Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

PEAS

M.C. Ricardo Dextre Bazalar

Médico – Cirujano
I. Antecedentes
• 1997: Ley General de Salud

• Jul 2002: Acuerdo Nacional (jul 2002) - Décimo tercera política

• Dic 2005 - Acuerdo de partidos políticos en salud

• Mar 2009: Ley marco de Aseguramiento universal en salud - Ley 29344

El AUS es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el
territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a
un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, recuperativo y
de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad,
oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS)

• Nov 2009: Aprobación del PEAS: DS Nº 016

II. Definición y características del PEAS
• Definición
Listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones
que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las
instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en
salud, seas éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está
traducido en un Plan de Beneficios que contiene garantías
explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

- Condiciones asegurables

- Intervenciones

- Prestación

- Plan de Beneficios
II. Definición y características del PEAS
Ejemplo de Condición asegurable
II. Definición y características del PEAS
Ejemplo de Condición asegurable con sus Intervenciones y
Prestaciones
Tipo de Nivel de Código Cobertura
Descripción simplificada Observaciones
intervención atención CPT por evento
I 85018 Dosaje de hemoglobina 1
Hematocrito o
I 85013 3
Microhematocrito en capilar
Diagnóstico Casos de
Exámenes de diagnóstico anemia con
I 87177 3
parasitológico parasitosis
I 99201 Consulta ambulatoria 1
I 99201 Consulta ambulatoria 1
Tratamiento
Incluye tratamiento farmacológico según guía de práctica clínica vigente.
I 99201 Consulta ambulatoria 3
I 85018 Dosaje de hemoglobina 3

Seguimiento Hematocrito o
I 85013 3
Microhematocrito en capilar
Consejería en medicina
I 99402 6
preventiva
II. Definición y características del PEAS
Ejemplo de Garantías explícitas – Plan de Beneficios
III. Contenido del PEAS
Nº Grupo Condición General Nº Nº Variantes /
Condiciones Alternativas
Asegurables
I Población sana 5 32
II Condiciones Obstétricas y Condiciones Obstétricas 28 206
Ginecológicas
Condiciones Ginecológicas 5 42
III Condiciones Pediátricas Condiciones que afectan al recién nacido 12 91
Condiciones que afectan al menor de 10 años 11 54
IV Condiciones Neoplásicas Tumores del aparato genital femenino 3 4
(tumorales)
Otros tumores 4 5
V Condiciones Transmisibles Infecciones del aparato respiratorio 5 40
Infecciones del aparato genitourinario y de 5 38
transmisión sexual
Otras infecciones 21 136
VI Condiciones No Condiciones mentales 4 31
Transmisibles
Condiciones crónicas y degenerativas 15 186
Condiciones agudas 22 226
Total 140 1,091

• 34 Garantías de calidad y oportunidad referidas a las

condiciones maternas - infantil
IV. Proceso de construcción del PEAS

Tomado de: El Plan Esencial de Aseguramiento

en Salud. Health Systems 20/20
IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 1: Selección y priorización de las Condiciones Asegurables
Criterios

I Nivel de Atención:

Criterio principal
- Carga de Enfermedad (AVISA en años): se selecciona las categorías
que componen el 65% de la carga de enfermedad

II y III Nivel de Atención:

Criterio principal
HRG de mayor costo (costo igual o superior a 1,048 soles)

Criterio complementario
HRG de mayor frecuencia dentro de los de mayor costo (60% de todos
los casos)
 IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 1: Selección y priorización de las Condiciones Asegurables

Código Grupo Condición General Condición CIE 10 Descripción CIE 10

Asegurable (3 dígitos)
… … …
… … …
E23 Condiciones Infecciones del aparato genitourinario y las Infección por VIH B20 Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), resultante en
transmisibles de transmisión predominantemente sexual enfermedades infecciosas y parasitarias

B21 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), resultante en

tumores malignos
… … B22 Enfermedad por virus de la inmunodeicienciaf humana (VIH), resultante en
otras enfermedades especificadas
… … …
… … …
… … …
… … …
… … …
… … …
IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 2: Determinación de las Variantes / Alternativas Clínicas y Definición
de Esquemas de Manejo Integral (Contenido Prestacional)

