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Ciencias  Sociales  y  Medicina  279  (2021)  113975

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Ciencias  Sociales  y  Medicina

página  de  inicio  de  la  revista:  [Link]/locate/socscimed

“No  podemos  simplemente  tener  una  conversación  informal”:  un  estudio  
institucional  basado  en  la  etnografía  sobre  el  trabajo  de  parto  y  el  parto
a  B  C,* a,   Filomena  Meffe
ryan  puentes , Lori  Nemoy   a d ,  Doug  M.  Campbell , , linda  moscovitch mi F
,
Sabina  Fella  N, irmala  Chandrasekaran  
F
, catalina  obispo
d
, Nazanin  
J odadoust
mi a
,
c,g,h  Stella  L.  Ng
a
Centro  de  simulación  familiar  Allan  Waters,  St.  Michael's  Hospital,  Unity  Health  Toronto,  Canadá
b
Departamento  de  Medicina,  Universidad  de  Toronto,  Canadá
C
Centro  Wilson  para  la  Investigación  en  Educación,  Red  de  Salud  Universitaria,  Universidad  de  Toronto,  Canadá
d
Departamento  de  Pediatría,  St.  Michael's  Hospital,  Unity  Health  Toronto,  Canadá  
Departamento  de  Obstetricia  y  Ginecología,  St.  Michael's  Hospital,  Unity  Health  Toronto,  Canadá
mi

F
Departamento  de  Partería,  St.  Michael's  Hospital,  Unity  Health  Toronto,  Canadá
gramo
Centro  de  Educación  Interprofesional  de  la  Universidad  de  Toronto,  Red  de  Salud  Universitaria,  Canadá  h
Departamento  de  Patología  del  Habla  y  Lenguaje,  Universidad  de  Toronto,  Canadá

INFORMACIÓN  DEL  ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras  clave: Las  unidades  de  trabajo  de  parto  y  parto  a  menudo  se  convierten  en  lugares  de  trabajo  disputados  con  tensiones  entre  las  prácticas  de  obstetricia,  
Etnografía  institucional enfermería  y  partería.  Estas  tensiones  pueden  impedir  la  comunicación  y  generar  inquietudes  sobre  el  bienestar  del  proveedor  y  la  seguridad  del  
trabajo  de  parto  y  parto
paciente.  Remediar  tales  tensiones  requiere  indagar  sobre  las  causas  de  los  problemas  recurrentes  en  la  práctica  interprofesional.
Práctica  interprofesional
Política  de  salud
trabajo  de  salud Participamos  en  una  investigación  orientada  al  cambio  informada  por  la  etnografía  institucional  (IE)  dentro  de  un  hospital  académico  en  
Parto Toronto,  Canadá  (2017­2019).  Los  médicos  identificaron  informes  de  análisis  de  incidentes  críticos  utilizados  para  documentar  problemas  

Partería recurrentes  para  transferencias  de  atención  (TOC)  y  consultas  entre  profesionales.  Luego  mapeamos  el  trabajo  diario/nocturno  de  parteras,  
Obstetricia/obstetras enfermeras  y  obstetras  observándolos  (75  h)  y  entrevistándolos  (n  =  15).  También  rastreamos  los  procesos  de  trabajo  a  textos  locales  (formularios  
y  políticas  hospitalarias)  y  externos  (políticas  nacionales  y  guías  basadas  en  evidencia).  Nuestro  análisis  basado  en  IE  hizo  visibles  los  vínculos  
ocultos  entre  el  trabajo  diario  de  los  profesionales  y  su  organización  social.

Se  identificaron  tres  procesos  de  trabajo  intraparto  en  los  que  las  matronas  consultaron  con  obstetras:  inducción  del  parto  con  TOC  de  vuelta  
a  la  matrona  una  vez  que  el  trabajo  de  parto  estaba  "activo",  consulta  sin  TOC  y  TOC  para  diversas  indicaciones.  Tres  puntos  de  disyunción  
complicaron  estos  procesos:  (i)  una  “regla  de  3  consultas”  local,  vinculada  a  estructuras  de  remuneración  y  gobernanza  médico  legal;  (ii)  
interpretaciones  subjetivas  de  la  “regla  de  dilatación  de  4  cm”,  una  política  destinada  a  estandarizar  la  práctica;  y  (iii)  regulaciones  que  retrasan  el  
momento  de  las  consultas.  El  sistema  de  Monitoreo  Fetal  Electrónico  sirvió  como  un  texto  poderoso,  materializando  temas  de  alcance  profesional  
y  autonomía  para  las  parteras,  y  responsabilidad  médico  legal  para  los  obstetras.

Nuestro  estudio  amplía  la  evidencia  existente  de  que  la  gobernanza  de  las  prácticas  de  partería  impulsada  por  la  medicina  puede  perpetuar  
los  desafíos  interprofesionales.  Mientras  que  los  practicantes  hablaron  de  las  tres  disyunciones  como  'leyes',  la  mayoría  también  las  vio  como  
ostensiblemente  modificables.  Las  tensiones  interprofesionales  pueden  abordarse  considerando  cómo  la  organización  social,  materializada  en  
textos  que  detallan  la  responsabilidad  y  la  remuneración  médico­legales,  puede  limitar  las  prácticas  posibles  a  través  de  protocolos  regulatorios,  
políticas  de  gobierno  local  y  expectativas  culturales  (p.  ej.,  prácticas  de  documentación).

*  Autor  correspondiente.  Cátedra  en  Educación  Permitida  por  la  Tecnología,  Centro  de  Simulación  Familiar  Allan  Waters,  5­086  Li  Ka  Shing  Knowledge  Institute,  209
Victoria  St,  Toronto,  ON,  M5B  1T8,  Canadá.
Dirección  de  correo  electrónico:  [Link]@[Link]  (R.  Puentes).

[Link]
forma  revisada  el  13  de  marzo  de  2021;  Aceptado  el  23  de  abril  de  2021  Disponible  en  
línea  el  29  de  abril  de  2021  0277­9536/
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R.  Bridges  et  al. Ciencias  Sociales  y  Medicina  279  (2021)  113975

