INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS: 9409-90-6714 AGREGADO MEDICO: 1M1990OR
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NOMBRE DEL ASUGURADO:
JOSE MARIANO ALVAREZ MARQUEZ
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CURP: AAMM901108HDFLRR09 SEXO: MASCULINO
DELEGACION: PUEBLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
UNIDAD: UMF NO. 7 CVE PTAL. 220145252110
TEMPORAL PARA EL
CONSULTORIO: 4 TURNO: VESPERTINO
TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 9409906714
SERIE Y FOLIO WI129954
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 7 1 Puebla WI129954
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
Puebla PROVEEDORA DE ABARROTES RIVERA MOTOCICLISTA
UMF No: 7
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL dos 2 23/05/2023
Ramo de seguro Control Maternidad
Expedido el
Enfermedad general No 23/05/2023
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No
0
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgodel patrón s profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a
cargo
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
MIGUEL SEGRESTE CERON 98226009 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
Fecha de impresión: 25/ 05/ 2023 10:30:53