• 140 Condiciones Asegurables 1,091 Variantes / Alternativas

Clínicas

• Determinación de Contenido Prestacional para cada Variante /

Alternativa Clínicas:
- Procedimientos Médicos: Tipo y número
- Medicamentos: Tipo y cantidad
IV. Proceso de construcción del PEAS
CODIGO C02 01 01
Paso 2: GRUPO
CONDICION GENERAL
Condiciones pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido

Ejemplo de CONDICION ESPECIFICA

VARIANTE
Condiciones que afectan al recién nacido
Fractura de Clavícula

Variante / DENOMINACION Neonato afectado por el parto: Trauma obstétrico Fractura de Clavicula

Alternativa Nivel Procd. Prevención y Investigación y Atención

Historia Natural de Costo Manejo Clínco Costo
Código Denominación Promoción Diagnóstico Permanente
la Enfermedad unitario Total
Codigo Med. N° Total N° Total N° Total N° Total
En Riesgo
Procedimientos
Subtotal 0.00

Medicamentos
Subtotal 0.00

Total 0.00
Presentación (Sintomático)
Procedimiento 2 99203 Consulta ambulatoria Pediatría 30.50 1 30.50
2 71010 Examen radiológico, tórax; vista única, frontal.
14.00 1 14.00
Subtotal 44.49 44.49

Medicamentos
Subtotal 0.00

Total 44.49 44.49

Diagnóstico Confirmado
Procedimientos 3 99203 Consulta ambulatoria Traumatología Pediátrica
32.46 1 32.46
3 71010 Examen radiológico, tórax; vista única, frontal.
14.46 1 14.46
Subtotal 46.92 46.92

Medicamentos 05309 Paracetamol Fco 120 mg 1.00 1 1.00

Subtotal 1.00 1.00

Total 47.92 47.92

Consecuencia del Diagnóstico
Procedimientos 3 99203 Consulta ambulatoria Traumatología Pediátrica
32.46 1 32.46
2 99202 Contrareferencia II nivel (consulta traumatología
21.29 pediátrica) 1 21.29
Subtotal 53.75 53.75

Medicamentos
Subtotal 0.00

Total 53.75 53.75

TOTAL 0.00 44.49 47.92 53.75 146.16
IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 3: Determinación de Costos del Contenido Prestacional

Costos de Procedimientos Médicos:

Determinación por factores y variable

Costos de Medicamentos:

Precios
 IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 3: Determinación de Costos del Contenido Prestacional
Factores Variable

Recursos humanos Costos de Recursos humanos

Equipamiento Costos de Equipamiento básico

básico
Tiempo

Equipamiento Costos Equipamiento adicional

adicional Costo total unitario
estándar de
Infraestructura Costos Infraestructura
Procedimiento
Médico
Insumos Costos Insumos

Servicios Costos Servicios Intermedios

intermedios

Servicios Generales
y Gastos Costos Servicios Generales y Gastos
Administrativos Administrativos

f = (Rh * t) + (Eq* t) + (Ea * t) + (If * t) + I + Si + Sc

IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 4: Estimación de las proyecciones financieras

Criterios:

- Población: 28,220,764
- Pobreza: 36.2%
- Probabilidad: única para cada variante / alternativa
- criterio demográfico
- criterio epidemiológico: frecuencia
- criterio de acceso: oferta
IV. Proceso de construcción del PEAS
Paso 4: Estimación de las proyecciones financieras

Código Grupo N° Variantes / Estimación financiera

Alternativas S/.
A Población sana 32 422,937,677.10
B Condiciones obstétricas y 248 600,147,021.54
ginecológicas
C Condiciones pediátricas 136 385,178,016.46
D Condiciones neoplásicas 9 31,008,788.56
E Condiciones transmisibles 223 445,996,557.08
F Condiciones no transmisibles 443 1,276,006,191.27
Total 1,091 3,161,274,252.00
V. Aspectos centrales del PEAS

 Universal

 Explícito

 Garantizado

 Integral

 Auditable

 Incremental