1.  Introducción unidad  L&D.  Estos  órganos  tienden  a  funcionar  de  forma  independiente,  lo  que  genera  
confusión  entre  los  médicos  sobre  cómo  definir  su  alcance,  sus  factores  de  riesgo  
Con  demasiada  frecuencia,  los  profesionales  que  trabajan  en  unidades  hospitalarias  de   profesionales  y  sus  roles  y  responsabilidades  en  varios  escenarios  de  atención  médica.  Una  
trabajo  de  parto  y  parto  (L&D)  experimentan  agotamiento  profesional  (Sheen  et  al.,  2015),   consecuencia  habitual  de  esta  confusión  implica  que  los  médicos  adopten  una  posición  de  
preocupaciones  sobre  la  seguridad  del  paciente  (Waters  et  al.,  2012)  y  experiencias  y   protección  legal  (Ederer  et  al.,  2019;  Hansson  et  al.,  2019;  Kennedy  y  Lyndon,  2008;  Vedam  
resultados  preocupantes  para  los  pacientes  (Smirnova  et  al. ,  2017).  Los  investigadores  han   et  al.,  2014;  Weltens  et  al.,  2019).  La  expansión  del  ámbito  de  la  práctica  de  la  partería  y  su  
implicado  tres  razones  socioculturales  y  sociopolíticas  principales  para  estos  desafíos:   acceso  a  los  privilegios  en  los  hospitales  también  ha  provocado  un  aumento  de  la  preocupación  
relaciones  interprofesionales  tensas,  políticas  en  conflicto  o  filosofías  de  nacimiento  y   por  la  pérdida  de  empleo  entre  las  enfermeras  (Kornelsen  et  al.,  2003)  y  la  preocupación  por  
presiones  médico­legales  y  regulatorias.  Tres  grupos  clínicos  clave  involucrados  en  L&D  (es   la  pérdida  de  ingresos  entre  los  obstetras  (Munro  et  al.,  2013). .  Las  percepciones  erróneas  
decir,  parteras,  enfermeras  y  obstetras)  experimentan  conflictos  que  resultan  de  las  brechas   sobre  las  estructuras  salariales,  el  valor  del  tiempo  de  cada  médico  y  las  responsabilidades  y  
en  la  educación  sobre  los  alcances  de  atención  de  cada  profesión  (Ederer  et  al.,  2019;   responsabilidades  médico­legales  en  todo  el  equipo  intraparto  han  provocado  tensiones  
Lefebvre  et  al.,  2018),  diferentes  modelos  de  atención/manejo  para  la  maternidad  (Kornelsen   continuas  y  la  tendencia  a  establecer  y  mantener  límites  estrictos  entre  parteras,  enfermeras  
et  al.,  2003;  Vedam  et  al.,  2014;  Weltens  et  al.,  2019),  estructuras  organizacionales  que   y  obstetras.  '  practicas.
privilegian  la  medicalización  del  parto  (Hastie  y  Fahy,  2011),  y  responsabilidades  médico­
legales  y  tensiones  (Munro  et  al.,  2013).
A  medida  que  citamos  investigaciones  que  han  explorado  estos  desafíos  culturales,  
colaborativos,  políticos  y  regulatorios,  también  notamos  una  oportunidad  para  que  evolucione  
Sin  embargo,  estos  médicos  deben  colaborar  en  la  atención  de  la  maternidad  durante   el  sistema  que  rige  la  L&D.  Cuando  los  desafíos  cotidianos  persisten  a  pesar  de  las  buenas  
todo  el  embarazo.  En  particular,  lo  que  está  en  juego  aumenta  significativamente  cuando  las   intenciones  adoptadas  por  múltiples  partes  interesadas,  y  cuando  los  espacios  institucionales  
parteras  y  sus  clientes  ingresan  al  entorno  hospitalario  para  el  parto.  En  nuestra  jurisdicción   están  plagados  de  políticas  y  políticas  en  conflicto,  los  investigadores  han  utilizado  la  
provincial,  los  grupos  de  práctica  de  partería  tienen  privilegios  en  el  hospital  para  realizar   etnografía  institucional  (EI)  para  generar  ideas  novedosas  para  el  cambio.  Como  una  forma  
partos  vaginales  de  bajo  riesgo,  según  lo  elija  el  cliente  o  según  sea  necesario  a  medida  que   de  indagación,  la  IE  se  enfoca  y  comienza  dentro  de  las  realidades  materiales,  que  son  los  
avanza  el  trabajo  de  parto  del  cliente  (Ministerio  de  Salud  y  Cuidados  a  Largo  Plazo  de   procesos  de  trabajo  diarios  y  nocturnos  de  las  personas  en  el  terreno  (Devault  y  McCoy,  
Ontario,  2019) .  En  estas  circunstancias,  las  parteras  siguen  siendo  el  proveedor  más   2006;  Smith,  2005).
responsable  de  sus  clientes,  asumiendo  que  la  atención  que  brindan  se  mantiene  dentro  de   Estas  actualidades  se  vinculan  luego  a  los  'textos',  que  son  objetos  materiales  en  la  
las  políticas  provinciales  y  específicas  del  hospital  con  respecto  al  ámbito  de  la  práctica  de   'organización  social'  de  esta  obra  (es  decir,  las  políticas,  protocolos,  guías  normativas,  cartas  
las  parteras. de  clientes  y  otros  documentos).  IE  se  enfoca  en  textos  locales,  como  políticas  hospitalarias  
Si  bien  esta  legislación  respondió  a  los  deseos  de  la  sociedad,  como  una  preferencia  creciente   internas,  al  tiempo  que  conecta  estos  textos  con  textos  extralocales,  como  políticas  nacionales  
por  los  partos  administrados  por  parteras  en  el  hogar  o  en  el  hospital  (Kaufman,  1998),   o  documentos  internacionales  (p.  ej.,  el  DSM­V  (Burstow,  2016) ).  Al  rastrear  textos  locales  
también  provocó  desafíos  interprofesionales  en  los  hospitales,  que  son  espacios  físicos  e   a  extralocales  y,  por  lo  tanto,  hacer  visibles  los  vínculos  entre  el  trabajo  recurrente  que  ocurre  
institucionales  más  transitados  por  enfermeras  y  obstetras. .  Además,  las  enfermeras  y  los   a  nivel  local  y  la  organización  extralocal  de  estos  problemas  locales,  se  pueden  identificar  
obstetras,  que  tradicionalmente  reciben  poca  educación  sobre  el  alcance  de  la  práctica  de  la   nuevas  oportunidades  para  un  cambio  accionable  e  impactante.  Creada  por  la  socióloga  
partería  (Lefebvre  et  al.,  2018;  Vedam  et  al.,  2014),  han  tenido  un  largo  historial  de  tensiones   Dorothy  Smith  (2005),  la  IE  se  ha  utilizado  como  una  metodología  para  empoderar  a  las  
con  las  parteras  (Gleddie  et  al.,  2018;  Kornelsen  et  al.,  2003;  Macdonald  et  al.,  2015).  En   personas  para  que  identifiquen  y  superen  las  problemáticas  recurrentes  de  su  trabajo  
consecuencia,  mucha  evidencia  de  investigación  ha  informado  sobre  conflictos   cotidiano  (Pence,  2001).
interprofesionales  cuando  los  enfoques  de  la  partería  para  la  atención  durante  el  parto  chocan  
con  las  expectativas  de  las  enfermeras  y  obstetras  del  hospital,  como  sus  agendas  y  filosofías   Además,  al  rastrear  los  vínculos  del  trabajo  cotidiano  con  los  textos  extralocales  que  
de  servicios  de  salud  (es  decir,  maternidad  manejada  activamente  y  dirigida  médicamente)   representan  la  organización  social  de  ese  trabajo,  el  IE  puede  producir  hallazgos  que  se  
(Ederer  et  al .  al.,  2019;  Hastie  y  Fahy,  2011;  Hindley  y  Thomson,  2005;  Kornelsen  et  al.,   extienden  más  allá  del  contexto  local  (Smith,  2005).  Al  aplicar  esto  a  la  unidad  de  L&D,  la  
2003;  Lefebvre  et  al.,  2018;  Munro  et  al.,  2013;  Vedam  et  al.,  2014;  Weltens  et  al.,  2019). organización  social  del  trabajo  de  campo  de  los  médicos  se  verá  afectada  por  los  discursos  y  
las  políticas  legisladas,  aunque  es  posible  que  cada  individuo  no  pueda  articular  el  poder  y  
la  influencia  de  estos  textos  en  su  vida  cotidiana.  IE  hace  visibles  estas  influencias  ocultas  a  
la  vista.  Como  tal,  IE  ofrece  al  espacio  en  disputa  de  las  unidades  de  L&D  una  oportunidad  
En  la  unidad  L&D  'tradicional'  que  precedió  a  las  parteras  que  obtuvieron  privilegios   para  liberarse  de  las  relaciones  complejas  y  recurrentes  que  impiden  que  este  lugar  de  
hospitalarios,  los  obstetras  tendían  a  establecer  la  agenda  del  servicio  y  las  normas  de   trabajo  realice  una  atención  eficaz  y  colaborativa  para  L&D.
práctica:  una  consecuencia  de  las  estructuras  de  poder  establecidas  en  los  hospitales,  que  
algunos  argumentan  que  puede  llevar  tanto  a  la  segregación  como  al  chivo  expiatorio  de   En  nuestro  gran  hospital  académico  urbano,  las  revisiones  formales  de  seguridad  del  
parteras,  enfermeras  y  enfermeras.  y  sus  prácticas  (Bradfield  et  al.,  2019;  Gleddie  et  al.,   paciente  de  L&D  identificaron  temas  recurrentes  de  comunicación  y  trabajo  en  equipo  
2018;  Hastie  y  Fahy,  2011).  Otros  sugieren  que  estas  agendas  pueden  resultar  en  posicionar   deficientes  entre  los  cuidadores  durante  el  parto  y,  en  un  pequeño  número  de  casos,  
a  las  parteras  como  "el  otro",  lo  que  lleva  a  las  enfermeras  y  los  médicos  a  ver  a  las  parteras   resultados  deficientes  (a  veces  prevenibles)  del  cliente.  Comprender  cómo  los  médicos  
a  través  de  un  "velo"  que  fragmenta,  desconcierta  y,  en  última  instancia,  socava  la  forma  en   navegan  el  trabajo  en  este  espacio  e  identificar  la  organización  social  de  su  trabajo  puede  
que  entienden  la  atención  que  brindan  las  parteras  (Hansson  et  al.,  2019 ) .  Las  matronas   informar  un  cambio  local  muy  necesario.  Además,  proponemos  que  dicha  investigación  
informan  que  necesitan  superar  esta  subordinación  percibida  en  la  jerarquía  de  poder  del   ofrece  implicaciones  más  amplias  para  otras  unidades  de  L&D  y  lecciones  para  otros  lugares  
hospital  'probándose  a  sí  mismas'  con  el  tiempo  como  médicos  independientes  y  competentes   de  trabajo  e  instituciones  en  disputa  y  en  conflicto.  Dadas  las  condiciones  locales,  decidimos  
(Brad  field  et  al.,  2019;  Weltens  et  al.,  2019).  En  muchos  contextos,  estas  nociones   centrarnos  en  la  colaboración  interprofesional,  la  comunicación  y  el  trabajo  en  equipo,  en  
predominantes  pueden  dar  lugar  a  la  desconfianza  y  al  desarrollo  de  políticas  destinadas  a   lugar  de  la  política  general  del  nacimiento.
regular  las  prácticas  de  las  matronas  para  que  se  ajusten  mejor  a  las  "prácticas  establecidas"  
de  una  unidad  (Hansson  et  al.,  2019) .  Tales  políticas  a  menudo  pueden  limitar,  en  lugar  de  
fomentar  el  diálogo  entre  obstetras,  enfermeras  y  parteras  (Hastie  y  Fahy,  2011). 2.  Métodos

2.1.  entorno  de  estudio
Más  allá  de  los  desafíos  derivados  de  los  factores  culturales,  filosóficos  y  políticos  entre  
grupos  profesionales,  las  tensiones  también  surgen  de  las  políticas  decididas  por  las  agencias   En  nuestro  hospital  urbano,  las  clientes  embarazadas  (también  denominadas  pacientes  
gubernamentales  médico­legales  y  reguladoras  (Munro  et  al.,  2013;  Sanders  y  Bisaillon,   a  continuación)  que  buscan  atención  de  partería  pueden  elegir  entre  dos  grupos  de  práctica  
2019).  Múltiples  y  distintos  organismos  brindan  supervisión  regulatoria  para  cada  profesión   de  partería  afiliados  formalmente.  Cuando  son  seleccionadas,  estas  parteras  brindan  atención  
en  el durante  el  período  prenatal,  durante  'en  casa'  o  'en  el  hospital'

2
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R.  Bridges  et  al. Ciencias  Sociales  y  Medicina  279  (2021)  113975

el  parto  y  durante  un  período  prolongado  de  posparto  tanto  para  la  madre  como  para  el  recién   recibió  y  cumplió  con  la  aprobación  de  la  junta  de  ética  de  investigación  de  nuestra  organización  
nacido  (Hospital  Resource,  nd).  Para  los  partos  en  hospitales,  las  parteras  trabajan   (Protocolo  n.°  17–358).  Como  es  común  tanto  en  el  estudio  de  caso  como  en  IE,  recopilamos  
independientemente  del  equipo  de  obstetricia  y  sirven  como  el  proveedor  de  atención  más   datos  de  muchas  fuentes  diferentes.
responsable.
2.3.  Fuentes  de  datos  iniciales:  experiencias  de  los  clínicos  que  nos  señalan  la  
2.2.  Metodología  de  estudio problemática

