saturación de oxígeno (TES).
 Preparar medicación necesaria para hemodinámicas hasta que el paciente se
2.3. Colocar vía periférica con suero fisiológico al 0.9%
sedoanalgesia: etomidato, midazolam, fentanilo, recupere (TES).
con llave de tres pasos (enfermería).
atropina, adrenalina, flumazenilo, naloxona , 3.3. Decidir, si existe la posibilidad, revertir el
2.4. Colocar mascarilla de oxígeno al 50% unos minutos
suero fisiológico 0.9% de 500 cc. efecto de la sedoanalgesia (médico).
antes de sedar al paciente para aumentar
oxigenación o ventilación con Ambú para mantener 3.4. Administra la medición antídoto si así se
PROCEDIMIENTO. SI NO cifras de SO2 próximas al 100% (médico). decide (enfermería).
1. PREPAR AC IÓN DE L P AC IENTE: PRE 2.5. Vigilará la vía aérea y la saturación de oxígeno 3.5. Limpiar la piel retirando la pasta (TES).
CAR DIOVERSIÓ. durante el procedimiento (médico). 3.6. Realizar un electrocardiograma de 12
2.6. Indicación de sedación del paciente mediante un derivaciones post cardioversión para registrar
1.1. Informar al paciente de la técnica a realizar y fármaco de acción rápida y analgesia (médico) el nuevo ritmo cardíaco (TES).
preparación psicológica (Médico). 3.7. Vigilar la posible aparición de complicaciones
2.7. Administración de la medicación y el suero
 Explicamos en qué consiste este fisiológico para limpiar vía con un ritmo rápido (arritmias, ACV . . .) (médico, enfermería).
tratamiento. (enfermería) 3.8. Limpiar las palas del desfibrilador (TES).
 Aclararemos dudas y preguntas. 2.8. Preparación del desfibrilador: 4. INDIC ADO RES DE PROCED IMIENTO
 Recordar que la cardioversión eléctrica no  Antes de iniciar el procedimiento EXITOSO .
siempre es el tratamiento definitivo de la asegurarnos del correcto funcionamiento  El registro del electrocardiograma post-
arritmia, ya que ésta puede recurrir. del aparato (TES). procedimiento será ritmo sinusal si la
 Es preciso dormir al paciente con  Seleccionar la derivación del monitor que cardioversión tiene éxito.
inducción anestésica, ya que la descarga ofrezca una onda R de amplitud suficiente  No aparecerá bradicardia extrema ni
eléctrica es dolorosa. para activar la modalidad de taquicardias ventriculares.
 La duración del procedimiento es corta, sincronización del desfibrilador (Todo el  No se producirán fenómenos embólicos.
aunque la observación posterior será de equipo).  A los pocos minutos del procedimiento, el
aproximadamente dos horas.  Asegurarnos de que el desfibrilador esté paciente despierta sin secuelas ni dolor, estable
en modo sincronizado (todo el equipo). neurológica, respiratoria y hemodinámicamente.