En  este  estudio  informado  por  IE,  nuestro  objetivo  fue  identificar  los  procesos  de  trabajo   En  las  primeras  conversaciones,  los  médicos  involucrados  en  este  estudio  nos  señalaron,  
y  los  textos  locales  inherentes  al  trabajo  de  los  médicos,  en  particular  las  parteras,  las   inicialmente,  un  texto  muy  específico:  los  informes  del  Equipo  de  Análisis  de  Incidentes  (IAT).
enfermeras  L&D  y  los  obstetras,  con  el  objetivo  de  mejorar  los  problemas  recurrentes.  Con   El  IAT  es  un  comité  interprofesional  de  médicos  intraparto,  incluidos  miembros  del  equipo  L&D  
una  lente  de  IE,  nuestra  investigación  comenzó  sobre  el  terreno,  pidiendo  a  los  médicos   de  varias  disciplinas,  que  revisa  los  incidentes  críticos  que  ocurren  en  la  unidad  y  propone  y  
(matronas,  enfermeras  y  obstetras)  que  actuaran  como  informantes  para  compartir  relatos  de   discute  recomendaciones  para  mejorar  la  práctica.  Los  informes  de  IAT  proporcionaron  a  
su  trabajo  diario. nuestro  equipo  una  idea  temprana  de  los  problemas  inherentes  al  trabajo  diario  en  la  unidad  
de  L&D.  Analizamos  81  informes  no  identificados  de  2014  a  2016,  buscando  patrones  en  tipos  
2.2.1.  Punto  de  vista  y  reflexividad de  eventos,  médicos  involucrados  y  sus  causas  atribuidas,  usando  NVivo  12  (software  de  
Nuestro  equipo  interdisciplinario  incluía  médicos,  educadores  e  investigadores.  En   análisis  de  datos  cualitativos  NVivo;  QSR  International  Pty  Ltd.  Versión  12,  2018).  Estos  datos  
consecuencia,  nuestro  enfoque  de  IE  debía  ser  accesible  y  significativo  para  todos  los   condujeron  a  una  representación  textual  de  los  relatos  experienciales  de  los  médicos  que  
miembros  del  equipo  y,  por  lo  tanto,  lidiamos  continuamente  con  la  tensión  de  permanecer   apuntaban  a  la  probable  problemática:  transferencias  de  atención  y  consultas  (ver  Apéndice  
"fieles"  a  IE  y  al  mismo  tiempo  ser  "para  la  gente". 1).
(Smith,  2005)  a  quienes  definimos  como  los  médicos  centrales  que  realizan  el  trabajo  de  L&D.  
Por  lo  tanto,  adoptamos  usos  flexibles  de  algunos  elementos  de  IE  y  denominamos  este  
estudio  IE­informado  para  reconocer  estas  decisiones. 2.4.  Observaciones  y  entrevistas:  mapeando  la  problemática
Dos  de  esas  decisiones  se  relacionaron  con  nuestra  consideración  del  punto  de  vista  y  la  
problemática.  Primero,  mientras  que  IE  generalmente  comienza  y  se  alinea  con  un   El  investigador  principal  (LN)  luego  pasó  75  h  en  17  sesiones  de  observación  (~4,5  h  por  
posicionamiento  particular  de  un  grupo  de  personas  en  relación  con  'lo  problemático',  nuestro   sesión)  en  varios  momentos  del  día,  observando  de  cerca  los  procesos  de  trabajo  que  
enfoque  no  se  alineó  exactamente  con  esta  tradición  de  punto  de  vista.  En  segundo  lugar,   implicaban  interacciones  interprofesionales  en  la  unidad.
adoptamos  un  enfoque  único  para  perfilar  la  problemática,  un  término  utilizado  para  describir   Durante  las  observaciones,  tomó  apuntes  de  observación  anónimos  escritos  a  mano,  con  la  
las  experiencias  sociales  difíciles  que  los  participantes  identifican  como  problemáticas  en  su   ayuda  de  una  guía.  También  participó  en  conversaciones  oportunas  con  tantos  médicos  como  
trabajo  (Bisaillon,  2012).  Generalmente  identificados  a  través  del  propio  IE,  en  realidad  fuimos   fue  posible  (p.  ej.,  obstetras,  parteras,  enfermeras,  médicos  de  medicina  familiar,  oficinistas,  
alertados  por  primera  vez  sobre  el  problema  (y  lo  confirmamos  a  través  de  nuestra  investigación   aprendices).  Su  objetivo  era  comprender  los  procesos  de  trabajo  y  el  flujo  de  información  
en  curso)  a  través  de  los  informes  del  equipo  de  análisis  de  incidentes  que  los  miembros  de   entre  los  médicos,  las  políticas  y  protocolos  que  parecían  organizar  el  trabajo  y  las  
nuestro  equipo  clínico  plantearon  para  su  revisión.  Estos  informes  son  elaborados  por   percepciones  y  estructuras  culturales  que  existían  en  la  unidad.  Las  notas  manuscritas  se  
equipos  que  incluyen  parteras,  enfermeras  y  obstetras.  Elegimos  comenzar  nuestra   transcribieron  en  notas  de  campo  y  se  organizaron  en  NVivo  12.
investigación  desde  el  punto  de  vista  clínico  de  L&D,  con  la  justificación  de  que  las  parteras,  
enfermeras  y  obstetras,  incluso  si  trabajan  en  diferentes  discursos  profesionales,  en  última  
instancia  comparten  la  posición  social  y  epistemológica  de  estar  organizados  en  el  trabajo  de   Al  mismo  tiempo,  LN  entrevistó  a  16  médicos  que  trabajaban  en  la  unidad:  obstetras  (n  =  
L&D.  Y  asumimos  que  comenzar  desde  este  punto  de  vista  (a  diferencia  del  punto  de  vista  de   3),  parteras  (n  =  6),  médicos  de  familia  (n  =  2)  y  personal  de  enfermería  (n  =  5).  De  acuerdo  
las  parteras  exclusivamente  en  la  atención  hospitalaria  de  L&D,  por  ejemplo)  también  podría   con  los  principios  de  IE,  que  etiqueta  a  los  'participantes  como  informantes',  nuestras  
ofrecer  caminos  más  fructíferos  a  seguir.  Otros  estudios  de  IE,  incluido  uno  reciente  en  esta   entrevistas  preguntaron  explícitamente  sobre  los  procesos  de  trabajo,  en  lugar  de  centrarse  
revista,  han  utilizado  un  enfoque  similar  (MacKinnon  et  al.,  2021). en  experiencias  y  opiniones  personales  (p.  guiarme  a  través  del  proceso  como  normalmente  
lo  experimentas,  de  principio  a  fin”).  Seguimos  el  principio  de  “obra­texto­obra”  para  identificar  
continuamente  los  textos  (Smith  y  Turner,  2014).  Tomamos  nota  de  los  textos  que  los  
Dentro  de  nuestro  enfoque  flexible,  tres  conceptos  clave  de  IE  informaron  nuestra   médicos  mencionaron  mientras  explicaban  o  realizaban  su  trabajo  diario  y  buscamos  textos  
investigación:  trabajo,  textos  y  disyunciones.  Primero,  “trabajo”  se  refiere  a  cualquier  actividad   adicionales  relacionados  con  los  que  identificaron  o  usaron  directamente.  Enviamos  las  
que  requiera  tiempo,  esfuerzo  e  intención  (Bisaillon,  2012;  Ng  et  al.,  2017;  Smith,  1987,   grabaciones  de  audio  de  la  entrevista  a  un  tercero  para  su  desidentificación  y  transcripción.  El  
2005bib_Smith_1987bib_Smith_2005).  Los  procesos  de  trabajo  están  socialmente  organizados   análisis  de  las  entrevistas  informó  nuestro  proceso  de  mapeo  analítico,  que  se  describe  a  
de  tal  manera  que  las  personas  involucradas  en  ellos  no  siempre  saben  conscientemente  por   continuación.
qué  están  haciendo  lo  que  están  haciendo,  particularmente  cuando  tales  procesos  de  trabajo  
conducen  a  problemas  recurrentes.  En  segundo  lugar,  en  IE,  esta  organización  social  se  
conceptualiza  materializándose  a  través  de  textos.  En  este  estudio,  consideramos  que  los  
textos  son  cualquier  objeto  material  que  lleva  mensajes  estandarizados,  incluidos  formularios,   2.5.  Mapeo  de  la  organización  social  del  trabajo  cotidiano
políticas  o  incluso  pantallas  de  computadora  que  muestran  información  particular  (Bisaillon,  
2012;  Ng  et  al.,  2017). LN  leyó  las  transcripciones  de  las  entrevistas  junto  con  las  notas  de  observación  
En  tercer  lugar,  prestamos  especial  atención  a  las  “disyunciones”,  que  representan  brechas   transcritas  y  produjo  un  mapa  dibujado  a  mano  de  los  procesos  de  trabajo  subyacentes  a  las  
entre  las  representaciones  oficiales  del  conocimiento  (por  ejemplo,  un  documento  de  política)   transferencias  de  atención  y  consultas,  sus  coordinadores  sociales  (y  textuales)  ( Bisaillon,  
y  las  experiencias  y  el  conocimiento  reales  y  cotidianos  de  las  personas.  Estos  puntos  de   2012)  y  los  puntos  preliminares  de  disyunción.  El  mapa  creció  en  detalle  con  la  adición  de  
disyunción  ofrecen  oportunidades  para  el  cambio  social  y,  a  menudo,  se  relacionan  con  la   cada  transcripción,  los  participantes  presentaron  a  los  investigadores  textos  adicionales  y  una  
problemática  (Rankin,  2017;  Rankin  y  Campbell,  2009;  Smith,  1997).  Como  se  señaló,   mayor  contextualización  de  los  datos  de  observación.
teníamos  un  fuerte  sentido  de  cuál  podría  ser  el  problema  al  comienzo  del  estudio  debido  a  
los  informes  del  equipo  de  análisis  de  incidentes  que  nos  informaron  los  miembros  de  nuestro   Nuestro  equipo  completo  leyó  los  textos  identificados  a  través  del  proceso  de  mapeo,  se  
equipo  clínico.  Reconocemos  que  esto  difiere  del  enfoque  tradicional  de  IE  para  descubrir  la   refirió  a  las  transcripciones  de  las  entrevistas  para  conocer  el  contexto  y  utilizó  nuestra  
problemática  a  través  de  la  indagación.  Sin  embargo,  mantuvimos  la  mente  abierta  a  que  esta   comprensión  de  las  influencias  de  cada  texto  para  informar  las  entrevistas  posteriores.  Por  
problemática  pudiera  cambiar  a  medida  que  nos  aventurábamos  en  nuestra  investigación.   ejemplo,  cuando  surgió  el  tema  de  la  remuneración  como  coordinador  potencial,  nos  remitimos  
Encontramos  el  proceso  de  Grace  de  identificar  un  problema  de  investigación  como  un  punto   a  los  textos  identificados  por  los  informantes  que  describían  las  tarifas  formales  para  verificar  
de  partida  inspirador  para  nuestro  enfoque  menos  tradicional  (Grace,  2013).  Nosotros y  ampliar  lo  que  los  informantes  nos  habían  dicho.
Mirar  el  mapa  en  su  totalidad  nos  permitió  identificar  las  principales

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coordinadores  y  conductores  de  trabajo  en  el  contexto  de  nuestra  problemática. en  conjunto  formaron  la  problemática.  Para  reiterar,  nuestro  análisis  del  informe  de  IAT  
Identificar  estas  características  sirvió  como  punto  de  partida  a  partir  del  cual   y  la  experiencia  al  realizar  esta  EI  verificaron  la  problemática  como  consultas  y  
comenzamos  a  plantearnos  cómo  abordar  la  problemática.  Todo  el  equipo  de   transferencias  de  atención  que  de  manera  recurrente  resultaron  en  experiencias  y  
investigación  trabajó  en  varias  reuniones  mensuales  para  editar  y  refinar  el  mapa.   resultados  deficientes  para  los  pacientes,  y  tensiones  interprofesionales.  Por  lo  general,  
Trabajamos  en  estrecha  colaboración  con  un  diseñador  gráfico  para  digitalizar  nuestro   esta  problemática  se  manifestó  como  consultas  y  transferencias  que  ocurrieron  
mapa  dibujado  a  mano. "demasiado  tarde",  según  todos  los  informes,  a  pesar  del  objetivo  común  entre  todos  
los  involucrados  de  brindar  una  atención  óptima  y  segura.
3.  Hallazgos  y  discusión  integrados

Nuestros  hallazgos  se  resumen  visualmente  en  el  mapa  de  la  Fig.  1.  Sugerimos   3.1.  Cuatro  procesos  de  trabajo  típicos
leer  estos  hallazgos  junto  con  el  mapa.  Debido  a  que  IE  se  basa  en  textos  existentes,  
incluida  la  literatura,  como  parte  de  su  proceso  analítico,  hemos  integrado  la  sección   3.1.1.  Proceso  típico  de  trabajo  de  partería  para  L&D
de  hallazgos  y  discusión  de  este  artículo. Por  lo  general,  las  parteras  llegaban  a  la  unidad  después  de  recibir  noticias  de  la  
Identificamos  cuatro  procesos  de  trabajo  típicos  a  través  de  nuestro  mapeo. cliente  de  que  había  comenzado  el  trabajo  de  parto  activo.  En  la  mayoría  de  los  casos,  
En  primer  lugar,  se  muestra  el  sencillo  proceso  de  L&D  dirigido  por  parteras  para   la  partera  y  el  cliente  decidieron  de  antemano  que  el  parto  ocurriría  en  el  hospital.  En  
compararlo  con  los  tres  procesos  de  trabajo  más  complicados  que  observamos  (“Vía   algunos  casos,  la  partera  optó  por  llevar  a  la  cliente  al  hospital  cuando  el  trabajo  de  
principal”  en  la  Fig.  1 ).  Mapeamos  tres  procesos  de  trabajo  que  se  desvían  del  camino   parto  en  el  hogar  o  en  el  centro  de  parto  no  había  progresado  de  manera  óptima  y  se  
sin  complicaciones:  (i)  un  pequeño  desvío  que  requiere  una  inducción  del  trabajo  de   consideró  necesario  o  probable  que  se  brindara  apoyo  médico.  Al  llegar,  la  partera  o  
parto  (realizada  y  manejada  por  el  obstetra),  con  el  cliente  regresando  al  cuidado  de  la   una  enfermera  (si  la  partera  todavía  estaba  en  camino)  admitió  al  cliente  bajo  el  cuidado  
partera,  (ii)  un  desvío  más  largo  que  requiere  una  consulta  con  un  obstetra  y  vuelta  a  la   de  partera,  colocó  al  cliente  en  una  habitación  para  pacientes  y  se  aseguró  de  que  el  
partera,  y  (iii)  una  salida  total  de  la  atención  de  partería,  con  transferencia  a  obstetricia   cliente  se  vistiera  con  una  bata  de  paciente.  Si  estaba  indicado,  también  dispusieron  
y  enfermería. que  se  colocara  un  monitor  fetal  electrónico  (EFM,  por  sus  siglas  en  inglés)  para  
A  continuación,  describimos  cada  proceso  de  trabajo  de  la  manera  en  que  estaba   rastrear  el  ritmo  cardíaco  del  bebé  junto  con  las  contracciones  uterinas  del  cliente.  
previsto  que  ocurriera.  En  algunos  casos,  citamos  “documento  de  política  interna”  entre   Alternativamente,  algunas  parteras  no  usaron  el  EFM  y,  en  su  lugar,  realizaron  
paréntesis  para  citar  textos  disponibles  únicamente  en  el  sistema  de  intranet  de  nuestra   auscultaciones  intermitentes  para  monitorear  anomalías  en  la  frecuencia  cardíaca  fetal.
organización;  todo  el  personal  de  nuestra  organización  tiene  acceso  a  estos  documentos,   Cuando  se  aplicó,  el  EFM  generalmente  sirvió  como  un  texto  rector  clave,  dado  que  el  
pero  el  público  no.  Siguiendo  esta  descripción,  examinamos  cómo  tres  puntos  de   trazado  fue  visto  por  parteras  en  la  habitación  del  paciente  y  por  otros  médicos  en  un  
disyunción  resultaron  en  las  actualidades  de  la  práctica,  que monitor  central  en  la  estación  de  enfermería  fuera  de  la  habitación.
Mientras  el  trabajo  del  cliente  permaneciera  dentro  del  alcance  de  la  partería

Fig.  1.  Mapa  resultante  de  nuestra  etnografía  institucional  de  una  unidad  de  trabajo  de  parto,  que  representa  a  los  profesionales  de  la  salud,  los  procesos  de  trabajo,  las  disyuntivas  
(como  teriscos  rojos)  y  la  organización  social  de  su  trabajo.  Se  incluye  una  leyenda  adicional  para  explicar  la  naturaleza  de  los  símbolos  relevantes.  (Para  la  interpretación  de  las  
referencias  al  color  en  la  leyenda  de  esta  figura,  se  remite  al  lector  a  la  versión  web  de  este  artículo).

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práctica,  se  permitió  a  la  matrona  cuidar  a  la  cliente  de  forma  autónoma,  sin  interacción   siempre  fue  transferido  al  equipo  de  obstetricia.  El  organismo  regulador  profesional  
ni  intervención  del  equipo  de  obstetricia,  incluida  la  enfermería  (documento  de  política   de  partería  tiene  pautas  específicas  que  dictan  cuándo  se  debe  transferir  la  atención  
interna).  La  puerta  de  la  habitación  del  paciente  normalmente  permanecía  cerrada.  La   (Colleges  of  Midwives  of  Ontario,  2015),  sin  embargo,  al  igual  que  las  consultas,  cada  
única  intervención  médica  que  la  matrona  podría  haber  manejado  sin  consultar  con  el   hospital  puede  tener  políticas  adicionales  que  requieren  que  las  parteras  transfieran  la  
obstetra  del  personal  fue  una  epidural,  que  sería  coordinada  con  el  equipo  de  anestesia   atención  (por  ejemplo,  en  caso  de  de  partos  gemelos).
a  través  del  personal  administrativo  de  la  unidad.  Una  vez  que  la  paciente  estaba   Como  una  consulta,  el  obstetra  del  personal  y  la  partera  discutieron  juntos  el  plan  de  
completamente  dilatada  y  lista  para  dar  a  luz,  la  partera  siguió  las  pautas  de  partería  y   transferencia  y  documentaron  los  puntos  de  discusión  pertinentes.  Para  formalizar  la  
llamó  a  una  partera  de  respaldo  para  que  fuera  al  hospital  a  ayudar  con  el  parto   transferencia,  usaron  un  sello  de  goma  de  la  estación  de  enfermería  que  decía:  
(Colleges  of  Midwives  of  Ontario,  2018).  Al  nacer,  la  partera  rutinariamente  notificaba   "Transferencia  de  atención  de  partería  a  obstetricia"  para  estampar  la  ficha  del  cliente,  
al  empleado  de  la  unidad  la  hora,  el  sexo  y  el  peso  del  bebé  para  los  registros  del   y  luego  ambos  firmaron  el  sello,  un  paso  de  documentación  que  'formalizaba'  la  
hospital. transferencia  de  atención. .  A  partir  de  ese  momento,  la  clienta  recibió  atención  del  
equipo  de  obstetricia:  una  enfermera  brindó  atención  personalizada  a  la  paciente;  y  la  
3.1.2.  Un  pequeño  desvío:  inducción  y  viceversa partera  permaneció  involucrada  en  un  papel  de  apoyo  (es  decir,  no  médico,  de  alcance  
Cuando  los  clientes  de  partería  requerían  una  inducción  del  trabajo  de  parto,  por   limitado,  centrado  en  el  apoyo  emocional).  La  partera  retuvo  la  responsabilidad  del  
lo  general  llegaban  a  la  unidad  de  L&D  de  forma  independiente  con  una  nota  de  la   recién  nacido  en  el  momento  del  parto,  siempre  que  la  condición  del  bebé  estuviera  
partera  solicitando  una  inducción.  Estas  notas  verificaron  que  la  partera  estaba   dentro  del  alcance  de  la  partería  y  no  requiriera  transferencia  al  departamento  de  
transfiriendo  la  atención  al  obstetra  de  guardia,  quien  luego  realizó  la  inducción.   pediatría.
Cuando  llegaban  los  clientes,  el  empleado  de  la  unidad  los  admitía  y  la  enfermera  a  
cargo  los  asignaba  a  una  enfermera  de  L&D.  Después  de  ser  inducidas  por  el  obstetra,   3.2.  tres  disyunciones
las  pacientes  recibían  atención  de  la  enfermera  asignada.  Cuando  la  paciente  alcanzó  
una  dilatación  de  4  cm  y  las  contracciones  indicaron  un  estado  de  “trabajo  de  parto   Notamos  tres  puntos  de  disyunción  interrelacionados  cuando  mapeamos  los  
activo” (documento  de  política  interna)  según  lo  examinado  por  el  obstetra  de  guardia,   procesos  de  trabajo  anteriores:  la  influencia  de  la  "regla  de  las  tres  consultas",  la  
el  personal  de  enfermería  se  comunicó  con  la  partera  del  cliente  para  que  fuera  al   transferencia  de  atención  durante  las  inducciones  y  el  momento  de  las  consultas.  
hospital  a  hacerse  cargo  del  cuidado.  Al  llegar  al  hospital,  las  parteras  examinaban  a   También  identificamos  los  coordinadores  textuales  de  estas  disyunciones,  que  
sus  clientes  y  recibían  un  informe  de  las  enfermeras  y  posiblemente  del  obstetra  de   describimos  a  continuación.
guardia  sobre  el  estado  del  cliente.  Tanto  la  partera  como  el  obstetra  documentaron  
una  transferencia  de  atención  estampando  en  la  ficha  del  cliente  un  sello  de  goma  que   3.2.1.  La  regla  de  las  tres  
decía:  "transferencia  de  atención  de  obstetricia  a  partería"  y  ambos  firmaron.  A  partir   consultas  Sobre  la  base  de  incidentes  informados  que  reforzaron  la  percepción  de  
de  este  momento,  la  matrona  continuó  con  los  mismos  procesos  de  trabajo  que  seguiría   que  las  matronas  solicitaban  consultas  cuando  trabajaban  en  los  límites  de  su  alcance,  
al  llegar  con  una  clienta  en  trabajo  de  parto:  de  forma  autónoma  e  independiente  del   se  desarrolló  una  política  local  aproximadamente  dos  años  antes  del  estudio,  que  
equipo  de  obstetricia,  y  con  la  asistencia  de  la  matrona  de  respaldo  durante  el  parto. limitaba  la  cantidad  de  consultas  que  podían  ocurrir.  antes  de  que  un  paciente  fuera  
transferido  a  atención  obstétrica.  Como  resultado  de  un  resultado  particularmente  
pobre  del  paciente,  durante  el  cual  se  realizaron  múltiples  consultas,  la  razón  defendida  
por  esta  "regla  de  las  tres  consultas"  desarrollada  por  médicos  fue  mejorar  aún  más  la  
3.1.3.  Un  desvío  más  largo:  consultar  y  volver seguridad  del  paciente  y  garantizar  que  los  pacientes  que  requieren  múltiples  consultas  
Las  parteras  atienden  a  clientes  que  experimentan  un  embarazo  de  bajo  riesgo,   puedan  vincularse  claramente  a  una  sola  consulta.  'proveedor  más  responsable'.  A  
para  lo  cual  su  colegio  profesional  describe  las  características  y  el  alcance  de  la   medida  que  rastreamos  esta  política  local  a  textos  provinciales  y  nacionales  extralocales,  
práctica  de  la  partería  (Canadian  Midwifery  Regulators  Council,  2019). la  evidencia  adicional  indicó  que,  además  de  las  preocupaciones  sobre  el  alcance  de  
En  cualquier  momento,  si  los  requisitos  de  atención  de  un  cliente  se  extendían  más  allá   la  práctica  de  la  partería,  la  responsabilidad  médico­legal  y  la  remuneración  por  la  
del  alcance  de  la  práctica  de  la  partería,  la  partera  consultaba  con  el  obstetra   atención  del  paciente  pueden  haberse  combinado  de  manera  única  para  impulsar  esta  
(Col∙leges  of  Midwives  of  Ontario,  2015).  Estas  consultas  variaron  en  agudeza  y   política  local. ,  que  organizó  el  trabajo  de  esta  unidad.  Este  documento  fue  citado  
requirieron  que  las  parteras  discutieran  la  situación  formalmente  con  los  obstetras  del   unánimemente  por  los  informantes  de  las  tres  profesiones  como  un  texto  organizativo  
personal  en  presencia  del  cliente.  Luego,  el  obstetra  del  personal  examinó  a  la  clienta,   definitorio  en  las  interacciones  partería­obstetricia.
así  como  cualquier  documentación  de  respaldo  de  interés  para  la  partera.  El  obstetra  
y  la  partera  del  personal  discutieron  los  posibles  próximos  pasos  en  el  manejo  del   [Link].  El  alcance  de  la  práctica  de  la  partería  interactuando  con  la  responsabilidad  
cliente,  incluida  una  intervención  médica  (como  que  el  obstetra  escriba  órdenes  para   médico­legal.  Cuando  se  le  preguntó  acerca  de  la  política,  la  regla  de  las  tres  consultas  
aumentar  la  oxitocina),  o  el  obstetra  brindó  una  segunda  opinión  sobre  la  presentación   no  se  alineaba  necesariamente  con  los  deseos  expresados  por  las  parteras  de  que  las  
del  cliente  (p.  ej.,  signos  vitales,  etc.).  Posteriormente,  la  matrona  continuó  con  la   consultas  representaran  colaboraciones.  Dentro  de  los  límites  del  ámbito  de  práctica  
atención  autónoma  o  transfirió  a  la  cliente  al  equipo  de  obstetricia  si  el  pronóstico   de  la  partería,  la  mayoría  de  las  parteras  describieron  un  fuerte  deseo  de  tener  
excedía  el  alcance  de  la  atención  de  partería.  Luego,  tanto  el  obstetra  como  la  partera   oportunidades  para  discutir  casos  informalmente  sin  que  todas  las  conversaciones  se  
documentaron  las  acciones  y  decisiones  que  componen  la  consulta:  la  partera   cuenten  como  consultas  (es  decir,  según  la  política  de  tres  consultas):
documentada  en  la  nota  multidisciplinaria  y  el  obstetra  documentado  en  una  nota  de  
consulta  de  obstetra  que  se  agregó “Se  siente  muy,  muy  inseguro  cuando  sientes  que  no  puedes  decirle  a  nadie  que  
estás  preocupado  por  algo.  Estás  tan  aislado.  Es  una  locura.  Estás  tan  aislado.  
a  la  ficha  del  paciente. (MW001)
Las  pautas  que  dirigen  las  consultas  son  consistentes  en  todo  Ontario,  sin  
Por  el  contrario,  los  obstetras  se  mostraron  reacios  a  hablar  informalmente  con  las  
embargo,  se  pueden  aplicar  políticas  adicionales  en  diferentes  hospitales  (Colleges  of  
parteras  debido  a  la  incertidumbre  sobre  su  responsabilidad  médico­legal  una  vez  que  
Midwives  of  Ontario,  2015).  Por  ejemplo,  en  el  sitio  de  nuestro  hospital,  se  desarrolló  
dieron  un  paso  para  participar  en  un  caso.  Como  reflexiona  este  obstetra:
una  "Regla  de  las  tres  consultas"  y  se  incluyó  en  la  política,  que  establecía  que  las  
parteras  solo  pueden  consultar  a  los  obstetras  del  personal  hasta  tres  veces  para  el  
mismo  cliente,  momento  en  el  cual  la  atención  se  transfiere  automáticamente  de  la   “Médico­legalmente,  si  me  van  a  pedir  mi  opinión,  probablemente  vayan  y  escriban  
partería.  al  equipo  de  obstetricia. que  hablaron  conmigo,  así  que  eso  es  una  consulta.  Entonces  necesito  protegerme  
también  y  necesito  revisar  el  caso  y  necesito  escribir  una  nota.  Entonces,  realmente  
3.1.4.  Una  desviación  total:  transferencia  de  la   no  participo,  o  trato  de  no  hacer  esa  conversación  en  el  pasillo,  la  pregunta  breve,  
atención  En  los  casos  en  que  el  estado  de  salud  de  la  cliente  se  convirtió  en  una   no  creo  que  sea  una  buena  idea”.  (OB002)
situación  de  alto  riesgo  agudo  y  excedió  el  alcance  de  la  matrona,  la  atención  de  la  cliente

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Los  obstetras  también  sintieron  que  para  aclarar  su  capacidad  de  responsabilidad   dilatada  de  4  cm.  En  consecuencia,  esta  guía  también  proporcionó  una  medida  definitiva  
médico­legal,  cualquier  conversación  debe  ser  documentada,  lo  que  formaliza  todas  las   que  los  obstetras  y  parteras  utilizaron  para  determinar  cuándo  el
discusiones  en  el  texto  y  hace  que  se  'cuenten'  como  consultas. el  cliente  fue  transferido  de  nuevo  a  la  atención  de  partería  después  de  una  inducción.
Las  políticas  del  colegio  profesional  de  partería  sobre  el  alcance,  junto  con  la  política   Esta  regla  y  su  medida  "definitiva"  asociada,  sin  embargo,  fueron  citadas  por  todos  los  
de  tres  consultas  sobre  transferencias  de  atención,  dieron  como  resultado  que  las   informantes  como  una  política  controvertida  que  afectó  el  trabajo  y  coordinó  la  contienda  
parteras  hicieran  una  transición  abrupta  de  actuar  como  proveedoras  de  atención   entre  los  médicos.
autónomas  y  más  responsables  a  funcionar  como  paraprofesionales.  Es  decir,  antes  del   Los  médicos  en  particular  leen  tales  políticas  “basadas  en  evidencia”  en  relación  con  
traslado,  las  parteras  eran  independientes;  después  de  la  transferencia,  no  debían  ejercer   su  conocimiento  de  las  realidades  y  complejidades  de  la  práctica  real  (Mykhalovskiy,  
como  parteras.  De  esta  manera,  la  regla  local  de  tres  consultas  se  manifestó  en  los   2003).  De  manera  similar,  aquí,  aunque  aparentemente  objetivos  en  el  papel,  los  
formantes  como  una  regla  de  "tres  avisos  y  estás  fuera"  en  la  práctica  real: informantes  informaron  que  los  patrones  de  dilatación  y  contracción  de  4  cm  se  juzgaron  
de  manera  bastante  subjetiva  entre  los  proveedores.  Por  ejemplo,  un  obstetra  dijo:
“Una  partera  con  privilegios  en  el  hospital,  que  ahora  tiene  un  cliente  que  es  
transferido  de  atención  a  obstetricia,  en  realidad  no  debería  brindar  ningún  tipo  de  
atención…  Y,  estoy  segura,  crea  cierta  confusión,  especialmente  para  el  personal  de   “Sí,  diría  que  es  una  situación  un  poco  complicada.  Incluso  cuatro  centímetros  más  
enfermería.  que  están  allí  durante  el  turno  completo  de  12  horas  y  aquí  estamos  con   el  trabajo  activo  es  quizás  un  poco  vago...  ¿Son  cuatro  centímetros  y  delgados?  
nuestro  cliente,  donde  generalmente  brindamos  atención  primaria  completa,  ahora  a   ¿Mide  cuatro  centímetros  y  de  grosor?  ¿Está  bien,  mide  cuatro  centímetros  pero  
veces  tenemos  que  sentarnos  en  una  silla  junto  a  la  cama  con  el  cliente  y  conversar   realmente  no  creemos  que  vaya  a  superar  los  cuatro  centímetros?  ¿O  es  que  mide  
sobre  lo  que  está  sucediendo .  Creo  que  es  una  posición  difícil  para  todos  nosotros". cuatro  centímetros  y  está  a  punto  de  explotar  y  tener  a  su  bebé?
(MW004) Entonces,  creo  que  hay  muchas  maneras  diferentes  de  interpretarlo”.  (OB003)

Por  lo  tanto,  si  bien  la  política  de  las  tres  consultas  tenía  como  objetivo  unir  las   Parteras,  obstetras  y  enfermeras  citaron  instancias  de  desacuerdo  sobre  la  
prácticas  de  la  partera  y  el  obstetra,  en  cambio  resultó  en  que  las  parteras  evitaran  las   interpretación  práctica  de  esta  política  en  particular.  Las  parteras  describieron  
consultas.  Como  tal,  descubrimos  que,  cuando  se  llamaba  a  las  enfermeras  y  obstetras   circunstancias  en  las  que  fueron  llamadas  "demasiado  pronto"  para  un  cliente  que  aún  no  
para  que  entraran  por  la  puerta  previamente  cerrada,  especialmente  en  situaciones  más   tenía  la  dilatación  completa  de  4  cm  y/o  no  estaba  en  trabajo  de  parto  activo.
agudas,  a  menudo  ingresaban  a  la  habitación  con  información  limitada  del  paciente,  lo   En  estos  casos,  las  parteras  percibieron  que  el  obstetra  y  el  personal  de  enfermería  
que  los  llevó  a  hacer  suposiciones  negativas  sobre  la  calidad  de  la  atención  de  partería   estaban  tratando  de  trasladar  a  la  paciente  antes  de  tiempo  para  aliviar  la  carga  del  piso  
brindada  antes.  a  la  consulta.  La  consecuencia  fue  el  refuerzo  de  las  perspectivas  de  los   ocupado  (es  decir,  para  'distribuir'  el  trabajo).  Por  el  contrario,  las  enfermeras  y  los  
obstetras  de  que  las  parteras  a  menudo  tienen  dificultades  para  brindar  atención  y  solo   obstetras  describieron  situaciones  en  las  que  las  parteras  tardaron  un  tiempo  
se  comunican  cuando  tienen  una  necesidad  considerable  o  es  demasiado  tarde. desfavorablemente  largo  en  llegar  al  hospital  después  de  haber  sido  llamadas  de  acuerdo  
con  esta  regla,  o  en  las  que  se  negaron  a  aceptar  una  transferencia  de  atención  una  vez  
que  llegaron  después  de  haber  examinado  personalmente  al  cliente  y  el  trabajo  juzgado  
[Link].  Disparidades  en  la  remuneración.  Cuando  se  les  preguntó  acerca  de  la  "regla  de   aún  no  estaba  activo.
las  tres  consultas",  los  obstetras  informantes  señalaron  que  ciertas  circunstancias  de   Las  tensiones  en  torno  a  esta  medida  definitiva  de  los  patrones  de  dilatación  y  

facturación  los  limitaban  a  recibir  el  pago  por  la  consulta  de  partería  inicial,  la  segunda   contracción  cervical  se  triangularon  en  los  temas  de  remuneración  y  proceso  de  trabajo.  
consulta  de  seguimiento,  pero  no  por  la  tercera  o  cualquier  discusión  adicional  que   Las  parteras  explicaron  que  recibieron  una  remuneración  por  un  curso  de  atención,  lo  que  
involucre  a  la  misma  paciente  ( Ontario  Ministerio  de  Sanidad  y  Atención  a  la  Dependencia,   significa  que  la  Provincia  pagó  una  cantidad  fija  por  la  atención  que  la  partera  brindó  a  la  
2020).  Por  lo  tanto,  la  regla  de  las  tres  consultas  parecía  garantizar  que  los  obstetras  no   cliente  desde  el  comienzo  del  embarazo  hasta  las  seis  semanas  posteriores  al  parto  
realizaran  “trabajos  no  remunerados” (dos  consultas  remuneradas  y  la  tercera  se  convirtió   (Association  of  Ontario  Midwives,  2020b ;  Durber ,  2013).  Cuando  las  parteras  llegaban  
en  una  transferencia  de  atención).  Por  el  contrario,  las  matronas  explicaron  que  siempre   al  hospital  antes  de  que  el  cliente  alcanzara  una  dilatación  de  4  cm,  tenían  que  brindar  
cumplían  con  el  trabajo  no  remunerado  cuando  estaban  en  el  hospital,  ya  que  cumplían   atención  adicional  más  allá  del  curso  de  la  atención,  lo  que  efectivamente  reducía  su  
con  la  agenda  del  servicio  médico,  como  más  documentación  y  gestión  médica  de  la  que   salario  por  unidad  de  tiempo.
serían  responsables  en  la  comunidad  (documento  de  política  interna),  y  por  lo  que  no  no  
“Nuestra  práctica  es  bastante  pequeña.  Entonces,  tenemos  tres  parteras  de  guardia  
recibieron  remuneración  adicional  (es  decir,  no  recibieron  pago  en  un  modelo  de  pago  
durante  el  mes  de  noviembre  y  cambiamos  todas  las  semanas,  pero  te  das  cuenta  de  
por  servicio).  De  manera  similar,  las  enfermeras  no  recibían  una  remuneración  diferente  
que  si  estás  despierta  toda  la  noche  con  alguien  y  necesitas  que  alguien  te  cubra  
por  hacer  más  trabajo,  lo  que  creaba  tensiones  cuando  llegaban  los  clientes  de  partería,  
durante  seis  horas  para  que  puedas  dormir  un  poco,  tu  El  equipo  ahora  tiene  dos  
ya  que  los  clientes  de  partería  tenían  el  potencial  de  aumentar  la  carga  de  trabajo  de  una  
parteras  y  ambas  estarán  en  ese  parto  si  el  parto  ocurre  dentro  de  esas  seis  horas,  
unidad  ocupada,  lo  que  provocaba  una  reducción  de  enfermera:  paciente.
lo  que  significa  que  no  hay  nadie  que  cubra  a  nadie  más  que  pueda  ponerse  de  
parto”.  (MW003)
relación.

Por  lo  tanto,  la  regla  de  las  tres  consultas  parecía  privilegiar  a  los  obstetras  para   Como  ilustra  el  extracto  anterior,  un  desafío  adicional  más  allá  de  la  remuneración  
"asumir"  el  trabajo  de  manera  que  redujera  su  responsabilidad  y  potencialmente   fue  que  cuando  se  llamó  a  una  partera  antes  que  el  cliente
aumentara  su  remuneración,  mientras  que  tanto  las  enfermeras  como  las  parteras   estaba  en  trabajo  de  parto  activo,  luego  trabajaron  más  horas  de  las  que  hubieran  tenido  
informaron  sentir  menos  control  sobre  su  trabajo  y  un  mayor  potencial  para  trabajar  sin  el   de  otra  manera,  lo  que  representaba  riesgos  para  ellos,  su  cliente  y  su  equipo.
correspondiente.  aumento  de  la  remuneración. Por  el  contrario,  los  obstetras  facturaron  con  un  modelo  de  tarifa  por  servicio  
(Ministerio  de  Salud  y  Atención  a  Largo  Plazo  de  Ontario,  2020),  y  aunque  facturaron  por  
3.2.2.  La  regla  de  los  cuatro  centímetros  (4  cm)   aspectos  del  procedimiento  de  inducción,  no  pudieron  facturar  por  el  tiempo  entre  la  
Cuando  una  cliente  de  partería  fue  inducida  en  el  hospital,  el  equipo  de  obstetricia   inducción  del  cliente  y  activo  mano  de  obra.  Los  obstetras  informaron  que  sentían  cierta  
manejó  la  atención  desde  el  punto  de  inducción  hasta  el  trabajo  de  parto  activo.  Las   tensión  al  atender  a  una  paciente  cuyo  parto  no  podían  facturar.  Además,  durante  el  
razones  expuestas  para  esto  eran  dos:  1)  como  procedimiento  médico,  los  reguladores   tiempo  que  un  cliente  de  partería  estuvo  bajo  el  cuidado  del  equipo  de  obstetricia,  requería  
profesionales  consideraban  que  la  inducción  estaba  fuera  del  alcance  de  la  práctica  de  la   atención  1:1  de  una  enfermera,  lo  que,  especialmente  durante  los  momentos  de  mucho  
partería;  y  2)  el  ámbito  de  práctica  de  las  parteras  no  incluía  brindar  atención  en  persona   trabajo  en  el  piso,  reducía  los  recursos  de  enfermería  y  aumentaba  la  carga  de  trabajo  
a  clientes  que  no  estaban  en  trabajo  de  parto  activo  (documento  de  política  interna). del  equipo.

La  “regla  de  los  4  cm”  representaba  una  regla  basada  en  evidencia  que  los  médicos   3.2.3.  Momento  y  número  de  consultas  Las  
usaban  para  juzgar  si  una  cliente  había  entrado  en  la  primera  etapa  del  trabajo  de  parto   parteras,  obstetras  y  enfermeras  coincidieron  en  que  el  momento  de  las  consultas  en  
activo  (Association  of  Ontario  Midwives,  2020a),  definida  como  cuando  el  cuello  uterino  está la  unidad  podría  ser  problemático;  por  todas  las  cuentas  de  los  participantes

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R.  Bridges  et  al. Ciencias  Sociales  y  Medicina  279  (2021)  113975

La  impresión  fue  que  la  mayoría  de  las  consultas  ocurrieron  más  tarde  de  lo   eran  unidireccionales,  en  el  sentido  de  que  la  matrona  era  la  MRP  y  tenía  que  pedir  
deseado.  Las  parteras  expresaron  que  los  obstetras  no  siempre  respondían  tan   la  consulta.  El  obstetra  no  estaba  destinado  a  interferir  con  la  mitad
rápido  como  esperaban  después  de  llamarlas  para  una  consulta.  Por  el  contrario,   cuidado  de  la  esposa  a  menos  que  se  le  pregunte:

los  obstetras  atribuyeron  esta  observación  a  que  las  parteras  no  les  dijeron  la  
“Es  un  poco  complicado  porque,  por  un  lado,  creo  que,  desde  el  punto  de  vista  
agudeza  adecuada  del  paciente  o  a  los  retrasos  asociados  con  el  triaje  de  sus  otras  
médico  y  legal,  somos  responsables  en  última  instancia  de  cualquier  cosa  que  
responsabilidades  en  el  piso.  Las  parteras  señalaron  que  algunas  políticas  (como  la  
suceda  en  la  sala  de  partos  mientras  estamos  de  guardia.  Pero  al  mismo  tiempo,  
regla  de  las  tres  consultas)  y  las  pautas  formales  podrían  haber  causado  estas  
si  [las  parteras]  no  me  hablan  de  eso,  realmente  no  sé  cuál  es  mi  responsabilidad  
dificultades  de  tiempo.  Por  ejemplo,  las  pautas  indicaron  que  las  parteras  tenían  que  
de  ver  estos  trazados  o  ver  cómo  están  progresando  sus  partos  y  cosas  así”.
consultar  por  frecuencias  cardíacas  fetales  anormales,  pero  no  por  un  registro  de  
(OB003)
frecuencia  cardíaca  atípica  (documento  de  política  interna).  Entonces,  las  matronas  
debían  consultar  el  trazado  de  la  EFM  y  decidir,  sin  acceso  a  una  segunda  opinión,   Así,  a  lo  largo  de  todos  los  procesos  de  trabajo,  el  EFM  sirvió  como  una  “ventana”  
si  la  frecuencia  cardíaca  era  anormal  o  atípica.  Al  mismo  tiempo,  habrían  tenido  que   para  la  vigilancia  del  trabajo  de  la  partera  y  enturbió  las  aguas  en  cuanto  a  que  las  
decidir  si  usar  una  de  sus  tres  consultas  o  no,  lo  que  probablemente  retrasó  su   consultas  se  iniciaban  a  discreción  de  la  partera  y  responsabilidad  del  obstetra.  
solicitud  de  consulta.  Si  eligieron  consultar,  y  la  frecuencia  cardíaca  era  simplemente   Puede  ser  que  cuando  una  matrona  inició  una  consulta  y  el  obstetra  ya  llevaba  
atípica,  informaron  que  los  obstetras  a  menudo  lamentaban  que  los  apartaran  de  su   tiempo  observando  un  trazado,  con  preocupación  (Hindley  et  al.,  2006;  Hindley  y  
otro  trabajo  para  consultar  sobre  algo  que  no  estaba  destinado  a  requerir  una   Thomson,  2005).  Este  conocimiento  preexistente  luego  enmarcó  la  consulta.
consulta.  Tales  situaciones  agravaron  y  aumentaron  la  reticencia  a  consultar  de  las  
parteras  informantes. Algunas  matronas  informaron  sentirse  tranquilas  al  saber  que,  aunque  no  
En  cualquier  caso,  los  obstetras  parecían  elegir  solo  comunicarse  con  las  parteras   colaboraban  activamente,  el  EFM  central  brindaba  a  sus  colegas  una  ventana  
en  forma  de  una  consulta  formal  documentada,  citando  la  necesidad  de  proteger  su   “informal”  a  la  situación  de  sus  clientes,  haciéndolas  sentir  un  poco  menos  aisladas  
responsabilidad  médico­legal.  Desde  la  perspectiva  de  las  parteras,  problemas  como   en  las  vías  limitadas  de  comunicación  o  colaboración.  Sin  embargo,  para  la  mayoría  
estos  podrían  resolverse  a  través  de  conversaciones  rápidas  e  informales  de  'pasillo';   de  las  parteras  informantes,  el  EFM  representó  una  violación  de  su  autonomía  a  
sin  embargo,  tales  problemas  crearon  una  carga  de  tiempo  para  todos  a  través  de   través  de  la  vigilancia:  representó  una  desconfianza  de  los  obstetras  en  su  
estas  pautas  formales  y  preocupaciones  médico­legales. capacidad  como  médicos  capacitados  y  experimentados,  y  una  subestimación  del  
Como  se  describió  anteriormente,  estas  tensiones  profesionales,  junto  con  la   alcance  de  la  práctica  de  la  partería.
presión  que  sentían  las  parteras  al  tener  solo  tres  consultas  para  trabajar,  a  menudo  
las  llevó  a  iniciar  consultas  relativamente  tarde  en  situaciones  en  las  que  la  agudeza   Para  resaltar  el  carácter  rector  de  la  EFM,  la  tenemos  en  la  parte  superior  de  
de  la  condición  de  su  cliente  era  ambigua.  De  hecho,  algunas  enfermeras  y  obstetras   nuestro  mapa  de  la  organización  social  del  trabajo  (Fig.  1).  Creemos  que  esta  
informaron  sentir  que  los  escenarios  difíciles  se  podrían  haber  evitado  si  el  paciente   descripción  del  EFM  representa  una  manifestación  material  local  de  los  textos  
nunca  hubiera  estado  bajo  el  cuidado  de  una  partera,  o  si  las  parteras  hubieran   coordinados  y  las  tensiones  discursivas  mencionadas  a  lo  largo  de  esta  sección  de  
pedido  ayuda  "antes".  Las  parteras  sintieron  que  su  incapacidad  para  tener  una   hallazgos.  En  particular,  materializa  cuestiones  de  alcance  y  autonomía  profesional  
conversación  informal  o  preventiva  con  los  obstetras  las  hizo  cuestionarse: para  la  matrona,  y  responsabilidad  médico­legal  para  el  obstetra.

"¿Por  qué  esperar  hasta  que  las  cosas  se  pongan  complicadas  para  lanzarse?" (MW002).
4.  Conclusión
Mientras  tanto,  los  obstetras:
Investigaciones  anteriores  han  demostrado  cómo  los  intentos  de  asimilar  la  
"Preferiría  que  [las  parteras]  pidieran  la  consulta  [antes]...  No  esperemos  hasta  
partería  tienden  a  llevarla  aún  más  a  la  clandestinidad,  y  los  autores  denominan  el  
un  millón  de  horas  después,  cuando  hay  muy  poco  que  podamos  hacer  para  
fenómeno  "partería  velada" (Hansson  et  al.,  2019).  Nuestro  presente  estudio  ha  
cambiar  las  cosas  y  luego  tenemos  que  intervenir...  Hace  que  todos  se  vean  mal".
subrayado  cómo  dichos  coordinadores,  especialmente  aquellos  relacionados  con  la  
(OB001)
responsabilidad  y  la  remuneración  médico­legales,  crean  realidades  materiales  en  
Las  enfermeras  informaron  sentirse  atrapadas  en  medio  de  esta  tensión  y   forma  de  textos  como  protocolos  de  práctica  regulatoria,  políticas  de  gobierno  locales  
notaron  que  fueron  utilizadas  como  un  conducto  para  la  comunicación  informal  entre   y  expectativas  culturales  (p.  ej.,  prácticas  de  documentación).  Estos  textos  se  
obstetras  y  parteras.  Como  dos  ejemplos,  las  parteras  les  pedían  una  segunda   convierten  en  impulsores  y  limitadores  sobre  el  terreno  de  cómo  los  profesionales  
opinión  y  los  obstetras  las  enviaban  a  la  habitación  de  un  cliente  de  partería  para   brindan  atención  en  una  unidad  de  L&D.  E  incluso  cuando  nuestros  participantes  
verificar  un  registro  anormal  del  ritmo  cardíaco  fetal  o  para  preguntarle  a  la  partera,   reconocieron  problemas  recurrentes,  experimentaron  una  agencia  limitada  para  
de  manera  informal,  si  necesitaban  ayuda.  Tales  soluciones  truncaron  la  comunicación   generar  cambios,  porque  la  organización  social  mediada  por  los  coordinadores  
entre  parteras  y  obstetras. textuales  sobre  el  terreno  estaba  tan  regularizada  que  parecía  algo  dado,  más  que  
tricians,  y  dejó  a  las  enfermeras  sintiéndose  legal  y  profesionalmente  vulnerables  y   un  conjunto  de  condiciones  modificables. .  Este  estudio  revela  los  coordinadores  
preocupadas  por  cómo  el  proveedor  más  responsable  (aquí,  la  partera)  puede  estar   sociales  y  textuales  de  las  interacciones  obstetra­partera­enfermería  que  
documentando  estas  interacciones  informales. probablemente  serán  transferibles  a  muchas  unidades  de  L&D.
Notamos  que,  si  bien  la  práctica  de  la  partería  difiere  de  una  región  a  otra,  la  
difusión  temprana  de  esta  investigación  ha  dado  como  resultado  que  se  establezcan  
3.3.  Un  texto  rector:  Monitoreo  Fetal  Electrónico  (EFM) múltiples  conexiones  y  se  exploren  más  a  fondo  los  impactos  emergentes  en  un  
hospital  comunitario  local  conectado  en  red  con  nuestro  sitio  de  estudio,  en  otros  
Un  texto  rector  importante  que  impregnó  todo  el  trabajo  y  disyunciones  descritas   dos  grandes  hospitales  académicos  canadienses  y  en  un  sistema  de  salud  
por  nuestros  informantes  fue  el  EFM.  Como  se  señaló,  las  parteras  generalmente   australiano.  Con  la  contextualización  y  la  adaptación  locales  en  mente,  nuestro  
trabajaban  con  la  puerta  cerrada  para  mantener  la  privacidad  del  cliente  y,   trabajo  identifica  las  disyuntivas  como  sitios  para  un  cambio  positivo  en  las  unidades  
probablemente,  crear  un  espacio  personal  para  practicar  de  formas  típicas  para  las   de  L&D.  A  continuación,  describimos  algunas  de  estas  oportunidades  de  cambio  con  
parteras  pero  no  para  los  obstetras,  por  ejemplo,  usando  auscultación  intermitente   una  aguda  conciencia  de  que  sin  una  atención  crítica  y  continua  a  la  organización  
(Hansson  et  al.,  2019) .  Sin  embargo,  casi  todos  los  casos  que  observamos   social,  las  nuevas  soluciones  pueden  fallar  o  verse  obstaculizadas  por  coordinadores  
involucraron  la  aplicación  del  EFM  y,  por  lo  tanto,  su  visualización  en  una  pantalla   ocultos  una  vez  más.  De  hecho,  no  hemos  influido  en  los  textos,  como  las  políticas  
central  en  la  estación  de  enfermería,  en  todo  momento.  Las  enfermeras  y  los   de  remuneración,  que  impulsaron  prácticas  problemáticas;  por  lo  tanto,  los  cambios  
obstetras  expresaron  tensión  en  torno  al  EFM:  lo  vieron  como  una  ventana  a  la   locales  deben  subvertir  continua  y  conscientemente  esa  organización  social  más  amplia.
situación  del  cliente  de  partería,  pero  temían  su  responsabilidad  médico­legal  una   En  primer  lugar,  a  su  manera  única,  los  participantes  de  cada
vez  que  miraron  el  trazado  y  no  actuaron  sobre  ninguna  inquietud.  Consultas

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R.  Bridges  et  al. Ciencias  Sociales  y  Medicina  279  (2021)  113975

El  grupo  de  profesionales  expresó  su  deseo  de  trabajar  de  forma  más  colaborativa  en   esperaría  resonancia  y  actualidades  relacionadas  en  otros  sitios.  Si  bien  la  manifestación  
aras  de  mejorar  la  atención  al  paciente.  Implicaron  que  las  políticas  que  rigen  las  prácticas   cotidiana  de  la  organización  social  puede  parecer  diferente  según  los  lugares,  en  última  
interprofesionales  deben  resultar  de  un  diálogo  genuino  y  honesto  que  haga  transparentes   instancia  es  probable  que  las  disyuntivas  vuelvan  a  conectarse  con  estas  mismas  
las  relaciones  de  poder  entre  los  grupos  interprofesionales  relevantes  y  las  presente   relaciones  dominantes:  preocupaciones  médico­legales,  remuneración  y  la  solidez  y  
como  adaptables.  Nuestra  disyuntiva  clave,  la  regla  de  las  tres  consultas,  resultó  de  un   confusión  simultáneas  del  ámbito  profesional  y  las  mejores  prácticas.
proceso  de  decisión  impulsado  por  un  obstetra,  y  la  cantidad  de  consecuencias  no   Con  una  conciencia  de  estas  influencias,  otras  unidades  de  L&D  también  pueden  imaginar  
deseadas  ha  justificado  un  nuevo  examen  de  la  política  local.  Los  líderes  de  nuestra   y  promulgar  un  cambio  informado  y  sostenido.
unidad  han  decidido  abordar  tales  desafíos  a  través  de  la  formulación  de  políticas  
interprofesionales. Declaración  de  crédito  del  autor
Trabajando  colectiva  e  interprofesionalmente,  han  cambiado  las  reglas  de  3  consultas  y  
4  cm  en  los  documentos  formales  de  política  de  la  unidad  para  exigir  procedimientos  más   Ryan  Brydges:  Conceptualización,  Metodología,  Análisis  formal,  Recursos,  Redacción  
colaborativos.  Además,  nuestro  mapa  IE  se  ha  incluido  como  un  apéndice  de  la  nueva   –  borrador  original,  Supervisión,  Administración  del  proyecto.
política  y  como  una  herramienta  en  el  proceso  de  orientación  para  todas  las  enfermeras   Lori  Nemoy:  Metodología,  Validación,  Análisis  formal,  Investigación,  Curación  de  datos,  
recién  contratadas. Redacción  –  borrador  original,  Administración  del  proyecto.  doug  m
En  segundo  lugar,  aprendimos  que  los  clínicos  deben  prestar  especial  atención  en   Campbell:  Conceptualización,  Recursos,  Validación,  Redacción:  revisión  y  edición,  
situaciones  en  las  que  todos  reconocen  que  en  una  regla  residen  múltiples  subjetividades.   Adquisición  de  fondos.  Filomena  Meffe:  Conceptualización,  Validación,  Redacción  –  
Incluso  una  regla  basada  en  la  evidencia,  como  la  regla  de  los  4  cm,  tiene  el  potencial  de   revisión  y  edición.  Linda  Moscovitch:  Conceptualización,  Validación,  Escritura  –  revisión  
generar  múltiples  puntos  de  vista  (Mykhalovskiy,  2003).  Nuestros  hallazgos  implican  que   y  edición.  Sabina  Fella:  Validación,  Redacción  –  revisión  y  edición.  Nirmala  
los  equipos  interprofesionales  deben  decidir  cuidadosa  y  significativamente  cómo  apreciar   Chandrasekaran:  Validación,  Escritura  –  revisión  y  edición.  Catherine  Bishop:  Validación,  
y  gestionar  la  subjetividad  en  su  toma  de  decisiones  colectiva  y  trabajo  colaborativo.  Por   Escritura  –  revisión  y  edición.  Nazanin  Khodadoust:  Recursos,  Validación,  Redacción  –  
ejemplo,  las  llamadas  prematuras  a  las  parteras  para  que  asuman  el  cuidado  de  los   revisión  y  edición.  Stella  L.  Ng:  Conceptualización,  Metodología,  Análisis  formal,  Recursos,  
clientes  que  aún  no  están  en  trabajo  de  parto  activo,  pueden  ir  precedidas  de  una   Redacción  –  borrador  original,  Supervisión,  Administración  del  proyecto.
conversación  profesional  sobre  la  carga  de  trabajo  del  equipo,  las  necesidades  del  
equipo  y  las  necesidades  del  cliente.  Un  posible  enfoque  podría  ser  utilizar  sesiones  
educativas  (p.  ej.,  escenarios  de  atención  médica  simulados)  para  brindarles  a  los  
profesionales  la  oportunidad  de  practicar  y  aprender  sobre  tales  conversaciones,  para   Declaración  de  competencia  de  intereses
desarrollar  procesos  y  entendimientos  comunes  para  prácticas  transparentes,  colegiadas  
y  respetuosas. No  tenemos  ningún  conflicto  de  intereses  que  declarar.
En  tercer  lugar,  observamos  que  muchos  malentendidos  interprofesionales  
relacionados  con  el  momento  de  las  consultas  parecían  provenir  de  una  educación   Agradecimientos
deficiente  sobre  el  alcance  de  la  práctica  de  cada  médico.  Nuestros  participantes  tendían  
a  tener  dificultades  para  articular  dónde  se  superponían  los  ámbitos  de  la  práctica,  dónde   Deseamos  agradecer  a  los  siguientes  colaboradores  por  su  trabajo  sustantivo  y  
encajaban  y  dónde  podían  surgir  brechas  reales  en  lugar  de  supuestas. aportes  a  lo  largo  del  curso  de  este  estudio:  Kristen  Sampson  y  Christine  Leger  del  
Además,  las  percepciones  de  nuestros  participantes  no  coincidían  con  las  realidades  de   Programa  de  Simulación;  Karen  Swirsky  y  Suzanne  Turner  de  Medicina  Familiar,  St.  
las  estructuras  de  remuneración,  o  de  cómo  la  responsabilidad  médico­legal  realmente   Michael's  Hospital;  Mary  Murphy,  Ashley  Gordon  y  Natalie  Tregaskiss  de  la  unidad  Labor  
puede  afectar  su  práctica.  Dado  que  este  hallazgo  no  es  nuevo,  los  investigadores  deben   &  Delivery;  Kari  White  de  Terapia  Respiratoria;  Janet  Forrest  del  Departamento  de  
identificar  intervenciones  sostenidas  para  aclarar  estos  alcances  de  la  práctica,  la   Obstetricia  y  Ginecología;  y  Tammy  Logtenberg  de  la  Universidad  Occidental.  También  
remuneración  y  las  preocupaciones  de  responsabilidad  médico­legal,  y  abordarlas  de   deseamos  agradecer  a  los  donantes  anónimos  que  proporcionaron  fondos  a  través  del  
manera  explícita,  justa  y  regular  a  lo  largo  del  tiempo. “Fondo  de  calidad  e  innovación”  del  St.  Michael's  Hospital  y  la  cátedra  en  Educación  
En  resumen,  es  probable  que  nuestros  hallazgos  y  recomendaciones  tengan   facilitada  por  la  tecnología,  que  ostenta  el  primer  autor.
implicaciones  en  muchas  unidades  de  L&D,  más  allá  de  la  ubicación  de  nuestro  estudio.  
Dado  que  IE  se  centra  en  coordinadores  de  actualidades  locales  que  surgen  de  fuentes  externas,

Apéndice  A.  Resumen  de  la  codificación  y  evaluación  de  incidentes  de  la  unidad  de  trabajo  de  parto  y  parto  del  equipo  de  análisis  de  incidentes  (IAT)  de  2014  a  2016

Proveedor  más  responsable  del  paciente/cliente TOTAL*

OB  (n  =   Medicina  familiar  (n  =  7) Partería  (n  =  27) Otro  (n  =  5) Sin  datos  (n  =   norte  =  81

20) 22)

Tipo  de  incidente   Nacimiento  de  un  niño  muerto 3 3 5 3 2 dieciséis

(podría  codificarse  con  varios  códigos) Código  OB** 4 3 7 1 6 21
Código  rosa** 6 – 6 – 8 20
Muerte  Neonatal 2 – 2 1 – 5
– – 2 – –
No  planificado 2
Seccion  de  cesárea
Código  Azul** – 1 – – – 1
Otro 5 5 – 4 15
1
Sin  datos 1 – 1 – 3 5
Involucrado  una  transferencia  de  atención Sí 3 3 19 1 – 26  
No 14 2 8 4 14 42
Sin  datos 3 2 – – 8 13
Involucrado  una  consulta Sí 3 4 20 1 1 29
No 14 2 4 4 13 37
Sin  datos 3 1 3 – 8 15
Evaluación  general  de  IAT  de  Casey Podría  manejarse  mejor 9 4 20 1 9 43

(Continúa  en  la  siguiente  página)

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R.  Bridges  et  al. Ciencias  Sociales  y  Medicina  279  (2021)  113975

(continuación )

Proveedor  más  responsable  del  paciente/cliente TOTAL*

OB  (n  =   Medicina  familiar  (n  =  7) Partería  (n  =  27) Otro  (n  =  5) Sin  datos  (n  =   norte  =  81

20) 22)

Bien  manejado,  pero  prevenible 1 – – 2 – 3
5 1 5 – 8 19
Bien  manejado,  y  no  
prevenible
Sin  datos 5 2 2 2 5 dieciséis

*El  sombreado  gris  más  claro  enfatiza  los  códigos  IAT  que  indican  a  los  clientes  de  partería  cuya  atención  incluyó  transferencias  y/o  consultas.  Esos  códigos  ocurrieron  con  mayor  frecuencia  en  esta  matriz.

**El  código  OB  se  refiere  al  código  "Obstetricia",  que  se  refiere  a  la  respuesta  del  equipo  a  un  evento  materno  que  amenaza  la  vida  y/o  el  riesgo  o  el  parto  del  feto.  El  código  rosa  se  refiere  al  paro  cardiorrespiratorio  en  
un  recién  nacido.  El  código  azul  se  refiere  a  un  paro  cardiorrespiratorio  o  una  intervención  médica  de  emergencia  en  un  adulto.  †Al  hacer  estos  juicios  evaluativos  finales,  el  
IAT  notó  atributos  como  los  desafíos  de  comunicación,  el  momento  de  la  comunicación,  el  papel  del  paciente  en  la  comunicación,  los  desafíos  de  documentación,  la  adherencia  al  protocolo  y  otros.  Consideramos  estos  
conceptos  sensibilizadores  que  ayudaron  a  afinar  nuestras  investigaciones  y  análisis  de  nuestras  otras  fuentes  de  datos  adicionales.

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